DES SOINS QUE RÉCLAME LA PÉRIODE DE DILATATION

§ i. — Trois cas peuvent se présenter ici: 1° Le travail préparateur de l'accouchement n'est pas fait, et les contractions utérines sont prématurées. Dans ce cas, il faut suspendre ces contractions, si c'est possible. 2° Le travail préparateur est incomplet, bien que la grossesse soit à terme; ou bien le travail est prématuré, mais il est impossible de suspendre les contractions. Dans ce cas, il faut aider à ce travail pour qu'il ne soit ni trop long ni trop douloureux, ou qu'il n'amène point des accidents. 3^ Le travail préparateur est complet ou il est assez avancé pour que la nature se suffise facilement à ellemême pour l'achever.

Comme chacun de ces cas exige une hgne de conduite tout à fait diverse, nous allons les étudier séparément.

§ 2. — Premier cas. Les contractions douloureuses arrivent ici, avons-nous dit, avant que le travail préparateur du segment inférieur de l'utérus et du col soit opéré.

31 A DE l'accouchement physiologique artificiel.

L'épaisseur du segment inférieur est ici encore considérable. Le col conserve de la longueur et de la rigidité ; il n'est pas perméable jusqu'à son orifice interne, ou cet orifice est encore rigide.

Que doit-on faire dans ces cas ? Doit-on attendre, comme on le conseille ordinairement, et laisser que les contractions douloureuses se prononcent complètement pour achever le travail?

Quand on étudie bien ces cas, on s'aperçoit d'abord que la grossesse est rarement à terme, et alors l'arrivée des contractions douloureuses trouve sa cause dans quelque agent externe ou interne, local ou général, et assez souvent ce n'est que la huitième époque cataméniale.

Nous comprenons très bien que le degré de développement de l'utérus, la disparition des règles et d'autres renseignements puissent mettre sur la voie pour déterminer l'époque approximative de la fécondation, et conséquemment de l'accouchement. Mais ce calcul n'est pas toujours possible à faire d'une manière exacte. Aussi qu'arrive- t-il alors? Ou bien l'utérus continue à se contracter de plus en plus, et l'accouchement devient inévitable ; ou bien, après plusieurs contractions douloureuses, le travail se suspend spontanément, et la femme a encore pour quinze jours ou pour un mois à attendre. Faut-il, dans ces cas, abandonner la nature à elle-même, comme on le fait? Nous ne le pensons pas, à moins qu'il ne s'agisse d'un cas où les proportions du bassin soient telles qu'elles fassent désirer un accouchement prématuré.

Si les contractions douloureuses ne se suspendent pas spontanément, elles sont portées à faire par leur violence, dans l'espace d'un jour ou deux et quelquefois en moins de temps, le travail préparateur pour lequel il faut quinze à vingt jours, et même plus quand il est fait d'une manière insensible. Aussi ce travail est-il loin de rester dans les limites d'une contraction lé-

gère; la matrice est obligée de développer beaucoup de force. La longueur de chaque contraction arrive bientôt à une ou même deux minutes ; la période se fait bientôt aussi de deux ou trois minutes; la poche des eaux quelquefois se rompt sous ces contractions. Les contractions ne tardent pas à se propager du corps au col, et celui-ci offre bientôt une contraction permanente ou au moins de l'antagonisme, de sorte que le travail de la dilatation est long et pénible.

Lorsque nous sommes en présence d'un cas semblable, nous tâchons de remonter à la cause de ces contractions prématurées pour la faire disparaître, si c'est possible. Quant au reste, nous nous comportons comme on le ferait dans une menace d'avortement.

Si la cause vient de la mauvaise présentation ou de la mauvaise position du fœtus, nous faisons la version ou la réduction.

Au reste, n'importe le cas où ces deux opérations sont indiquées , elles doivent être faites avant la rupture de la . poche des eaux, comme nous l'avons dit ailleurs.

Lorsque les contractions ne sont pas déterminées par une cause extérieure, il est diffîcile de les deviner. Ce contre quoi il faut être en garde, c'estl'époque cataméniale ouïes congestions actives ou passives. Nous ne pouvons pas donner ici la liste des agents qui sont capables de réveiller les contractions utérines, mais toutes les causes de l'avortement, et même d'autres plus légères, peuvent réveiller ces contractions dans le cours des huitièuie et neuvième mois. L'interrogatoire de la femme doit mettre ici sur la voie.

§ 3. — Après avoir éloigné autant que possible la cause déterminante, on passe à des moyens qui sont presque les mêmes pour tous les cas. C'est d'abord de débarrasser l'intestin rectum par des lavements, lorsqu'il y a constipation ; mais il y a souvent, au contraire, de la diarrhée. On ne saurait croire

316 DE l'accoucheiMent physiologique artificiel.

combien de fois la diarrhée provoque l'accouchement prématuré; et, dans ces cas^ si l'on parvient à arrêter cette diarrhée, les contractions utérines cessent aussi. On doit donc diriger la méthode curative vers ce but.

Après avoir relâché tout lien qui serre la taille, la femme s'étendra sur un lit ou sur un canapé, et se couchera sur le côté, les membres inférieurs demi-fléchis. Elle se placera dans une chambre spacieuse, et surtout éloignée de tout ce qui peut l'inquiéter au physique comme au moral. On lui donnera à boire une tisane de son goût, dans chaque tasse de laquelle on mettra une cuillerée à bouche d'eau de fleur d'oranger ou d'eau de laurier-cerise médicinale, selon la préférence de la femme. Il y en a chez lesquelles toute boisson excite des vomissements ou des nausées, et, dans ce cas, il faut s'abstenir. On ne présentera à la femme aucun aliment solide tant que les douleurs continuent; elle peut cependant prendre des bouillons, si elle les supporte avec faciUté. Il nous est arrivé d'avoir suspendu le travail, et le repos ordinaire de la femme a réveillé les contractions, comme nous les avons vues se réveiller quelques instants après que la femme s'était levée. Lorsqu'à ce repos vient se joindre le sommeil, c'est de bon augure.

Si avec ces moyens bien simples, les contractions utérines ont de la tendance à devenir moins fortes et moins fréquentes, il faut s'y tenir ; mais si au bout d'une heure environ, elles persistent ou qu'elles veuillent prendre de la force, il faut en venir à l'opium.

L'opium, qu'on a employé avec succès contre les avortemenls, est ici d'un grand secours. Le laudanum, administré en lavements ou en potion, est promptement absorbé, et doit être préféré. Si ces médications ne peuvent pas être employées parce que l'intestin ne supporte pas les liquides, on pourra porter l'extrait gommeux avec les doigts sur le rectum ou sur le col.

Peut-on espérer avec ces moyens de suspendre souvent le travail? Nous avons réussi quelquefois, mais nous croyons pouvoir dire de ce travail ce qu'il faut dire des avorlements. Parfois on emploie ces moyens lorsque les choses sont trop avancées; d'autres fois, la cause qui a réveillé les contractions persiste, et alors tous les moyens échouent, l'accouchement s'achève. Mais voici un avantage que nous avons retiré de cette pratique, et il est à nos yeux bien considérable. C'est que les contractions se font ordinairement alors moins fortes et moins fréquentes ; le travail de la dilatation s'opère sans fatiguer la femme; les tissus ont le temps de se relâcher sans être violentés. Le travail de la dilatation est plus long, mais il est plus utile à la femme et au fœtus lui-même. Si, avec cette menace d'accouchement prématuré, il y avait une pléthore générale bien prononcée, on est autorisé à faire une petite saignée dérivative.

Pour conclure, il ne faut pas abandonner complètement à la nature une femme dont la grossesse n*est pas tout à fait à terme, et lorsque le travail préparateur du segment inférieur et du col ne sont pas encore opérés. Il faut tâcher de suspendre ce travail ou au moins deleralenlir le plus possible, et ne le retardât-on que de quelques jours ou même de quelques heures, ce serait toujours un grand service qu'on rendrait à la femme et à l'enfant.

§ /i. — Le deuxième cas que nous avons posé est celui où les contractions ne peuvent être ni arrêtées , ni diminuées dans les grossesses qui ne sont pas tout à fait à terme; ou bien elles sont à terme, et le travail préparateur est incomplet, de sorte que la dilatation est trop longue et trop pénible pour que la nature l'effectue à elle seule, et dans ces cas il faut lui venir en aide.

Ces cas peuvent dépendre de plusieurs causes, comme nous l'avons vu, lorsque le travail ne peut être ni suspendu, ni ra-

318 DE l'accouchement physiologique artificiel.

lenti; nous n'y reviendrons pas. Nous allons dire quelques mots des cas où le travail préparateur n'est pas fait, malgré la certitude où l'on peut être d'une grossesse à terme. Ces cas, il est vrai, sont rares, mais nous en avons observé. Ainsi il arrive que tout le col est ramolli, et se laisse pénétrer dans toute sa longueur; l'orifice interne lui-même est perméable, et cependant ce col est long, et l'épaisseur du segment inférieur de l'utérus est encore considérable. Dans ces cas, le travail de la dilatation est long et pénible, parce que les contractions utérines finissent par aller du corps au col avant que la dilatation soit complète, et l'antagonisme et la contraction permanente viennent eux-mêoies contrarier un peu le travail.

Un autre cas moins rare, est celui de voir le col à moitié ramolli et effacé dans sa partie vaginale, tandis qu'il est encore rigide dans la partie sus-vaginale, et dans ces cas il peut arriver encore que l'antagonisme et la contraction permanente du col arrivent avant la dilatation complète. Dans ces cas il faut aider à la dilatation par des moyens artificiels. Avant cependant d'avoir recours à ces moyens, nous avons besoin de nous arrêter sur un point très important sous le rapport de la pratique.

Les causes qui ont empêché la préparation insensible du segment inférieur de l'utérus et du col, malgré le terme ordinaire de la grossesse , sont ordinairement une mauvaise présentation, une mauvaise conformation du bassin, une forte inclinaison de l'utérus, etc. Or ces causes persistent aussi au moment du travail; d'autres causes peuvent s'y joindre, pendant ce temps, de la part du rectum, de la vessie; d'autres organes, le fœtus lui-même , peuvent offrir une anomalie de position dans les divers temps du travail , et toutes ces causes, qu'on n'a pas assez appréciées, influent sur la dilatation. Ainsi il y a des cas où la dilatation du col commence , mais elle ne peut se continuer, parce qu'une cause étrangère au col empêche la partie fœtale d'appuyer suffisamment et successi-

veulent sur le col. Il y a enfin des cas où cette partie conserve beaucoup de rigidité et ne se dilate pas assez pronnptennient, parce que les contractions utérines ont à opérer en peu de temps tout le travail préparateur qui aurait dû être fait en plusieurs jours.

Ces deux cas offrent à peu près les mêmes symptômes du côté du col; c'est-à-dire qu'il finit à la longue par se contracter d'une manière permanente, et revient sur lui-même, comme on l'a dit, avant d'être dilaté.

§ 5. — Ces deux cas exigent le plus souvent l'intervention de f accoucheur, d'abord pour remédier aux causes qui les ont déterminés, si elles persistent : ainsi il faut opérer la rectification du fœtus, si elle est nécessaire ; le redressement de l'utérus, s'il y a déviation ; la déplétion de la vessie et du rectum, s'ils sont distendus, etc.

Un moyen très simple de corriger la déviation de l'utérus, c'est de faire coucher la femme sur le côté opposé à la déviation du fond de forgane. Le simple poids de ce viscère suffit souvent pour ramener le col près du centre du détroit supérieur, les contractions utérines font le reste. S'il est besoin, on peut accrocher ce col avec les doigts, s'il n'est pas trop sensible, pour le retenir durant quelques douleurs près du centre du détroit, pendant qu'avec la main opposée on tient le fond de l'utérus dirigé en sens inverse.

Lorsque le col est le seul obstacle, la dilatation ordinairement marche d'une manière progressive et assez apparente pour le bon observateur; elle est seulement douloureuse. Ce cas est tout à fait différent de celui oij une cause quelconque gêne considérablement la dilatation ou l'empêche complètement. Avec du temps et de la patience, on vient à bout du premier cas ; dans le second, la femme souffre en pure perle pendant plusieurs heures, et le travail n'avance pas.

Ces cas, malheureusement, sont quelquefois difficiles à re-

320 DE l'accouchement physiologique artificiel.

connaître avant la rupture des membranes; mais quand on est prévenu, on peut encore les distinguer. Ainsi, règle générale, les premiers temps de la dilatation sont moins efficaces que les derniers, et si au contraire la dilatation, arrivée à un certain point, s'arrête au lieu d'avancer, l'obstacle ne vient pas du col, mais d'une autre cause. Lorsque le travail, quoique lent, marche d'une manière progressive, et qu'il paraît dépendre de la seule résistance du col , on vient en aide à la femme en adoucissant ses souffrances par un bain général , quelquefois par l'inhalation, et en aidant la dilatation par des moyens artificiels. Ces derniers moyens , comme on le pense, seraient inutiles, si une cause empêchait la tète d'avancer malgré la dilatation.

Nous traiterons à part de la dilatation artificielle du col et de l'inhalation; parlons, en attendant, d'une cause fréquente qui contrarie la dilatation du col : c'est-à-dire l'intégrité des membranes.

§ 6. — Il arrive le plus souvent que l'œuf devient plus grand que la cavité qui le contient, et dès que l'orifice interne de l'utérus s'entr'ouvre, la poche fait hernie. Le travail se continuant, le col sefface et se dilate jusqu'à ce que la poche se perce. Il y a des cas, au contraire, où l'œuf est sans doute plus petit que la cavité utérine, ou peut-être est-il formé alors par des membranes plus résistantes. Le fait est que la dilatation marche régulièrement jusqu'à un certain point, puis elle s'arrête; et si la poche vient à être percée d'une manière naturelle ou artificielle, le travail marche alors promptement, et la dilatation s'achève. Ici évidemment la poche des eaux était la cause presque unique de la lenteur de la dilatation. Quel est donc le moment où il faut percer les membranes, si elles ne se déchirent pas spontanément? Pour préciser ce moment, il faut d'abord que nous parlions du troisième cas dans lequel nous avons dit qu'on pouvait trouver le col.

DES SOINS DANS LES PRl MIERS TEMPS DU TUAVAIL 521

§ 7. — Le troisième cas, avons-nous dit, est celui où au premier examen on trouve le col souple, effacé et déjà assez largement ouvert pour permettre la libre introduction des doigts explorateurs.

Si la résistance du col est alors le seul obstacle que doivent vaincre les contractions utérines, le travail ne sera ni long, ni bien douloureux. Cela n'empêche pas cependant qu'on ne doive faire coucher la femme sur le côté, et prendre toutes les précautions possibles pour ne pas appeler les contractions. A moins d'indications spéciales, la femme doit rester couchée sur le côté jusqu'à la période de l'expulsion. Il faut prendre aussi toutes les précautions à l'égard du fœtus et de la mère pour éviter ce qui pourrait contrarier la dilatation.

Si par ces moyens on a un travail qui marche avec des contractions d'une minute environ de durée, et avec une période de huit à dix minutes, on aura une dilatation complète, sans que la femme ait été nullement fatiguée ; on pourra même, dans ce cas, lui permettre de se promener, et d'aider légèrement à la contraction utérine par des efforts volontaires sans se fatiguer : cela favorise la dilatation. Ce précepte, qui est contraire à ce que l'on conseille ordinairement, nous a cependant servi pour aider à la période de dilatation et à la période d'engagement ; seulement il ne faut pas en abuser en faisant pousser la femme avec effort, de manière à la fatiguer; elle n'a qu'à suspendre la respiration , pour ainsi dire , à diverses reprises pendant la contraction, comme la nature, du reste, le lui fait faire souvent involontairement. Les efforts proprement dits arrivent plus tard, et du reste voudrait-on les provoquer avant l'expulsion, qu'on ne l'obliendrait guère, et surtout on ne l'obliendrait pas sans beaucoup de fatigue pour la femme. Si la période des douleurs est de cinq ou six minutes, elle est encore supportable pendant la dilatation et l'engagement; mais il ne

32*2 DE l'accouchement physiologique artificiel.

faut pas qu'elle soit plus courte; aussi la femme alors restera couchée sur le côté.

Faut- il indiquer le temps qui sera nécessaire pour opérer la dilatation complète? Nous ne le pensons pas, car ici l'enfant ne souffre pas, la mère souffre très peu ; il ne faut pas craindre que le travail soit long. Ce à quoi il faut porter une attention scrupuleuse, c'est de savoir si le travail marche, si chaque contraction produit une nouvelle dilatation, quoique minime; il faut observer si la contraction se propage du corps au col, s'il y a antagonisme, s'il y a un temps d'arrêt dans la dilatation , malgré la continuation ou l'augmentation des douleurs, et surtout s'il y a une tendance de la part du col à se contracter d'une manière permanente. Mais le point sur lequel il faut surtout arrêter son attention, est de savoir si l'intensité de la douleur qui accompagne chaque contraction ne dépasse pas les bornes d'une contraction ordinaire, si elle ne fatigue pas la femme et si elle n'épuise pas ses forces. Ce point, du reste, sera traité à propos des moyens d'alléger la douleur.

Si , après avoir marché assez régulièrement, la dilatation s'arrête sans se compléter, il faut en chercher la cause avant que le col se contracte d'une manière permanente, et si l'on ne peut la trouver ni dans le fœtus, ni dans les dispositions delà matrice, ni ailleurs, on est autorisé à croire qu'elle est dans la poche des eaux; aussi faut-il la rompre. Si la résistance de cette poche était le seul obstacle, la dilatation marchera bientôt. Dans le cas contraire, l'obstacle vient d'autres causes, et l'on peut presque dire des parties dures du fœtus ou de la mère. Les présentations et le bassin joueront ici le plus grand rôle. La rupture de la poche des eaux a alors découvert une cause que nous trouverons plus tard sur notre chemin, et qui indique aussitôt notre ligne de conduite.

Maintenant doit-on percer la poche des eaux toutes les fois que le col a atteint une dilatation de 3 ou à centimètres, pour

hâter le reste de la dilatation, comme le font quelques-uns? Ce n'est pas là notre pratique. Lorsque la dilatation marche régulièrement et d'une manière progressive, nous la laissons arriver jusqu'à la dilatation complète. Si, parvenue à ce point, la poche ne se rompt pas spontanément, nous la déchirons. La poche, dans ces cas, n'empêche pas la tête de plonger dans Texcavation, et même de commencer à dilater le périnée. Ce travail est, au contraire, bien plus doux pour la mère et pour l'enfant, car la tumeur céphalique est entourée d'une couche d'eau plus ou moins épaisse. La dilatation accompagne ici l'engagement, favorise la rotation et prépare le dégagement. Lorsque la poche se percera, la tête ne sera pas loin de paraître à la vulve, et l'expulsion sera bien plus prompte que si la tête devait arriver sur ce point après la sortie des eaux.

Ainsi, il faut percer la poche des eaux dans le cas où la dilatation et l'engagement sont assez avancés et où le travail s'arrête malgré l'absence de cause suffisante autre que celle des membranes. Il ne faut pas la percer tant que la dilatation et l'engagement marchent d'une manière progressive, à moins que cette dilatation ne soit tout à fait complète et que la tête ne soit descendue dans l'excavation. Si la poche se perce lorsque la tête n'est pas engagée dans le détroit supérieur, l'accouchement est presque toujours pathologique, malgré la dilatation complète du col.

§ 8. — Après ce que nous avons dit sur les contractions, nous pourrions nous passer de parler de leur fréquence et de leur intensité pendant la période de la dilatation du col.

Comme celte dilatation n'est guère douloureuse pour la mère ni pour l'enfan t, il est ordinairemen t peu dangereux que les contractions se ralentissent; elles reprendront après, et ce ne sera pas de ce côté-là que le travail laissera ordinairement à désirer. Ce à quoi ilfaut faire attention, c'est de savoir si ce ralentissement vient après que les contractions ont atteint une violence et

324 DE l'accouchement physiologique artificiel.

une période quenous avons dit être trop fortes pour la dilatation ; dans ces cas, ce serait un signe de fatigue de la part de l'utérus, et comme au retour des contractions la cause persisterait encore , il faut agir sur la cause avant d'attendre le retour des contractions. Dans les cas où elles ne viendraient pas, on pourrait les rappeler avec le seigle ergoté, ou mieux vaudrait appliquer le forceps si la dilatation est suffisante, et que la poche soit percée.

Lorsque la lenteur des contractions n'arrive pas après un travail pénible, il n'y a qu'à attendre; c'est au contraire le signe d'un accouchement heureux. On est alors, en effet, tout étonné de voir la dilatation, l'engagement et la rotation se faire pour ainsi dire à l'improvisle, et la tête arrive insensiblement jusque sur le plancher avant que les contractions soient devenues fortes et rapprochées. La rupture delà poche décide alors le dégagement et la sortie du fœtus.

ARTICLE m.

§ j . — La dilatation artificielle n'est employée que dans les cas où l'on veut produire l'accouchement prématuré, ou dans ceux où il y a nécessité urgente de pénétrer avec les doigts ou avec la main dans la cavité utérine.

Cette opération, faite avec violence comme la pratiquent quelques routinières loi^qu'elles font ce qu'on appelle le petit travail, a vraiment quelque chose de barbare qui sera toujours repoussé de ceux qui, comme nous, songent à rendre l'accouchement le plus physiologique possible. Mais nous croyons que les auteurs sont allés à l'extrême opposé en la proscrivant d'une manière complète dans les accouchements à terme.

Commençons donc par poser en principe, que la dilatation

artificielle ne sera opérée que lorsque la nature, au terme de la grossesse, sera impuissante pour pratiquer elle-même la dilatation avec facilité, lorqu'elle ne sera pas douloureuse ou qu'elle devra parer à des inconvénients plus forts que la douleur qu'on pourrait causer en la pratiquant.

La dilatation artificielle peut être faite en réveillant* les contractions utérines ou en dilatant mécaniquement le col; c'est de cette dernière méthode que nous nous occupons exclusivement ici.

Il y aura indication pour pratiquer la dilatation artificielle lorsque, avec un travail déclaré et qu'il est impossible d'arrêter ou de ralentir, il y aura encore beaucoup de travail préparateur à faire du côté du segment inférieur et du col, et où les contractions finiraient par devenir très douloureuses ou amèneraient la contraction permanente du col avant d'avoir opéré la dilatation complète. Elle peut être faite avec succès pour aider à dilater le col lorsque la tête a séjourné dans l'excavation pendant tout le temps de la grossesse, ou bien qu'elle y est descendue avant la dilatation complète. Dans ces cas, le mécanisme de la dilatation est un peu difficile, et quoique le col et le périnée soient les seuls obstacles, le travail languit souvent ou il est douloureux. La dilatation faite avec les doigts le simplifie et l'abrège considérablement.

Elle peut être encore faite dans les cas où il y aurait urgence à pénétrer le plus promptement possible dans l'utérus pour parer à un danger imminent pour la mère ou pour l'enfant, où après avoir épuisé des moyens plus innocents, on risquerait avoir des accidents plus grands que ceux de la dilatation.

La dilatation n'est donc pas pour nous une méthode générale, mais une méthode urgente et exceptionnelle ; elle ne peut être générafisée que tant qu'elle sera indolore et qu'elle ne pourra être accompagnée ni suivie d'inconvénients.

Nous opérons la dilatation artificielle avec des instruments

326 DE l'accouchement physiologique artificiel.

dilatateurs lorsque le col conserve beaucoup de longueur ; à part ces cas, nous l'opérons avec les doigts.

Dans l'un comme dans l'autre cas, elle doit être faite avec le plus grand ménagement pour assouplir les tissus et les distendre sans les déchirer, sans les lacérer, et sans produire d'écoulement de sang.

Toute la déchirure qu'on pourrait faire serait, chez les primipares, celle de la petite corde qui entoure l'orifice externe lorsqu'il est ramolli et que la nature elle-même est obligée de déchirer. L'orifice externe, du reste, paraît ici plus qu'ailleurs doué de peu de sensibihté, et l'on est étonné de la dilatation qu'on peut obtenir sans que la femme accuse des douleurs, comme on est étonné de la dilatation qu'on peut obtenir sans déchirures.

Les déchirures sont, du reste, si ordinaires dans les accouchements dits spontanés, qu'aux restes seuls de ces déchirures on reconnaît si une femme a été mère.

Si la dilatation réveillait des contractions utérines de plus en plus fréquentes et plus douloureuses, elle doit être suspendue, à moins qu'il ne s'agisse d'un danger imminent. On peut cependant la rendre plus tolérable par un liniment anodin. Celui dont nous nous sommes servi jusqu'ici est un mélange par parties égales d'extrait mou d'opium et de belladone. Ce liniment nous sert en quelque sorte de cérat. Porté sur le col par les doigts explorateurs , il aide à calmer la douleur et à détendre la constriction de cette partie. Nous avons même cru remarquer que quelquefois il éloignait les contractions.

Nous avons déjà employé plusieurs fois la dilatation artificielle avec les précautions dont nous avons parlé, et toujours avec avantage; jamais nous n'avons eu d'accidents.

§ 2. — Notre dilatateur, comme on va voir, est une pure imitation de la poche naturelle des eaux, et il est conséquemment très inofîensif. Nous le formons avec notre sonde pelvi-

mètre (voy. ûg. 6). On a d'abord une vessie de mouton desséchée qu'on porte dans la trousse. Lorsqu'on doit s'en servir, on la mouille et l'on y fait pénétrer le bec de la sonde pour nouer solidement le gouleau au point B.

De cette manière, la vessie fait une cavité continue avec la sonde, et dont l'orifice est en G. On peut ouvrir et fermer à volonté cet orifice par le moyen du robinet F, placé sur le tube interne qui sert à arrêter les deux pièces de la sonde.

Une fois qu'on a ouvert le robinet et qu'on a bien chassé tout l'air que contenait la vessie, celle-ci s'accole à la sonde et ne fait guère plus de volume que la sonde elle-même. C'est ainsi qu'elle est conduite sur les doigts explorateurs jusque dans le col, et, s'il est possible, dans la cavilé utérine elle-même, en la glissant un peu entre l'œuf et la paroi, sans violenter ni l'œuf ni la matrice. Cette manœuvre est faite, comme on le pense, dans l'intervalle des douleurs, et si une contraction survenait, il faudrait attendre qu'elle cessât pour continuer l'opération. Quand on est sûr qu'on a pénétré dans la matrice, on pousse alors par l'orifice G une injection d'eau tiède qui distend la vessie LMN. Une fois la vessie distendue, on ferme le robinet, et le dilatateur est monté.

Les contractions elles-mêmes quelquefois, en poussant la vessie devant le col et le segment inférieur, opèrent le travail préparateur ; mais pour le rendre plus actif, on n'a qu'à tirer légèrement sur la sonde lorsque la contraction approche. Cette manœuvre, qui n'est nullement douloureuse, est confondue par la femme avec la douleur ordinaire, et la contraction trouvant ici d'abord l'orifice distendu et en outre une poche plus volumineuse que celle de l'œuf à mettre en jeu, rend la dilatation bien plus prompte. Quand on sent que la poche cède parce qu'elle a dépassé le col ou qu'elle se vide, on n'a qu'à la réintroduire pour pousser une injection nouvelle. Nous avons été surpris, non-seulement de la dilatation que nous avions obtenue

328 DE L'ACC0LCHIi3IENT PHYSIOLOGIQUE ARTIFICIEL.

en peu de minutes, mais de la souplesse que nous avions rendue au col par ce moyen ; peut-être l'eau qui suinte des pores de la vessie, et surtout des ouvertures des uretères, contribue à ce ramollissement. Aussi nous le recommandons à nos confrères (1).

§ 3. — La dilatation digitale est bien plus facile sans être moins efficace. Celle-ci a de plus l'avantage de pouvoir être pratiquée, même lorsque le col est effacé et réduit à un bord tranchant.

Pour opérer cette dilatation, nous nous servons, comme nous l'avons dit, des deux doigts explorateurs. On obtient le résultat désiré, ou en écartant les doigts, ou en exerçant des pressions successives sur divers points du col, et surtout sur le bord qui a besoin d'être le plus entraîné vers le centre du détroit; et pour rendre cette pression plus efficace, on la varie en parcourant successivement, et sans interruption, la moitié ou les trois quarts de l'orifice. Le col étant le plus souvent dévié vers la gauche de la fenmie, la main droite de l'opérateur est précisément celle qui convient le mieux pour opérer cette dilatation. La pulpe des deux doigts réunis portant seule sur le tissu utérin, on ne craint jamais de produire des déchirures ni d'autres accidents. Quand on pratique la dilatation artiiicielle par l'écartement des doigts, on agrandit surtout l'orifice en le rendant oblong, et cette opération est très profitable pour l'orifice externe, qui est peu sensible. Chez les primipares, il nous est arrivé de produire en peu de minutes, sans douleurs et sans écoulement de sang, une dilatation de plusieurs centimètres.

(1) -M. Malliieu , Cubricaut de nos iastruments , a ajouté à ce dilatateur quelques pièces qui en font au besoin une sonde d'enfant et une sonde de Belloc, de sorte qu'on a dans le même instrument une sonde d'homme , de femme et d'enfant, un |)elvimètre , un dilatateur du col, une sonde à injections vésicales et utérines, et cnDn une sonde de Belloc.

liES SOINS DANS LES IMIEMIKRS TEMPS DU TRAVAIL, 329

Cet écartemenl des doigts est moins supporté par l'onfice interne, où la pression est alors plus efficace.

Cette opération peut être faite à tous les temps du travail, quand elle est indiquée ; mais si on la pratique en l'absence des contractions utérines, elle est moins profitable et plus fatigante que si on la fait à l'approche de la contraction.

Ainsi, on place la main gauche extérieurement sur l'utérus pour sentir le commencement de la contraction. L'œuf a alors de la tendance à s'engager, et le col relâché se prête à cet engagement. La dilatation digitale faite en ce moment est la plus profitable; mais dès que le col est tendu d'une manière active, il faut suspendre tout attouchement sur le col, car on réveillerait des douleurs et des contractions sans favoriser la dilatation.

Si la femme se plaignait pendant les manœuvres de la dilatation artificielle , on n'a qu'à les suspendre , et elle est bientôt convaincue si la douleur est causée par la contraction utérine ou par les manœuvres de l'opérateur. Le temps que l'on passe à dilater le col sert à mesurer le degré d'ouverture qu'amène chaque contraction , et conséquemment la progression dont nous avons dit qu'il fallait tenir tant de compte.

Lorsque aucune cause ne s'oppose à l'avancement du travail, et que la résistance du col est le seul obstacle, les contractions utérines, aidées s'il le faut par la dilatation artificielle, l'ont bientôt surmontée, et l'on abrège ainsi un travail qui aurait été long, pénible, et quelquefois même dangereux pour la mère et pour l'enfant.

La dilatation artiticielle, nous le répétons, ne doit pas être employée lorsque la nature se suffit facilement à elle-même ou qu'une autre cause que la résistance du col contrarie sa dilatation. Elle doit être employée surtout dans les cas où une nécessité urgente exige la dilatation pour parer à des acci-

330 DE l'accouchement physiologique artificiel.

dents plus graves que ceux que pourrait occasionner la dilatation artificielle elle-même.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans répondre à un reproche que les praticiens pourraient nous adresser, el que nous nous sommes adressé nous-même dans le commencement de nos recherches. C'est celui de devoir introduire ainsi trop souvent les doigts dans la vulve, chose qui n'est pas sans inconvénients et qui n'est même pas toujours supportée par les femmes.

Ce reproche est juste jusqu'à un certain point ; mais si la dilatation digitale est indiquée , elle le sera dans des cas où elle pourra apporter plus d'avantages que d'inconvénients. Pour éviter autant que possihle ces inconvénients, nous opérons la dilatation comme cela a été dit, pour la suspendre lorsque le col est tendu. Dès ce moment nous gardons les doigts dans la plus grande immohihté, jusqu'à ce que la contraction arrive, pour recommencer la manœuvre. Il est clair que si l'on devait entrer et sortir les doigts à chaque contraction, on produirait des sensations incommodes et même des lacérations , tandis qu'en gardant les doigts immobiles dans le vagin pendant l'intervalle des douleurs, ces inconvénients disparaissent. La dilatation artificielle, du reste, pratiquée avec le dilatateur ou avec les doigts, lorsqu'elle est faite à propos, ne dure pas au delà de dix à douze contractions, souvent même elle est suffisante au bout de quatre ou cinq.