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386 TRANSFOaiMATIONS ORGANIQUES

Art. XVI. Adhérences considérées comme moyen

de guérlson.

Si les adhérences sont souvent une maladie^ plus souvent encore une complication fâcheuse d'où rësukent les indications les plus importanles,et quelquefois les pi us difficiles à remplir, elles deviennent aussi un moyeu puissant de guérison que la nature toute seule emploie dans quelques cas, et que l'art ^ à son exemple, soi* licite ou favori«ie.

C'est au moyeu des adhérences que s'opère presque toujours la cure radicale des hernies: tous les auteurs s'accordent sur ce point; mais ils ne s'accordent pas sur le mode d'adhérence qui s'établit. Pour décider la question, il faudroit avoir occasion d'ouvrir le corps d'individus guéris radicalement de hernies dans toutes les circonstances possibles; mais ces occasions sont rares : voici ce qu'il y a de positif à cet égard.

La plupart des observations d'anatomie pathologique que nous possédons sur les her» nies guéries radicalement , à la suite de réduction, d'application de bandage, établissent que le sac herniaire se rétrécit peu à peu pour s'oblitérer ensuite. Ledran dit qu'il a disséqué 1« corps de plusieurs cnfans qui avoient été

DAN& LES HERNIES. SSj

S^iiéris de hernies ingp.inales par rnsage du ÎDraycT. Le collet el le corps du sac ëtoient extiémeraeiit rélrécis. Arnaud le ^As avoit radicaleraent guéri par le brajer uu homme affeclë de hernie. Quelque temps après , une tumeur se forme dans les bourses ; Arnaud fait la ponclion et n'évacue qu'une petite quan» tité de liquide. Ledran se décida à emporter Ja totalité de la tumeur , et voit qu'elle est formée de trois tumeurs aqueuses , d'une hy* drocèledela tunique vaginale , d'un kyste siiué le long du cordon spermatique, et d'un sac herniaire oblitéré et rempli de sérosité.

On doit regarder avec Monio (i) comme «n sac herniaire ce prolongement du péritoine décrit par Swaminerdam , et regardé par quelques auteurs comme destiné à accompagner le cordon des vaisseaux spermatiques.

Sa^'iard (2) rapporte un exemple de sac herniaire dontrorihce de communicalionavec l'ab» domen étoît obiiléré..

Pott (3) assure qu'on ne peut opérer la cure radicale d'une hernie , qu'en obtenant uq rétrécissement du collet du sac capable de s'op-

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(i) Ess. d'Ed. , t. r, p. 326»

(a) Observ. xxn.

(5) O^Luvres «hyurg, , t, i , p. 424*

poser an passade ries parties de l'abdomen dans le sac lierniaire. Dans le mois de mars 1814, je fis , en présence de M. le docteur Breschet , l'ouverture d'un homme qui avoit succombé quinze jours après la réduction d'une hernie parle taxis. Le cordon avoit son volume accoutumé : je crus, au premier coup d'oeil, qu'il n'y avoit pas de sac herniaire ; mais bientôt je vis que ce sac étoit converti en un cylindre d'un très-petit diamètre , étendu de i'anneau jnsqu'au-dessus du testicule, et placé au-devant du cordon spermatique. Je fendis celte espèce de cylindre , et je vis que la cavité n'existoit plus, que les parois appliquées î*une conti e Taulre adheroient au moyen de filamens rougcâtres faciles à déchirer. Peut-on douter que , dans ce cas , le sac herniaire ne se fût bientôt transformé eu tissu cellulaire ou en cordon ligamenteux , et que la guérisou n'eut été radicale si le malade u'avoit succombé à des accidens inllammaloires? Voici une autre observation très remarquable.

^ Un homme fut couché le 10 mai 181 5 dans la salle deM.PelIetan^ pour une hernie crurale étranglée. Celle hernie, qui existolt depuis trèslong - temps, s'étoit étranglée huit ou dix ans auparavant, et avoit été heureusement réduite par feu M. Giraud. Quelques jours avant sou

€Dtrée , il avoit éprouvé, sans cause coiiuue, de vives douleurs dans l'abilomeo , des hoquets, des envies de vomir et même quelques vomisseraeus. Sa tumeur ëtoit volumineuse , cylindroïde, indolente, d'une dureté cartilagineuse; le cours des matières fécales n'étoit pas interrompu; le malade alloil à la selle comme dans Tëlat naturel; sa face avoit l'aspect particulier caractéristique des affections abdominal s; l'abdomen prësenloit de la fluctuation. Que faire en pareil cas? M. Pelletan tempcw^ise , fait quelques tentatives de réduction sur lesquelles il n'insiste pas. Les accidens semblent un peu diminuer, les évacuations a! vines continuent. INI. Pe/letan juge que la hernie n'entre pour rien dans les accidens, qu'ils proviennent exclusivement d'une affection abdominale. On tranfère le malade dans une salle de médecine. Bientôt les symptômes primitivement observés se renouvellent. Le malade est transporté de nouveau dans la salle de chirurgie pour être ensuite ren» voyé dans la salle de médecine. Au bout de quelques jours, le ventre augmente de volume , fait éprouver moins de douleur, présente une tluctuation très sensible dans la région iliaque droite et de la dureté dans le reste de son étendue» L'oppression légère qu'éprouve le malade , la fluctuation parcissent indiquer la ponction; on

390 TRANSFOriMATTONS ORGANÎOUES

la pratique à l'endroit où paroissoit exister }^ colleclion dvi liquide; il n'en sort pas une goutte; la face se gi'ippe de plus en plus: le malade succombe huit jours après la ponction, trois semaines après son entrée à l'hôpitai.

Examen du cadm're* La hernie me parut moins volumineuse que lorsque le malade ëtok dans la «aile de M. Pelletan ; nous la disséquâmes avec beaucoup d'attention : sous la jeau et au milieu du tissu cellulaire éfoient les vaisseaux honteux externes, puis les fibres du crémasler, très-sensibles à la partie antérieure et externe delà tumeur, qui formoit une masse dure^ cylindrique, très-dense, rélrécie à l'anneau. Le canal déférent et les vaisseaux spermatiques adhéroicnt à sa face postérieure par n^m tissu cellulaire très -dense. Cette tumeur étoit formée par une membrane épaisse d'une ligne, dense, fibreuse, contenant une substance molle, rougeâtre , qui manquoit dans la moitié supérieure et étoit remplacée par une fausse membrane. Nous reconnûmes un sac herniailie ancien dont \qs> parois étoient devenues adhérentes enlr'elles.INous ne savions d^abord ce que c'étoit que cette substance rougeâtre qui occupoit le fond du sac: en la lavant et l'exprimant, il nous fut facile de voir que c'étoit une matière albumineuse analogue aux fausses membranes*

î/abdomen ouvert présenta une adhérence des inleslins entr'eux et avec les parois de celte cavité. Dans ]a région iliaque droite étoit un vaste foyer formé par les parois abdominales ^ la fosse iliaque et les inleslins adhërens enlr'eux. Co foyer contenoit une sérosité jaune ^ parsemée d*une grande quantité de floconsalbumineux. Ses parois nous parurent d'abord formées par le péritoine très-épaissi; mais une dissection allenlive nous permit de voir que cette grande épaisseur étoit due à une fausse membrane intimement unie au péritoine, lequel étoit un peu opaque mais nullement épaissi. Nous nous sommes demandés comment cette fausse membrane pouvoit exhaler à sa surface. Le troicart avoit pénétré dans les limites du foyer et perforé un intestin adhérent aux parois abdominales. La fin de TS iliaque du colon adhéroit si intimement au péritoine, situé derrière l'anneau, qu'il aéié impossible de délruire celte adhérence (i).

(i) Cette observation est importante sous beaucoup de rapports. i°. Sous celui de l'obscurité du diagnostic. Les accidens dépendoient-iîs d'une liernie étranglée ou d'une affection abdominale ? Comment une altération organique aussi considérable ne détermine-t-elle pas des symptômes plus intenses ? Combien les inflammations chroniques de Tabdomen sont insidieuses I 2*. La ponction

3C)2 TKANSFORHATIONS OUGÀ NIQUES

C'est sur radhërence des parois opposées Jii sac herniaire qu'est fondée la théorie de tous les moyens employés pour obtenir la cure radicale des hernies. Si le brayer opère si souvent cette cure sur des individus de tout âge et de tout sexe, c'est en déterminant le rétrécissement et l'oblitération du collet du sac herniaire et du coips du sac lui même, dont il applique fortement les parois l'une contre l'autre. C'est dans la vue de favoriser leur adhésion mutuelle que Richter conseille de choisir un bandage extrêmement dur, qui exerce une compression douloureuse très-propre à provoquer Tintlammatiou. C'est encore en déterminant le rétrécissement, robliiération de l'anneau , du collet du sac et du sac lui-même , l'adhérence de la cicatrice à l'anneau qu'agissent, 1° le cautère actuel si vanté par les anciens, dont quelques-uns l'appliquoient jusqu'à l'os pour déterminer une cicatrice adhérente ; 2° le cautère potentiel, qui fut renouvelé dans les derniers temps de T Aca-

ëtoit-elle indiquée? Je crois qu'on lie doit pratiquer la ponction que dans le cas oii la suftocalion est imminenle, et jamais lorsque l'abdomen est douloureux. M. le docteur Langet m'a dit avoir vu la mort suivre de vingtquatre heures des ponctions faites dans le cas d'épanchéjtient avec douleurs.

, DANS LES HERNIES. 3g3

demie royale de Chirurgie , et contre lequel Bordena^^e s^éïève avec force; 3° la castration, moyen iniiâme pour l'abolition duquel raulorité est intervenue 5 4° ^^ point doré, qui consistoit d*abord à comprendre dans un fil d'or ou de plomb le collet du sac et le cordon spermatique, mais qu'on modifia ensuite de manière à ne comprendre que le collet du sac ; 5^ la suture royale, qui consiste à inciser le sac herniaire, à coudre ses parois l'une contre l'autre, et à emporter tout ce qui est au-dessous de la suture ; 6° la ligature, ingénieuse en théorie , mauvaise en pratique, conseillée par les anciens, oubliée pendant quelque temps , renouvelée par ZLeflraii , qui l'eraployoit dans les hernies ombilicale, crurale, inguinale chez les femmes , et la rejetoit dans la hernie inguinale de l'homme; remise en vogue par Desaulù, qui la conseilloit dans la hernie ombilicale des enfans; corrdamnée par le plus grand nombre des praticiens, qui pensent que ce moyen douloureux , et même dangereux , ne procure qu'une guérison temporaire, et a besoin d'être seconde du bandage, qui réussit presque toujours tout seul. 7°. L'opération de la hernie pratiquée comme moyen de cure radicale par Po/^(i), Petit, Arnaud, et qui

(i) Tomei, p. 446, 470,492.

394 TRANSFORMAI lOiN s ORGANIQUES

a fait plusieurs victimes; 3" les scarificalions du collet du sac herniaire conseillées par Richter lui-même, etc. , clc.

L'adhérence de l'intestin derrière l'anneau a quelquefois sutïi pour la guérisoti. Dans la dernière observation que j'ai rapportée, on a vu que cette adhérence éloit intime. Petit dit que , sur des sujets radicalement guéris soit par le bandage , soit par l'opération , il a observé plusieurs fois l'épiploon et Tintestin adhérens au sac herniaire, et que cette adhérence n'avoii pas peu contribué à la guérison. Richter (i) dit que les adhérences des parties derrière l'anneau sont avantageuses en ce qu'elles préservent peut-être de la récidive, et opèrent la cure radicale. Sababier rapporte qu'un chirurgien de marine, qui emploj^oit plusieurs applications de caustiques pour obtenir la cure radicale, ouvrit une fois l'intestin : les matières sortirent en grande quantité : le malade guérit et d'une manière beaucoup plus sure qu'il ne l'auroit fait sans cet accident, parce que l'intestin ouvert avoit coLitracté des atlhérences avec l'anneau.

D'autres fois le sac épais adhérent à l'auneau et au cordon spermatiqjie forme une espèce de bouchon qui s'oppose à l'issue des parties. Petit

(i) Tome I , p. 4i5,

DANS LES HERNIES. 3g5

assure avoir trouvé (i) le sac épais adhérent avec ievS auneaux des muscles, le cordon des vaisseaux et les parties voisines : le tout réuni formoit une masse impénétrable aux parties contenues dans J'abdomen. ylrnaud (2) dit que, dans les hernies volumineuses adhérentes guéries par la réduction , le sac se fronce sur lui même , s'unit intimement aux piliers de Tanneau et forme une espèce de bouchon si ferme et si solide que rien n'est capable de le chasser : c'est , ajoutet il , celte partie <j^ Amhrolse F are prit pour une partie adipeuse sur le cadavre du éieur Simonei , clerc de Saint - André - des- Arcs.

Je ne vois pas pourquoi ^/'^2û^/rZ interprète de cette manière l'observation à'Ambroise Paré: il est certain que l'épi ploon peut faire l'office de bouchon. L'observation suivante, prise dans Arnaud lui-même , en est la preuve. Une fille âgée de soixante ans avoit une hernie inguinale énorme que tout le monde avoit regardée comme incurable : Arnaud parvient à la réduire complètement par la diète, le repos au lit , des tentatives répétées de réduction , et enfin par le bandage concave. Son bandage s'étaut

(i) Page 377.

(2) Traite des Hernies , p. i45.

3g6 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

rompu au bout de neuf mois , la hernie ne reparut plus, et cependant Arnaud lui conseilla un autre bandage par précaution. Elle mourut six mois après d'une chute faite de dessus une charrette qui se renversa, A Touverlure, Arnaud trouva que l'épiploon , ramassé dessus les intestins grêles qui répondoient à Tanneau , « y étoit » fort adhérent par sa partie postérieure, et » formoit une masse compacte qui ressembloit » plutôt à un corps spongieux qu'à de la graisse; » la masse épaisse qu'il formoit n'avoit aucune ►> ressemblance avec sa substance ordinaire ; » son extrémité inférieure ne faisoit qu'un seul » corps avec le péritoine à l'endroit qui répon- » doit à l'anneau. Celte partie de péritoine , qui » sembloit ne faire qu'un seul corps avec l'épi- » ploon, étoit celle qui lui avoit servi de sac » lorsqu'il formoit la hernie : elle avoit plus » d'un pouce d'épaisseur dans une étendue eu » largeur de trois ou quatre travers de doigt ; » la peau , le péritoine , l'épiploon étoient » comme mastiqués dans l'anneau ,et formoient » ensemble une masse presqu'aussi dure qu'un » cartilage ».

Camper , disséquant le cadavre d'une femme âgée, trouva l'ovaire droit placé dans le col du sac herniaire, auquel il adhéroit de tous côtés ; au-dessus de l'ovaire étoit une portion du sac

vide , de deux pouces de long. Arnaud (i) a vu un homme de condition guéri d'une hernie à Tâge de cinquante ans , au moyen de fortes adhérences que le testicule^ repoussé dans l'abdomen , avoit contractées avec l'anneau.

Petit (2") conseille de serrer hardiment le bandage dans le cas de hernie épiploïque ; car, « par la succession du temps, la compression » du bandage l'émince, le fait rentrer pour » ainsi dire , ou le réduit en une espèce de » membrane qui se confond avec le sac, et tous » deux ensemble forment au-dedans ou sur » l'anneau un véritable bouchon qui empêche />> le retour de la hernie ».

Ainsi l'oblitération du sac herniaire, l'adhérence de l'intestin derrière l'anneau , celle de répiploon au sac et à l'anneau , voilà les moyens les plus ordinaires de guérison radicale. /. L» Pe» ^/^ pense que, le plus souvent,chez les individus guéris radicalement sans opération , la portion du péritoine qui forme le sac rentre dans le ventre, et reprend son niveau avec le reste de cette membrane. C'est sur cela qu'il se fonde pour conseiller de conserver le sac herniaire dans l'opération, et d'éviter, autant que possible, de

(i) Mém. Chir. , 1. 1 , p. i58.

(2) Tome II, p. 540.

3g5 TRANSF'ORMATIONS ORGAf?IQUES

l'ouvrir. Il espère ainsi la cure radicale , qn'ort n'a jamais obtenue par ropératiou de la hernie pratiquée de la manière accoulumèe. Je ne nie pas que le sac herniaire ne revienne quelquefois sur lui-même dans les hernies récentes, et ne concoure pour beaucoup à la cure radicale j mais peut-on croire que le braver permette la rentrée du sac? Ne tombe-l-il pas sous le sens que la pelotte applique les parois opposées l'une contre Tautre^etfavoriseleur agglutination? Je regrette que Petit ne donne aucun fait particulier à l'appui de Topinion qu*il émet sur le mécanisme de guérisons radicales des hernies :sans doute cette opinion est fondée sur l'observation; mais on aîmeroit à connoître dans tous leurs détails des faits de ce genre, qui sont si rares.