DES DIVERS TEMPS DU TRAVAIL

§1. — Nous venons de voir le premier élément des phénomènes mécaniques de l'accoucliement, les forces expulsives, et

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nous devrions traiter aussi séparément les deux autres ; mais les résistances et le corps mis en mouvement sont tellement liés dans leur action, que nous les réunirons dans le même article. Cela n'empêche pas cependant qu'on ne puisse en reconnaître exactement la séparation.

Nous ne pouvons pas entrer dans tous les détails que comporte la description du mécanisme de raccoucliemenl, ces détails appartiennent à un traité complet d'obstétrique ; nous nous contenterons seulement de donner quelques considérations sur les points où nos idées ne sont pas tout à fait conformes à celles qui ont cours dans la science.

Nous aurons à étudier l'engagement, la rotation et l'expulsion .

Presque tous les auteurs nous disent que la tête ordinairement se fléchit pour mieux s'engager dans le détroit supérieur. Ils nous expliquent ce fait en disant que la matrice transmet sa force à la colonne vertébrale en s'appliquant sur le dos de l'enfant, et que cette colonne la transmet à la tête sur le trou occipital. Ce trou étant plus rapproché de l'occiput que du menton, c'est sur le premier que la force porte sa plus grande action, et, par conséquent, il y a abaissement de ce côté et élévation du menton ou mouvement de flexion.

Nous venons de prouver que la force expultrice, lorsqu'il y a de l'eau amniotique surtout, ne se transmet pas parla colonne épinière, mais par toute la masse du liquide, ce qui diminue singulièrement l'explication du levier. Mais ensuite nous devons dire que, dans un bassin bien conformé, la tête n'a pas besoin de se fléchir pour s'engager, elle peut s'engager dans la demi-flexion, où elle reste toujours; et lorsque, avec la dilatalion complète, les forces expultrices n'ont pas fait engager la tète, ou il y a mauvaise présentation, mauvaise position, ou disproportion entre le fœtus et le bassin; c'est-à-dire qu'il y a une rectification à faire, ou c'est un cas pathologique qui

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n'entre pas dans notre cadre. La flexion n'a lieu ordinairement que lorsque le front trouve une résistance dans le bassin, et surtout dans le plancher, comme nous le dirons dans un instant.

La demi-flexion est loin d'être aussi défavorable à l'engagement qu'on pourrait le penser. Ainsi, qu'on suppose des lignes parallèles et horizontales qui divisent la tête en plusieurs zones. La ligne qui passe par l'occiput n'aboulit pas au front, mais entre le front et le sinciput; la ligne qui part du front aboutit sous l'occiput \ celle qui part du menton aboutit au vide du cou. Voilà les diamètres qu'offre la tête dans la demi-flexion, et tous ces diamètres sont moindres que les diamètres obliques du bassin.

La tête, quoique recevant directement l'impulsion de toute la masse du liquide, conserve cependant une certaine mobilité et cède à une force majeure pour exécuter les divers mouvements dont nous allons parler bientôt. Mais si l'on devait admettre l'explication des leviers, la tête, au lieu de se fléchir avant de s'engager, s'étendrait au contraire le plus souvent.

Lorsque celle-ci reste dans la demi-flexion, la partie la plus saillante est l'occiput. Dans une première présentation du sommet, le fœtus, poussé un peu de droite à gauche, c'est l'occiput qui doit appuyer le premier sur le rebord du détroit ; le rachis portant son action plus en dedans du point d'appui, il y aurait donc un mouvement d'extension avant l'engagement, et non un mouvement de flexion. Mais, nous le répétons, la tête s'engage dans la demi-flexion, et elle est poussée dans cette position, jusqu'à ce qu'un obstacle plus fort que les forces expulsives lui donne une autre direction, et cet obstacle, lorsque le bassin est bien conformé, ne lui est pas offert par le détroit supérieur.

§ 2. — La rotation est ce changement de position que fait le fœtus en tournant sur son diamètre vertical.

La rotation peut-elle se faire par les contractions utérines avant la rupture de la poche des eaux et avant l'arrivée delà tête dans l'excavation ?

Comme le toucher était le principal moyen d'investigation et que le toucher n'est sûi" qu'après la dilatation du col, on n'a guère pu constater la rotation que nous indiquons ici. Cette rotation cependant se présente assez souvent. Ainsi, il arrive qu'une position occipito-postérieure droite est changée en occipito-antérieure, et quelquefois même en occipito-ihaque gauche antérieure. Ce fait, que nous avons constaté, nous prouve qu'il y a une rotation sur le détroit supérieur et une rotation dans l'excavation. Quelle est la cause de cette rotalion? Cette cause nous paraît être la môme que celle qui sert au redressement de l'utérus. Le mouvement que fait le fond de l'utérus en avant et en dedans, et la diminution de son diamètre transverse, impriment au tronc de l'enfant un mouvement de torsion qui se traduit par une rotation en avant de la partie occipitale de la tête.

L'action même du foie qui, pendant le mouvement de l'effort, descend plus has, et sert probahlement, comme nous l'avons dit, au redressement de l'utérus, agit peut-être aussi en poussant le tronc fœtal d'arrière en avant.

Il nous est arrivé aussi de constater par la palpation et l'auscultation une position occipito-ihaque droite, transversale avant et au commencement du travail ; et cependant, avant la rupture même de la poche, nous avons reconnu par le toucher que l'occiput était en arrière. Comment expliquer ce fait?

Nous étions-nous trompé? Assurément non, car il nous est arrivé de vérifier par le palper que le tronc était toujours transversal. Ce phénomène, que nous avons déjà indiqué en passant, est digne d'attention.

Lorsque la femme est debout, le paquet fœtal, dans toutes les positions, tend à gagner un peu la ligne médiane, et dès

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que la femme est couchée, il se porte un peu sur le côté et devient plus transversal. Ainsi, dans les positions occipito-iliaques droites postérieures, le dos de l'enfant, pendant que la femme est debout, est le plus souvent dirigé de bas en haut, de droite à gauche et un peu d'arrière en avant. Dès que la femme se couche sur le dos, le tronc de l'enfant devient plus transversal et la tête ne suit pas toujours ce mouvement : voilà pourquoi le palper trouve quelquefois alors une occipilo-iliaque transverse, tandis que le toucher trouve une occipito-iliaque postérieure. Cette position du tronc, comme nous le verrons, explique la facilité de la rotation mieux que les raisons qu'on a invoquées jusqu'ici.

Deux rotations peuvent donc se faire avant la rupture des membranes.

Dans l'une, les contractions redressent le corps utérin, et, avec lui, le tronc de l'enfant qui, se portant en avant, peut entraîner l'occiput dans le même sens; dans l'autre, le tronc, ou par les contractions, ou par la simple position sur le dos, peut devenir transversal, et la tête rester toujours en occipitoiliaque postérieure jusqu'au travail.

Venons maintenant à la rotation après la rupture des membranes et après l'engagement de la tête dans l'excavation.

§ 3. — Cette rotation a assez occupé les accoucheurs. Les uns, pour l'expliquer, ont invoqué l'action des plans inclinés osseux, ou l'action des agents expulsifs opérant suivant le parallélogramme des forces ; d'autres l'ont attribuée à l'action des parties molles; d'autres, enfin, se sont contentés d'établir le fait sans l'expliquer; ou, attribuant divers effets aux mêmes causes, ils ont expliqué de la même manière ce mouvement complexe qui constitue la flexion, la rotation et l'extension.

Nous allons, à notre tour, essayer de rendre compte de ces mouvements. Nous imiterons les auteurs en prenant d'abord

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le cas de rotation le plus simple et le plus fréquent, celui où, l'occiput étant en première position du sommet, se fait occipito-antérieure.

Nous avons déjà établi que quelquefois la tête fait sa rotation avant d'avoir opéré la flexion, et même avant l'engagement dans le détroit supérieur, à plus forte raison l'exécutera-t-elle dans l'excavation, ou au moins avant de parvenir sur le plancher.

Il nous est arrivé très souvent de pouvoir imprimer à la tête des mouvements de flexion, d'extension et de rotation pendant qu'elle opérait sa descente dans le petit bassin ; c'est même ce qui nous a conduit à la rotation artificielle.

Dans un bassin bien conformé, la tête, tout en pénétrant dans l'excavation, conserve donc une certaine liberté, plus sensible sans doute pendant l'absence des douleurs que pendant la contraction, mais qui n'en est pas moins réelle. Voyons maintenant ce que devient cette tête sous l'action des agents qui la poussent ou qui lui résistent.

Si le bassin est bien conformé, la tête plongera dans l'excavation, dans la demi-flexion qui est la position la plus naturelle, et cette flexion ne sera exagérée que lorsqu'un obstacle viendra s'opposer à la progression de la tête.

Tant que la flexion ne sera pas efl'acée, la rotation sera d'autant plus facile que la tête sera plus mobile, et comme cette rotation se fait quelquefois avant l'arrivée de la tête sur le plancher, ce n'est pas l'action du plancher, comme quelquesuns l'ont dit, qui est toujours la cause de la rotation.

La direction du paraUélogramme des forces tombe aussi, parce que la résistance osseuse est ici peu de chose. Nous reviendrons, du reste, sur ce parallélogramme quand il sera question d'expliquer l'extension. Il ne resterait donc, des diverses explications, que l'action des plans inclinés osseux.

Admettons pour un instant que la tête étant en occipito-

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antérieure gauche, le plan incliné de ce côté pousse l'occiput en dedans à mesure qu'il descend; mais, lorsque cette partie est au point opposé, au lieu de correspondre à un plan résistant à mesure que la tête s'engage, elle correspond au grand trou sacro-sciatique , et cependant la rotation se fait tout aussi bien. Elle se fait mêuie, alars, malgré une étendue plus considérable que dans la première position, malgré la résistance que lui oppose le plan incliné droit, et, par conséquent, malgré l'absence du plan incliné. Dans l'occipito-antérieure même, l'occiput ne correspond pas au plan osseux, et la bosse pariétale gauche qui y repose le quitte bientôt pour se porter visà-vis du trou obturateur gauche, où elle ne reste pas, malgré l'absence du plan osseux. Ce n'est donc pas seulement dans la résistance que peuvent lui offrir les parois osseuses ou le plancher du bassin que se trouve la raison delà rotation. Cette cause nous paraît être complexe selon le point où elle se produit, et d'autant plus complexe que la rotation est plus étendue.

§ II. — La principale de ces forces nous paraît être celle du tronc, car, comme nous l'avons vu, elle suffit à elle seule pour produire ce résultat avant que la tête soit plongée dans l'excavation.

Nous avons opéré artificiellement la rotation de la tête avant la rupture des membranes, en opérant celle du tronc ; mais nous n'avons pas pu faire celle delà tête après la rupture sans opérer celle du tronc. A plus forte raison, cela arrive- t-il lorsque les contractions plus violentes et la sortie des eaux amniotiques auront fait diminuer le diamètre transverse de l'utérus, et auront forcé le tronc à aller en avant.

Dès que la tête est dans le petit bassin, cependant, elle est soumise à d'autres forces dont on doit tenir compte, et, pour mieux en connaître l'action, examinons en passant la structure du petit bassin recouvert de ses parties molles.

L'excavation offre dans son squelette des saillies osseuses

et des vides remplis par des parties molles sur la femme vivante. Le sacrum, qui est la partie osseuse la plus étendue, correspond à l'échancrure la plus dégarnie, qui est l'ouverture vulvo-anale. Les plans osseux latéraux correspondent aux échancrures sacro-sciatiques , oii des muscles et surtout les ligaments sacro-sciatiques comblent le vide d'une manière bien plus efficace que dans l'échancrure vulvo-anale; et si nous examinons le moment où la tête, exécutant son extension, fait bomber le périnée et la vulve, le petit bassin offre la forme d'un cône recourbé antérieurement, ayant la forme d'un bonnet phrygien.

Le petit bassin offre donc dans son ensemble une résistance qui va en décroissant du pourtour du détroit supérieur jusqu'à l'orifice vulvaire, et cette résistance est offerte autant par les parties dures que par les parties molles. Maintenant que nous connaissons les divers éléments du problème, la solution nous sera aisée.

Nous avons pris le cas le plus fréquent de l'occipito-ihaque gauche antérieure.

§5. — ^ L'utérus pousse la tête ici de manière que l'axe de cette dernière ne soit pas tout à fait parallèle à celui du petit bassin. C'est la bosse pariétale droite qui se trouve ordinairement au centre du détroit, et non la suture sagittale ni la fontanelle postérieure. La tête, ainsi poussée de droite à gauche, suivant l'axe de l'utérus, va heurter contre la partie latérale gauche de l'excavation; et ici, nous le répétons, il n'y a pas besoin de tant de résistance pour imprimer un mouvement rotatoire à la tête, les parties molles le plus souvent suffisent pour modifier la direction de la tête pendant tout le temps de la descente. S'il n'en était pas ainsi, le rectum ne se défendrait pas si souvent du front et de l'occiput, quand ces deux points veulent se diriger de son côté.

La partie latérale gauche du petit bassin offre donc un

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obstacle à la bosse pariétale gaiicbe et à l'occiput, et, d'un autre côté, la partie qui offre le moins de résistance est le centre de l'excavation et le vide de l'arcade pubienne. L'occiput est donc dirigé de ce côté par la loi de la restitution des forces, sur laquelle nous nous arrêterons dans un instant. D'autres éléments peuvent contribuer à cette rotation. Ainsi le redressement de l'utérus, portant le tronc vers la ligne médiane et en avant, favorise cette rotation ; si le front appuie sur le ligament sacro-sciatique, tout en s'élevant pour faire le mouvement de flexion , il facilite son passage en arrière où la concavité du sacrum est libre. Plus ce mouvement de rotation se prononce, plus les conditions favorables augmentent, et l'occiput s'engage sous le pubis où la résistance est nulle. Cette rotation, au lieu d'être horizontale, est oblique, c'est-à-dire que l'on a en même temps la rotation et la flexion. Sans attribuer une grande action à la contraction musculaire, nous croyons cependant qu'elle mérite d'être mise en ligne de compte. Ainsi le muscle obturateur interne gauche et le muscle pyramidal droit sont peut-être mis en action, et soulevant ainsi la tête, ils en favorisent la rotation.

Pendant que cette rotation s'exécute, l'occiput est le seul point qui corresponde à l'orifice vulvaire où la résistance est nulle, tandis que le sinciput et le front sont plus ou moins poussés en haut par tous les points des parois et du plancher avec lesquels ils peuvent être mis en contact. La flexion se fait ou se prononce alors sans qu'on ait besoin d'implorer la transmission des forces utérines par la voie du rachis. Enfin, la rotation peut tarder à se faire jusqu'à l'engagement de la tête dans le détroit inférieur et à travers l;i vulve. Dans ces cas, la tête est alors obligée de placer son grand axe suivant le grand axe de^ce détroit. Lorsque ce détroit est assez large pour ne pas forcer la tête à se conformer à la position dont nous venons de parler, ou que la tête est relativement trop

petite, le dégagement de la tête peut même se faire sans que la rotation soit complètement effectuée.

§ 6. —Voyons maintenant les agents qui exécutent la rotation occipito-postérieure droite.

N'oublions pas que cette position est quelquefois secondaire, c'est-à-dire que l'occiput peut être en arrière et le tronc transversalement, et, dans ce cas, on comprend que la partie la plus fixe doit entraîner la plus mobile. Cela arrive notamment lorsque les eaux sont écoulées en tout ou en partie. La tête ne peut guère opérer qu'une rotation d'un quart de cercle, et, dans ces cas, il y a une raison puissante pour que l'occiput soit entraîné vers le dos, c'est-à-dire en avant et non en arrière. Mais nous l'avons déjà dit, quand même le dos ne serait pas tourné en avant, le redressement utérin favorise la rotation du tronc , et conséquemment celle de la tête ; nous avons même vu la station et la marche, après la rupture des membranes, ou la position sur le côté gauche, changer les occipitopostérieures en antérieures, sans doute parce que la femme favorisait la rotation du tronc de l'enfant. Si le tronc n'était pas la principale cause des rotations d'arrière en avant, on ne voit pas pourquoi l'occiput, qui est si près du sacrum, n'irait pas se placer en arrière. Les forces qui, tout à l'heure, agissaient sur l'occiput, agissent maintenant sur le front, et cependant c'est la rotation de l'occiput en avant qui l'emporte.

Pour qu'une rotation postérieure eût lieu, il faudrait que le dos, qui est la partie la plus résistante et arrondie de l'enfant, correspondît à la partie la plus dure et la plus arrondie de la colonne lombo-sacrée, ce qui n'est pas aisé à comprendre.

Mais est-ce là la seule cause de la rotation ? La paroi postérieure agirait-elle, comme on l'a dit, d'après le parallélogramme des forces, c'est-à-dire la force d'impulsion combinée avec la force de la résistance donnerait-elle une direction qui passerait entre la direction des forces mêmes ? Ceci est contraire aux lois

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des forces mécaniques ; car un corps résistant qui reçoit une impulsion d'un autre corps lui restitue la force en faisant un angle de réflexion égal à l'angle d'incidence, et si la force est perpendiculaire au plan, il la rend perpendiculaire. Pour avoir la preuve de ce fait, on n'a qu'à se rappeler le jeu de billard. Si nous examinons ce qui doit se passer ici, nous trouvons que l'occiput, qui est la partie la plus saillante du fœtus, même dans la demi-flexion, occupe l'échancrure sacro-sciatique oii se trouve le muscle pyramidal, et surtout le ligament sacrosciatique. Ce ligament, par sa rénitence élastique, est la partie la plus capable de restituer la force; voyons comment il peut contribuer à la rotation.

Dans les positions occipito-iliaques droites postérieures, le tronc de l'enfant se tient souvent à gauche et en haut, plus souvent il est presque transversal. La direction des forces tendrait donc à enfoncer la tête dans le grand trou sacro-sciatique. L'occiput, étant la partie qui appuie la première sur les ligaments, reçoit obliquement cette force, et, pour le dire en passant, une partie des forces est ici perdue à pousser la tête en bas avant que la rotation soit faite. Le ligament sacro-sciatique rend aussi obliquement la force que lui communique la tête, mais il la rend en sens inverse, c'est-à-dire que la force d'impulsion va de haut en bas, d'avant en arrière et de dedans en dehors. La force restituée ira d'arrière en avant, de dehors en dedans, et légèrement de bas en haut. Ce mouvement est précisément celui de la rotation postérieure, c'est-à-dire que la tête le plus souvent exécute un léger mouvement d'extension, et l'occiput, tout en tournant, opère souvent de petits mouvements de soulèvement avant d'être en position occipito-antérieurc droite, où il rencontrera les forces que nous avons veconimes à la première position. Comme le rectum se rapproche d'autant plus du milieu, qu'il descend, il tend aussi à relever le front et à favoriser la flexion et la rotation. La tête.

après avoir exécuté une partie de la rotation en faisant une légère extension, l'achève avec l'engagement de l'occiput sous les pubis, engagement qui n'est qu'une flexion comme celle dont nous avons parlé dans l'occipito-antérieure.

Si l'on compare maintenant la différence qu'il y a en pratique entre la rotation d'une occipito-antérieure et celle d'une occipito-postérieure, on verra qu'elle est immense.

Le trajet est bien plus difficile dans la première que dans la deuxième. Là elle est facile, et s'exécute avec l'engagement, sans avoir besoin de flexion ; ici elle se voit ordinairement après l'engagement complet, et avec des circonstances qui en entravent l'exécution. La tête se fléchit d'abord, puis elle se défléchit un peu pour se fléchir encore une seconde fois. Rarement elle se fait avant que la tète appuie sur le plancher. Dans le premier cas, la rotation est prompte ; dans le second, elle est plus longue ordinairement de moitié, et elle est conséquemment plus pénible pour la mère et pour l'enfant.

§ 7. — Le temps de dégagement, nous disent les auteurs, s'opère parce qu'une fois l'occiput emmené sous les pubis par la force rachidienne, cette force se porte sur la poitrine de l'enfant, et il y a extension de la tête.

Nous avons vu tout d'abord que la transmission des forces utérines par le rachis, lorsqu'il y avait encore beaucoup d'eau, était une chose inadmissible ; ensuite l'extension commence très souvent, non lorsque l'occiput est engagé sous les pubis, mais lorsqu'il correspond au fond du vide qu'offre l'orifice vulvaire. Une preuve évidente de cela est que la tête devant exécuter son mouvement d'extension par le sternum qui pousse le menton, le menton ne devrait franchir la vulve que tant que le sternum le suivrait aussitôt, ce qui n'arrive presque jamais Lorsque le menton franchit la vulve, les épaules sont encore dans l'excavation, et il nous est même arrivé plusieurs fois de voir la tête, après sa sortie, rester comme

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enfouie dans la vulve, assurément parce que les épaules ne s'étaient pas encore engagées dans l'excavation , ou tout au moins parce qu'elles étaient bien au-dessus du détroit inférieur. Il est si vrai que l'extension de la tète n'est pas produite uniquement par la poitrine, que les épaules sont très éloignées de l'orifice vulvaire, et, pour s'en rapprocher et s'engager dans le détroit inférieur, elles sont forcées d'exécuter à leur tour un mouvement de rotation qui correspond à la rotation extérieure de la tête.

Puisque l'impulsion sternale ne peut pas être la cause de ce mouvement, il faut en chercher une dont l'action soit plus claire. Cette action, en effet, nous la trouvons dans la restitution des forces de tout le bassin sur l'œuf tout entier.

Le sac amniotique rempU d'eau et le fœtus lui-même font un tout sur lequel s'exercent les contractions utérines et abdominales, et, à cause de la mobilité qu'offre le fœtus dans ses parties et de la flexibilité de son corps , nous pourrions le comparer à un liquide qui se meut dans un siphon.

La force qui meut le liquide ira de haut en bas, mais le liquide, trouvant dans chaque point des parois une résistance égale à la force qui l'anime, se meut dans la courbure du siphon, et sort du tube aussi verticalement, mais en sens opposé de la force, c'est-à-dire de bas en haut.

Le bassin, comme nous l'avons fait remarquer, est un cône dont la résistance de toutes les parois va en diminuant, depuis le détroit supérieur jusqu'à la vulve, et c'est à la vulve que viennent correspondre les forces expulsives. Mais ces forces n'arrivent à ce point qu'après avoir trouvé de la résistance de la part de tous les points du bassin. Cette résistance est invincible au sacrum et aux plans latéraux, mais elle n'est pas aussi forte sur le coccyx et sur le plancher du bassin. Aussi ces parties cèdent un peu ; mais comme c'est sur l'orifice vulvaire que la résistance est tout à fait nulle, les parties qui cèdent

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conservent encore assez de résistance pour ne pas se déchirer. Le fœtus, tout en distendant ces parties, est donc obligé de suivre d'abord une direction qui le porte de haut en bas, qui le force ensuite à se recourber près du sommet du sacrum, et enfin à se diriger en avant et en haut ; en d'autres termes, il est obligé de suivre la courbure du siphon. La tête, pendant ce trajet, est le point sur lequel aboutissent toutes les forces, et comme elle est mobile sur le tronc à la faveur du cou, elle est forcée d'éviter les résistances qu'elle rencontre sur son passage, et qui hii rendent la force dont elle est animée. De cette manière, elle opère l'engagement, la rotation et le dégagement pour arriver jusqu'à la vulve par le même mécanisme. Ce n'est pas alors par la force que lui transmet le rachis qu'elle fait tous ces mouvements, mais parce qu'avec l'eau qui entoure l'enfant, elle forme un tout mobile et flexible qui s'accommode à la structure du canal qu'elle parcourt; aussi la sortie de cette tête est-elle accompagnée le plus souvent d'un flot de liquide. Lorsque les eaux se sont déjà écoulées, tous ces mouvements sont plus lents, tandis que s'il en était autrement, ils devraient être plus accélérés.

Le reste du travail n'off're rien de particuher qui n'ait été indiqué par les auteurs. L'enfant franchit la vulve dans les conditions les plus favorables pour pouvoir respirer immédiatement après sa sortie. Sa tête, lorsque le travail a été prompt, n'offre pas de bosse sanguine, parce qu'elle n'a pas séjourné longtemps dans l'excavation.