DES CONTRACTIONS UTÉRINES PENDANT LE TRAVAIL

§ i. -— Nous avons vu, il y a quelques instants, les contractions utérines se manifester aux époques cataméniales, ou être réveillées pendant la grossesse par des causes physiques vitales ou morales ; c'est-à-dire que les contractions ne sont pas essentiellement attachées à l'accouchement. Dans tous ces cas , il faut le dire, elles offrent une intensité minime et sont à peine douloureuses. Dans l'accouchement, au contraire, elles causent des douleurs d'autant plus vives, qu'elles augmentent d'intensité et qu'elles ont des obstacles à surmonter ; aussi offrentelles alors une importance capitale.

On a beaucoup parlé de la contractilité et de la contraction de l'utérus, et comme cette question touche de près à l'accouchement physiologique, nous allons faire connaître nos idées à cet égard.

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Nous reconnaissons d'abord à l'utérus une élasticité de tissu en quelque sorte passive, toujours la même, pendant la grossesse comme au moment de l'accouchement et après, mais nous ne lui reconnaissons qu'une seule contraction. Cette contraction seulement offre les trois degrés suivants d'intensité.

PreiMier DEGRÉ. — Elle se fait sans douleur ou avec des douleurs sourdes. Cette contraction peut durer plusieurs minutes, mais enfm elle finit par cesser pour reprendre après, si la cause qui Fa provoquée persiste : c'est la contraction indolore dont nous avons parlé plus haut.

Deuxième degré. — La contraction est douloureuse, intermittente et périodique, comme la douleur qu'elle cause. Ce deuxième degré se complique du premier, c'est-à-dire que toute contraction périodique et douloureuse est précédée ou suivie plus ou moins d'une contraction indolore.

Troisième degré. — La contraction se fait continue, rémittente, et le deuxième degré est ordinairement celui qui sépare les exacerbations : l'utérus, comme on dit, reste rétracté. Le premier degré a ici presque entièrement disparu. Il y a une douleur continue avec des exacerbations qui correspondent au troisième degré de la contraction.

Nous allons examiner séparément chacune de ces contractions.

§ 2. — Le premier degré de la contraction de l'utérus est indolore, avons-nous dit; c'est la véritable contraction physiologique de l'utérus. C'est elle qui, chez les animaux, suffit à opérer l'accouchement; c'est elle qui, dans le premier degré de l'accouchement physiologique de l'espèce humaine , comme nous l'avons vu, prépare le col et le dilate; elle suffît même quelquefois à rompre les membranes et à expulser le fœtus. C'est tout au plus si, pour opérer cette expulsion, la femme a besoin de s'aider par des efforts volontaires qui, dans ces cas,

ne sont guère plus douloureux que les contractions ; mais on a vu des accouchements s'effectuer sans aucun de ces efforts.

Nous ne comprenons pas qu'on ait exclu ces contractions de l'accouchement naturel, tandis que ce sont ces contractions que nous devrions désirer. S'il était possible de les obtenir à volonté sans porter préjudice à la mère et à l'enfant, on pourrait dire que les accouchements seraient presque tous physiologiques.

Le travail peut être ici aussi long que la nature veut bien le faire ; il ne fatigue ni la femme ni l'enfant ; les tissus se distendent tout à l'aise, des mucosités abondantes favorisent leur ramoUissement, et le fœtus arrive insensiblement jusqu'à l'orifice vulvaire, qu'il franchit presque instantanément.

Un autre caractère de cette contraction, est qu'elle est intermittente, comme celle de tous les muscles en général, lorsqu'ils se contractent d'une manière physiologique. Cette contraction peut avoir la durée de quelques secondes, comme la durée de plusieurs minutes. En général, elle est plus longue que la contraction douloureuse dont nous allons parler bientôt.

Un troisième caractère de la contraction physiologique devrait être la périodicité, comme le sont toutes les fonctions de l'utérus et de tous les organes de la vie organique. Nous n'avons pas encore pu constater le retour périodique de ces contractions, mais nous sommes convaincu que la périodicité existe , même pendant l'accouchement physiologique au premier degré.

§ 3. — Le deuxième degré de la contraction, avons-nous dit, a pour caractère d'être douloureux et périodique.

Cette contraction est à l'utérus ce que les coliques sont aux intestins dans la diarrhée, ou ce que les envies d'uriner sont à la vessie dans la dysurie. Le mouvement péristaltique des intestins est la cause des coliques dans la diarrhée, parce qu'il

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devient ici une contraction pathologique, tandis que cette contraction est insensible à l'état normal.

Les contractions vésicales sont insensibles dans l'émission ordinaire des urines; mais dès qu'une cause vient placer la vessie dans un état pathologique, ces contractions deviennent douloureuses ; et ce que nous venons de dire des intestins et de la vessie est si vrai pour l'utérus, que la contraction, dès qu'elle devient douloureuse , n'est plus tout à fait physiologique, et plus grande sera la douleur qui raccompagne, plus elle sera pathologique.

Nous devons cependant faire ici une remarque, c'est que la douleur n'est pas essentiellement attachée au degré de contraction que nous étudions. Cette douleur tient très probablement, comme nous l'avons dit, au tiraillement du col et à la compression utérine sur la colonne , c'est-à-dire qu'elle est indirecte. Ce qui tendrait à le prouver, c'est que les contractions commencent presque toujours par être indolores avant d'être douloureuses, et cela non-seulement par leur succession, mais pour chaque contraction isolée. Ainsi , on n'a qu'à tenir la main sur le ventre de la femme en travail, et, si l'on fait bien attention, on sent l'utérus commencer à se contracter avant que la femme en soit avertie par la douleur.

Le deuxième degré de la contraction, qui est douloureux, commence donc par le premier, qui est indolore, et devient indirectement douloureux par le tiraillement des tissus qu'il produit, plutôt que par la contraction du tissu même de l'utérus. Cela n'empêche pas cependant que cette contraction ne commence à être pathologique.

La périodicité dans le deuxième degré est bien marquée, parce qu'elle peut être facilement constatée par la douleur. Les contractions, du reste, sont ici bien plus fréquentes que dans le premier degré, et par conséquent plus apparentes pour la femme et pour l'accoucheur.

La fréquence est elle-même un caractère pathologique : car les intestins ne se contractent jamais aussi souvent à l'état normal que pendant la diarrhée ; la vessie ne se contracte jamais aussi souvent à l'état normal que dans la strangurie.

§ Zi. — Le troisième degré de la contraction, avons-nous dit, a pour caractère d'avoir une durée continue rémittente, et d'être toujours plus ou moins doulo"ureuse.

Cette contraction est manifestement anormale ou pathologique; elle est à l'utérus ce que le ténesme est au rectum, ou ce que le tétanos est à tous les autres muscles. C'est cette contraction que réveille le seigle ergoté encore plus qu'il ne réveille le premier et le deuxième degré : c'est, si l'on veut, la rétraction de quelques auteurs.

Ces trois contractions, qui paraissent avoir des caractères bien tranchés, sont cependant, comme nous l'avons déjà dit, des degrés de la même contraction. Que dirons-nous maintenant de la contractilité organique et de la contractilité du tissu des auteurs?

Ces deux contractihtés nous paraissent incompatibles , d'après les caractères mêmes que les auteurs en ont donnés. Ainsi la contractiHté du tissu est, comme le dit son nom, une sorte d'élasticité inhérente à la texture même des parois utérines, et cependant cette contractiHté attendrait le commencement du travail pour se dévoiler. On ne saurait l'admettre avant ce moment sans qu'elle fût permanente. Or le palper abdominal prouve que les parois utérines, dans les derniers mois de la grossesse surtout, sont bien souples. Si cette contractilité était inhérente au tissu comme le serait l'élasticité, non-seulement elle serait permanente avant et pendant la grossesse , mais elle le serait après, et il n'y aurait jamais d'inertie, ni d'hémorrhagie après l'accouchement. Cette contractilité, si elle était inhérente au tissu, serait plus prononcée dans les

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parties les plus fibreuses de l'utérus, c'est-à-dire dans le col , tandis que le corps utérin et son orifice interne, qui sont les parties les plus musculaires, sont celles qui se contractent le plus après l'accouchement.

D'après ce qui précède, on ne peut donc pas raisonnablement admettre une contractilité de tissu pendant l'accouchement. Voyons maintenant ce qu'on appelle contractihté organique.

Cette contractilité serait intermittente et douloureuse, tandis que la précédente serait continue et indolore. Nous avons d'abord déjà vu que la contractilité de tissu peut manquer à son tour. Mais quel est le rapport de la douleur entre ces deux contractilités? Ne voyons-nous pas dans celle de tissu tous les attributs que nous avons reconnus au premier degré de la contraction utérine , moins les inconvénients que nous venons de lui reconnaître , si on la désigne par contractilité de tissu ou élasticité? On nous dit qu'un des caractères qui distinguent la contractilité de tissu de la contractihté organique , c'est que l'opium n'arrête pas la première, tandis qu'il arrête la seconde ; mais il faut se rappeler que la contractilité organique n'est autre chose que le deuxième degré de la contraction utérine, c'est-à-dire une contraction pathologique, et qui est arrêtée par fopium comme sont les coliques et le ténesme, tandis que Fopium n'arrête pas les mouvements péristaltiques normaux des intestins.

Pour conclure, la contractihté ou la contraction de tissu n'est pas une contraction inhérente au tissu ; mais c'est le premier degré de la contraction utérine, c'est la véritable contraction physiologique, et qui a une durée plus longue sans doute que celle du deuxième degré, mais qui est, elle aussi, intermittente. La contractilité, ou contraction organique, n'est que le deuxième degré de la contraction utérine, c'est-à-dire une contraction presque pathologique. Enfin, il faut ajouter le

troisième degré, qu'on pourrait appeler presque tétanique, et qui est complètement pathologique.

Maintenant que nous nous sommes expliqué sur la nature et les espèces de contractions utérines, nous allons essayer de voir quels sont leurs rapports avec la douleur et le travail de l'accouchement.

§ 5. — -La contraction est , avons-nous dit , indolore de sa nature lorsqu'elle est à l'état physiologique, et en effet on ne saurait la concevoir autrement. Tous les muscles de l'économie ont leurs contractions physiologiques indolores, et pourquoi l'utérus devrait-il faire exception à cette règle générale, lorsque surtout chez les animaux, et quelquefois dans l'espèce humaine, il peut effectuer l'accouchement, qui est la principale de ces fonctions, avec ces seules contractions indolores?

Les muscles de la vie animale, comme ceux de la vie de relation, ont la faculté de se contracter sans douleur, et personne n'a jamais- songé à dire que cette contraction ne fût pas leur contraction physiologique ; tout au contraire, on est d'accord pour dire que dès que leurs contractions sont douloureuses , elles ne sont pas normales. Ce serait alors l'inverse pour l'utérus; car ici les contractions seraient indolores durant la grossesse, et pendant l'accouchement, lorsque la nature a surtout besoin de ces contractions, elles seraient douloureuses.

Doit-on dire cependant que toute contraction qui cause de la douleur n'est pas physiologique? Nous avons déjà fait entrevoir cette distinction. Nous pensons d'abord que lorsque le tissu musculaire qui se contracte est à l'état normal, la contraction temporaire peut se faire sans douleur pour le muscle lui-même ; mais elle peut être douloureuse pour les parties sur lesquelles réagit cette contraction , soit que ces parties soient malades, ou que l'action même du muscle soit trop violente. Ainsi, dans le deuxième degré des contractions utérines , comme nous l'avons dit, nous ne croyons pas que la douleur ait pour cause

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essentielle la contraction du tissu utérin , car il n'y aurait pas de raison alors pour qu'elle eût pour siège les reins et le bas-ventre plutôt que toute la surface utérine. Ici la contraction par elle-même serait indolore; mais c'est la compression du tissu utérin sur la colonne vertébrale , c'est le tiraillement du col et du périnée qui la rendent douloureuse. La contraction, par conséquent, n'est ici qu'accidentellement douloureuse; voilà pourquoi elle n'est pas complètement pathologique.

Le tiraillement des tissus autres que le muscle qui se contracte étant la cause delà douleur, ceci nous explique pourquoi le premier degré de la contraction n'est même pas indirectement douloureux; c'est que le tiraillement des tissus est alors très lent, et la contraction peu énergique

Les choses changent complètement dans le troisième degré, car alors la matrice est dans une contraction permanente. Or nous savons que les muscles qui restent contractés d'une manière soutenue deviennent par eux-mêmes douloureux, ensuite la douleur est en raison directe du degré delà contraction.

Dans le troisième degré, en effet, tout l'utérus est douloureux , et les femmes ne distinguent presque plus les douleurs des reins de celles du bas-ventre.

§ 6. — Nous croyons pouvoir conclure que les rapports de cause à effet qui existent entre la contraction et la douleur sont nuls, lorsqu'il n'y a pas tiraillement forcé de tissu; ces rapports sont indirects, lorsque la contraction est intermittente et que le siège de la douleur a un autre point que les tissus qui se contractent; enfin, ces rapports sont directs, lorsque la contraction est permanente.

Nous venons de voir que la contraction est la cause de la douleur; mais ne peut-on pas dire que la douleur, à son tour, est cause de la contraction '/

Nous n'avons qu'à nous rappeler ce que nous avons dit à

diverses reprises sur les causes de la contraction et sur les causes de Faccouchement. La douleur physique et les peines morales font entrer souvent l'utérus en contraction, à plus forte raison la douleur et la contraction s'aiguillonnent mutuellement pendant le travail; ceci nous rendra compte des rapports qui existent entre les douleurs, les contractions et l'accouchement.

§ 7. — Ce que nous dirons ici n'est que pour le travail en général ; lorsque nous entrerons dans les détails en parlant des divers temps de l'accouchement, nous compléterons ce que cet article pourrait laisser à désirer.

Demandons-nous d'ahord pourquoi l'utérus, dans les cas que nous étudions, entre en contractions si violentes à une époque à peu près fixe, bien que le col soit encore presque fermé, pourquoi ne le ferait-il pas plus tôt, pourquoi plus tard? Nous ne reviendrons pas sur les causes de l'accouchement que nous -avons déjà indiquées, nous n'avons à nous occuper ici que de la contraction. Eh bien, nous sommes disposé à admettre que l'utérus, comme tous les autres organes, a reçu de la nature un terme à son développement. Sa structure, qui dans le cours de la grossesse est allée en se convertissant de plus en plus en fibre musculaire, es^t arrivée à son summum de développement. La nature même de ce tissu le rend de plus en plus apte à l'exécution de sa fonction. Si au commencement et au milieu de la grossesse il fallait une forte cause pour réveiller la sensibilité de l'utérus, à la fin de la grossesse toute petite cause peut la réveiller ; et puisque la manière de sentir de l'utérus n'est que la contraction , il n'est pas étonnant que les contractions soient réveillées par des causes très légères. Ce qu'on comprend plus difficilement, c'est que ces contractions , pendant l'accouchement , prennent un caractère si intense et même si violent.

Le fœtus , qui avait été conservé dans la matrice avec tant

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de tolérance, clevienl tout à coup un corps étranger que l'utérus veut chasser à tout prix; il se contracte, répète ses contractions, et rend celles-ci violentes et continues. Les muscles volontaires viennent ici augmenter la contraction; les parties molles, qui s'opposent à la sortie du fœtus, n'ont pas le temps de se dilater et sont souvent déchirées. Si les parties dures s'opposent à cette sortie, le fœtus est heurté, lassé, meurtri, jusqu'à ce qu'enfin il y ait une déchirure de l'utérus ou du col , ou qu'il y ait des mortifications des parois de la vessie du vagin, ou de l'utérus lui-même, jusqu'à ce que la vie de l'enfant soit compromise ou tout à fait perdue , jusqu'à ce que les forces générales de la malade soient épuisées et même anéanties, ou enfin jusqu'à ce que l'utérus seul tombe dans un collapsus, duquel il se relèvera au bout d'une ou de plusieurs heures pour recommencer ses contractions.

Nous voyons certainement dans un pareil accouchement les ressources ultimes delà nature pour les cas où des causes s'opposent à ce que le col soit effacé et dilaté d'une manière insensible et lente, pour les cas où les parties dures ou les parties molles s'opposent à la sortie facile du fœtus. On voit que la nature a mis alors à la disposition de l'utérus et de tous les organes qui viennent à son aide un contingent de forces qu'ils peuvent employer au besoin pour surmonter ces obstacles. Quant à la manière de dépenser ces forces, elle est souvent précipitée et aveugle : c'est la douleur qui aiguillonne la contraction , c'est la contraction qui aiguillonne la douleur, et toutes deux excitent le système général, jusqu'à ce que la somaie de forces disponibles soit toute dépensée. Alors de deux choses l'une : ou l'accouchement a eu lieu, et tout peut rentier dans l'ordre; ou il n'a pas eu lieu, et les efforts recommencent au bout de quelque temps; mais le désordre ne tarde pas à s'en mêler, et les suites sont funestes pour la mère et l'enlant.

L'accouchement, dans ce cas, peut être comparé à d'autres

excrétions, lorsqu'elles sont devenues difficiles. Ce sont, par exemple, des matières fécales indurées qui séjournent dans le rectum, et qui, après avoir été supportées pendant longtemps sans déceler leur présence, finissent par exciter des contractions intestinales. Celles-ci commencent par peu de chose, et vont en augmentant à mesure que l'obstacle devient insurmontable; bientôt ce n'est pas l'intestin seul qui se contracte, ce sont les parois abdominales, et toutes ces contractions finissent par réveiller une sensation douloureuse à l'anus qui excite encore plus les contractions et les efforts volontaires, jusqu'à ce que ces matières sortent ou que le patient, fatigué, renonce momentanément à l'excrétion. Ce que nous disons des matières fécales, nous le dirions d'un calcul vésical et des urines elles-mêmes, lorsqu'un obstacle en empêche la sortie ; nous le dirions d'un simple crachat. C'est que lorsqu'une excrétion n'est pas facile, l'organe se surexcite, surexcite les organes voisins, avec lesquels il a n'importe quelle synergie, il surexcite tout l'organisme, et l'on voit arriver un grand bouleversement pour parvenir à cette excrétion qui, dans des conditions plus favorables, se serait faite très simplement. Nous trouvons la preuve évidente de ce fait dcins l'accouchement physiologique des mammifères eux-mêmes. Ainsi, lorsqu'une mauvaise présentation en arrête la marche, le pauvre animal se débat, il est dans les angoisses, et, s'il a de la voix, il crie. Son accouchement, qui se faisait en très peu de temps et facilement, exige maintenant des heures, des journées, et il est accompagné de douleurs très violentes. Nous avons observé de ces accouchements il y a longtemps, et nous sommes convaincu que chez les animaux aussi la contraction, en se faisant plus forte, devient intermittente et douloureuse.

Qu'on s'imagine ce que doit être la force de la contraction lorsque, ayant la main dans la matrice pour une version pelvienne, on la sent s'engourdir, non-seulement par la constric-

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lion du col, mais aussi par celle du corps utérin. Qu'on s'imagine la violence que la contraction doit faire sur le périnée, lorsque la main de l'opérateur trouve souvent de la peine à soutenir ces parties pendant le dégagement de la tête du fœtus. Les contractions violentes ne sont donc que le résultat des obstacles qu'elles rencontrent.

§ 8. — Si, pour nous résumer, nous indiquons la succession des diverses contractions, nous trouvons :

1° La contraction indolore, qui aide à opérer le travail préparateur du segment inférieur et du col d'une manière lente, lorsque ces parties n'offrent pas d'obstacle. Cette contraction peut effectuer aussi la préparation du périnée, déchirer la poche des eaux et effectuer l'accouchement avec l'aide de la contraction utéro-abdominale ; elle peut durer quelques secondes ou même plusieurs minutes, mais elle est essentiellement intermittente et peut être périodique. Cette contraction est la véritable contraction physiologique.

2» La contraction douloureuse intermittente commence et finit par le degré précédent, et ne devient douloureuse que par la compression qu'elle cause sur les viscères voisins, ou par les tiraillements qu'elle produit sur un ou plusieurs points de Futérus. Elle est essentiellement périodique et intermittente; elle n'a pour maximum de durée que deux minutes. Cette contraction, lorsque les parties molles sont le seul obstacle à l'accouchement, se charge de dilater le col, d'opérer la rupture de la poche des eaux , l'engagement de la tête et son cheminement jusqu'au détroit inférieur; elle dilate le périnée, la vulve, et achève l'accouchement.

Cette contraction s'accroît, se rapproche, et devient douloureuse en raison des obstacles qu'elle a à vaincre et des tiraillements qu'elle produit. Elle est accidentellement pathologique ; parce qu'elle est accidentellement violente et douloureuse.

3° La contraction indolore a disparu, la contraction douloureuse est continue avec des exacerbalions. (/est la contraction qui correspond aux plus grands obstacles de l'accouchement, causés presque toujours par des parties dures, par une mauvaise présentation ou par un défaut dans les divers temps de l'accouchement.

Cette contraction est essentiellement pathologique.

La contraction utérine est donc toujours la même, mais elle a une durée et un degré d'intensité variables : intermittente et indolore; périodique et douloureuse, seulement au maximum de son action; continue et toujours douloureuse avec des exacerbations régulières.

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