CHAPITRE II

§ 1. — Les auteurs admettent ici les temps de flexion, d'engagement, de rotation et de dégagement. Nous suivrons cette division afin d'indiquer pour chaque temps les différences qui existent entre leur manière de penser et la nôtre. Mais, pour mieux établir les questions, commençons par dire quelques mots sur les éléments qui entrent en jeu dans ces divers temps.

Ces éléments sont les forces expultrices, les résistances et le corps mis en mouvement. L'accouchement est le résultat de ces trois éléments, et, comme chacun a une part importante dans ces phénomènes, nous allons les étudier F un après l'autre.

La délivrance ne nous ayant guère offert d'importance sous le point de vue de l'accouchement physiologique, nous l'avons passée sous silence.

ARTICLE PREMIER

FORCES EXPULTRICES.

§ 1. — Nous avons ici deux sources : Tune vient de la matrice, et l'autre vient des parois abdominales.

Lorsque la matrice entre en contraction, elle se redresse, comme on l'a dit; ce fait n'est pas sans intérêt pour l'obstétrique. Il y a un grand avantage à ce que la matrice se place suivant Taxe du détroit supérieur, car, dans cette direction seule, le col correspond à cet axe, et le travail de la dilatation, de l'engagement et de l'expulsion sera infiniment plus facile.

Il y a dans le redressement de la matrice deux mouvements : celui qu'elle fait pour se porter sur la ligne médiane, de manière à confondre avec celle-ci son grand diamètre, et il y a une espèce de projection en avant qui tend à rendre son axe plus perpendiculaire au détroit supérieur, qui , comme on le sait, est assez incliné. L'utérus, qui est ordinairement incliné à droite, nous paraît se porter sur la ligne médiane par la disposition de la cavité abdominale qui, involontairement ou volontairement alors, entre plus ou moins en contraction. Le diaphragme, qui est plus convexe à droite qu'à gauche, s'abaisse plus du premier côté que du second, et le foie, qui est aussi de ce côté, descend comme un coin volumineux pour séparer le fond de l'utérus de l'iiypochondre droit, et le ramener vers la hgne médiane. Le redressement, cependant, n'est presque jamais complet, et le corps de l'utérus est toujours légèrement incliné à droite, comme le col est toujours aussi plus ou moins dirigé vers la gauche.

La projection du corps utérin en avant est bien plus marquée, et les causes qui la déterminent, en effet, sont plus apparentes. C'est que l'utérus, pour se contracter, a nécessairement besoin de s'arrondir. L'enfoncement de sa paroi postérieure s'efface et prend précisément un point d'appui sur la colonne vertébrale. Le diamètre antéro-postérieur de l'utérus s'agrandit, pendant que le transverse diminue, ce qui ne peut pas se faire sans un soulèvement de la paroi antérieure de l'utérus et de la paroi abdominale.

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§ 2. — Une autre cause qui païaît aider à ce soulèvement, est la contraction des ligaments ronds. Ces ligaments, étant implantés à la surface antérieure de l'utérus, tendent, en se contractant, à l'entraîner en avant. Cette projection en avant favorise même le transport du corps utérin sur la ligne médiane, parce que l'utérus, plus incliné à droite qu'à gauche, ne peut s'arrondir qu'en allant précisément de droite à gauche.

Le premier effet de la contraction utérine est donc celui du redressement; mais ce redressement, une fois effectué, a-t-il besoin de se répéter à chaque contraction ? Nous ne le pensons pas, parce que l'utérus, comme nous l'avons déjà dit, dès qu'il s'est contracté souvent, conserve un peu de tension; une contraction arrive souvent sans que l'autre soit tout à fait terminée. Ce qui arrive au corps de l'utérus, arrive aux ligaments ronds-, et, en effet, la p^ilpation, comme nous l'avons dit plus haut, devient difficile dès que les contractions se sont bien déclarées. Maintenant que nous avons suivi l'utérus jusqu'au moment de la contraction expultrice, voyons de quelle manière il effectue cette expulsion.

Nous avons à considérer d'abord l'action isolée de l'utérus, ensuite l'action que viennent y ajouter les parois abdominales.

§ 3. — Quelques auteurs ont comparé l'action de la matrice à un nombre considérable de forces convergentes, dirigées de haut en bas, et dont la résultante irait passer par le grand diamètre de l'utérus et aboutirait au col.

Cette hypothèse n'est pas admissible, car tous les points de la cavité utérine sont contractiles, et tous tendront à se rapprocher de l'axe de l'organe. Supposons une coupe horizontale sur le viscère ainsi contracté, et dirigeons de cbaque point de l'utérus des forces perpendiculaires qui indiqueront la direction avec laquelle chaque point se rapproche de l'axe; nous verrons que le segment inférieur dirigera toutes ses forces vers le fond et non vers l'orifice. Ce serait donc le fond seul qui aurait de

Faclion sur l'œuf, et le segment inférieur, loin d'aider à l'action du segment supérieur, la contrarierait pendant tout le temps qu'il reste contracté. Le segment supérieur ne pourrait donc agir sur le col qu'après avoir détruit les forces contraires du segment inférieur, c'est-à-dire que la matrice déploierait des forces inutiles dans des contractions qui ne lui profiteraient pas. Ce n'est cependant pas ainsi que les choses se passent.

Nous devons examiner l'action expultrice de l'utérus pendant qu'il offre encore des eaux amniotiques, soit que la poche n'ait pas encore été percée, soit que l'orifice utérin reste bouché par les parties fœtales, et nous devons examiner son action expultrice après la sortie des eaux.

§ /i. — Lorsque l'utérus se contracte sur un œuf qui renferme à la fois les eaux et le produit, il exerce son action sur une masse liquide dont la propriété est semblable à celle de tous les autres liquides, qui ne réduisent pas leur volume, mais transmettent exactement dans tous les sens l'impulsion qu'ils reçoivent.

Chaque point de la masse subit donc de la part du point de la matrice qui se contracte sur lui une impulsion que nous admettrons comme 1. Si les autres points de la matrice, loin de se contracter, opposaient une simple inertie, nous aurions toujours sur le col qui est la partie où manque la résistance une impulsion comme 1 . Mais loin d'être inerte, la matrice se contracte sur tous les points, c'est-à-dire que sa masse liquide trouve une force nouvelle dans chaque point contractile, et ces forces vont se réunir toutes à son orifice. Le segment inférieur et le segment supérieur, comme on le voit, loin de se contrarier ici, multiplient leur puissance. Le fœtus, à dire vrai, doit diminuer l'action des forces, parce que les diverses parties de son corps, loin de réagir comme les liquides, doivent s'affaisser sous cette pression. Les variations des pulsations cardiaques, en effet, nous disent qu'il souffre pendant la contraction, mais il ne

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faut pas dire pour cela que, lorsqu'il y a de l'eau dans l'utérus, l'enfant reçoit l'impulsi(»n utérine sur le dos plutôt que sur le siège ou ailleurs. Cette impulsion lui est communiquée de partout et avec la même intensité. Si l'on lient même la main sur une partie fœtale à travers les parois, on voit que cette partie, à chaque contraction, s'éloigne de la paroi, preuve évidente que ce n'est pas directement sur elle que se fait la pression de la paroi utérine, ou si elle se fait, elle est limitée à un point circonscrit; et comme le fœl;us, volontairement ou involontairement, peut faire des mouvements qui lui permettent d'éviter la pression d'un seul point, on ne peut espérer que les contractions utérines aient une grande action sur le fœtus tant qu'il y a de Feau amniotique. L'action des forces contractiles est transmise au col par le moyen de ces eaux bien plus que par l'intermédiaire du fœtus ; et lorsque le col est occupé par l'engagement de la tête, c'est sur elle qu'agissent toutes les contractions.

§ 5. — Les choses changent lorsque les eaux se sont écoulées. L'utérus se moule sur les diverses saillies que lui offre le fœtus, et alors précisément il se trouve dans le cas dont parlent quelques auteurs, mais dans un sens opposé.

C'est qu'ici chaque impulsion transmise par les parois utérines est détruite par l'affaissement des parties fœtales. Le segment supérieur pousse bien le fœtus en bas, mais l'inférieur le pousse en haut ; aussi ces deux forces produisent pour première action le tassement du pauvre fœtus; les deux segments tendent à le retenir plutôt qu'à l'expulser; les inégalités qu'offre le fœtus font que la matrice se moule sur elles, et ce n'est que par l'excédant des forces de haut en bas sur les forces de bas en haut que le produit est mis en mouvement , c'est-à-dire que la force communiquée au col sera infiniment plus faible que lorsqu'elle lui était transmise par les eaux.

On comprend maintenanl. pourquoi la présentation de la tête, outre les autres avantages, a encore celui de provoquer une dilatation prompte du col el une prompte expulsion : c'est qu'elle conserve la matrice plus ou moins remplie d'eau, et que les points de toute la cavité utérine lui transmettent des forces bien plus efficaces que lorsque la contraction se fait sur le fœtus lui-même. Dans la présentation même de la tête, la différence doit être bien grande lorsque les eaux se sont écoulées, parce que l'impulsion directe est alors détruite dans la courbure de la colonne vertébrale, dans le tassement des membres, dans la compression des cavités, etc., de sorte qu'ici, où le fœtus souffre le plus, le travail est au contraire le plus long. A plus forte raison, cet inconvénient existe-t-il lorsqu'il y a une autre présentation que celle du sommet.

§ 6. — Les ligaments ronds, il est vrai, n'ont pas d'action directe sur le fœtus ; mais comme l'utérus, en se conlractant, pousse viyem.ent le produit contre le bassin, les ligaments aident à ce mouvement d'impulsion, soit en soutenant l'utérus, soit en rapprochant son fond de son orifice. Voilà pourquoi, après un accouchement laborieux, ces ligaments épuisés se relâchent et favorisent les déviations utérines.

Nous pourrions ajouter ici la contraction du vagin qu'on a implorée pour chasser le fœtus, mais cette force doit être peu active. Nous croyons plutôt que le vagin offre un peu de résistance passive et ajoute aux difficultés de l'accouchement.

§ 7. — Les forces expulsives qui proviennent des parois abdominales s'expliquent par la théorie de l'effort. La femme commence par faire une inspiration pour prendre ensuite un point d'appui sur la poitrine remplie d'air. Nous avons fait remarquer déjà que l'abaissement du diaphragme et du foie était de quelque utilité. Une fois la poitrine fixée, les muscles des parois abdominales recourbés se redressent, et exercent sur les viscères abdominaux la pression expulsive dont nous par-

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Ions. Cette action est ici favorisée par le soulèvement et la tension de la matrice qui précèdent la contraction des parois.

Nous ferons seulement ici une remarque, c'est que l'action des parois abdominales est loin d'être la même sur tous les points de la matrice : ainsi la plus forte se fait en avant et la plus faible se fait en arrière, où elle est limitée à une résistance. Déjà la paroi postérieure de l'utérus, pour se redresser, appuie avec force sur la colonne, et les contractions de la paroi antérieure de l'abdomen augmentent beaucoup cette pression : aussi ne faut-il pas s'étonner, comme nous le disions plus baut, que, malgré l'épaisseur plus considérable de cette paroi, par suite de l'implantation fréquente du placenta, elle soit cependant le siège le plus fréquent des ruptures.

Les contractions abdominales, quoique aidant aux contractions utérines, ne sont pas aussi efficaces, parce qu'elles se perdent en partie sur les viscères dont la densité n'est guère de nature à transmettre les pressions. Cette action est encore moindre lorsque Tutérus est privé de liquides. Les parois abdominales ont ensuite une action passive, c'est celle de soutenir le fond de l'utérus lorsque celui-ci pousse vivement le produit contre le bassin. Ainsi, quelque petite qu'elle soit, la force active ou passive des parois abdominales entre le plus souvent pour quelque chose dans les forces expulsives de l'accouchement, et cette force, d'après ce que nous avons déjà vu, est ordinairement moindre chez les femmes de la ville que chez celles de la campagne.

ARTICLE II