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B'Q TP.ANSFORMATIOiNS ORGANIQUES

» on tae réusslssoil pas à procurer l'issue deà » matières hors du ven're. Quand on esl pré- » venu contre cet événement certain, on a Ijeau- >> coup plus d'avantage pour y remédier; il vaut » mieux offrir en sacrifice à la mort un teslicule >> que de lui livrer lâchement un homme entier^ » dont la perte estîndubilahle si Kon nefailla li- ^> gature des vaisseaux spemiatiques, etc. »

Se borner à ouvrir Tintestin si les matières coulent avec facilité ; dans le cas contraire , débrider Tarcade fémorale avec la certitude cruelle découper le cordon des vaisseaux spermatiques, qu'on liera avec une aiguille courbe, quoique cette ligature présente des difficultés quelquefois insurmontables , voilà à quoi se bornent les conseils d^ Arnaud ^ qui , comme il le dit modestement lui-même , n'a répandu sur ce sujet que ïe crépuscule de la lumière qui pourra l'éclairer un jour.

Scarpa s'est saisi en maître de ce sujet obscur ; et quoiqu'il n'ait eu à sa disposition qu'une seule hernie crurale chez l'homme , il a posé les préceptes les plus judicieux. Après avoir établi que, dans les cas ordinaires, l'incision transversale de l'expansion aponévrotique du fascia^ iata , l'introduction du crochet à' Arnaud ^ quatre ou cinq petites mouchetures sur l'arcade fémorale soulevée suffisent pour lever l'élran-

DANS LES HEiliMESi 3jl

glemenl 5 que lorsqu'il y a ëtrangleoient par le collet du sac, le dilatatoire de Leblanc mérite la préférence; il ajoute, i^ que, daas le cas d'adhéreuce du sac aux parties latérales on antérieure de rintestin, il faut introduire le dilatatoire de Leblanc toutes les fois que la chose est possible. 2P% Si l'adhérence occupe la partie postérieure du col du sac herniaire, la dilatation est impossible; il faut alors inciser le ligament de Fallope ; pour cela , une sonde cannelée est introduite entre rintestiia et le collet du sac. Sur la cannelure, dirigée en bas vers Tangle interne et intérieur de l'arcade crurale, on conduit un bistouri boutonné dont le tranchant est dirigé dans le même sens. Par ce moyen , oa fend , dans toute sa longueur le col du sac herniaire à sa partie latérale interne et inférieure , et on incise le ligament de Fallope tout piès de son insertion au pubis. 3". Si Tadhérence est intime dans toute la circonférence du col du sac herniaire , il conseille , à l'exemple ^ Arnaud^ de fendre l'intestin à peu de distance de l'arcade crurale; de porter dans sa cavité une soude cannelée, dont la cannelure est dirigée en bas, et, du même coup de bistouri , d'inciser la partie latérale interne et inférieure de Tintestin , la paroi correspondante du col du sac herniaire , et l'angle interne et inférieur de l'arcade crurale.

à très-peu de distance de l'ëpine du pubis (i). Celte opératiou u'éloit encore qu'un projet; il manquoit à la doctrine de Scarpa la sanclion de l'expérience , et c'est à M. Dupuytren qu'ëtoit réservée cette gloire. L'observ?ilion suivante , où il tint cette conduite, est intéressante sous plusieurs rapports.

Deux hernies crurales obsen^ées chez un homme : Vune cY elles s^ étrangle ; opération le cinquième jour de l'étranglement. Adhérence de ï intestin au sac ; fonte graisseuse de l'épiploon ; déchirure de H intestin ; évacuations excessives ; adynamie ; mort le douzième jour de V étranglement et le septième de l'opération*

Barbet (^ Louis- J^incent ) ^ âgé de quarantecinq ans , ancien militaire , avoit depuis trente ans une hernie crurale du côté gauche , et depuis vingt une seconde du côté droit. La première n'étoit jamais rentrée ; la seconde rentroit incomplètement : aucune n'a voit été contenue par le bandage. Le 3 mars i8i5^ il éloit assis adossé contre un mur, spectateur tranquille des jeux de quelques femmes qui folâtroient , lorsqu'il est assailli par quatre quî tombent précisément sur sa hernie gauche,

(i) Scarpa, Traité des Hernies, p. 259.

DAIS s LES HERNIEf^i 3j3

Aussitôt douleur airoce qu'il peut à peine dissimuler. Il se rend chez lui , et éprouve bientôt des hoquets et des vonaissemens. Cinq jours se passent saus qu'il ait songé à réclamer les secours de l'art. On l'apporte à l'hôpital au commencement du sixième^ dans l'état suivant.

A l'aine droite, tumeur molle, facile à reconnoître pour une hernie crurale qui ren* troit incomplètement. A l'aîne gauche , tumeur du volume des deux poings réunis, demi- sphérique , à base large , mesurant presque tout l'intervalle qui sépare l'épine de pubis de l'épine antérieure et supérieure de Tos des iles. Une rougeur intense , légèrement violacée, occupoit toute sa surface , et s'éteudoit à la peau voisine de l'abdomen et de la cuisse. Au centre étoit un petit point noirâtre. Pressoit-oa cette tumeur, on sentoit d'abord une lluctuation manifeste , et bientôt , avec un peu plus d'attention , une crépitation gazeuse. D'ailleurs, le ventre étoit tendu , mais indolent ; le pouls régulier , calme , quoique foible ; la figure bonne, les yeux vifs, les mouvemens faciles; seulement un hoquet continuel qui diminuoit notamment quand on faisoit causer le malade; des vomissemens assez fréquens venoient inspirer des craintes sur son état général.

L'opération étoit indispensable. Le malade

s'y décide, non sans beaucoup de difficultésé Une incision transversale est pratiquée à la peau 6ur le milieu de la tumeur, depuis l'extréraité externe jusqu'à l'interLse de son grand diamètre, €t pour cela elle dut avoir cinq pouces et demi à six pouces. Mais à peine la peau est-elle entamée qu'il s'écoule une grande quantité de inalière huileuse, que M. Dupuytren déclara, provenir de la fonte graisseuse de l'épiploou. Cette incision est convertie en T par une autre perpendiculaire faite sur la lèvre supérieure. Plusieurs couches celluleuses, pénétrées de pus, de gîiz et d'huile sont divisées avec les mêmes précautions que dans la hernie la plus récente. Une surface lisse fait croire un instant qu'on étoit parvenu a l'intestin distendu outre mesure : on se détrompe bientôt; on divise de nouvelles couches , et on arrive dans le véritable sac. L'épiploon se présente; il avoit sa couleur naturelle ; on eût dit au premier aspect qu'il étoit plein de vie ; mais une crépitation gazeuse facile à y déterminer, la fonte graisseuse dont il étoit le siège ne permettoient pas de douter de sa mort. 11 étoit froid un moment après avoir élé mis à découvert : derrière lui étoit l'intestin ; sa couleur noire, sa forme , sa consistance font croire un instant que c'étoit une Ç3,trémilé de rate : on l'examine de touscôlés^^

et on trouve près de rattache du mésentère une crevasse assez considérable.

L'opération auroit dû. se borner là , siûvanfe Louis , qui regarde tout débridement dans ce cas comme inutile , puisqu'il n'y a pas d'étranglement , et comme dangereux , puisqu'il expose à l'épaucheraeul des matières dans i'ab» domen et entrave le rétablissement de leur cours ; elle ne devoit pas être terminée , suivant Arnaud, Scarpa et d'autres praticiens célèbres» Il falloit débrider pour donner issue à des matières accumulées depuis cinq jours , pour fa^ ciliter consécutivement cette issue , pour lever tout étranglement intérieur , à supposer qu'il en existât quelqu'un. Mais où débrider? Oa veut porter le doigt entre le sac et l'épi ploon : des adhérences celiuleuses multipliées les unissoient étroitement; entre l'intestin etrépiploon; l'adhérence étoit aussi intime. Le procédé d'^^riiaiicl étoit le seul praticable : il falloit débrider à la fois sur l'intestin et sur l'arcade; mais ^z^naud avoit affaire aune femme, à une entérocèle ; et on opéroit un homme , une entéro-épi-^ plocèle. Ici les exemples manquent à l'art, et c'est dans son propre fond et à l'instant même que le chirurgien doit chercher des règles de conduite.

La déchirure de riutestiu est agrandie : 1^

doigt^ porté dans le bout interne, sent, à une certaine hauteur, l'étranglement produit par l'arcade ; en dedans battoient les vaisseaux épiploïques j ce qui rassure un peu sur le résultat de l'opération, en indiquant que i'épiploon contenu dans l'abdomen ne participe pas à la fonte graisseuse , mais ce qui est pour l'opérateur une difficulté de plus. En haut est l'artère sperraatique ; en arrière la crurale ; en dehors Tépigastrique. Que d'écueils à éviter! Ils le sont tous par le débridement oblique en dedans et très-légèrement en haut, opéré à deux reprises différentes.

L'étranglement esflevé, et cependant point d'écoulement de matières. L'ouverture de l'intestin seroit - elle trop étroite? on l'agrandit avec des ciseaux, mais sans succès. Auroit-on agi sur le bout inférieur ? le doigt introduit dans le bout sur lequel on n'avoit pas débridé reconnoît une bride demi-circulaire résistante , qui ne permettoit ad doigt de passer oulre qu'avec beaucoup de difficulté. On hésite un moment pour aviser au moyen découper cette bride sans intéresser l'artère épigastrique : on y parvient par un débridement ménagé. A peine la bride est-elle coupée qu'on voit jaillir par le bout primitivement débridé une assez grande quantité de matière ; une compression légère exercée

sur le ventie favoilse cette évacuation. La lèvre iûferieure de la plaie, qu'on a voit d'abord cru pouvoir respecter , n'auroit servi qu'à retenir les matières : ou l'incise aussi ; on panse le malade avec de la charpie disposée en cercle autour de la plaie, de manière à laisser libre l'ouverture de Y'mtesl\u.(^Eau de veau, limonade tartarelise.) Une heure après l'opération, sueur qui continue toute la nuit ; les hoquets persistent avec la même fréquence et empêchent le malade de se livrer au sommeil ; plus de vomissemens; nulle douleur au ventre ni à la plaie. Lé lendemain , l'appareil étoit traversé par une grande quantité de matières ; les hoquels continuent. Le 10 mars le pouls est foible; une sonde de gomme élastique laissée à demeure donne issue à une quantité énorme de matières. M.£)//puytren craint avec raison que le malade , qui a déjà échappé à tant d'accidens , ne vienne misérablement échouer au port, et ne succombe à i'adynamie suite d'évacuations intestinales excessives : il assure qu'il est sauvé si on peut l'arracher à celte ady aamie. ( Potion thériacale , ^in sucré ^ eau vineuse.) Les pansemens sont réy:)étés deux fois le jour avec beaucoup de soin : expression de Thuile et du pus cachés sous les lambeaux ; excision du sac et de l'épiploon , qui étoient noirs et fétides dès le lendemain de i'o-

péralion ; suppression de la sonde de gomme élastique» — Le 1 1 mars , plus de iioquels ; mais pouls petit, accélère ; couleur noire des matières, voix éteinte. — Le 12, voix plus éteinte; nouvelle invasion de hoquets, escarre au sacrum. ( La potion thériacale ne peut être supportée , n)in de quinquina,^ — Le i3, langue noirâtre 5 pouls filiforme, cédant aisément à la pression, figure décomposée, yeux injectés et mourans, et néanmoins des bourgeons celiuleux et vasculaires d'un rouge assez vif s'élèvent de la surface de l'intestin. — Le 14, symptômes adynamiques toujours croissans. — - Le i5 , oedème de la paupière droite, qui est d'un rouge violacé : mort le soir.

L'examen du cadavre étoit important sous beaucoup de rapports. J'ai injecté l'aorte à la fin de sa portion pectorale ; un peu d'injection a passé à travers la plaie. L'abdomen ouvert, on a vu l'épiploon étendu comme une toile au-devant de tous les intestins , adhérent en haut à la grande courbure de l'estomac, sur les côtés aux colons ascendant et descendant, eu bas se plongeant à droite et à gauche sous l'arcade crurale, et uni dans le milieu au sommet de la vessie. Cet épiploon , divisé transversalement à sa partie moyenne et soulevé de dessus la masse mteslinale, offrit plusieurs proloogemens qui s'enfon*»,

DANS LES HERNIES. 3jQ

coieDt entre les circonvolutions, et auroient fort bien pu devenir cause d'étranglement , s'ils avoient contracté des adhérences avec le me'sentère. '

Immédiatement derrière l'arcade crurale du côté droit y i'épiploon présentoit uu anneau d'un pouce environ de diamètre, dense, comme tranchant ; rintesiin étoit derrière : uu effort eût facilement pu le faire passer à travers cet anneau, comme je l'ai simulé sur le cadavre; cet intestin eût fort bien pu s'étrangler , tandis que la hernie extérieure seroit rentrée avec facilité, eî alors dans quel embarras n'auroit pas été jeté le praticien I Après avoir formé cet auneau , l'épiploon s'engageoit sous l'arcale et venoit former la hernie crurale déjà décrite : des adhérences celluleuses l'unissoient en avant au sac dans une assez grande étendue. J'ai observé trèsattentivement le rapport des vaisseaux avec les parties déplacées, (Voyez Ptapport des vais^ seaux dans la hernie crurale chez l'homme, ) JDu côté gauche y après avoir enlevé les lambeaux gangrenés qui donnoient à la plaie un aspect hideux , nous avons vérifié les mêmes rapports : seulement l'artère épigastrique naissoit plus bas d'un tronc commun avec la circonflexe interne. L'artère crurale étoit à peine recouverte par une demi-ligne de débris gau-

3So TRAiNSFORM.VTlONS ORGANIQUES

grénës : examiné à rintérieiir, l'anneau, trèslargement débridé, étoit entouré d'un épiploon livide, formant en dehors une bride inégalement déchirée , qui avoit probablement nécessité le débridement intérieur dont j*ai parlé. En développant avec précaution les circonvolutions de l'intestin grêle , pour reconnoitre la partie qui faisolt hernie, les deux bouts d'intestin se sont retirés dans l'abdomen comme d'eux-mêmes, ce qui prouve que l'adhérence étoit très-foible. Le bout supérieur , très obliquement divisé, se terminoit eu pointe , et présentoit près de son extrémité un anneau entier d'intestin ; le bout inférieur étoit aussi obliquement divisé ; mais ne pouvoit s'ajuster au précédent ; la portion du mésentère intermédiaire offroil une ouverture du diamètre d'un pouce ; celle qui soutenoit les extrémités de l'intestin étoît épaisse : on n'a pu voir aucune trace de cet entonnoir membraneux , de ce promontoire que la nature établit d'avance pour la cure de l'anus artificiel.

Art. XV. Hernies ombilicales volumineuses,

adhérentes.

Mais la hernie est très-volumineuse; on soupçonne des adhérences ; c'est une hernie ombilicale qui n'a jamais été contenue ; elle s'étrangle;

DANS LES HERNIES. 38ï

le malacle éprouve des accidens violons. Quel parti prendre? Ira»t-on découvrir et exposer au contact de l'air un volume énorme d'intestins souvent irréductibles? On a senti rinconvënient de cette conduite. Scarpa a proposé de fendre l'anneau ombilical , et de faire cesser l'étranglement sans ouvrir îe sac herniaire ; pour cela « on commence par faire une incision demî- ')) circulaire aux lëgumens sur le côté externe » du col de la hernie ombilicale; on fend avec » précaution l'enveloppe aponévrotique qui se i) trouve au-dessous , ensuite on fait pénétrer » entre le collet du sac herniaire et l'anneau » ombilical^ une sonde cannelée, sur laquelle » on incise plus ou moins, suivant l'exigence )) des cas , le bord dur et aponévrotique de )) cette dernière ouverture. Si Ton ne pouvoit , » qu'avec beaucoup d'efforts, introduire la j) sonde entre le col du sac herniaire et l'an- » neau ombilical, il seroit prudent d'y renon- » cer. On placeroit l'ongle du doigt indicateur » de la main gauche entre le col du sac her- » niaire et le bord de l'ouverture apouévro- » tique , et l'on inciseroit légèrement cette der- » nière , sans toucher au sac herniaire. ... Si M Ton ne peut absolument débrider comme » il faut sans intéresser le col du sac herniaire , » il seroit encore temps de l'ouvrir avec pré-

7) caution dans le lieu même où on auroit incisé >) l'anneau ombilical. L'opération, telle que Je }) viens de la décrire , seroit toujours bien moins » dangereuse que si on metloit à découvert un j) énorme paquet d'intestins qu'on ne pourroit » réduire , et qu'on ne pourroit contenir dans » le ventre en supposant que la réduction fût » encore possible ».

Ce procédé opératoire a plusieurs inconvénîens majeurs; i^. si la bernie est avec gangrène^ l'opération n'est d'aucune utilité; au contraire, les tentatives de réduction peuvent avoir l'effet le plus funeste, en faisant rentrer des parties gangrenées. 2°. Les bernies ombilicales accidentelles sont en général aplaties, s'étendent irrégulièrement. En incisant la peau à la circonférence de la tumeur, on est quelquefois trèséloigné de l'anneau. S*'. L'anneau iibreux n'est pas toujours le siège de l'étranglement, mais très-souvent c'est le collet du sac. Scarpa dit bien que si on ne peut absolument débrider comme il faut sans intéresse?' le col du sac herniaire , il est encore temps de V ouvrir avec prëcau^ tion. Mais débrider comme il faut, c'est lever la cause de l'étranglement ; or , qui nous dira quand rélranglement est formé par le collet du sac berniaire, par Tépiploon décbiré, formant des brides, ou entortillé autour de l'intestin,

par Torlfice d'une de ces loges si communes dans les hernies ombilicales?

Que faire donc? J'avoue que c'est un des cas les plus difficiles de la chirurgie, et que tous les moyens ont plus ou moins d'inconvéniens. Peut-être dans le cas de hernies anciennes, très- volumineuses ou adhéi entes, devroit-OQ emplojcn' la méthode conseillée par Pigray ^ disciple à^ Ainhroise Paré, Q»^ célèbre chirurgien, sans autre motif que la crainte de blesser rintesiin, conseille « d'ouvrir ie ventre à envi- » ron un doigt ou plus au -dessus de Tanneau )) qui est serre, parce que dessus le lieu on ne 31 le peut faire sans blesser l'intestin; puis de » retirer doucement et peu à peu Tinlestin qui » est tombé; et s'il y en avoit une telle quantité » de tombé qu'on fût contraint de taire une » plus grande ouverture, il faudroit continuer ït jusqu'au lieu serré , mais en y mettant le » doigt, et le f^ûre sur une soude pour la con- » servation de l'intestine). Cette méthode, que i/m/^er attribue a Cheseldan^ a été mise deux fois en pratique : une première fois par Cheselâen (i) ; une seconde par un chirurgien dont parle Blancard (^i). Heister y attache beau-

(i) Anat. 'j 5® edit. , p. 285.

(2} Praxeos med. ; t. ir , c. n.

coup d* importance, et regrette que Cheselden n*ait pas donné plus de détails à cet égard. Sharp ^ élève de Cheselden^ n'en fait pas raéme mention. Louis et l'Académie de Gbirurgie la rejettent complètement, ainsi que tous les praticiens modernes. Cette méthode, qui ne liguroit plus que dans l'histoire de l'art, vient d'être pro|)Osée par M. Dupuytren , qui en a rectifié l'application : voici à quelle occasion. Une femme âgée est apportée mourante à l'Hôtel-Dieu avec une hernie ombilicale énorme. La peau qui la reçouvroit étoit violacée, et le tissu cellulaire sous-cutané emphysémateux. La malade n'étoit pas en état de supporter l'opération ; mais M. Dupuytren se demanda quelle étoit la conduite qu'il faudroit tenir si l'opération avoitété indiquée; certes, il eût été impossible de mettre à découvert une si grande portion d'intestin sans compromettre évidemment le salut de ia malade. Ne pourroit-on pas faire une incision sur un des points de la circonférence de l'anneau, inciser le sac herniaire dans ce point, et débrider à la fois sur l'anneau et le collet du sac? Mais on étoit arrêté par les iiiconvéniens exposés plus haut : peut-être aussi existoit-il vuie adhérence celluleuse dans ce point, et alors que de difficultés, que de dangers! ]Ne vaudroitil pas mieux inciser les parois abdominales à une

petite dislance de la hernie , introduire un doigt dans l'abdomen, l'enfoncer dans l'anneau, qu'on débridera au moyen d'un bistouri boutonné concave. M. Dupuytren regretta beaucoup de ne pouvoir exécuter ce projet sur cette malade, qui mourut pendant la nuit, comme il l'avoit prognosliqué. Le projet d'opération, exécuté sur le cadavre , ne présenta aucune difficulté : l'examen de la tumeur montra que les intestins adhéroient entr'eux , et n'étoienC que très-peu altérés; ce qui étonna beaucoup, parce que la couleur violacée de la peau avoic fait présumer la gangrène de l'intestin. Cette couleur étoit due à une matière sanieuse , infiltrée dans le tissu cellulaire. La hernie ne paroissoit si volumineuse que parce que les viscères contenus dans l'abdomen repoussoienC en devant une partie des parois afioiblies qui sembioient former la base de la tumeur.

Cette méthode a peut-être autant d'inconvéniens que celle conseillée par Scarpa ; elle ne remédie pas aux etranglemens intérieurs , au danger de la réduction des parties gangrenées ^ etc. Comment débrider si l'intestin adhère au col du sac herniaire? Heureusement que le cas dont il s'agit est assez rare.