DU PREMIER EXAMEN DE LA FEMME

§ 1. — Il y a des détails dont nous pouvons nous dispenser ici, soit parce qu'ils ont été déjà donnés dans tout ce que nous avons dit jusqu'ici, soit parce qu'ils ont été indiqués par les auteurs eux-mêmes, soit parce qu'ils n'offrent pas beaucoup d'importance ; mais il y en a d'autres sur lesquels nous croyons devoir nous arrêter sans crainte de tomber dans des répétitions.

Si le médecin connaît déjà la femme en travail, il sait déjà beaucoup des choses dont nous allons parler; mais nous supposons qu'il ne la connaît pas, aussi ne se présente4-il pas à elle sans être annoncé.

Lorsque rien n'est pressant au moment de la première visite, l'accoucheur doit s'enquérir de tout ce qui doit l'éclairer pour la meilleure réussite de l'accouchement; il a à examiner pour cela ce qu'on peut appeler la vie physiologique de la femme, la vie pathologique et la vie utérine.

30 /i DE l'accouchement physiologique artificiel.

Il doit deviner, pour ainsi dire, toute la vie physiologique sans même avoir Tair d'y faire attention. Ainsi, en entrant, dans une maison , il peut juger de la condition pauvre ou aisée de la femme, de sa manière de vivre sédentaire ou active. Comme celle-ci est alors ordinairement levée, l'accoucheur voit aussitôt quel est son âge, son tempérament, sa constitution, il juge avec beaucoup de probabilité de la bonne ou mauvaise conformation du bassin. Ainsi la femme qui a les épaules larges et le ventre développé sur les côtés, n'importe la hauteur de sa taille, a probablement un bassin bien conformé. La femme, il est vrai, a les épaules écartées proportionnellement plus que l'homme, à cause de la longueur et du redressement des clavicules plutôt que par le développement du thorax, mais cet écartement a des limites; et lorsque les épaules sont larges, nous le répétons, le bassin, ordinairement, l'est aussi. On doit craindre qu'il n'y ait un bassin étroit chez les femmes qui sont longues, fluettes, et chez lesquelles le ventre est tout en avant, chez celles dont la petite taille coïncide avec un raccourcissement des membres supérieurs et surtout avec une déformation rachitique des membres inférieurs, de même qu'il faut se méfier des claudications qui datent de l'enfance.

Tous ces signes cependant ne sont que de simples indices qui exigent d'autres examens lorsqu'ils existent, tandis qu'on peut s'en dispenser dans le cas contraire.

Il ne faut pas beaucoup de temps à l'accoucheur pour juger du degré d'intelligence ou d'instruction de la femme, et ceci, joint au tempérament, lui indique à peu près son degré de sensibilité.

Ces connaissances sont acquises en bien moins de temps qu'il n'en faut ici pour les indiquer ; il n'en est [las de même lorsqu'il est nécessaire de connaître la vie pathologique de la femme. Cette connaissance, sans être superflue, n'est utile

cependant que tant qu'elle peut avoir de l'influence sur l'accouchement, et ces cas sont rares; aussi peut-on presque toujours négliger de demander quelles sont les maladies que la femme a eues jusqu'à l'époque de la grossesse.

§ 2. — La vie utérine de la femme est autrement intéressante; aussi doit-elle être connue de l'accoucheur, s'il veut avoir une idée exacte de la grossesse et de l'accouchement qu'il est appelé à soigner.

Ici une difficulté peut se présenter : il s'agit de savoir si c'est à la patiente môme qu'il faut s'adresser pour avoir ces renseignements, ou à une personne qui est dans sa confidence. Nous avons observé qu'autant la femme parle avec plaisir de la grossesse actuelle, autant elle le fait peu volontiers des grossesses précédentes. Les questions qu'on est obligé de lui adresser peuvent paraître même quelquefois indiscrètes, lui rappeler des souvenirs pénibles ou réveiller des susceptibilités. Si le mari, la mère ou une autre personne dans sa confidence se trouvent autour d'elle, l'accoucheur, dans un autre moment, pourra les interroger tout à f aise, et demander ensuite à la femme ce qui est indispensable qu'il sache et qu'aucune autre personne ne pourrait faire connaître. Ces renseignements portent sur f état habituel de la menstruation, sur les grossesses antérieures et sur les maladies de matrice.

Pour ce qui concerne la menstruation, il ne faut pas seulement se contenter de demander si elle a été précoce ou tardive, mais si elle a été régulière, combien durait l'écoulement menstruel. Etait-il abondant? était- il précédé, accompagné ou suivi de symptômes particuliers, et surtout de fortes douleurs? Ces renseignements, inutiles en apparence, sont cependant d'un grand poids, pour qu'on puisse apprendre la manière dont la grossesse est supportée, pour s'exphquer les phénomènes nerveux qui raccompagnent, et pour se rendre compte de bien des avortements et des accouchements avant terme.

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Pour ce qui concerne les grossesses antérieures, il ne suffit pas d'en connaître le nombre. La femme qui n'a encore donné le jour qu'à un seul enfant offre, à peu de chose près, tout ce que peut offrir celle qui en a eu cinq. Ce qu'il faut savoir, c'est l'histoire de chaque grossesse , autant que le permettent la mémoire et l'intelligence de la personne qu'on interroge.

Il faut donc savoir comment chaque grossesse a été supportée, s'il y a eu des accidents, si l'accouchement est arrivé à terme, quelle a été la présentation, quelle a été la durée du travail et quelles en ont été les suites pour la mère et pour l'enfant. Ces renseignements apprennent bien des choses à l'accoucheur et , souvent même , dirigent sa conduite pour l'accouchement qui se prépare. Il est clair qu'une femme chez laquelle il y a eu pendant les accouchements antérieurs des hémorrhagies, des convulsions, un travail pénible, une mauvaise présentation, de mauvaises suites, etc., est loin d'exiger les mêmes soins que celle qui a eu des grossesses et des accouchements naturels ; et si l'accoucheur, pour parer à ces accidents, attend qu'ils se soient déclarés, on qu'on lui en parle avant qu'il ait lui-même cherché à connaître ce qui s'était passé dans les couches précédentes, il arrive souvent qu'il n'est plus à même de prévenir ces accidents, quelquefois aussi les moyens de les combattre ne sont plus en son pouvoir.

S'il y a eu des avortements, il faut aussi obtenir, autant que possible, l'histoire de chacun et lâcher de remonter surtout à la cause. On lui racontera à ce propos bien des histoires ; mais c'est à lui de chercher si, dans l'état général, dans l'état local ou dans les accidents, il n'y a pas de quoi expliquer ces avortements.

Pour ce qui concerne les maladies de l'utérus, la chose est souvent didicile à éclaircir, à moins que les symptômes n'aient été très marqués ou que la femme n'ait été soumise à un traitement spécial.

Nous ne pouvons pas énumérer ici tous les symptômes ra-

tionnels des déplacements de matrice, des engorgements, des inflammations chroniques, etc., mais ces symptômes mettent quelquefois sur la voie d'affections utérines qui influent sur la grossesse et sur l'accouchement.

§ 3. — Ce qui est le plus utile à connaître, c'est l'histoire de la grossesse actuelle, et, comme nous l'avons dit, on peut s'adresser pour cela directement à la patiente. C'est même dans cet entretien qu'on passe avec elle les premiers instants qui sont nécessaires pour étahlir une certaine familiarité et une confiance qui sont indispensahles pour tout ce qui arrivera parla suite. Si nous insistons sur ces détails, c'est que, malgré leur importance, ils sont très souvent néghgés. Plus l'accoucheur agira avec bonté et intelligence, plus il mettra à l'aise la malade et les personnes qui l'environnent, plus, à son tour, il en sera maître lui-même pour ce qui pourra être utile à l'accouchement. Tout ce qu'il dira, tout ce qu'il fera aura un but manifeste d'utilité. Ainsi, agir avec bonté et intelligence, n'est pas faire des embarras comme le font ceux qui veulent se donner de l'importance.

Il est rare qu'on puisse savoir l'époque exacte de la fécondation ; ce qu'on sait le plus souvent, c'est la cessation des règles accompagnée des symptômes ordinaires du tube digestif ou autre. Ce qu'il faut connaître, c'est la dernière époque cataméniale, ou au moins une des époques cataméniales suivantes, pour savoir si ce n'est pas à ces époques que la femme a senti les premiers mouvements de l'enfant, si elle n'a pas eu les prodromes de l'écoulement ordinaire, et enfin, pour connaître Tépoque probable de Faccouchement. Si l'on ne veut pas se servir de notre manière de compter, on en prendra une autre; mais le fait est qu'il faut tâcher de savoir, par la durée même de la grossesse, si elle est à terme, pour la confronter avec les autres signes dont nous allons parler. Dans le cas où le travail qui commence ne serait pas en harmonie avec cette durée, et si le

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développement de l'utérus et l'état du col n'étaient pas d'accord, il. pourrait se faire qu'il s'agît tout simplement d'une menace d'accouchement, et quelquefois que ce fût la huitième époque calaméniale, comme nous le dirons plus loin.

On doit demander à la femme l'histoire de tous les accidents qui ont pu arriver pendant la grossesse et qui peuvent avoir de l'influence sur cet état. Il ne faut pas terminer l'interrogatoire avant d'avoir obtenu d'elle ce que nous avons appelé les signes rationnels des présentations et des positions.

Ainsi les sensations qu'elle éprouve au détroit supérieur, le siège précis des plus grands mouvements actifs et les douleurs ou la gène qu'ils peuvent causer, le côté sur lequel la femme se couche d'habitude et pendant la grossesse, l'état d'œdème ou de varices des membres inférieurs, les douleurs, les crampes, l'écoulement muqueux, etc.; quant à l'infiltration du tissu cellulaire et de la face, elle est apparente d'elle-même.

Déjà, par cet examen, l'accoucheur peut se former une idée assez juste de la grossesse, de la présentation et de la position, mais tout ce temps n'est pas perdu pour l'accouchement. L'accoucheur a vu si la femme souffre, quelle est la fréquence et l'intensité des contractions, et quelquefois, déjà, il peut établir la période des douleurs, leur siège et leur intensité relative, d'après les renseignements fournis par la femme et par l'application même de la main sur l'utérus,

^ II. — Ces connaissances acquises, il faut passer à un examen plus direct, et si la femme est restée levée jusque-là, il faut l'engager à s'étendre sur un canapé ou sur un lit. La répugnance ou la crainte qu'elle pourrait éprouver en ce moment disparaîtront quand elle saura que c'est simplement pour lui tàter le ventre, et, pour cela, elle n'a pas besoin de se découvrir, comme nous l'avons dit en parlant du palper et de la mensuration.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons déjà dit à pro-

^ DES SOINS DANS LES PREMIERS Tt^lPS DU TRAVAIL. 309

pos de ces moyens d'invesligatioii ; i! faut, [)ar l'examen extéjieur, se former une idée exacte de l'état de l'utérus, de la conformation du hassin, et surtout il faut, par le palper, savoir déterminer la présentation et la position de l'enfant, son volume, sa mobilité, etc.

S'il pouvait y avoir des doutes sur la vie du produit, on emploierait en ce moment l'auscultation, comme on se sert de ce moyen pour contrôler le palper s'il avait laissé des doutes sur la présentation et la position.

Après ces explorations, il faut en venir au toucher. C'est même par ce moyen d'investigation qu'on doit commencer, lorsque le travail paraît très avancé, comme nous le dirons dans la suite.

Le toucher est accepté, dans la pratique civile surtout, avec moins de facihté que le palper et l'auscultation ; mais si le motif d'utilité du toucher ne suffit pas pour convaincre la femme, on n'a qu'à lui dire que c'est indispensable, et, en insistant un peu, on finit par avoir gain de cause : il est rare que l'accoucheur ait besoin de menacer la femme de lui refuser son assistance, si elle ne permet pas cet examen.

On ne peut pas dire avoir vu une femme en travail quand on n'a pas pratiqué le toucher, de même quk)n ne peut pas dire avoir vu un malade fiévreux quand on ne lui a pas tâté le pouls. Ces choses, cependant, arrivent. Ainsi nous avons été appelé une fois auprès d'une femme en mal d'enfant et qui était assistée déjà depuis quelque temps par un accoucheur. Le travail était déjà avancé lorsque ce médecin, pour savoir où en étaient les choses, avait envoyé cherché une sage -femme en ville. A notre arrivée, nous proposâmes l'examen de la malade par le toucher, mais le médecin s'y opposa pour ménager la pudeur de la femme. Heureusement qu'il s'agissait d'un simple avortement, et, à l'arrivée de la sage-femme, la poche était tellement forte, que celle-ci la rompît parla simple introduction du doigt

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dans le vagin; le fœtus sortit aussitôt. Mais s'il y avait eu quelque chose à faire, un temps immense aurait été alors perdu. Ce qui serait une imprudence aux yeux des accoucheurs sensés , fut presque considéré chez notre confrère , par les assistants, comme un trait de mérite.

§ 5. — Nous n'allons pas donner ici les règles du toucher, qu'on trouve dans tous les livres classiques d'ohstétrique, nous nous contenterons de quelques observations.

Préoccupé de l'idée du travail de l'accouchement, on va ordinairement droit au col , et lorsqu'on a acquis les renseignements nécessaires de ce côté, on cesse le toucher, de sorte qu'il faille y revenir pour d'autres examens.

Cet examen direct du col doit être fait, si l'on examine pour la première fois la femme, lorsque le travail est très avancé ; mais alors même qu'on voudrait procéder autrement, la partie fœtale engagée en empêcherait.

Dans tout autre cas, nous suivons une marche opposée, et nous examinons rapidement tous les organes du petit bassin avant d'aller au col, parce que nous sommes certain de ne pas l'oubher pendant l'examen.

Quand on examine les parties à mesure qu'on pénètre dans le petit bassin, on arrive aussi loin que le permet Fexploration sans faire souffrir la femme.

Le vagin est le plus souvent ample et très souple, mais, d'autres fois, les deux doigts explorateurs sont presque à l'étroit. 11 faut faire attention aux contractures, aux indurations et aux cloisons de ce canal ; mais il y a quelquefois, chez les primipares surtout, une rigidité ou plutôt une étroitesse normale du vagin. Ces cas, il est vrai, sont rares, mais il n'est pas si rare de trouver que l'extrémité supérieure du vagin forme comme un bourrelet circulaire sur le segment inférieur de l'utérus.

On croit ordinairement inutile d'examiner ce segment, et

cependant il offre des renseignements précieux. Il est difficile de dire dans une description quelle est la sensation qu'offre ce segment dans ces divers états, ce sont des sensations qu'il faut avoir éprouvées pour les comprendre ; aussi est-il nécessaire de s'habituer à mesurer le degré d'épaisseur du segment inférieur de l'utérus pour savoir si le travail préparateur est plus ou moins avancé. On pourrait croire tout d'abord qu'un col effacé et entr'ouvert donne un accouchement prompt; mais si, avec ce col, on a un segment inférieur utérin épais, et que l'on ait surtout le bourrelet circulaire dont nous avons parlé, le temps de la dilatation sera long, et peut-être l'époque de l'accouchement n'est pas encore arrivée.

Il ne faut pas croire non plus que l'amincissement des parois utérines soit toujours le signe d'un accouchement prompt. Lorsque le col n'occupe pas le voisinage du centre du détroit, la tête pèse sur la paroi utérine et l'amincit tellement, qu'on a pu la croire quelquefois tout à fait nue ou tout au plus recouverte des membranes qu'il fallait déchirer. Le col , dans ces cas, est dévié, et souvent il n'est même pas entr'ouvert, de sorte que le travail préparateur de ce côté peut être très arriéré.

L'examen de la vessie, sans être iimtile, n'offre pas ordinairement un grand intérêt; mais il ne faudrait pas prendre pour la vessie quelques replis de la paroi antérieure du vagin, qui, quelquefois, sont assez prolongés pour faire même saillie au dehors, lors surtout que la tête de l'enfant est engagée dans l'excavation. Le cathétérisme, dans ces cas, enlève tous les doutes.

Cette opération , du reste, doit être pratiquée toutes les fois que la vessie apparaît d'une manière saillante au-dessus du pubis ou dans le vagin, et l'on est tout étonné quelquefois du changement qu'on trouve immédiatement après le cathétérisme dans les rapports des divers organes du petit bassin.

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Il y a quelquefois dans le rectum des matières fécales assez abondantes, mais qui, étant peu consistantes, ne laissent même pas toujours l'empreinte du doigt. Ces matières alors ne contrarient pas l'accouchement, elles n'ont que l'inconvénient de salir le lit et quelquefois la main de celui qui soutient le périnée pendant l'expulsion. Ces matières peuvent quelquefois passer inaperçues aux doigts explorateurs. Mais il y a des cas où le rectum est rempli plutôt que distendu par des matières fécales indurées qui peuvent très bien retarder l'engagement de la tête, et c'est de ces matières qu'il faut se méfier lorsqu'on explore le rectum. On les sent très bien sous les doigts , et c'est alors qu'elles laissent l'empreinte digitale sur le point de la pression. Quelques boules stercorales près du sphincter ne signifient pas grand' chose, mais c'est que quelquefois tout le rectum est plein et l'S iliaque l'est aussi. Cette complication, pour laquelle souvent les lavements eux-mêmes sont insuffisants, exige un purgatif, et dans les cas pressants l'opération du curage ou une application du forceps.

§ 6. — Nous renvoyons aux traités classiques d'accouchements pour ce qui concerne le toucher du col des membranes et de la partie fœtale qui se présente; il faut seulement se rappeler ici que c'est par l'examen comparatif de l'état du col avec l'époque de la grossesse qu'on juge si le travail est vrai ou faux.

Pour ce qui concerne le diagnostic des présentations et des positions, le toucher aura moins à faire que s'il devait donner tous les renseignements nécessaires pour se former un critérium exact; aussi nous n'avons guère plus besoin de tourmenter les femmes ni de nous tourmenter nous-même, le palper nous en a ordinairement déjà assez dit. Si la partie fœtale est accessible, nous contrôlons les autres moyens de diagnostic; si elle n'est pas facilement accessible, nous passons à l'examen des

DIS SOLNS DAJNS LES l'UKWIEUS TEMPS DU TIUVAIL. 313

parties dures du bassin de la manière que nous avons indiquée en parlant de la menstruation.

Nous ferons seulement remarquer ici que quand on veut aisément atteindre une partie située profondément dans la partie droite du petit bassin, il faut pratiquer le toucher avec la main gauche, et vice versa; de là la nécessité d'être ambidextre.

Après l'examen du toucher, nous pouvons avoir à résoudre divers problèmes suivant l'état dans lequel nous avons trouvé les parties et selon les renseignements que nous ont donnés tous les autres moyens d'investigation, et que nous allons connaître dans l'article suivant.

ARTICLE II