II. t

§ IL Transformations du sac herniaire.

Scarpa ( i ) a établi , comme propositiou générale, que le sac herniaire ne s'épaissit jamais; que le crëmaster et le tissu cellulaire soujacent sont le seul siège de répaississement des enveloppes des heniies; que l'absence du crëmaster dans la hernie crurale explique pourquoi le sac de celte hernie est toujours mince et ressemble au péritoine sain. Il n'y a qu'un cas, ajoule-t-ii,'où le sac herniaire s'épaississe; c'est lorsqu'il éprouve quelque inflammation , ou adhère, dans une grandeétendue,avecles parties contenues : il cite lui exemple où le sac herniaire n'adhéroit qu'à la partie inférieure de l'épiploon , étoit très -épais dans ce point, et mince dans tout le reste de son étendue; mais l'opinion de ce célèbre chirurgien me paroît trop exclusive. Pénétré de ce que j'avois lu dans Scarpa, j'ai disséqué avec soin toutes les hernies que j'ai eues à ma disposition : sur plusieurs très-volumineuses , j'ai vérifie ce quedit Scarpa; sur d'autres, j'ai trouvé sous l'aponévrose une enveloppe très épaisse recouvrant immédiatement les parties déplacées. Je crus d'abord que je pourrois aisément en séparer le feuillet péri-

(i) Traite des Hernies, p. 53 ctsuiy.

tonéal ; maïs cela mefutiaipossible. J'en conclus que le sac heruiaire peut s'épaissir, ou que, s'il ne s'épaissit pas, il fait tellement corps avec le tissu cellulaire épaissi qu'on ne peut l'en séparer; ce qui est pour nous la même chose.

Le sac herniaire épaissi peut devenir une cause d'étranglement: Rivière (i). Litre (2), Niick (5) , Favoient soupçonné ; mais Ledran et Lafaye sont les premiers qui aient donné des observations détaillées sur cette matière : Arnaud y a consacré une bonne partie de ses mémoires.

Scarpa assure (4) « que cette cause d'é- » tranglement est plus fréquente qu'on ne le » croit communément, et que ne le pensent

» la plupart à^s chirurgiens et que c'est

» la cause la plus fréquente de l'étraugle- » ment (5) ». Cette opinion pourra paroître paradoxale aux théoriciens qui ne concevront pas qu'on ait recours, pour expliquer l'étranglement , à un épaississement du sac , tandis que la constriclion exercée par F anneau semble une raison suffisante , et même à beaucoup de praticiens qui assureront s'être toujours conduits ■ I - ' •' • I ip

(i) Opéra Med. , obs. viii.

(2) Mémoires de l'Acad. royale des Sciences; i^iS.

(3) Adénograpliie , p. 78.

(4) Traité des Heruies , page 106.

(5) Page II 3.

2j6 TRANSFORMATIOJS'S ORGANIQUES

coaime si rélranglement ëtoit produit par l'an-^ ncaii , sans avoir jamais fait cette observaiion ; mais ces derniers ne font pas attenliou que dans un debridement melbodique , on incise à la fois le collet du sac et l'anneau , que par conséquent on lève l'étranglement produit par le collet du sac , en même temps que celui produit par l'anneau. Rejeter avec Pott cette espèce d'étranglement, ou dire avec lui que cette découverte des chirurgiens français est inutile , ce seroit afticher une prévention aveugle ou un mépris orgueilleux et condamnable pour une doctrine d'où résultent les règles les plus importantes du traitement des hernies. La théorie, qui doit toujours céder le pas aux faits , ou plutôt qui n'est que l'expression abrégée des laits coordonnés d'une manière convenable , ne répugne point non plus à ces sortes d'etraoglemeus qui peuvent avoir lieu au corps ou au collet du sac.

Art. P"^. Rétrécissement du collet du sac.

Le rétrécissement du collet du sac peut avoir lieu à l'orifice externe du canal inguinal , à son orifice interne, ou dans toute l'étendue de ce canal. Eu général, l'étranglement par le collet du sac ne s'observe que dans les hernies peu volumineuses, longtemps contenues, et surtout

par un mauvais bandagp. Si une hernie , dit Richter (i) ^ qui a été coulenue long- lemps par un bandage reparoît et s'étrangle, la cause est ordinairement dans l'etroitesse du sac herniaire. On observe cette espèce d'étranglement dans le cas où l'anneau est tlasqne , dilaté, incapable de comprimer les parties déplacées. Jamais Scarpa ne l'a rencontré dans les hernies anciennes , volumineuses, compliquées d'épanchement se-* reus jjamais chez les vieillards, non plus que dans les hernies qui n'ont point été du tout contenues: il est aussi beaucoup plus fréquent dans les hernies congéniales que dans les hernies ordinaires* Sur cinq hernies congéniales opérées par M^ilmer, trois étoieut étranglées par celte cause. Scarpa ne répugne point à admettre cette plus grande fréquence de l'étranglement par le collet du sac dans les hernies congéniales, parce que la tunique vaginale tend naturellement à se rétrécir du côte de l'abdomen , et le fait beaucoup plus facilement qu'un prolongement accidentel du péritoine. ^

Voici comment je conçois la formation de ce ré* trécissementdu collet dusacherniaire. A mesure que la hernie augmente de volume , l'anneau se dilate et s'affoiblit j le collet du sac se fronce et se

(i) Traité des Hernies , trad. de Roug. , t. i , p. i52.

plisse par le poids de la hernie,la tendance du péri* toine déplacé à revenir sur lui-même , tendance que prouvent roblitération de la tunique vaginale chez les cnfans, la forme de répipiocèle^ mince du coté de Tanneau, volumineuse dans le fond du sac 5 la rainure circulaire qui existe toujours au collet du sac sans qu'il y ait inflammation ; si de plus ( et cette cause est la principale ) la hernie est habituellement contenue par un bandage, la compression qu'il exerce sur le collet du sacle fronce, le resserre, i'eoflarame même , ainsi que le crémaster et le tissu cellulaire: d^où un rétrécissement et une structure , sinon fibreuse , au moins qui lui donne une grande résistance. Il faut cependant admettre des causes de rétrécissement autres que celles que je viens d'indiquer dans le fait suivant observé par CalUsen, Une petite hernie crurale s'étrangle , Callisen Topère ; la réduction est facile j les accidens, d'abord moindres, augmentent bientôt; le malade meurt. A l'ouverture, on trouve que l'intestin avoit été parfaitement réduit; mais derrière le ligament large de la mairix:e étoit un autre sac formé par le péritoine, et contenant une anse d'intestin gangrenée (i).

(i) Acla Soc. nted. Hafniensis,

Avaut l'opëralion , on ne peut que soupçonner l'étranglement par le collet du sac dans le plus grand nombre des hernies; car les signes suivansne donnent que des présomptions, quoi qu'en disent quelques praticiens, i*^. La hernie s'est manifestée dès l'enfance ou la première jeunesse ; elle est irès-promptement descendue dans le scrotum. 2^. Après avoir été contenue exactement et pendant long - temps par un bandage, elle a reparu tout- à - coup dans un effort. 3°. Si on promène le doigt autour du pédicule de la tumeur , on ne sent point les bords de l'anneau tendus ni appliqués exactement sur les viscères. 4^* Souvent , lorsqu'on fait quelque tentative de réduction (i) , la hernie rentre subitement et en masse sans bruit de gargouillement. Après la réduction^ on sent un vide dans les bourses , parce que le sac a été réduit en même temps que les

(i) Louis s*ëlëve à fort contre I^ possibilité de cette réduction , et mérite la critif^jue un peu virulente d*^r~ naud*. De ce qu'on n'a pas observé un fait , il ne s'ensuit pas que ce fait n'existe pas ou n'ait pas été observé par d'autres. Arnaud remarque que la réduction du sac herniaire avec les parties déplacées n'a été observée que onze fois , quoique Mérj'' , Thibaut , Boudou et Moreau aient fait ou vu faire plus de six mille opérations de hernies

Menu de Chir. , append.

'"^So TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

parties déplacées : l'anneau est plus large que de coutume ; le doigt introduit dans cet anneau est frappé par une tumeur dure, arrondie; lorsqu'ou fait tousser le malade , ce sac forme dans la région inguinale une tumeur contre nature.

La plupart de ces signes sont équivoques, ainsi Henkel entendit du gargouillement en réduisant une hernie. Le malade mourut ; et à l'ouverture du cadavre, il trouva une anse d'intesiin étranglée par le collet du sac. — F i^uerie^ dans un cas analogue, introduit le doigt dans l'anneau , ne sent aucune tumeur. Le malade meurt. A l'ouverture, on trouve le sac réduit avec Tintestin et se terminant en pointe derrière le pubis (i). — Un homme vient à l'Hôtel-de-Dieu en mars 1814, pour une hernie étranglée depuis plusieurs jours. J'étois de garde ce jour-là; je fis quelques tentatives de réduc-

dans l'Holel-Dieu de Paris , et que dix fois autant aient été faites en France et dans toute l'Europe. — J'ai vu sur un cadavre un sac herniaire situé dans l'abdomen, derrière le pubis ; il ctoit vide j son orifice étoit resserré. Je crus d'abord que ce sac herniaire étoit analogue à celui observé par Callisen; mais la facilité avec laquelle je l'a- . menai dans les bourses , à travers l'anneau , me prouva cjue c'étoit un sac herniaire réductible, {\) Acad. de Toulouse, t. m.

liou ; mais je n'insistai pas , parce que la forme de la hernie me parut peu favorable , et parce qu'aussi je suis persuadé que dans les hernies étranglées depuis plusieurs jours, une réduction obtenue par de violens efforts a plusd'inconvéniens que Topéralion. Les chirurgiens de garde qui nous succédèrent furent plus heureux et parvinrent à réduire la hernie. Les accidens semblèrent diminuer un peu; mais ils se renouvêlèrent bientôt. En palpant fabdc^men dans la région iliaque , on sentoit profondément une lu meur dure, circonscrite, douloureuse. M. Z)«- 'puytren ne crut pas avoir d'indication suffisante pour opérer. Le malade mourut; et à l'ouverture , nous trouvâmes une portion d'épiplooa pelotonnée, globuleuse , noire, située à l'entrée i du petit bassin. L'anse d'intestin étoit épaissie , livide , facile à déchirer ; et cette altération s'élendoit en diminuant jusqu'à une certaine distance. Le sac herniaire étoit resté hors de l'abdomen. J'indiquerai plus bas leschangemens qu'il avoit subis.

Lors donc qu'on soupçonne un étranglement par le collet du sac, il faut user du taxis avec beaucoup de ménagement; car il ne sei t le plus souvent qu'à opérer le déplacement de la hernie, à la rendre intérieure d'extérieure qu'elle I étoit auparavant. Il est facile de l'expliquer. Eu

282 TRANSFORMATIONTS ORGANIQUES

efCet, dansTélrauglement par l'anneau fibreux, dont les piliers sont fixes, tout reffoit du taxis^ est employé à faire rentrer les parties deplace'es; mais quand rétranglement est produit par le collet du sac, que rien ne maintient dans sa situation , ce collet cède autant que les parties déplacés, et rentre avec elles.

Si par l'effet de tentatives réitérées on est parvenu à obtenir la réduction , et que cependant les accidens persistent , à quoi est due cette persistance? Quel parti prendre? Ledran ^ Lafaje j Arnaud, Pûchter ^ tous les grands praticiens , conseillent de (aire lever le malade ^ de lui ordonner des efforts expiratoires , et d'opérer si la hernie reparoît.

Lafaye (i) rapporte qu'on parvint à réduire par le taxis une hernie étranglée. Les accidens* conlinuèreut. En portant le doigt dans l'anneau^ on sentit une poche ronde qui vencit le frapper^ pendant les eiforts expiratoires. Lafaye ordonna au malade de se lever, et de faire de grands efforts comme pour aller à la selle. La» hernie reparut , il opéra. Le sac étoit trèsépais; sou orifice étoit si étroit qu'il pou voit à. peine admettre le bout dndoigi. Le débridemeut fut facile. Les accidens diminuèrent peu à peu;,

(i) Op. de Dionis , p. 524.

le malade guérit parfaitement. — S ah aller y appelé auprès d'uu homme à qui on avoit réduit en bloc une hernie inguinale congéniale étranglée, parvient à la faire ressortir. 11 opère, et trouve le collet du sac épaissi et resserré : il l'incise en divers sens sans toucher à Tanneau. Le malade guérit parfaitement (i).

Quelquefois les accidens persistent après la réduction. On soupçonne l'étranglement par Je collet du sac et la réduction en bioc. On fait faire de grands efforts; la hernie reparoît; oa opère; on trouve une anse d'intestin très saine; le malade meurt; et à l'ouverture, on trouve que le cause de la persistance des accidens est une anse d'intestin altérée qui étoit restée dans l'abdomen. En voici un exemple : un homme vient à l'Hôtel-Dieu avec tous les symptômes de l'étranglement : on examine ses bourses, et on ne trouve point de hernie. Le malade nous dit que la veille, à force de tentatives, on étoit parvenu à la faire rentrer; mais que depuis, les accidens sont toujours les mêmes. On lui conseille de se lever, de faire de grands efforts; on lui donne même à entendre que son salut est presqu'attaché à la sortie de sa hernie. Ce malade, plein de courage, se livre à tons les efforts

(i) Med, opër. , t. i, p. 78.

imaginables : une hernie paroît: elle ëtoit molle et sans aucun indice d'élranglement. On opère; on trouve une anse d'intestin de couleur naturelle , non étranglée , qu'on fait rentrer avec facilité. Les accidens sont toujours les mêmes. Le malade périt; et à l'ouverture, nous trou-» voos dans l'abdomen une anse d'intestin livide, dont l'altération profende avoit déterminé la persistance des accidens.

Si les efforts que l'on sollicite n'opèrent pas la sortie de la hernie , si les accidens persistent, le chirurgien se trouve dans une des positions les plus critiques de notre art. D'un côté , en pratiquant l'opération , il s'expose au b!ame J'y avoir eu recours sans indication suflisanle ( puisque beaucoup de causes, telles que la péritonite, l'inflammation, le rétrécissement de l'intestin, le volvuluspeuvent, tout aussi-bien que l'étranglement, donner lieu à cette persistance);d'unautre côté, sa conscience lui reprochera de n'avoir pa& fait profiler le malade de la seule chance de guérison qui lui restoit. Que faire entre ces deux écueils? Voici la règle de conduite qu on doit sui* vre dans ce cas. Si aux accidens dont j'ai parlé s» joignent la circonstance commémorative d'une réduction en bloc , la jjréseuce d'une tumeur qui paroît contenue dan s l'épaisseu r même des paroitf de rabdomeu , que l'on sent en introduisant le

doigt dans l'anneau : îaut de probabilités existent pour la réussite; l'opération, si peu dangereuse par elle-même, sera si avantageuse dans le cas où on devinera juste , qu'on ne doit jamais^ hésiter à la pratiquer dans des circonstances semblables. — Arnaud est appelé auprès d*uu malade dont la hernie avoit été réduite ; les accidens persistoient : il sent au-dessus de l'anneau une petiîe tumeur résistante. 11 opère. En vain cherche-t-il à attirer au-dehors le sac et les parties contenues; il est obligé d'agrandir l'incision faite à l'anneau, et d'aller couper la bride qui existoit à deux ou trois travers de doigt au-dessus : le malade guérit parfaitement. — Viguetie réduit une hernie étranglée chez un jeune homme. Les accideus reparoissent au bout de dix heures. 11 n'a aucun indice positif sur la cause de leur persistance , ne sent point de tumeur dans l'anneau : il opère néanmoins. L'anneau mis à découvert estmcisé, dilaté; il attire le sac au-dehors , l'ouvre , lève l'étranglement causé par son col rétréci^ réduit l'intestin, et guérit son malade (i).

Enfin deux hernies existoient : l'une d'elles s'est étranglée : toutes deux ont été réduites et ne peuvent plus ressortir. Le malade se prchente

\ (i) Acad. de Toulouse , t. m.

^86 TIWISSFORMATIONS ORGANIQUES

à nous sans hernie, avec tous Jes symptômes de rétrangleraenl ; ne nous donne que des renseignemens vagues , lout-à-falt contiadictolres, comme cela arrive si souvent parmi les gens du peuple. Y at-il rien au monde de plus embarrassant : voilà le cas qui s'est présenté deux lois à l'Hôtel - Dieu en 1814. Plusieurs ne verront dans la conduite tenue par M. Dupuytren^ que l'effet d'une heureuse audace qui a sauvé la vie peut-être à deux individus , mais certainement à l'un d'eux ; d'autres y verront peutêtre la solution du problême le plus compliqué que puisse présenter i'iuépuibable histoire des hernies. Voici ces deux observations détaillées. Geoffroy ( Jacques ), serrurier , âgé de quarante ans, portoit deux hernies inguinales, la gauche depuis douze ans , la droite depuis trois. La première étoit maintenue par un bandai^e depuis sept à huit ans ; la seconde étoit abandonnée à elle-même. Le 21 août 1814, en passant sur la place du Garrouzel , il entend craquer son bandage ; il porte la main à sa hernie gauche, qui lui cause une vive douleur et a augmenté de volume. De retour chez lui il fait de vains efforts pour la réduire , et éprouve tous les symptômes de l'étranglement. Le lendemain il prend, de lui-même, deux grains d'émétique , appelle un chirurgien qui, après

beaucoup de tentatives de leduclion , réussit enfin : les accidens persistent. Le 26 au soir, cinquième jour de l'étranglement , il se fait apporter à THôlel-Dieu. Le 27, à la visite du matin, M. Dupuytren est dans la plus grande incertitude. A quelle maladie avoit-on affaire ? Etaitce à une péritonite ou à une hernie étranglée? La douleur de ventre , les hoquets , les vomisse* mens , la constipation , l'aspect grippé de la fiaure sont communs à l'une et à l'autre maladies : mais le malade vomit des matières fécales, et celte espèce de vomissement ne s'observe que dans les cas d'obstacle au cours des matières. Ce seul signe suffit-il pour constater l'étranglement? Mais ce n'est peut-être qu'une exception à la règle générale. En admettant l'étranglement, la péritonite ne s'étoit-elle pas déclarée? On a bien quelques exemples d'opérations de hernie pratiquées après une réduction en masse ; mais il n'y avoit qu'une hernie ; mais on sentoit derrière l'anneau une tumeur dure; et ici il y avoit deux hernies réduites ; on ne sentoit pas de tumeur ; on n'avoit même d'autres données sur l'existence antérieure de ces hernies que la dilatation des anneaux, et le récit du malade, qui se contrcdisoit à chaque instant pour tout le reste. D'un autre côté , abandonnera- t -on ce malade à lui - même ? M. Dupuytren n'ose

283 TRANSFOUMATIONS OllGANIQUES

recourir à ropéralîon ce jour-là; mais le lendemain , septième jour de rétranglement , voyant le malheureux voue' à une mort certaine s'il De la pratique, il s'y décide, quoique sans signes positifs.

De quel côté praliquera-l-il l'opération ? Tout aunonçoit que le côté gauche ëtoit le siège de l'étranglement. M. Dupuytren se disposoit à opérer ce côté ; mais sur Tobservation qui lui fut faite qu'il existoit une tumeur à la région inguinale droite, que le- malade se plaignoit d'une douleur plus grande de ce côté , il abandonne sa première idée, fait l'opération ë droite, bien résolu de la pratiquer du côté gauche dans le cas oii il ne Irouveroit pas d'étranglement du côté droit.

Une incision fut faite à la peau suivant l'axe de la hernie : sous elle étoit une petite tumeur qu'on put prendre un instant pour le cordon spermatique , ensuite pour le sac herniaire lorsqu'on fut arrivé dans une caviié lisse d'où s'écoula une assez grande quantité de sérosité : c'éloit un k^ste séreux, derrière lequel éloit placé le véritable sac. Celui-ci, peu volumineux, ne conlenoit ni intestins ni épiploon, seulement un peu de serobiié dans laquelle nageoient des flocons albumineux. Le doigt introduit dans Tabdomea reconuoil l'adhérence des intestins ,

soit enlr'eux, soit avec les parois abdominales', etc, signe non équivoque de péritonite. ATinslant même , M. Dupuytren pratique l'opération de l'autre côté : sous la peau étoit une petite tumeur; on incise avec ménagement les cou-» ches celluleuses qui la recouvrent ; on ouvre une poche , qu'on prend pour le sac herniaire : dans ce sac étoit une masse graisseuse qui en impose pour Tépiploon : M. Dupuytren le croit lui-même un instant ; mais apercevant au-dessous un feuillet (ibreux , et faisant tousser le malade > il voit se soulever ce feuillet, qu'il incise avec précaution , ainsi que quel-» ques couches subjacentes : aussitôt s'écoule une grande quantité de sérosité sanguinolente» Dès ce moment^ M. Dupuytren assure qu'il y a de ce coté un étranglement: ce liquide, comparé avec celui qui s'étoit écoulé de Tautre côté, en est une preuve évidente. On trouve dans Je sac une petite masse graisseuse rou-r geâlre , qu'on reconnoît pour l'épiploon tuméfié. Le doigt introduit dans Fanneau sent , à une îissez grande hauteur, une bride circulaire. On attire ce sac au dehors; avec lui on fait sortir une petite quantité d'intestin rouge , rénitent ; et pendant qu'un aide tient fortement assujettis }es deux bords de l'incision de ce sac, on con^ duit sur le doigt le bistouri boutonné, et on dé*

liride en haut et en dehors. La douleur du debridement détermine des efforts expiratoires qui chassent au-dehors une plus grande portion d'iniestiû : on coupe la bride en plusieurs sens; et, pour éviter d'opérer une réduction en bloc, on fixe cette bride formée par le collet dti sac pendant qu'on réduit l'intestin. Le malade, pansé , est apporté dans son lit : il passe assez bien la journée. Du petit-lait , des quarts de ïavemens sont administrés ; des fomentations appliquées sur le bas-ventre. Le soir, il éprouve des vomissemens ; le ventre est douloureux , la face rouge , le pouls accéléré , la langue couverte d'un enduit brunâtre. ( Saignée. ) — Le lendemain , plus de vomissemens, mais coliques toujours fréquentes; hoquets; pouls accéléré; face injectée. Plusieurs saignées sont pratiquées ce jour-là etle suivant. Enfin les douleurs de ventre se calment tout-à-fait ; le malade guérit parfaitement. Il étoit en état de sortir à la tin de septembre.

On apporte à THôtel-Dieu , le 27 septembre 1814 > tin homme qui nous paroît dans l'état la plus désespéré : les extrémités sont froides , le visage décoloré , le pouls extrêmement petit, à peine perceptible ; le ventre tendu , douloureux surtout à sa partie inférieure ; il y avoit de plus des hoquets, des vomissemens de matières sans

odeur , constipation : nous croyons qu'il n*a que quelques heures à vivre; à peine peiit-il nous répondre qu'il avoit depuis long-temps deux hernies inguinales j que ces hernies ëtoient devenues douloureuses depuis une époque qu'il ne sait pas pre'ciser. On le plonge dans un hain , en attendant l'arrivée de M. Dupuytren^qiii le trouve dans le même état. Les signes commémoratifs étoient d'une importance extrême, et cependant ce malheureux , pendant un gros quart d'heure , étoit toujours à se contredire. On étoit donc réduit aux signes sensibles , et ces signes sensibles ne pouvoient pas indiquer d'une manière positive la cause de la maladie. Etoit-ce une péritonite , un étranglement interne , etc. ? M. Dupuytren ne peut se décider à rien ; il ordonne qu'on continue les quarts de lavement et qu'on saigne le malade. Le soir , une évacuation alvine très-abondante a lieu ; de nouvelles se font pendant la nuit : les vomissemens cessent; mais les hoquets sont très-rapprochés.

Le lendemain , pouls développé , face rouge, ventre souple : le malade est plus susceptible d'attention , et fait ainsi Thisloire de sa maladie. (On vérifia l'exactitude de son récit par des questions multipliées présentées sous diverses formes.) Ce malade avoit , depuis onze ans environ , deux hernies qui nvoient paru à six mois

292 TRANSFORJÎATIONS ORGANIQUES

de distance Tune de l'autre. Ces beroies, qu'il contenoit par un bandage à pelote double , sortoieut quelquefois sous le bandage , mais ëtoient facilement réductibles : la droite sorloit plus aisément que la gaucbe. Ces hernies ne lui avoient jamais causé d'incommodité, lorsque, la veille de son entrée, il fait un effort : les deux hernies s'échappent et deviennent douloureuses. Il fait rentrer lui-même la hernie droite, appelle un médecin , qui réduitla gauche^ lui prescrit de la camomille. Les accidens de l'étranglement augmentent; on l'apporte à THôtel-Dieu. Quel parti prendre? La plupart des symptômes de l'étraa^ glement existoient ; mais on n'avoit pas ici de vomissenient de matières fécales; lesévacuaiious al. vines se faisoient librement. On fait marcher le malade : la hernie gauche sort ; mais elle est molle , et rentre avec facilité. Il n'y a pas de raison suffisante pour opérer. Le soir,, même état; le malade avoit beaucoup évacué ; point de vomissemens ni de hoquets ; ventre souple et sensible à la pression , surtout dans l'hypogastre et aux régions iliaques. M. Dupuytren , persuadé du peu d'inconvénieus de l'opération dans ie cas oii il se tromperoit , et de ses grands avantages s'il y a étranglement , se décide à la pratiquer. 11 opère d'abord ie côlé droit, parce qu'il n'existoit pas de tumeur de ce côté; parce que cette

DÀN s LES HERNIES. ' sgS

hernie, qui, suivant le récit du malade, sortoife plus aisément que l'autre quand il se portoit bien , n'avoit pas reparu par l'effet de la marche « Je ne conçois pas eu effet comment une porlion d'intestin non éîrangle'e pourroit sortir lorsqu'il existe une hernie réduite avec son sac : il faiidroit, pour cela, qu'il se formât tout de suite un nouveau sac , ce qui est impossible.

Une incision de deux pouces et demi à trois pouces est pratiquée à la peau du côté droit suivant la direction de l'anneau : aussitôt se présente une espèce de cordon cylindrique qu'où avoit senti à travers les tegumens : on l'ouvre avec précaution , et on parvient dans une poche lisse qu'on reconnoit pour le sac herniaire. Le doigt, introduit dans cette poche , rencontre eu haut un cul-de-sac ; une sonde cannelée , portée dans le même sens , pénètre dans la cavité ab-^ dominale et amène une sérosité sanguinolente. On agrandit l'ouverture faite à ce sac , on l'attire en dehors, et on voit que son collet est froncé sur lui-même et rétréci comme par une espèce de cicatrice. Ce collet est incisé ; le doigt , porté dans la cavité abdominale, ne trouve pas ^ d'étranglement. — On opère de l'autre côté : dans le sac herniaire éloit une portion d'épi-' ploon très-5^aine. Le doigt , introduit dans Tanueau, parvient dans une poche lisse où éioll

une anse cl*iutestiu qu'on put aisément réduire avec le doigt: on pousse i'épiploon dans celle poche , et ou ne daigne pas le faire passer dans la cavité abdominale. Le malade guérit parfaitement sans accidens ; mais il est au moins douteux que les opérations aient concouru à sa guérison.

Dans le plus grand nombre des cas , ce n'est donc que pendant l'opération qu'on peutrecon- Doître l'étrauglement par le collet du sac. Ou a débridé ; l'anneau est 1res - dilaté , et cependant la réduction est impossible. Les parties ressortent aussitôt qu'on cesse l'effort de réduction. Il faut alors introduire le doigt vers ]e collet, reconnoître Tétranglement, et y remédier. Quelquefois le rétrécissement du collet du sac est au niveau de l'anneau ; d'autres fois à une plus ou moins grande hauteur audessus de cet anneau ; enfin , dans quelque cas, on peut à peine y atteindre avec le doigt. Quand le rétrécissement est au niveau de l'anneau ou seulement un peu au-dessus, ou introduit le doigt entre l'intestin et ce rétrécissement ; sur ce doigt on fait glisser à plat un bistouri boutonné, courbe ou droit , jusqu'au-dessus de Tétranglement; puis, le redressanten même temps qu'où Tattire à soi , on coupe aisément la bride. Si l'étranglement est situé à une grande hauteur ,

DANS LES HERNIES. SQo

Il faut , autant que possible , attirer le sac au dehors , faire saisir par un aide les deux bords de l'incisioa de ce sac, et se conduire comme précédemment. Presque toujours cette grande hauteur du siège de l'étranglement vient des efforts de réduction qui ont opéré un déplacement en bloc de la tumeur ; et alors il est évident que la plus légère traction exercée sur les bords de l'incision du sac doit procurer l'issue de ce qui éioit rentré. Plusieurs observations déjà rtpporlées , un plus grand nombre qui trouveront leur place ailleurs , prouvent l'importance de ce précepte. Si, malgré ces efforts de traction , on ne peut réussir à ramener le collet du snc vers l'anneau , faudroit-il imiter la conduite A^ Arnaud dans le cas suivant (i) ? 11 est appelé auprès d'un officier âgé de soixante-cinq ans , qui éprouvoil; tous les symptômes de l'étranglement. Les chirurgiens qu'il trouva auprès du malade assuroient avoir réduit les deux tiers de la tumeur : il voit aisément que la partie qu'ils croyoient avoir réduite n'étoit que déplacée et soulevoit les muscles abdominaux, prononce que l'étranglement est produit par le péritoine et pratique l'opération. A un travers de doigt au-dessous

(i) Traite des Hernies, t. ii, p. n , 17.

âg6 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

de Tanneau , il trouve un rétrécissement cireu-» laire que les chirurgiens disent avoir aperça avant la réduction. ^/YZ^wJa&sure qu'il existe un autre étranglement à l'extrémité supérieure de la tumeur^ vers l'os des iles. Il fait plusieurs tentatives pour ramener celte tumeur au dehors : ne pouvant y réussir , il débride le rétrécisSiCment dont j'ai parlé, puis incise la région iliaque sur la partie supérieure de la tumeur, fcrouve une anse d'intestin livide recouverte par l'épiploon : il débride l'orifice du sac rétréci. Le malade guérit en cinq semaines.

Bonn dit que dans un cas semblable, après avoir fait tous ses efforts pour rapprocher de l'anneau la cause de l'étranglement, il feroit, comme y4 m aud f une incision à l'abdomen. Sans doute il faudroit bien s'y résoudre s'il n y avoit que ce moyen de remédier à l'étranglement; mais quoique j'aie vu opérer bien des hernies étranglées par une cause très-éloignée de l'anneau, jamais on n'a été obligé d'y recourir.

§ IX» Étranglement dans toute V étendue du canal

inguinal.

J'ai dit que l'étranglement a lieu quelquefois dans toute l'étendue du canal inguinal 5 alors la hernie a une forme singulière : elle présente un

pédicule très-étroit, cylindrique, qui file tout le long du cordon spermatique, et augmente lout-àcoup de volume à une certaine distance de l'anneau. Celte forme peuten imposer et faire croire à un engorgement du cordon spermatique, à une hjdrocèle. Il faut Tavouer^ cette erreur^ qui seroit honteuse dans les cas ordinaires, est biea pardonnable ici et dans d'autres circons(ances extraordinaires, pourvu que notre esprit n'aille pas plus loin que le doute; car dans les cas difficullueux , tout esprit bien fait ne sauroit avoir la certitude du contraire de ce qui existe , et, dans le doute, s'abstieul de tout traitement violent, prend un parti moyen qui ne sauroit être nuisible dans aucun cas : cela s'applique à la pathologie interne comme à Texterne.

Les deux observations suivantes montreront combien est grande la difficulté du diagnostic dans le cas dont il s'agit.

Despons i^JeaU' Chrysosbômé)^ âgé de vingtdeux ans , avoit depuis deux ans une tumeur inguinale gauche qu'il n'avoit contenue que pendant quelques mois : celte tumeur renlroit et «ortoit avec facilité. Le i3 juin , sans cause connue , elle augmente de volume et ne peut être réduite : eu même temps surviennent des hoquets et des vomissemens légers qui n'empêchent pas le malade de continuer ses travaux,^

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Ces acciJens disparoissent les jours suivans ; maïs l'irréductibilité de la tumeur le force à entrer à l'Hôtel-Dieu le 19 juin. Voilà les signes cominémoratifs, qui sont tous pour l'existence d'une hernie : vo3^ons les signes sensibles. La tumeur forraoit depuis l'anneau jusqu'au fond des bourses un gros cylindre qui se dilatoit tout à-coup comme un œuf de poule-dinde , et ressembloit assez bienàunehydrocèle rajoutez à cela qu'elle offroit une sorte de iluclualiou, n'augmentoit pas par la station , et ne diminuoic pas par la position horizontale ; que la toux et les efforts expiraloîres n'avoient pas sur elle une influence bien sensible. Cependant M. Dupuytren observa dans ces efforts un frémissement léger qui se propageoit de l'anneau ^ le long du cordon sperraatique, jusque dans la tumeur. Des praticiens recommandables affirmèrent qu'il y avoit une hydrocèle. Dans le doute on se contente d'une chirurgie ex pédante , de cataplasmes, de bains. Le lendemain , au sortir du bain , une légère pression fait rentrer la tumeur, au grand étonnement de celui qui pratiquoîtle taxis.

On pourra me demander sur quoi je me fonde pour ranger cette hernie parmi celles dont le collet du sac est rétréci dans toute retendue du canal inguinal : ma réponse sera l'observation suivante.

Cerin ( François) ^ âgé de vingt ans, n'avoit eu , jusqu'à l'âge de onze ans, qu*nn testicule dans les bourses. A celte époque , il tombe en roulant du haut d'une colline , fait d'inutiles efforts pour prévenir sa chute, se relève tout étourdi , éprouve une vive douleur à l'anneau gauche , sent une tumeur insolite , et trouve dans la bourse un testicule qui n'y étoit pas auparavant. Cette tumeur , à laquelle il faisoit à peine attention , rentroit tous les soirs et ne lui avoit jamais fait éprouver d'actidens, lorsque, le 8 février i8i3, après un déjeûner copieux , il est pris de nausées, de vomissemens, qu'il attribue à une indigestion ; éprouve une douleur vive à l'anneau , modérée à l'abdomen , et tous les symptômes de l'étranglement. — Le lendemain , il se fait apporter à l'Hôlel-Dieu dans l'état suivant. Ecat généraL Figure sans altération manifeste, sans cet aspect grippé qui décèle toujours une affection profonde des viscères abdominaux; hoquets rares et peu violens; plus de vomissemens; ventre presqu'indolenl; respiration naturelle ; pouls sensiblement naturel aussi; locomotion facile. — État local, La bourse gauche éloit d'un rouge vif, assez tendue : de Tanneau inguinal naissoil une tumeur cylindrique du volume du petit doigt , suivant parfaitement la direction du cordon spcrmaîique , se

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termmaDt en bas à un gros renflement , fluctuant à sa partie supérieure, sans qu'on pût distinguer ce qui appartenoit au testicule de ce qui ne lui appartenoit pas.

Quelle ëtoit la nature de cette tumeur ? La première idée qui devoit se présenter étoit celle ci'uneherniej maisquaud on examînoitsa forme SI extraordinaire; quand on coDsidëroitquerengorgement du cordon spermatique doit donner lieu aux mêmes accidens et affecte cette forme; quand surtout on avoit égard à Télat général de l'individu, on étoit jeté dans la plus étrange perplexité. Le malade est plongé dans un bain chaud : on fait d'inutiles efforts de réduction hors du bain et dans le bain.

A la visite du soir, M. Dupuytren est frappé de la forme singulière de la tumeur ; mais ne voyant rien d'urgent, il remet un plus ample examen au jour suivant. Le lendemain^ les sjm^ plômes vont toujours croissant et le décident à l'opération. Peut-être quelque doute existoil-il encore dans son esprit sur le véritable caractère de la tumeur ; mais au milieu de ces doutes, il falloit prendre le parti le plus sur ; et n'eût-on affaire qu'à un abcès , à un engorgement du cordon spermatique , il étoit de la bonne chi-^rurgie de pratiquer l'opération. Elle fut simple et facile dans le premier temps ou incision de la

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pean ; dans le second temps ou incision des couclies celliileuses et du sac herniaire , une sérosité sanguinolente s'écoule ; Tintestin se présente entouré d'une assez grande quantité d'épiploon; l'un et l'autre étoient rouges, surtout i'épiploon, qui tiroitsur le noir.Le débridement est opéré; mais le doigt porté dans l'anneau sent, à un pouce et demi au-dessus, un rétrécissement circulaire, une bride comme tranchante, qui cependant ne formoit pas d'étranglement intérieur, vu rintégrité parfaite de la portion d'intestin et d'épipioon étendue de l'anneau fibreux à cette bride. Il falloit évidemment l'inciser pour prévenir tout étranglement ultérieur, faciliter la réduction ; ce qui fut fait en haut et en dehors.

L'opération est suivie de l'évacuation d'une grande quantité de matières. Une solution de manne dans du lait la favorise : le soulagement est d'abord assez grand. Mais le lendemain la face étoit paie , les traits affaissés , le ventre très-douloureux; les hoquets persistent: en vain prescrit-on des bains , une saignée le matin, une seconde le soir ; le malade succomba trente-six heures après l'opération , et huit jours et demi après l'etrangiement.

Examen du cacla\'re. Péritonite générale caractérisée par l'aclliérence albumineuse des

circonvolutions intestinales^ soit entr'elles, soit avec les parois abdominales. La portion d'épiploon qui avoit fait partie de la hernie e'toit reconnoissable à sa couleur d'un noir très-foncé ; l'anse d'intestin réduite se dislinguoit aussi par sa couleur d'avec les parties environnantes.

Mais la bride circulaire observée dans le débridement éveilloit surtout notre curiosité. Elle exisloit à cet endroit précis où le péritoine se plonge dans l'anneau inguinal pour devenir sac herniaire. De cette bride à l'anneau fibreux exisloit un canal étroit, long d'un pouce et demi à deux pouces, du calibre d'une grosse plume à écrire, et s'évasant aussitôt hors de l'anneau pour devenir à la fois sac herniaire et tunique vaginale. Comment se rendre compte de cette disposition ? Le voici : le canal inguinal qui, danvS l'état naturel , a un pouce et demi à deux pouces de long, diminue de longueur à mesure que la hernie augmente de volume, et devient eolin un "véritable anneau ; mais quand la hernie n'est pas volumineuse, comme dans le cas dont il s'agit, le collet du sac a souvent toute la longueur de ce canal , et peut se rétrécir dans la totalité de son étendue.

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Art. II. Rétrécissement du corps du sac.

Le corps du sac herniaire présente quelquefois desre'trëcissemens : c'est ce qui constitue les sacs en hissae et ceux à collets. Souvent ces rëtrécissemens deviennent la cause matérielle de rétranglement. Plusieurs praticiens assurent qu'on ne Ta observé que dans les hernies inguinales congéniales; ce qui, suivant Scarpa , s'expîiqueroit aisément par la remarque de Camper sur la forme de la tunique vaginale dans le fœtus. Lorsqu'on pousse de l'air dans cette tunique, dit Camper, on la voit séparée en plusieurs segmens par des rëtrécissemens naturels (i). Les viscères peuvent distendre les parlies non rëlrécies sans distendre celles qui le sont. Cette idée est fortifiée par l'autorité de Pott , qui dit que les hernies inguinales congéniales sont moins exposées à l'épaississement du sac herniaire, mais beaucoup plus au rétrécissement du corps de ce sac. Cependant on rencontre aussi les sacs à collets dans les hernies inguinales ordinaires et ombilicales.

Voici comment ou conçoit aujourd'hui la formation des sacs à collets : la hernie parvenue à

(i) Icônes Hem. , tab. x.

So4 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

un certain Yolume reste stalionuaire; la jiorlioiî du péritoine qui répond à l'anneau s'épaissit , se rétrécit de la manière indiquée plus haut ; un effort chasse au-dt*hors une nouvelle portion de péritoine j un nouveau collet se forme et l'ancien fait partie du corps du sac herniaire.

Dans les sacs en hissac, le corps du sac est rétréci, en même temps que son orifice, qui produit presque toujoui s l'étranglement : ils sont ordinairement le résultat de la réduction incomplète d'une hernie étranglée par le collet du sac, et par conséquent ne sont qu^une variété des étranglemeus par ce collet. Leur mode de formation est facile à expliquer. Uue hernie existe : Tanneau est large , mais le collet du sac rétréci : les efforts de réduction ont pour effet de repousser dans l'abdomen une partie du sac, de décoller une portion du péritoine. Cepen^ danl, tant que le collet du sac n'est pas trop resserré, les efforts se partagent entre la réduction des viscères et le décollement du péritoine; mais à force de réductions semblables, le collet du sac s'éloigne peu à peu de l'anneau, reste sialionnaire pendant un certain temps; et c'est alors que la ])orlion du sac correspondante à l'anneau fibreux se rétrécit en augmentant d'épaisseur,* et forme le milieu du bissac. On conçoit qu'iHie nouvelle portion du sac corres-

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pondant par la suite à ranneaii , le sac poiirroit prësenier plusieurs rétrécissemens iatérieurs ; ce qui constitueroit des sacs à collets intérieurs. Trois observations choisies mettront la doctrine des sacs en bissac dans tout son jour.