ARTICLE PREMIER

La peau qui recouvre les hernies s'amincit quelquefois. Cet amincissement s'observe sur^ tout dans les hernies ombilicales; et quand il est joint à une grande densité du tissu cellulaire, au peu d'épaisseur des couches subjacentes, on pénètre souvent du premier coup dans le sac herniaire, ce qui a de grands inconvéniens dans Je cas d'adhérences* ,

L'expansion apone'vrotique du fascia-lata et de l'anneau est susceptible de s'épaissir beaucoup, et de perdre cet œd resplendissant qui la caractérise. Dans les hernies anciennes , il est souvent impossible de dire où finit l'anneau et oii commence cette expansion. -

Les fibres du muscle crémasler augmentent quatre à cinq fois d'épaisseur dans les hernies anciennes et volumineuses, acquièrent une grande consistance et une couleur jaunâtre , blanchâtre , qui les rapproche du tissu fibro-ceU luleux.

Sur une hernie inguinale volumineuse , j'ai vu le crémaster très-développé , aponëvrotique seulement à l'endroit du collet du sac.

Art. II. Transformations graisseuses^

Le tissu cellulaire extérieur au sac est suscep» tibledes transformations les plus variées : la plus commune estla transformation adipeuse. Souvent alors la graisse amassée par flocons rougeâtres simule l'épiploon (i). Quelquefois, pour completter l^illusiou, ces paquets adipeux sont recouverts par plusieurs couches , dont la dernière est mince et transparente. Saviard (2) trouva dans une opération de hernie, sous plusieurs feuillets membraneux , un corps graisseux , rougeâtre, que presque tous les assistans prirent pour l'épiploon ; derrière étoit un corps arrondi qui fîguroit l'intestin. Saviard^ averti par une observation antérieure , évita la méprise et sauva son malade. Scarpa (3) a vu sur un sujet trèsgras, affecté depuis long-temps d'une hernie scrotale, le tissu cellulaire qui sépare le crémaster du péritoine chargé de graisse, et formant

(i) Desgranges , Journal de Médecine, t. lxxx ^ p. 85.

(2) Observ. xix , p. 107.

(5) Traité des Hernies , p. 55,

une masse adipeuse d'un pouce de largeur sur deux de longueur. Chez un autre sujet , la graisse étoit eu si grande quantité dans le même endroit, quelle traversoit l'anneau inguinal , et se prolongeoit sur le côté droit de la vessie très- volumineuse. Une traction exercée sur cette portion de graisse amenoit la partie latérale de la vessie contre l'orifice interne de l'anneau, et peut-être auroit-on pu Tentraîner jusque dans le scrotum en employant une force , suffisante.

Ici se place naturellement l'histoire des hernies graisseuses. On doit entendre sous ce nom le déplacement , non |x>int de l'épi ploon ou d'un appendice graisseux, mais bien des paquets adipeux accidentellement développés à la face externe du péritoine , et s'échappant soit à travers les anneaux, soit à travers des , éraillemens accidentels.

Ces hernies n'ont d'abord été observées que le long de la ligne blanche , où elles sont le plus communes. — Morgagiii et autres en ont mis l'existence hors de doute. Petit (i) dit n'eu avoir jamais vu. L'Académie de chirurgie , dans le sein de laquelle on parla de cette espèce de hernie, n'y crut qu'après un grand nombre

(i) OEuvres posthumes , t. ïi, p. ai5.

264 TRANSF01lMAT10x\S ORGANIQUES

d'ojiservaiîoos. M. Pelleian paroît être le premier qui les ait annoncées dans ses cours d'une manière positive j M. 'Tartra a rassemblé dans un très-bon Mémoire un grand nombre de faits recueillis à l'Hôtel-D'ieu ; j'ai eu occasion moimême d'en observer plusieurs. Voici le résultat de mes recherches à ce sujet.

Le tissu cellulaire extérieur au péritoine est susceptible d'éprouver la transformation graisseuse dans quelques points isolés , et surtout au niveau ou au voisinage des ouvertures naturelles ou accidentelles. Les paquets adipeux , les espèces de lipomes qui en résultent, irrégulièrement sphéroïdes, allongés, conoïJes, divisés eu deux ou (rois portions, d'une consistance pâteuse^ quelquefois d'une dureté considérable, s'engagent souvent dans les ouvertures naturelles ou dans les éraillemens de la ligne blanche et simulent des hernies épiploïques. Quelquefois le péritoine est entraîné à la suite de ces lipomes , et forme une poche d'une ampleur toujours croissaule , toute prête à recevoir les viscères abdominaux : d'autres fois c'est la hernie intestinale ou épi plbique qui a lieu primitivement, les paqnets graisseux ne se trouvent que par accident au-devant du sac herniaire ; dans quehjues CriS ils sont derrière , soulèvent la paroi postérieure du sac, et peuvent causer les erreurs

les plus singulières. L'observation suivante nous fournit l'exemple d'un paquet graisseux de forme cylindrique, de consistance assez grande, qui, ayant soulevé la paroi postérieure du sac herniaire , en a imposé pour une anse intestinale. Elle est due à M. Tarira.

Un homme dans la fleur de l'â^e avoit une hernie inguinale étranglée : la tumeur diminue par le taxis; ce qui reste est irréductible : les accidens persistent : on pratique l'opération : le sac herniaire incisé , on trouve a très-adhé- » rent et, en quelque sorte, continu à la paroi » postérieure du sac herniaire, un corps cylin- » drique recourbé sur sa longueur , de manière » à former une anse de plus de huit lignes de » diamètre, paroissant se contixiuer et commu- » niquer à l'intérieur du ventre. On ne doute » pas que ce ne fut une anse d'intestin \ et l'an- » neau inguinal se trouvant assez libre, on pensa >> que les accidens pouvoient tenir à l'altéralioa » extraordinaire de cette anse d'intestin faisant » hernie. En effet, une grande compacité, une » extrême solidité sembloient annoncer l'eui^or- » gemenî,i'épaississement des parois de Tintestia, » dont onsupposoitla cavité presque supprimée » par le développement morbidque des mem- » branes. On se décida à en pratiquer l'excision » et à faire un anus artificiel j on plaça ensuite

266 TRA?rSFORMATIONS ORGANIQUES

» une sonde de gomme élastique dans ce qu'on » crojoit être la portion supérieure du canal in- » leslinal.... Des lavemens purgatifs furent in- » jectés par celte canulle pour opérer des éva- » ouations qu'on croyoit devoir sauver le ma- » lade , et propres à faire cesser des accidens » graves. qu'on imputoit tous à la rétention des » matières stercorales ». Ce fut en vain; le malade mourut après avoir offert tous les symptômes d'une inflammation très-intense des viscères abdominaux. Al'examen du cadavre, ou trouva le canal intestinal sans solution de continuité; les viscères éioient phlogosés et adhérens entr'eux. Ce qu'on avoit pris pour une anse d'intestin n'étoit autre chose qu'une tumeur graisseuse de la partie postérieure du sac heriiîaire , laquelle tumeur avoit refoulé en avant îa paroi postérieure de ce sac , et simulé l'intestin : les accidens dépendoieut d'une péritonite.

Voici une observation de sac herniaire consécutif à des hernies graisseuses. Un homme mourut quelques heures après son entrée à l'Hôtel-* Dieu , se plaignant de vives douleurs à l'abdomen, qu'il rapportoit à une chute faite quelques jours auparavant. On avoit remarqué aux régions inguinales deux tumeurs qu'on prit pour deux hernies. A l'ouverture nous trouvâmes le ])éritoinc très- rouge, et les circonvolutions intes*

tiûales adhérentes enlr'elles au moyen de fausses membranes : les deux tumeurs inguinales étoient recouvertes de plusieurs couches celluleuses dont la plus profonde, libre et lisse dansqnelques points, me parut être le péritoine. Je pris pour i'ëpiploon une masse graisseuse du volume d'un œuf de poule, placée immédiatement audessous. Mais nous avions affaire à deux hernies graisseuses. Deux sacs herniaires vides, trèsconsidérables, existoient derrière.

Gomment reconnoîtreces hernies? Leur consistance pâteuse les fait presque toujours confondre avec les hernies épiploiques. La manière dont rentrent les parties déplacées est peut-être le signe le plus univoque; ily a déplacement et non réduction ; mais le volume de la hernie est ordinairement trop peu considérable pour que ce dernier signe puisse être de quelque valeur. Cette difficulté de diagnostic est peu importante pour la pratique , car les hernies graisseuses exigent, comme toutes les autres, qu'on les contienne pour prévenir l'entraînement du péritoine , et la formation d'une hernie viscérale.

Ces hernies sont-elles susceptibles d'un véritable étranglement ? La raison dit que tout au plus elles doivent être sujettes à l'intlammalion, et que cette inflammation, vu l'inextensibilité de

26S TRANSF0RMA.T10NS ORGANIQUES ^

l'anneau , doit se rapprocher de celle des inflamrnatioQs^avec étranglement. — Ily avoiten même temps qu'une hernie graisseuse, une hernie inlestinaie dans un cas très-grave rapporté par M. Tartra, — Dans un autre cas les viscères abdominaux ne formoient qu'une seule masse, — Scarpa opère une hernie de la ligne blanche avec accidensd'ctrani^lctment; il trouve, au lieu lie l'intestin ou de l'epiploon , une masse graisseuse dont il fait l'excision. Scarpa, persuadé qu'il avoit affaire à une complication de colique intestinale avec hernie graisseuse, prescrivit les bains tièdes , les fomentations , l'huile de ricin à petite dose , qui firent cesser les accidens. Mais ces accidens ne peuvent-ils pas avoir été déterminés par la hernie graisseuse? Les observations suivantes paroissent le prouver. Un homme vient à THôtel-Dieu pour des coliques habituelles qu'il éprouvoit depuis plusieurs années : on reconnoît une petite hernie au-dessus de l'ombilic. On croit à une hernie de la ligne blanche , et on trouve sexilement un paquet graisseux qu'on emporte : dès ce moment les coliques ont disparu. —- Un autre individu est apporté avec tous les accidens d'une hernie étranglée : c'éloit une hernie crurale dont oii lente en vain la réduction. L'opération est pratiquée : sous plusieurs couches celluleuses ofl

renconlre deux on trois pelotous graisseux rougeâlres , qu'on eulame successivement , parce qu'on les pren l pour l'épi ploon qui pou voit cacher qneiqu'aiise intestinale. On débride la hernie : des caroncules s'élèvent de ces paquets graisseux. La guërison fut prompte.

Dois-je parler ici de cette espèce parîicuîière de hernie graisseuse formée par un paquet adipeux sous -cutané, qui, soumis à une pression habituelle, a pénétré dans l'abdomen à travers un éraillement aponévrolique, ou une ouverture naturelle, pour ressortir ensuite à la manière d'une hernie? M. Laennec qu a rapporté un exemple dans une note placée à la suite de l'excellente traduction française des hernies de Scarpcu Gela uedoit pas étonner; car on a vu des pressions médiocres et continues procurer ]a rentrée complète d'hydr ocèies volumineuses.

Art. III. Organisation du tissu cellulaire en feuillets

supej'posés.

Souvent le tissu cellulaire s'organise en feuillets superposés, nullement adhérens entr'eux, ayant un aspect lisse qui en impose pour le sac herniaire. Une fois on trouva quatre feuillets qu'on prit successivement pour le sac; ces faux sacs ressembloient tellement au véritable, qu'on

ai riva dans celui-ci sans s'en douter, qu'on prit îa surface lisse de l'inlestin pour un nouveau sac et qu'on l'ouvrit: on ne débrida pas, suivant en cela le précepte de Louis yqm regarde les débridémens comme inutiles dans tous les cas où l'iutestin est ouvert: les accidens persistèrent; le malade mourut. — Une autre fois, on crut être parvenu dans le sac périlonëal ; on débrida ; on fit pendant long-temps de vains efforts de re'duction jusqu'à ce qu'on eut reconnu son erreur. — Haller arracha le bistouri des mains d'un chirurgien maladroit qui alloit ouvrir l'inlestin, qu'il prenoit pour le sac herniaire. — Quelquefois tout se réunit pour en imposer : il n'y a pas de sérosité dans le sac herniaire^ et l'intestin présente un aspect blanchâtre qui imite parfailement un sac herniaire rempli de sérosité. G/raud , en opérant un malade qui éloitdans ce cas, faillit commettre cette méprise, qui n'eût été d'aucune conséquence, vu la gangrène de l'intestin au niveau de l'anneau.

Art. IV. Kystes séreux.

Des kystes séreux se développent quelquefois dans le tissu cellulaire ; on pénètre dans leur cavité ; la sérosité s'écoule; on croit être arrivé dans le sac herniaire. Si le kyste est petit , on reconnoît aisément son erreur , mais s'il est con-

sidérable , si d'autres causes d'illusion viennent sy joindre , on peut errer grossièremen'. Quel est le praticien qui ne fait pas un retour sur lui-même en voyant un homme de la sagacité de Lecaô se tromper dans un cas de celle espèce (i)? En opérant à huit heures du soir ime hernie inguinale étranglée , il trouve sous les tégumens une poche contenant de la sérosité : il croit que c'est le sac herniaire : derrière étoit une tumeur dont la surface lisse , l'appa^ rencevasculaire,lui font croire que c'est l'intestin. Dans le doute, il pense que le parti le pkis sage est de réduire celte seconde tumeur: il y parvient ; le malade meurt ; et à l'ouverture ^il trouve que la tumeur réduite étoit une véritable hernie ; que le prétendu sac herniaire étoit une poche accidenlellement formée dans le tissu cellulaire. J'ai vu M. JDupuytren opérer quatre ou cinq hernies qui offroient des kystes semblables.

Arï. V. Transformation fibreuse du tissu cellulaire

extérieur au sac,

La transformation fibreuse du tissu cellulaire extérieur au sac est une des plus communes ;

(i) Transactions phiîosoph, , vol, xlvu ; ann. i^So.

mais ce tissu fibreux de nouvelle formation n'acquiert jamais ia peifeclion du tissu fibreux naturel : il n'en a ni la disposition linéaire ni Taspect nacré. Quelquefois on rencontre quatre ou cinq, feuillets fibreux au lieu d'un seul qui doit exister. Autrefois on croyoit qu'ils étoieut une expansion des muscles abdominaux; mais Gunzius (i) , H aller (2), Monro (3) ont complètement réfuté cette opinion. Ces feuillets fibreux ne doivent pas être confondus avec les aponévroses des muscles abdominaux que trouva Méry dans la dissection d'une hernie (4). Petit rapporte un exemple analogue. Scarpa dit que ces cas sont des exemples de hernies commençantes dans lesquelles i'inteslin a soulevé la partie intérieure de l'abdomen. Quelquefois tous les feuillets qui recouvrent le sac herniaire sont convertis en une masse dense, tibro-celluleuse. J'en ai cité une observation à l'article des hernies inguinales doubles.

(1) Pvolusio de Entero-Epiplocele ^ i74^*

(2) Opéra min. , 1. 11, p. 5 14.

(5) Essais d'Ed. , t. v , p. 544* (4) Académie des Sciences ^ 1701.

DANS LES HERNIES. SyS

Art-. VI. Transformations cartilagineuse , osseuse.

On trouve quelquefois des sacs herniaires cartilagineux, osseux : ces carlilaginifications et ossifications ont ordinairement iieu par plaques irrëgulières , qui donnent à la face interne du sac un aspect très-inëgal. Il est impossible de dire aux dépens de quelles parties se fait celte transformation : le sac përltonëal paroît quelquefois seul affecté (i). Doit - on l'emporter lorsqu'il est épaissi ? Petiù conseille d'exciser ses parties antérieure et latérales ; d'autres veulent qu'on passe une ligature autour du, collet du sac isolé des parties environnantes^ et qu'on détermine ainsi l'adhérence des parois opposées; mais il suffit d'emporter tout ce qui est cartilagineux et osseux ; dans tous'^s autres genres de transformation , le sac reviendra trèsaisément sur lui-même.

(i) C'est un sac herniaire cartilagineux et osseux qu'on trouve décrit sous le nom ^^ostéocèle , ou hernie scrotalô ossifiée, dans les Mélanges des Curieux ^, Ce sac formoit une tumeur qui, naiss.nt de l'anneau par un pédicule étroit, aut;mentoit beaucoup de volume , n'avoit pas de cavité , et otîroit une substance osseuse interrompue par des jDorlions cartilagineuses.

* Cent, ix-x, p. 353.