DEUXIÈME CAS

1° Observation clinique

A. H..., 37 ans, couturière ; père mort à 67 ans de péritonite ; mère, âgée de 70 ans, bien portante. Onze frères et sœurs, tous bien portants, trois de ces dernières ont chacune huit à dix enfants. Une d’entre elles a été opérée pour un fibrome utérin dans le service.

Rien à signaler dans le passé pathologique de la malade, sinon une inflammation légère de l'intestin (17 ans) et une scarlatine (33 ans).

Réglée à 12 ans ; les règles ont toujours été abondantes et durent chaque fois une semaine environ.

En l’année 1899, la malade a commencé par perdre en blanc et par souffrir dans le bas ventre. Ces douleurs n’ont jamais été intenses et ne se faisaient sentir qu’au moment où la malade marchait; elle ne souffrait pas du tout, lorsqu’elle était couchée ou assise.

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Depuis l’été de 1900 elle perd aussi en rouge ; elle s’en est aperçue pour la première fois dans un intervalle de règles, après une marche.

Ces pertes avaient une coloration rosée ; elles n’ont jamais été abondantes mais avaient une mauvaise odeur dès le moment où la malade s’est aperçue qu’elle perdait en rouge.

Pas d’amaigrissement ; très bonne mine ; l'appétit est toujours resté bon.

Signes physiques : on trouve une tumeur semblable à un pruneau, aplatie, sortant de l’orifice externe, mollasse, lobulée, présentant la particularité qu’on ne peut sentir de sillon de séparation entre elle et la partie gauche du col. Il semble que la base d’insertion extra-utérine soit large et se continue assez avant sur la paroi de l’orifice externe.

L'aspect de la tumeur est celui d’un polype. Le moindre contact avec l’ongle détermine un écoulement sanguin.

Dans ces conditions, le diagnostic étant hésitant sur la malignité de la lésion, un curettage explorateur est pratiqué ; la curette ramène une proportion assez considérable (3 à 4 centimètres cubes) de masses molles, friables, d'aspect transparent.

On constate, en même temps, que le corps utérin est en rétro-position ; qu'il est très gros, très dur, très ferme, très arrondi.

L'examen histologique, établissant qu’il s’agit en l'espèce d'un adénome malin, l’hystérectomie vaginale avec ablation des annexes est pratiquée par le D' Roland Pichevin, chef des travaux gynécologiques à la Clinique chirurgicale de Necker, le 2 mars 1901.

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2° Examen histologique

Comme dans le cas précédentnousexaminerons successivement les parties curettées et le corps utérin.

a. Examen des produits curetlés

Technique.

Après avoir été, comme dans le cas précédent, soigneusement séparés des nombreux caillots sanguins ramenés en même temps par la curette les fragments de tissu ont été divisés en deux lots et fixés : le premier dans l’alcool absolu, le second dans le liquide de Lindsay dont la formule est indiquée ci-dessous :

Bichromate de Potasse à.. 2,5 0/0 70

Acide osmiqueà...... SANT OO) CET

. volumes Chlorure de platine à.... 1 o/o 10 Aéidelornmiques-rrr 5

Après un séjour de 24 heures dans ce liquide, les pièces ont été lavées à l’eau courante pendant le même laps de temps, puis déshydratées en les passant par les alcools progressivement renforcés.

Les pièces fixées dans l'alcool et dans le liquide de Lindsay, ont été incluses dans la paraffine et débitées en coupes serrées au moyen du microtome automatique du Professeur Sedgwick-Minot,

Les teintures suivantes ont été employées :

1° Picrocarmin ;

2° Hématoxyline éosine ;

3° Bleu polychrôme de Unna ;

4° Coloration au rouge Magenta en solution saturée dans l’eau phéniquée à 10 0/0; cette substance communique aux tissus une excellente coloration nucléaire; on complète celle-ci par l’action du mélange suivant (mélange de Benda) qui différencie très clairement les substances plasmatiques :

Échterons D D eee DÉT.

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A ICOORA OO mere 2e het as EL 0 Description

À un premier examen pratiqué avec un objectif faible, les préparations se montrent formées, dans ce cas encore, par du tissu glandulaire. Mais si on analyse un peu attentivement ces préparations, on constate qu'il s’agit surtout de formations pseudo-glandulaires. En réalité, les véritables glandes sont en proportion infime ; on est en présence de lames épithéliales formées d'éléments cylindriques, comparables en tous points à celles qu’on observe dans le tissu glandulaire, mais les rapports que ces éléments affectent dans leur agencement sont tout autres.

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Pour se rendre compte exactement de l'aspect qu'offrent ces préparations, il faut se représenter des bandes épithéliales déroulant leurs méandres sans aucun ordre. Ces prolongements décrivent des sinuo-

sités, délimitant de fausses cavités glandulaires.

En aucun cas, ces cavités pseudo-glandulairene sont complètement closes ; il y a toujours un point où la lame épithéliale fait défaut, rebrousse chemin, pour aller un peu plus loin dessiner des sinuosités complexes. La lame épithéliale, telle que nous venons de la décrire, est généralement accolée à une autre lame ‘épithéliale absolument identique et disposée de telle sorte que les portions basales des éléments se font face.

En d’autres termes, il faut imaginer des prolongements formés d’une double couche de cellules appliquées l’une contre l’autre par leurs bases et dessinant toutes les sinuosités dont il vient d’être question.

En général le stroma conjonctif qui sépare les deux couches de cellules épithéliales, l’une de l’autre, est peu développé ; parfois même il peut faire complètement défaut. Lorsque ce dernier atteint un certain développement, on constate qu’il est presqu'uniquement composé d'éléments embryonnaires très jeunes constitués par un noyau volumineux et par un cyto-

plasma très réduit.

Entre ces éléments jeunes, 1l existe un certain nom-

bre de fibrilles, mais on ne retrouve plus trace des cellules fixes du stroma normal.

Comme nous l'avons déjà dit, ce stroma est toujours fort réduit; en général, la plupart des lames ne renferment qu'une très faible quantité de tissu conjonctif, dont l'épaisseur ne dépasse guère le dixième de la hauteur des cellules de revêtement : dans nombre de cas iln’est pas rare de constater la disposition complète de ce stroma.

En un certain nombre de point, il existe des dispositions singulières dont nous noùs reconnaissons incapable de donner l’explication: il s’agit de formations pseudo-glandulaires séparéesles unes des autres par un exsudat que les réactions micro-chimiques montrent être de nature muqueuse ; mais, fait intéressant à signaler, cet exsudat est farci de leucocytes polynucléaires.

Nous ajouterons, à ce propos, que la pièce toute entière est pénétrée par un nombre considérablede ces éléments migrateurs ; ceux-ci imprégnent toutes les régions aussi bien les exsudats, que les éléments cellulaires eux-mêmes.

Dans ce second cas, l’épithélium de revêtement est encore constitué par des cellules cylindriques qui présentent un caractère constant: à savoir d’être disposées sur une seule couche. Leur forme rappelle assez exactement cé qu'on observe à l’état normal; mais, en général, on ne peut y décéler aucun phé-

homène sécrétoire marqué. Le noyau est beaucoup plus développé qu’à l’état normal ; et, par conséquent, au lieu d’être limité a la partie basale, il s’étend depuis la base jusque vers l'extrémité libre. Ces cellules sont le siège de karyokinèses innombrables.

Un coup d'œil jeté sur la figure ci-contre rendra ces explications facilement compréhensibles.

Si on examine cette figure avec quelqu’attention, on ne tarde pas à reconnaître que les coupes de glandes y sont extrêment rares ; il n’en existe qu’une infime minorité (1).

Presque toute la tumeur est constituée par des lames épithéliales (r) émettant des prolongements, (2, 3) déroulées, sinueuses et dessinant les contours les plus variés ($ notamment).

Toutes ces formations ont une tendance à proliférer, à s'éverser.

Le stroma conjonctif (fc) est peu ou pas développé ; en nombre de points, les éléments épithéliaux sont au contact ou séparés seulement par un capillaire (6).

Partout, l’épithélium présente la même structure : toutes ces cellules sont de forme cylindrique et disposées sur une seule couche.

b) Examen de l'utérus

Examiné extemporanèment, l’utérus présente sur sa lèvre (portion vaginale et cervicale) une dépression

anfractueuse de un centimètre de profondeur et de la largeur d’une pièce d’un franc.