SECTION PREMIÈRE

Hernies dont- les parues constituantes n'ont éproiwé aucun changement dans leur organisation.

§Ier.

A. Dans 1 a hernie inguinale ordinaire , ou observe, sous la peau et le tissu cellulaire souscutané^ i". une couche mince , demi-aponévrotique , se continuant avec celle qui revêt les muscles abdominaux; 20. un tissu cellulaire adipeux et lamineux, dans lequel se trouvent les artères honteuses externes; 5°. un feuillet aponévrolique très-mince , naissant du pourtour de l'anneau i nguinal dont il augmente la résistance , et de l'aponévrose fascia~lata{i), formant une

(1) M. Marjolin dit avoir observé, en disséquant attentivement les parties , que cette gaine fibreuse proyierjt aussi de la face interne dea piliers *.

* Dissertation sur les Hernies, p. 10.

DANS LES HERNIES. 2o3

enveloppe au cordon spermaliqne et au testicule, très-prononcé à la partie antérieure et externe de ]a hernie , se confondant bientôt avec le crëmaster ; 4°. le muscle crémaster formé par les fibres extérieures du petit oblique , et par d'autres fibres nées de la face postérieure de l'arcade crurale, qui se répandent en faisceaux divergens à la partie antérieure et externe du sac, perdent peu à peu la couleur rouge, et paroissent se confondre avec le feuillet précédent; 5°. un tissu cellulaire à la fois adipeux et lamineux , lâche , très-extensible , suscepli[)le de se pénétrer de graisse , beaucoup moins de sérosité^ admettant aisément l'air par l'insufilation, jouissant de toute sou élasticité dans les hernies récentes, d'où la possibilité de réduire les parties déplacées avec le sac herniaire, quoi qu'en aient dit Louis et Pott; permettant au péritoine de se porter au dehors sans déchirure , pour former la tunique vaginale chez le fœtus et le sac herniaire chez l'adulte; 6®. enfin , vient le sac herniaire , portion du péritoine dont il a tous les caractères. Dans le sac herniaire peuvent se trouver, soit primitivement, soit consécutivement , tous les viscères contenus dans l'abdomen; mais on y voit pins ordinairement les intestins grêles et l'épiploon (i).

(!) Ce '-j[uc je viens de dire ne peut s'appliquer qu'aux

L'anueau iogiiiual ou. sus-pubien, par lequel se fait cette hernie, n'est pas^ à propremeut parler, un anneau , mais bien un vérilable canal (i) , ainsi que l'avoit indiqué Albinus dans ses planches de mjologie. Ce canal , long d'un pouce et demi environ, très-obliquement dirigé d'arrière en avant, et de dehors en dedans, parcouru dans toute sa longueur par le cordon spermalique, est formé par le bord inférieur du muscle iransverse , par l'écarlement des fibres du petit oblique , par les piliers du grand oblique. Son orifice externe, très-résistant, est bouché par les aponévroses de l'oblique interne ,.

hernies inguinales de l'homme. Chez la femme , qui en présente si rareiiient , les jiarties déplacées sont presque sous-cutanées , parce qu'elles ne sont pas recouvertes par les enveloppes du cordon des vaisseaux spermatiques.

(i) Depuis long-temps , plusieurs anatomistes distingués avoient parlé de ce canal. Blegnj * admettoit trois anneaux formés par les trois muscles de l'abdomen, Garengeot , Sclimidt, Monro , Sœmmering parlent tous de ce trajet oblique. Le seul point en litige est de savoir si le cordon spermalique chez l'homme et le canal inguinal chez la femme passent à travers les muscles transverse et oblique interne , ou bien sous leur bord inférieur. Rougemonl concilie toutes les opinions en disant qu'il a rencontré indifféremment les deux dispositions**.

* Zod. méd. , an I , p. 192.

** RiCHTER , t. I , p. 4o-4' j tiad. de Roug.

DANS LES HERNIES, 2o5

€t du trnnsverse dans toutce quiest au-dessus et en dedans deson grand diamètre. Quoique minces et peu résistantes, ces aponévroses s'opposent efficacement à ce que les intestinssoient pousses directement d'arrière en avant , et les fjrcen» à suivrele trajet obliquedu canal inguinal. Cependant, quelquefois cette résistance est surmontée, et la hernie se fait en dedans de l'entrecroise-' ment de l'artère épigastriqne et du cordon spermalique : c'est la hernie inguinale interne de Hesselhach et de Scarpa. D'autres fois , lu hernie se fait à travers les fibres du pilier externe. Petiten rapporte deux observations, dont l'une fut faite sur un cadavre. L'orilice interne du canal sus-pubien répond à -peu -près au fond d'un enfoncement triangulaire, séparé d'ua autre enfoncement plus petit qui lui est inférieur , par le repli du péritoine qui fixe i'artère ombilicale, ou le ligament qui la remplace, sur les côtés de la vessie. La hernie inguinale ordinaire, ou hernie inguinale externe y se forme dans le premier de ces eufoncemens. Les hernies inguinales internes ont lieu dans le second , qui répond à-peu-près à l'orifice externe du canal inguinal.

B, C'est dans la partie la plus déclive de l'en* foncement supérieur que se fait la hernie crurale ; quelquefois cependant c'est dans l'en-

2o6 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

foiicement inférieur, ce qui est très - rare : Scarpa ne l'a observé qu'une fois.

La disseclion attentive de ces hernies fait découvrir 1°. sous la peau, dans le tissu adipeux qui la double, plusieurs corps lymphatiques qui sont quelquefois adhérens à l'aponévrose fascia-ïala; 2°. W\ionéw vose fascia-îata iulimement unie à l'arcade fémorale , qui lui doit sa tension et sa résistance , ainsi que l'avoit observé depuis long-temps Gunzius (i); S*', quelquefois un feuillet apouévrotique partant de la face postérieure de l'arcade crurale ; 4°. le tissu cellulaire extérieur au péritoine , abondant surtout en dedans , et ayant les mêmes caractères que dans la hernie inguinale; 5°. enfiu le sac herniaire.

En général , la hernie crurale est plus superficielle que l'inguinale, ce qui dépend surtout du peu d'épaisseur de la couche celluleuse extérieure au sac et de l'absence du crémaster. Cependant la hernie crurale commençante est profondement située, souvent diOicile à reconnoître , tandis que l'inguinale est d'un diagnostic facile dès les premiers temps de sa formation : c'est qu'il faut distinguer deux époques dans la hernie crurale ; une première dans laquelle l'in-

(i) Libellus de Hemiis j p. 76.

leslin est placé verticalement derrière l'arcade, et une seconde daus laquelle cet iulesliu s'échappe de dessous l'arcade pour devenir horizonlal : c'est à celle seconde époque que la hernie crurale est superficielle.

C* Hernies ombilicales. Je ne dois pas parler ici de ces hernies congéniales dans lesquelles oq rencontre la plus grande partie des viscères abdominaux, et quelquefois même le coeur. Les cnfans qui apportent en naissaut ce vice de conformation meurent presque toujours ou des suites de celle hernie , ou d'autres maladies telles que le spina hificla (i). Je ne parlerai pas non plus de ces hernies congéniales qui filent le Jong du cordon ombilical dont elles n'augmentent pas beaucoup fepaisseur , et ont été souvent comprises dans la ligature. Je ne m'occupe ici que des hernies postérieures à la naissance. Ces hernies observées , soit sur les enfans, où elles ont lieu par l'aniieaii lui-même , soit sur les adultes, oii elles se font par l'eraillemeut du pourtour de cet anneau, présentent, 1° une enveloppe cutanée plus mince au sommet de la tumeur que dans le reste de son étendue; 2° du tissu cellulaire, une expansion de cette couche

(i) Voyez E.UYSCH, Observ. Anat. chir. , obs. lxxi.

— RiCHTER j t. H , p. 72 , 204-205.

demi-aponéviolique qui revêt les muscles abdominaux ; les extrémités de trois ligamens, restes de la veine et des artères ombilicales , reconnoissables quand la hernie est peu volumineuse , déjetëes de l'un ou de l'autre côté lorsqu'elle a acquis un grand volume, et ne tenant à la cicauice extérieure de l'ombilic que par quelques fîlamens qu'on peut à peine suivre. 3° Entin, vient le sac herniaire dont l'existence a été le sujet de tant de conîestations. Puisque je dois parler des transformations que subit ce sac herniaire , je crois ne pouvoir me dispenser de faire son histoire générale. Or, je dis que le plus grand nombre des hernies ont un sac herniaire ; que même deux sacs herniaires peuvent passer par le même anneau ; que quelquefois cependant le péritoine est déchiré ; qu'il est des hernies qui n'ont qu'une moitié , qu'un tiers de sac herniaire ; enfin , qu'il en est d'autres qui en sont complètement dépourvues.

§ II. Uiscoire générale du sac herniaire*

On entend par Jâ:c /zer/z/âiiVe l'enveloppe formée par le péritoine que poussent au-devant d'elles les parties qui se déplacent. On distingue au sac un col, un corps et un fond : le col ou

DANS LES HERNIES. lOQ

collet est celte portion qui répond à l'anneau ; le corps est tout ce qui est au-delà du collet j le fond est rexlrémité du sac opposée au collet.

Sa face externe, ordinairement unie aux parties "voisines par un lissu cellulaire lâche qui permet son isolement facile, leur adhère quelquefois d'une manière Inlime. Sa face interne est lisse, lubrifiée de sérosité, comme la cavité du péritoine. Sa forme varie suivant l'espèce de hernie: elle est conoïde , cylindroide, ovoiJe, aplatie en forme de champignon , marronnée, uniloculaire , mulliloculaire, et enfin présente des rétrécissemeusquilui ont fait donner le nom de sac à collet y sac en bissac. Son volume ne présente pas de moindres variétés, depuis la plus petite capacité, jusqu'à celle où il contient la plus graude partie des viscères de l'abdomen.

§ 111. Le plus grand nombre des hernies ont un sac herniaire.

On a. long-temps cru que toutes les hernies qui paroissent subitement (et ce sont les plus fréquentes) se formoient par la rupture du péritoine qui tapisse l'anneau. Celte erreur^ qui a régûé dans les écoles jusque vers le milieu du siècle dernier, a été victorieusement com- II. î4

^ÎO TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

ballue par Ruisch (i), Haller (2) et Mot-

L'observation des bernies inguinales , congéniales fit revivre quelque temps la ihe'orie des ruptures. G. Hunier lui-même y cro} oit , lorsque la découverte de Haller sur le mécanisme de la descente du testicule dans les bourses lui donna la clef de celui des bernies congéniales. Il fit part de ses idées à son frère Jean Hunier , qui , dans d'excellens mémoires , fixa la science sur ce point (4) : on n'admit plus la rupture du péritoine que pour les bernies crurales et ombilicales. Mais bientôt Veiheyen (5), qui, sui- Tant l'opinion commune, est le premier qui ait déci'it la bernie crurale , constata qu'elle éloit ordinairement formée par la dilatation , et rarement par la rupture du péritoine. Enfin, ce n'est que dans ces derniers temps qu'on a regarda comme démontrée l'exisleuce du sac beruialre dans les bernies ombilicales. La divergence d'o-

(i) Advers. anat. , dec. 11 , p. 22.

(2) Dlspu(^. chir. , t. m , p. 85. — Dîsput. anat. , t. 1 , p. 549.

(5) Epist. xLiii , p. 5 19 et suiv.

(4) Haller, Opusc. Pathol. , p. 68. — Yill. Hunter, Médical Commentaries , part, i , p. 70. London , 1762.

(5) Anat. Corp. hum., t. i, chap. vu.

DANS LES HE R NIES. 2ll

piûlons (le lant d'hommes célèbres sur une matière cjui est uniquement du ressort des sens, me paroît provenir du peu d'alleutioa qu'ils avoient donnée aux transformations des hernies. ' La hernie ischialique, si rare, est pourvue d'un sac herniaire : elle offre même l'exemple du plus volumineux que l'on connoisse (i). La hernie sous-pubienne, vdont il existe plusieurs observations authentiques, présente aussi un sac herniaire : telles sont encore les hernies diaphragmatiques qui se font à travers un écartement des fibres musculaires, et qui ont pour sac Je péritoine et la plèvre adosses; celles plus extraordinaires qui ont lieu par l'ouverture oesophagienne, et doût on trouve un exemple dans lesEphéméridesdes Curieux de la nature j plusieurs de cdlles qui se font par une ouverture congéniale du diaphragme; les hernies ventrales,, suites de plaies non pénétrantes > d'abcès développés entre le péritoine et les muscles abdominaux ; la hernie lombaire observée par Petit , à la suite de grossesse ; les her-^ nies de la ligne blanche qui se font à travers un éraillement des fibres aponévroliques ; celles qui ont lieu dans l'intervalle des muscles droits.

(i) Haller, Dispiil. chir, t. m, p. Zi'^fdeSiapendd hemiu dorsali.

2t2, TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

soit tout le long de la ligne blanche, soit entre rombllic et le pubis , l'ombilic et rappendice xjphoide.

§ IV. Deux sacs herniaires pem'ent passet par le même anneau*

Deux sacs herniaires peuvent-ils passer par le même anneau ? RicJiter (i) pense qu'on a souvent regarde comme hernies inguinales doubles deux hernies, l'une inguinale, l'autre crurale, très-rapprochées; ou bien deux hernies, l'une inguinale, l'aulre formée par l'écartement des fibres du pilier externe. Arnaud (2) rapporte qu'en faisant l'opération de la hernie à une femme qui avoit une hernie crurale du côté droit, il tomba d'abord sur une petite anse d'intestin très-saine , évidemment en disproporlion avec le volume de la tumeur j mais qu'ensuite, ayantfait une incision transversale, il trouva une seconde hernie quatre fois plus volumineuse que la première, dont elle étoit séparée par un petit faisceau tendineux , cause de l'élrangleraent. Quelquefois on a vu le sac herniaire divisé en deux poches latérales par une cloison membra-

(i) Tome 1, page 49.

(a) Mém. Chir. , t. n , p. 6o5.

DANS LES HERNIES. 2i3

neuse formée, soit par Tepiploon, soit par une membrane accideulelle. — Wl. Bêcher (i) , dans une très-boune dissertation latine, rapporte qu'en disse'quant une hernie inguinale interne volumineuse, il h ou va deux sacs herniaires séparés par le ligament ombilical plus extérieur que de coutume; ces deux sacs, unis intimement par leurs parois adossées, pouvoienlen imposer pour une seule hernie divisée en deux loges.

Cependant il est incontestable qu'il existe des hernies inguinales doubles dont les sacs adossés ne sont séparés par aucun ligament. Alhinus rapporte la dissection très - soignée d'une hernie de ce genre : l'une d'elles étoit beaucoup plus volumineuse que l'autre , et son collet épais et rétréci. — Massalien (2) opéra une hernie inguinale le troisième jour de l'étranglement : après avoir ouvert le sac , débridé et réduit l'intestin, il voit une seconde tumeur derrière la première; il croit d'abord que c'est une anse intestinale et f.Ht quelques efforts pour la réduire ; mais bientôt il soupçonne qu'il a affaire à unsecond sac : une petite on verture donne issue à une portion d'épiploon ; l'ouverture agrandie

(i) Disserl. Nledico-Chlr. de Hemid inguin. Paris , i8i5.

(2) RicHTER , tome i ^ p. 5o , note.

5l4 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

permet de voir que cet épiploon adhère à l'anneau ; il en fait la section ; le malade fut guéri au boui de sept semaines. — L'observation suivante de TVihner prouve quelles graves erreurs peut entraîner Pignorance de ces hernies doubles. On opère un homme qui a voit une hernie inguinale étranglée j on pénètre dans le sac ; on trouve une anse d'intestin noirâtre j on débride et on réduit. Cependant restoit encore le long du cordon une tuméfaction qui , examinée de près , présenta un petit trou d'où jaillit pendant quelques minutes une sérosité noire et fétide. Ces circonstances, qui auroient dû donner l'éveil, furent l'objet d'une foule de conjectur-es qu'on De chercha pas à approfondir. Les accidens persistèrent ; le malade succomba; et à l'ouvei'ture, on trouva un second sac contenant une portion d'intestin étranglée par l'anneau et complètement gangrenée,

Scarpa (i) dit « qu'un très-grand nombre •n d'observations prouvent jusqu'à l'évidence M que la hernie inguinale double est formée par n la réunion de la hernie inguinale ordinaire » avec la hernie congéniale , sortant l'une et » l'auti'e par la même ouverture , c'est-à-dire )) par l'anneau inguinal ». Il ajoute qu'il en

(i) Traité des Hernies , traduct. de M. Cayol, p. ^y.

DANS LES HERNIES. 2l5l

trouveroit de nombreux exemples dans Arnaud, S andif or t , BrugnoJie^ PJ^ilmer, Y o\ci deux faits qui prouvent que ces hernies inguinales doubles sont quelquefois formées par la réunion de deux hernies inguinales ordinaires.

Au mois d'août i8 12, j'ouvris à l'hôpital Saint- Autoiue un homme mort de péripneumonie avec délire , qui portoit aux anneaux deux, tumeurs volumineuses; je crus a l'existence d'une Lydrocèle du côté droit et d'une hernie du côté gauche. Bourse g^aucke. J'incise la peau, qui éloit très-tendue, depuis l'anneau jusqu'au bas du, scrotum ; au-dessous étoit le dartos formé de faisceaux entrecroisés qui avoient l'aspect musculaire ; plus profondément le crémaster, puis la tunique fibreuse , que Je n'avois jamais aussi bien vue, et qui avoit presque l'épaisseur de l'albuginée; et enfin la tunique vaginale, qui coatenoit beaucoup de sérosité; sa face interne etoit tachetée de points noirs; le testicule étoil relégué en arrière et en bas, et avoit une direction telle que l'une de ses faces éloit antérieure et l'autre postérieure. A la partie supérieure et postérieure de la tumeur éloit un sac herniaire contenant: VS iliaque du coJoo et le commencement du rectum , lesquels étoient fixés à la partie postérieure de ce sac, non par une adhérence maladive, mais par le méso-colon iliaque et le méso-

3l6 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

rectum qui concouroient à le former. La bourse droite conleuoit une hydrocèle peu volumineuse : iiëanmoins la tunique vaginale étoit Irèsépaisse; la luin'que albuginëe percée de petits trous. A la partie supérieure éioit un sac herniaire vide, lisse, d'une capacité assez grande, offrant quelques taches noires. Je crus avoir opéré la réduction par mégardej mais le doigt, introduit dans l'anneau par la cavité abdominale , fut reçu dans un second sac que je n'avois pas aperçu d'abord , séparé du premier par une couche mince de tissu cellulaire et contenant la fin de l'iléon. J'y trouvai des points noirs comme dans l'autre sac.

Le 7 mai i8i5 , j'ouvris le corps d'une jeune femme phlhisique que j'avois accouche'e quinze jours auparavant d'un enfant de sept mois et demi , qui mourut quelques heures après sa nais ance. J'examinai la région inguinale, suivant ma coutume , et je trouvai à gauche une tumeur mollasse que je reconnus aisément pour une hernie : je la crus épiploïque , et je procédai avec beaucoup de soin à sa dissection.

Sous la peau étoit un feuillet blanchâtre , demi-aponévrotiqae , qui se continuoit avec celui qui recouvre les muscles abdominaux , m »is avoit plus d'épaisseur. Au-dessous se pré- $eata un tissu dense , épais , nullement divise eu

feuillets superposés. J'arrivai au sac, que je reconnus à sa transparence; je l'ouvris : il s'écoula un peu de sérosité ; je le fendis dans toute sa longueur à sa partie antérieure : alors nous découvrîmes un cordon cylindroïde, nnesuraut toute Ja longueur du sac à la face postérieure duquel il adbéroit , et terminé à sa partie inférieure par un renflement mou , rougeâtre, qui offroit une vésicule séreuse. Nous soupçonnâmes de suile que c'éloit l'ovaire et la trompe de Fallope. Je voulusintroduiraledoigtdans l'anneau; mais j'en fus empêché par des adhérences filamenteuses placées à diverses hauteurs. Nous nous demandions ce qu'il faudroit faire si nous avions à opérer une hernie de cette espèce ; mais aucun de nous ne pouvoit résoudre celte question ; car on étoit même privé de la ressource extrême d'ouvrir l'inteslfn , et de débrider à la fois sur l'anneau et sur lui. L'examen attentif de la tumeur que nous avions prise pour l'ovaire et sa trompe , nous fit reconnoîlre qu'elle étoit formée par une membrane mince , recouvrant un autre corps. Cette membrane fut incisée : elle adbéroit fortement sur les côtés à une tumeur de même forme et de même aspect qu'avant l'incision.

L'abdomen est ouvert : nous voyons la matrice volumineuse, s'élevaut jusqu'au niveau du

:2l8 TRANSFORMATIONS OKGANIQUES

détroit supérieur, et un peu plus inclinée à gauche que de coutume; la trompe de Fallope, le ligament de l'ovaire et le ligament large s'introduisant ensemble dans le canal inguinal. J'y portai le petit doigt, qui parcourut librement un assez long trajet cylindrique, et viut sortir en dehors et un peu en arrière des parties déplacées. Alors j'incisai successivement l'anneau du grand oblique , le petit oblique ,qui crabrassoit le sac herniaire dans l'écarleraent de ses fibres inférieures , et en euvoyoit quelques - unes trèspâles et à peine reconnoissables à la face postérieure et ex terne du sac, puis le transverse, dont le bord inférieur passoit au-dessus du collet de ce sac. Ilneresloit pi us que le péritoine séparé de ce dernier muscle par quelques flocons graisseux . Mon doigt porté une seconde fois derrière l'anneau , s'introduisit par hasard dans un sac toutà-fait indépendant du premier ; ce sac, plus considérable , étoit vide , situé à la partie antérieure et externe de l'autre , et éloit resté en dehors de l'incision faite à celui-ci. Ils n'étoient séparés l'un de l'autre que par les vaisseaux de l'ovaire , et nullement par une bande aponévrotique qui pût expliquer leur formation. L'ovaire déplacé avoit à-peu- près les deux tiers du volume de celui du côté opposé. Le premier sac éloit-il formé par ce processus naturel du péritoine

DANS LES HERNIES. 2ig

que Nuk a découvert cliez la femme, que quelques-uns oot rejeté, mais qui a elé observé par Swammerdam , Camper , Haller , Sandifort , Rougemont , etc.(i) ?

§ V. Hernie inguinale douhle par déchirure.

Il est uue espèce de hernie inguinale double qui résulte de la déchirure des parois

(i) iV«A n'a trouvé ce canal périlonéal que chez les jeunes enfans du sexe féminin j el c'est sans doule pour cela que les hernies inguinales sont plus communes chez les femmes dans l'enfance qu'à tout aulre âge. Cette hernie existoil-elle chez celle femme depuis son enfance? Je n'ai pu recueillir aucuns renseignemens à cet égard. Si cela étoit , elle renfreroit dans la classe des hernies inguinales doubles , formées par la réunion de hernies inguinales ordinaires et de hernies congéniales.

Cette femme avoit accouché d'une fille , et cependant l'ovaire droit étoit leseulqui eût pu fournir le germe: donc l'ovaire droit n'est pas exclusivement affecté aux mâles et le gauche aux femelles , comme on l'a prétendu. Ce dernier étoit blanchâtre, comme atrophié ; le dioit présen— toit des crevasses , un point noirâtre el un autre point hérissé de six à sept petits vaisseaux longs de six lignes, flottans dans l'abdomen. La ma'rice n'étoit pas revenue à son volume naturel ; ses veines étoienl trës-dilatées el gorgées de sang; sa face interne parsemée d'éminences très-déveJoppées dans la partie qui avoit servi d'insertion au placenta.

Le poumon droit açlhéi oit aux côtes et étoit converti

adossées du sac herniaire et de la tuuique vaginale dans le cas de complication de hernie et d'hydrocèle. Toutes les fois qu'une hydrocèle et une hernie existent simultanément , l' hydrocèle est antérieure à la hernie : à mesure que l'une et Faut reaugmenient de vol unie, leurs parois s'adossent et s'unissent: un etTorl peut déterminer leur rupture. ISeubauer (i) trouva sur un cadavre l'épiploon étranglé par la perforation des parois

en une masse grisâtre , tuberculeuse, creusée de foyers innombrables à parois très-inégales , séparées j^ar des cloisons incomplètes, denses et grisâtres : il n'y avoit pas un point de ce poumon qui put admettre de l'air. Le poumon gauche ne remplissoit p:<s la moilié de la cavité pectorale • le reste de cette cavité ne contenoit pas une goutte de sérosité; une grande partie de ce poumon étoit parsemée de foyers ; sa partie inférieure seule n'en conlenoit pas : encore n'étoit-elle pas crépilante , et paroissoit-elle réduite à ses parties solides. Comment , sans admettre une force contractile du poumon, se rendre compte du vide de la cavité pectorale? Comment la vie peut-elle se continuer avec des poumons presque entièrement désorganisés?

Il existoit déjà neuf observations de hernies inguinales de l'ovaire ; nous n'en possédons qu'une de hernie crurale. Haller en rapporte une de hernie de l'ovaire ])ar l'échancrure ischialique : elle lui fut communiquée en 1760 par Pappeii , médecin de Gottingue *.

(i) Dissert, de Epiplo-oscheoceie.ïenx , 1770.

* J^'oyei Recherches sur les Hernies de i'ovaire , par M. Diiieu£.

adossées d'une Lydrocèle et d'une hernie , et lie doula pas que l'adhérence des deux membranes n'eûi été la suite de l'inflammalioa , et leur usure celle de la suppuration.

Lecat{y) parle d'un homme altVclé de hernie qui éprouva lout-à-coup les sym|i!Ômes de l'étranglement : l'anneau étoil large , et ne comprimoit pas les parties déplacées; la partie inférieure de la tumeur otfroittousles caractères d'une hydrocèle.Le malademourui avant qu'on se fiil décidé à prendre un parti. A l'examen du cadavre, on trouva une hernie scrotale et une hydrocèle; à la partie intérieure du sac herniaire éloit une ouverture par laquelle l'itileslin pénétroit dans la cavité de la tunique vaginale : l'étranglement éloit produit par celle ouverture. Dans celte observation le malade fut la victime de rincerlitude des chirurgiens, qui, dans le doute, auroient dû prendre le parti le plus sûr. Les mêmes difficultés exisloieni dans le cas suivanl ; mais l'opération sauva le malade.

Grou , âgé de vingt-trois ans, d'une santé peu vigoureuse , portoit depuis sa plus tendre enfance une hernie inguinale du côté droit, qui rentroit et sortoit avec facilité. Le 9 avril 18 r 3, pendant une promenade paisible , il éprouve

(i) Trausact, philosoph. , t. liYU.

222 TUANSFOPvMATlONS ORGANIQUES

tOLU-à-coup une douleur violente à rabdômcti ^ se rend péniblement chez lui , et fait de vains efforts pour réduire sa hernie, qui avoit aug-* mente de volume et de consistance : la nuit est très-agitée. Un chirurgieil appelé fait des tentatives de réduction modérées et infructueuses , €t conseille au malade d'entrer dans un hôpital. Soumis à l'observation vingt-quatre heures après l'invasion de l'étranglement, il nous offrit les symptômes suivans : à la région inguinale droite étoit une tumeur cylindroïde, obliquement dirigée de i'anneau au fond de la bourse de ce côté. Eu bas elle présentoit une fluctuation sensible, plus haut une dureté comme cartilagineuse. Pressoit-onde Tune des mains la partie fluctuante , on sentoit soulevée par un flot de liquide l'autre main appliquée sur la partie dure. La tumeur pouvoit être isolée de l'anneau ; la toux n'avoit pas une influence bien marquée sur elle, et la sensibilité de toutes ces parties étoit telle que le malade ne pouvoit supporter le poids des couvertures. Le ventre étoit souple mais douloureux , le cours des matières fécales interrompu; il y avoit des hoquets, point de vomissemens j le pouls étoit presque naturel , la face jiâle , portant l'empreinte de la douleur abdominale j les plaintes continuelles, l'agitation très-grande.

Quelle étoit la nature de cette tumeur ? Etoit-

elle dévejoppëe dans l'épaisseur du cordon sper- (§ malique? Sa forme , sa consistance , la douleur si vive qu elle faisoit éprouver, la possibilité de l'isoler de l'anneau , le peu d'influence des effares expiratoires, tout serabloit confirmer celte idée que corabattoient seuls peut-être d'une manière positive les signes comraémoralifs : car, à la rigueur, l'inflammation du tissu cellulaire du cordon spermatique pouvoit donner lieu à tous les autres symptômes , tant locaux que généraux. Dans tous les cas, l'existence d'une bydrocèle étoit incontestable. Dans le doule abandonnerat-on le malade à lui-même : mais il mourra infailliblement s'il a une hernie; tandis que i s'il a une inflammation du cordon spermatique, le plus grand inconvénient de l'opération sera son inutilité. M, Dupuyù e?i se déc\i\e donc à la pratiquer, mais avec quelques modifications.

Au lieu de l'incision accoutumé»^, l'opérateur fait à la partie inférieure de la tumeur, et avec la pointe du bisiouri, une ponction d'un demipouce d'étendue : plusieurs cuillerées de sérosité s'éciiappent aussitôt. Une sonde cannelée, introduite par cette ouverture et portée en haut jufqu'àl'anneau, sert de conducteur au bistouri, qui divise jusqu'à la même hauteur et la peau et la paroi antérieure de la poche. L'incision est aussi agrandie en^bas : alors paroit à découvert une lu-

^ meur globuleuse, noirâtre, du volume d'un gros oeuf de poule , libre de tous côtés , excepté en arrière , où elle leuoit par un pédicule trèsélroit à la paroi postérieure de la tunique vaginale, deux pouces environ au-dessous de Taaiieau. Une disposition aussi singulière étoit bien faite pour étonner. M. Dupuytreîz pense d'abord aux bernies cœcales qui n'ont pas de sac ea arrière ; mais un examen piusatteulif lui fait bientôt découvrir que cette tumeur étoit une bernie étranglée à son pédicule , que l'anneau inguinal étoit lout-à-faillibre. Dès-lors plusd'incertitude : il falloit débrider sur l'ouverture qui opéroit l'é- Iranglement sans toucber à l'anneau. Un feuillet du péritoine recouvroit les parties déplacées: oa l'incise crucialement ; il s'écoule de la sérosité. Ondéveloppel'épiploon, qui étoit comme coUéà la surface de l'intestin; celui-ci formoit une anse noirâtre, mais résistante et très-dure. Le bistouri boutonné concave , introduit avec précaution en bas , entre le pédicule de la tumeur et l'ouverture qui l'étrangle , dégage l'intestin , et en même temps divise la paroi antérieure d'une seconde poche qui conteuoit une anse intestinale très-saine. Le doigt porté dans l'anneau inguinal constate de nouveau le défaut d'étranglement j des tentatives modérées de réduction font passer aisément l'intestin étranglé de la tunique vagi-

tiale dans la seconde poche, et de celle-ci dans l'abdomen. L'épiplooii est laissé aii-dehors. Immédiatement après l'opération, les symptômes d'étranglement diminuent. La péritonite est l'accidenlleplus fréquent, le plus redoutable; il faut le prévenir par tous les moyens possibles. Deux saignées sont pratiquées pendant la nuit , et suivies , le lendemain , d'une troisième et d'une quatrième. Le malade s'affoiblii j)rodigieusement ; les évacuations sont excessives ; mais enfin , après avoir lutté long temps entre ladyuamie et le retour à la santé , il prend le dessus; les évacuations se modèrent, et la guérison est complète au bout de deux mois. "

J'ai donné cette observation comme un exem-' pie de hernie inguinale double par déchiruie des parois adossées du sac herniaire et de Ja lunique vaginale; cependant je n'ai point de certitude à cet égard ; je serois même phis porté à la regarder comme une hernie inguinale congéuiale avec rétrécissement circulaire du corps du sac, si je n'en étois détourné par cette enveloppe péritonéale qui recouvroit la tumeur saillante dans la tunique vaginale. Nous devons admettre que cette tunique et le sac herniaire s'étant adossés, celle-là, ou plutôt le tissu cellulaire extérieur, s'est épaissi; un effort, une iriolence quelconque ont déterminé dans un n. i5

22$ TRANSFORMATIONS ORGANI^JUES

point la déchirure de la tuuique vaginale ; l'iûlestin a peu à peu poussé sou sac à Iraver» celte déchirure : de là une hernie dans la tu-^ nique vaginale. Il y avoit trois poches dans la tumeur inguinale : une première, formée par la tunique vaginale, remplie de sérosité; une se» conde, postérieure à celle-ci, située au-devaut du cordon spermalique ; une troisième , qui communiqnoit avec la précédente et faisoit saillie dans la cavité de la tunique vaginale,

L'observaliou suivante me pareil un exemple incontestable de hernie inguinale double par déchirure.

Un homme fut reçu à l'Hôtel-Dieu le troisième jour de l'élrangleraent d'une hernie iuguinale : la peau étoit rouge , douloureuse ; on put croire qu'on avoit affaire à un abcès : dans le doute, il falloit opérer comme dans le cas de hernie. Sous la peau et sous quelques couches disposées en feuillets étoit un sac dont l'ouverture donna issue à une grande quantité de se-. rosilé sanguinolente ; l'intestin éloit livide , dans un état très-douteux , étranglé par un anneau situé à -peu -près au niveau de celui du grand oblique. On débride cet anneau; on laisse l'intestin au-dehors: le malade succombe quelques jours après.

A l'ouverture , nous trouvâmes une poche

irès-considërable au bas de laquelle étoit le leslicuie, se piolongeauteu haut au-dessus de l'anneau , entre les muscles oblique externe et oblique interne, et contenant l'anse d'intestin noire y gangrenée , perforée. La face postérieure de celte poche ëloit soulevée par une tumeur cyliudroïde, verticalement dirigée, etressemblant assez bien à un intestin grêle. Nous entamons cette tumeur: quel n'est pas notre ëtonnement de voirque c'étoit un sac herniaire! Ce sac étoit vide, épais de deux lignes, très-dense, fibreux, offrant un point d'ossification ; sa paroi anté* rieure , adossée à la postérieure de la première poche , ëloit percée par une 'ouverture presqu'immëdiatement au - dessous de l'anneau.

Nous croyons tous à l'existence d'une hernie inguinale double par le même anneau; cependant nous étions bien loin d'éprouver cette satisfaction d'esprit que donne la conscience de la vé»4té. Nous étions toujours tentés de rapprocher ce cas du précédent , sans nous rendre un compte bien exact de ce qu'ils avoient d'analogue. Mais nous fumes retirés de notre erreur lorsque l'un de nous (M. Lallemand) ayant voulu s'exercer à Topëration de la hernie de l'autre côté, parvint dans une poche lisse, remplie de sérosité , s'etendant jusqu'à l'anneau. L^

paroi postérieure de cette poche étoit soulevée par une saillie verticale, tout-à-fait' semblable à celle du côté opposé : le doigt, porté derrière l'auneau , pénétra dans celte poche, qui étoit un sac herniaire vide. Dès-lors tout fut expliqué; une hydrocèle et une hernie existoient à droite comme à gauche ; l'hydrocèle étoit placée devant et le sac he^ niaire derrière ; l'hydrocèle s'étendoit jusqu'à l'anneau et même au-dessus de l'anneau^ entre les muscles obliques; la paroi postérieure de la tunique vaginale et l'antérieure du sac s'étoient accolées ; un effort avoit déterminé la déchirure de la partie supérieure des parois adossées de l'hydrocèle et du sac ; l'intestin avoit passé du sac dans la tunique vaginale ; l'étranglement étoit produit par cette déchirure.

§ VI. Quelquefois le péritoine se déchire.

Il est encore d'autres circonstances où le péritoine se déchire : rarement cette déchirure a-telle lieu pour la formation d'une hernie, parce que les causes ordinaires des hernies ont bien moins de facilité à la produire qu'à opérer le déplacement et l'extension du péritoine : cependant il tombe sous le sens qu'un coup violent sur l'abdomen peut déchirer cette membrane : Arnaud en est jersuadé; Garengeot , que l'on

cite toujours avec défiance, rapporte que sa domestique, saisie par un homme, fait un effort violent pour s'en débarrasser : aussitôt elle éprouve une douleur très-vive à l'aîne droite et y sent une tumeur : c'étoit une hernie crurale étranglée : Garengeot l'opère et voit que le péritoine avoitété déchiré. On trouve dans le Journal de Chirurgie de Desault une observation rédigée par M. Plaignaud sur une déchirure des muscles abdominaux et du péritoine. Les parties déplacées étoient en contact immédiat avec la peau. Je ne connois pas d'autres exem-^ pies de ce genre.

Les déchirures du péritoine déplacé ou du sac herniaire sont beaucoup plus communes ; elles sont presque toujours dues à une violence extérieure , telle qu'une pression violente sur une hernie étranglée ou irréductible pour en obtenir la réduction ; un coup de pied, une cbule. Quelquefois cependant elles sont produites par une contraction subite de toutes les puissances expiratrices. Juv'dle {\) raconte que les ruptures du sac herniaire sont très-fréquentes. Morgagni (2) , en réfutant la doctrine des ruptures universellement adoptée , a voulu seulement

(1) Traité des Bandages , p. 217 j 1786.

(2) EpisJ. XLlll , 7.

ZSo TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

prouver qu'elles sont beaucoup plus rares qu*oa ne le dit communément raiusi il ajoute foi à deux observations consignées dans le Sepulchrelwn de Bonetf à celle de Salzinann ^ qui dit qu'un homme reçut dans un bubonocèle un coup de pied de cheval , et qu'au même instant toute la masse intestinale se porta dans le scrotum ; à celle de Frédéric Hoffmann , qui assure avoir vu la tunique intérieure du péritoine déchirée et l'extérieure dilatée; or, par tunique extérieure il entend le tissu cellulaire extérieur au sac.

Pipelet: (ils lut à l'Académie royale de Chirurgie une observation de hernie crurale étranglée dans laquelle le sac herniaire se rompit lout-à-coup. La tumeur avoit augmenté subitement de volume. On opère : l'intestin se présente ; sa surface en impose quelque temps pour le sac herniaire ; mais un examen plus attentif fait éviter l'erreur.

Un homme reçut sur une hernie un coup de pied de cbeval qui déchira le sac herniaire. Les intestins s'échappèrent à travers cette déchirure , et formèrent une seconde hernie qui descendoit jusqu'au milieu de la cuisse et avoit le volume de la tête. Petit fait de vains efforts pour la réduire \ il incise la peau , et trouve immédiatement sous elle une anse considérable d'intestin avec une portion du mésentère. \\ porte

DANS LF.S HERNIES. 23«

ie doigt dans la déchirure du sac qui ëtrangloit rinlesliu , et trouve que cet élraaglement est médiocre : il débride néaDmoins et cherche à opérer la réduction. Ne pouvant y parvenir parce que rint^stiu sort à mesure qu'il le fait rentrer, il e'toit prêt à le percer pour donner is-? sue aux gaz , lorsqu'il imagina de réduire ea premier lieu le mésentère , et alors la réduction se fil avec la plus grande liicililé (i).

Un homme âgé de soixante ans portoit depuis son enfance une hernie inguinale du côté droit. Il avoit remarqué depuis long-temps qu'une pression exercée sur celte tumeur la faisoit remonter au-dessus de l'anneau, de telle manière qu'il étolt ensuite obligé de la presser de haut eu bas pour la pousser vers l'anneau. Cette hernie s'élrangle; elle étoit volumineuse, s'étendoit jusque vers romhllic. Le tact fait reconnoître que les intestins sont placés immédiatement sous la peau. On pratique l'opération; on ouvre le sac herniaire, et on prolonge l'incision des tégumens jusque vers l'ombilic; quinze pouces environ d'intestin sont mis à découvert : on voit alors que la plus grande partie de la tumeur est formée par une portion d'intestin qui s'éloit glissée sous la peau à travers une déchirure du sac. Le débridenient

(0 GiRïKGEOT , Op. , t. I , cbap. V, obs, xvi.

est opërë; la rëduclion est complète : le malade meurf. A l'ouverture, on trouve une déchirure delà partie externe supérieure du sac (i). Scar^ pci, qui rapporte cette observation, recommande bien de commencer par découvrir la portion d'intestin renfermée dans le sac herniaire , d'ouvrir ce sac et de ])rolonger ensuite l'incision sur les parties immédiatement placées sous la peau : c'est le seul moyen d'éviter de les blesser.'

Quelquefois la déchirure du sac ne donne point passage aux intestins, mais seulement à la sérosité qui s'infiltre.

AnLoineUe Satlé , âgée de quarante-six ans, avoit depuis six mois une hernie crurale gauche , qui n'avoit jamais été contenue et rentroit complètement. Cette hernie s'étrangle; le lendemain, la malade se fait apporter à l'Hôtel- Dieu. Le chirurgien de garde fait des efforts^ violens de réduction : la tumeur diminue sensiblement de volume, mais en conserve toujours uu plus considérable qu'avant l'étranglement. Un bain est prescrit j au sortir du bain , les accidens,qui s'étoient beaucoup cal mes, reparoissent avec une nouvelle intensité, et persistent toute la nuit. L'opération est pratiquée le lendemain , troisième jour de l'étranglement. On trouve le

(i) Journal de Médecine, t. xv^ avril 1808,

tissu cellulaire sous-cutané iufiltré de sérosité , le sac herniaire déchiré : la hernie éloit intestinale et épiploïque. On réduit l'iDleslin, mais on laisse au-dehors l'éplploon, qui adhérolt au sac. On ordonne trois onces de manne dissoute dans du lait, du pétillait, un demi-lavement et des fomentations émolllentes. Dans la journée , douleurs très-vives dans l'abdomen ; face rouge, chamle. La nuit du troisième au quatrième jour, hoquets qui n^av oient pas paru depuis l'opération; le lendemain, augmentation des symptômes de péritonite; mort le cinquième jour. A l'ouverture, on trouva le péritoine enilammé , sans exsudation albumineuse. La portion du canal intestinal qui avoit formé la hernie étoit tapissée par une couenne albumineuse , analogue à celle qu'on voit dans le larynx et la trachée à la suite du croup.

L'observation suivante est remarquable par les méprises auxquelles pouvoient donner lieu l'infiltration d'une grande quantité de sérosité à travers la décliiriu^e du sac ^ la couleur bleuâtre de l'intestin , etc. (Elle a été recueillie par M. le docteur Lrsfranc, )

Claude Duclos , âgé de cinquante ans,^ d'une bonne constitution, poitoit depuis son enfance une hernie inguinale , qui avoit été déjà le siège de plusieurs élranglemens , toujours surmoulés

par i3 taxis. Le i5 octobre 1812 , il fait un e& fort léger pour soulever uq fardeau : aussitôt sa hernie augmente de volume , devient douloureuse , et lui fait éprouver tous les symptômes de rétranglemeut. Il entre à l'Hôlel-Dieu cinq jours après ^invasion de cet accident. La tumeur herniaire avoit le volume de la tête d'un eiilant de dix-huit mois. La peau du scrotum étoit violacée; une tuméfaction œdémateuse s'éteudoit d'arrière en avant, depuis la marge de l'anus jiisqu!à rextrcrailé de la verge ^ à laquelle elle donnoit une roideur remarquable. La tumeur étoit divisée par une bride transversale en deux parties , l'une supérieure , Taulre inférieure. Avoit-on affaire à une infiltration d'urine, y avoit- il complication d'hydrocèle, ou bien le sac herniaire éloit-11 déchiré, l'intestin gangrené? C'est à celte dernière opinion que M. Dupujtren se fixe , parce que le malade urinoit librement : il pratique l'opération. Une petite incision est faite à la partie antérieure et inférieure de la tumeur; presqu'iramédialement sous elle se présente l'intestin avec une couleur bleuâtre , tout - à - fait semblable à celle du sac herniaire rempli de sérosité. L'incision est prolongée jusqu'à l'anneau : on voit alors que la hernie étoit congéniale; que la tunique vaginale étoit déchirée

ïnférieureraent; que rëtranglement ëtoit produit par l'anueau , et qu'une anse d'inteslia d'un pied et demi étolt gringrénée. On emporte toute cette masse en incisant dans les parties privées de la viej il s'écoule une palette au moins de sang noir que conlenoit l'inteslin, et qui sans doute avoit élé fourni par exhalation ; on débride , et aussitôt s'échappe du fond de la plaie, par saccades, du sang vermeil : auroiton intéressé l'artère épigastrique , les vaisseaux spermaiiques ? Mais le cordon spermalique étoit eu arrière, et on a débridé en dehors et en haut. Un examen attentif fait bientôt reconnoîlre que l'hémorrhagie provient des artères mésentériques , et n'a dû pour cette raison se manifester qu'après la cessation de la constriction exercée par l'anneau. Ou lie ces artères par paquets au moyen d'aiguilles courbes. Le doigt introduit dans chaque bout d'intestin constate que rien ne peut s'opposer au cours des matières. (Jn juge iuulihi de passer un fil dans le mésentère. ( L,aveinens émolliens , doux laxatifs,) Les coliques se calment; les vomissemens, qui avoient cessé, reparoisseut le lendemain à six heures du malin , quoiqu'avec moins de violence. L'appareil et les draps sont pénétrés d'une grande quantité de liquides. Les bouts d'inteslia sont libres; le scrotum vivant.

La journée et la nuit suivante sont assez trariquilles ; mais le troisième jour délire et mort , après une ai»ouie de deux heures. A l'ouverture, on trouve une partie du péritoine enflammé, un épanchement sero-purulent d'une pinte environ ; les deux bouts de l'intestin engagés dans l'anneau auquel ils adhéroient. L'étranglement avoit: porté sur la fin du jéjunum et le commencement de l'iléon.

§ VII. Hernies qui nont quiine moitié , qu'un tiers de sac herniaire.

Il est des hernies qui n'ont qu'une moitié , qu'un tiers de sac herniaire : ce sont celles que Scarpa a classées sous le titre de Hernies avec adhérence charnue naturelle. Les hernies du cœcum , du commencement du colon , de VS iliaque , du commencement du rectum : j'ajoute celles de la vessie.

A. Hernies de cœcuni , etc. Toutes les fois que le coecum est contenu dans une hernie (et ce cas est plus fréquent qu'on ne le dit communément) , il n'est recouvert que d'un côté par le péritoine. On peut suivre, pour ainsi dire , la nature pas à pas dans la formation de cette hernie. i° J'ai ouvert plusieurs sujets chez lesquels le coecum étoit situé immédiatement derrière l'anneau, et fixé par un repli Irès-lâ-

DANS LES HERNIES. 23j

che , en sorte que la moinJie cause eût pu déterminer son déplacement, aussi-bien que celui de l'intestin grêle ; 2° Scarpa a vu des cas dans lesquels le cœcum n'étoit déplacé que dans une petite partie de son étendue ; et la portion de péritoine qui fixe cet intestin dans la région iliaque n'avoit pas encore atteint l'anneau inguinal : on pouvoit réduire la hernie; 3° le cœcum et l'appendice vermi forme sont contenus dans la hernie ; le sac n'existe qu'à la partie antérieure et externe , et est évidemment formé par la portion du péritoine qui fixe le cœcum et l'appendice vermiforme : la hernie n'est réductible qu'en partie; enfin, dans un quatrième degré , le cœcum est irréductible, et contenu dans la hernie avec la fin de l'iléon et le commencement du colon.

La hernie du cœcum peut être consécutive à celle de l'iléon : ordinairement primitive, elle est quelquefois congéniale. Dans ce dernier cas, on doit souvent l'attribuer à l'adhérence que le testicule a contractée avec l'intestin avant sa descente dans le scrotum. IVrisherg (i) a observé plusieurs fois une sorte de faisceau fibreux ou de ligament membraneux allant du testicule droit au cœcum et à l'appendice ver-

Ci) Anal, de Test, descensu, p. 52.

tniforme. Sandifort (i) rapporte qu'un enfaiifc vint au mouJe avec une hernie scrotale ; ce ne fut qu'au bout de trois mois qu'on songea à y poiter remède : on réduisit la hernie; on appliqua un bandage , et néanmoins i'etrauglemenfc eut lieu. L'enfant mourut, et à l'ouverture, on trouva l'appendice vermiforme adhérent et au testicule et au fond du sac herniaire. Dans le lieu de son adhérence au testicule, cet appendice éloit dur, compacte; ce qui prouve que l'adhérence existoit avant la descente du testicule dans les bourses.

Les hernies coecales congëniales sont re'duclibles dans tous les degrés, parce qu'elles sont environnées de tous côtés par le péritoine, la tunique vaginale leur servant de sac herniaire»

J'ai assisté à une opération de hernie ingui-* uale du côîé droit, que fit M. Dupuytren le 29 août 1814. L'incision de la peau, des couches subjacentes et du sac n'offrit rien de particulier : les parties déplacées se présentent : on débride eu haut et en dehors avant de les développer ; derrière l'epiploon etoient le cœcum et son appendice en contact immédiat avec le testicule. Le cœcum n'étoit pas incomplètement recouvert par le péritoine comme dans les cas

(j) Iconec. Hem. cong*

DANS LES HERNIES. 2Sgj

ordinaires , mais libre de toutes parts dans la tunique vaginale, excepté à sa partie supe'rieure. L'épiploon adhéroit à répididyme par sou bord inférieur. Le volunoe du cœcuin nécessite des débridemens en plusieurs sens; on le comprime pour chasser les gaz qui le distendent; la compression fait e'prouver beaucoup de douleur, des hoquets et des envies de voraii"; on réduit ensuite , mais avec beaucoup de difficulté; oa fait rentrer tout ce qu'on peut d'épiploon; oa ne cherche pas à détruire les adhérences qui l'unissent au testicule ; on pause avec une compresse fenétrée, de la charpie appliquée de manière à exercer une compression assez forte, et soutenue par quelques compresses et une bande. Une heure après, hémorrhagie qui provenoit d'une artère honteuse ; le soir, délire; mort le quatrième jour. A l'ouverture, on trouva une péritonite : le coecum avoit repris dans l'abdomen sa position accoutumée. Dans tous les autres cas, les hernies coecales sont dépourvues en partie de sac herniaire , et même en totalité, suivant quelques observateurs. Dans le Journal de Médecine de M. SécUUot (^i) , on parle de hernies sans sac herniaire, hernies akystlques, La hernie dont il s'agit éloit formée par le coe-

(i) Tome XVI, p. 3oa.

cum , le commencement du colon et la fin de niéon. — Desault et Chopart assurent avoir trouvé le cœcum à nu sous les légumens du scrotum. Je crois qn'il n'est point de hernie cœcale complètement akjsiique : ce qui en a imposé, c'est que lecoecum n'est recouvert qu'en partie par le sac herniaire; eu sorte que si on incise sur les côtés de ce sac, on tombe sur la portion de cœcum qui répond au tissu cellulaire ; quelquefois même l'intestin est tellement contourné sur lui-même , que c'est sa partie antérieure qui en "est dépourvue. Scarpa eut occasion de disséquer une hernie de celle espèce, et lut ohlii^é d'inciser sur le côté externe de la tumeur pour découvrir le sac herniaire. M. Rayer , élève distingué de celle école, m'a dit qu'en manoeuvrant l'opération de la hernie sur un cadavre , il trouva l'intestin sous les légumens, et qu'ayant incisé un peu plus en dedans, il rencontra le sac herniaire : c'éloil une hernie coecaie.

Ces adhérences naturelles en ont long-temps imposé pour des adhérences accidentelles : delà la pratique barbare de détacher impilojablement toutes ces adlie'rences , et d'emporter la masse intestinale adhérente, si on ne peut en venir à bout. Arnaud ,, qui a d'ailleurs tant mérité de la science , est a[)pelé auprès d'un sexa-

génaire affeclé d'une hernie scrotale énorme, qui descendoit jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, et avoit vingt-six pouces de circonférence. Celte hernie étoit molle et paroissoit disposée à rentrer : le malade e'prouvoit depuis quatre à cinq ans des coliques fréquentes , et depuis cinq jours des nausées et des vomisse* mens, quoiqu'il rendit des vents par le bas. « A ces signes, dit Arnaud^ je reconnus que la » hernie étoit compliquée d'adhérences^ et qu'il » x\y avoit pas d'autre parti à prendre que de >> tenter l'opération. Cette hernie étoit formée » par le cœcum tout entier , dix pouces enviroa » du colon et une partie de l'iléon. Ces intestins » étoient non-seulement adhérens au sac her- » niaire, mais encore gangrenés dans plusieurs » points. J'employai une heure un quart à cou- » perles adhérences et. brides qui unissoient le » colon aux parois du sac ; et entin ne sachant » plus quel parti prendre pour achever l'opé- » ration , je me déterminai à emporter tout le *> paquet intestinal qui formoii la hernie , et » au bout de sept semaines , le malade éioi| » guéri , mais avec une iislule stercorale ».

/,-Zj. Petit, aussi judicieux qu'habile opérateur, avoit depuis long-temps fait justice de cette pratique révoUante. Verdier rapporte que Petit , son maître, faisant l'opération de la her- 11. 16

244 transpormatioks organiques nie à ud homme Irès-replét , fut tout étonné de ne pouvoir faire rentrer rinleslia, quoique Tanïieau fut entièrement libre, et qu'il n y eût aucun indice d'adhçrence intérieure (i). Quelques-uns des assistaus disoient qu'il falloil emporter ce qu'on ne pouvoit réduire , et établir un anus contre nature. Petit, sans écouter desemblables avis , laisse l'intestin au dehors, et ne détruit aucune adhérence. Bientôt des bouri^eons celluîeux s'élevèrent de la surface de l'intestin , qui diminua chaque jour de volume , et fut bientôt recouvert d'une cicatrice. Verdier dit que le défaut de réduction a tenu à ce que les parties avoient perdu leur droit de domicile. Je dirai plus bas quel compte il faut tenir de cette explication. 11 est très- probable, comme le pense Scarpa, que Petit a eu affaire à une hernie cœcale. Sa conduite doit servir de modèle dans tous les cas de ce genre. Si on pouvoit reconncitre à prioîivtne hernie cœcale , il faudroit , dit Scarpa, ne pas ouvrir le sac herniaire, et se contenter de débrider l'anneau à l'extérieur du sac. Or, ou soupçonne, ajoute le même auteur , une hernie du coecum au volume , à l'ancienneté de la tumeur, à sa forme inégale, bosselée, à sa réduclibilité lorsqu'elle etoit bornée à Taîne , et à

(i) Acad. Clîir. , t. xi , p. 498.

son irréductibilité, an moins d'une manière complète, depuis qu'elle est descendue dans le scrotum, quoiqu'elle n'ait jamais offert de symptômesd'iutlcimmalionou d'élrani>lemeiU.ll faut encore observer si , pendant qu'elle augmenloit de volume , le malade éprouvoit souvent des coliques d'irritation qui cessoient loisqn'elie diminuoil par l'effet des laxalifsetdeslavemens; si, après la digestion , ou peu de temps avant d'aller à la selle, le malade se plaignoit d'un sentiment de pesanteur et de tiraillement dans le scrotum, etc. (i). Ou voit aisément combien ces signes sont illusoires.

B. Hernie de "vessie ou cystocèle, La licrnie de vessie hjpogastrique e^t dans le même cas que celle du cœcum , c'esl-a-dire qu'elle n'est recouverte qu'en partie par le péritoine. Dominique SaJa^ suivant Bartholin {2.) , est le premier qui eu ait fait mention. Ver~ dier (3) a recueilli dans un excellent mémoire tout ce qui avoit été fait avant lui sur ce sujet. J.L. Petit et Desauk oni enrichi l'histoire de ces hernies de faits précieux et de préceptes fort sages. Elles ne paroissent pas résulter ordi-

(i) Traité des Hernies, trad. de M, Caj-ol, p. 186. (2) Jiist. Anal , cent., xyux, (5) Acad. Chir. , t. iv.

naireraent d'un vice (Je conformation, quoi qu'en ait dit Mer}' : elles sont au contraire presque toujours acclilenlelles, primitives ou consécutives: voici comment il faut concevoir leur formation. i". Hernie de vessie primitive. Lorsque la vessie a un grand volume naturel ou acquis , elle s'élève et se prolonge jusqu'à l'anneau inguinal et l'arcade crurale , en s'iusiuuant entre le péritoine et les muscles abdominaux. Un effort Jétermioe l'issue de la partie correspondante de cet organe , et c'est ordinairement la partie antérieure , supérieure et latérale. A cette époque , la hernie de vessie est complèlement dépourvue de sac herniaire ; mais bientôt suit la face postérieure, entraînant avec elle le péritoine qui la recouvre. Celle portion de péritoine entraîne à son tour celle du voisinage de l'anneau : de là un sac herniaire tout prêt à recevoir l'intestin.

a'*. Hernie de vessie consécutive. Dans d'autres cas, une hernie intestinale existe : l'intestin pousse devant lui le péritoine qui tapisse l'anneau. Mais à mesure que la hernie augmente de volume, le sac devant augmenter en proportion , le péritoine des environs de l'anneau est al tiré, et par conséquent celui de la face postérieure de la vessie qu'il enlraîne , si, d'une part , l'adljéreuce du péritoine à la vessie est assez forte, et si

(l'une autre part la vessie est volumineuse et susceptible de déplacement.

Dans un cours qui avoit pour objet de nous faire connoîlre , et les altérations du système vas« culaire , et les changeraens de volume et de position qu'il e'prouve dans les maladies des autres parties , M. Dupuytren fit la dissection de deux hernies scrotales ( le cadavre avoit été injecté).

La hernie scrotale droite , qui étoit énorme , fixa d'abord l'attention. Dans le lissu cellulaire souscutané éioient les vaisseaux honteux externes qui parcouroient obliquement toute la face antérieure de la tumeur, ce qui supposoit un allongement extraordinaire de ces vaisseaux. Quatre faux sacs, bien distincts , sont successi-^ vement divisés. ( Voyez § I. ) On pénètre dans le sac herniaire ; on trouve les intestins eu contact immédiat avecle testicule. Eu soulevant le paquet intestinal , on voit la paroi postérieure du sac soulevée par un corps mollasse qu'on soupçonne être une hernie de vessie. On incise celte paroi postérieure, et on la sépare des parties environnantes. Alors paroît une portion considérable de vessie située au-devant du cordon spermatique dont les parties constituantes éloient séparées les unes des autres j le canal déférent étoit derrière , et les vaisseaux sper-

maliquesau côië exlerne (i). L'artère épigastrique ëtoil en dedans , eu sorte que si une semblable hernie venoit à s'étrangler , le debridement devoit être pratiqué eu haut. L'ouraque se voyoli en devant, preuve évidente que c'éloit le sommet de la vessie qui formoit la hernie. La hernie de vessie est-elle susceptible d'un vériiable étranglement ? La sensibilité de cet organe est-elle de même nature que celle des intestins , et sa conslriction peut- elle donner lieu aux mêmes phénomènes? l'expérience n'a pas encore prononcé là-Jessus. Je ne crois pas qu^oa puisse liier grand parti des signes distiuclifs ctablis par J.-L» Petit, entre les étranglemeus delà vessie et ceux de l'intestin. Le hoquet, dit Petit , précède le vomissement dans les hernies de vessie; tandis que , dans lés hernies intestinales, ce sont les vomissemens qui précèdent le hoquet. Le cours des matières n'est pas interrompu (2).

(1) Keate * trouva, dans un cas semblable , le cordon spermatique au côté externe du sac herniaire et de la cjslocèle.

(2) Petit , OEuvrescliirurg., t. 11 , p. ^\^.

* Observations on HydroceUi 1788^

§ VII. Hernies qui nonl pas du tout de sac herniaire.

Les hernies ventrales qui succèdent à des plaies ou à des abcès n'ont pas de sac herniaire toutes les fois que le péritoine a été intéressé dans sa conlinaité : car les plaies faites au périlolne ne se réunissent jamais (Voyez Plaies), Cependant Ruysch (i) croyoit à la réunion immédiate de ces plaies dont il regardoit seulement la cicatrice comme plus foible et facile à distendre. Sont encore dépourvues de sacs herniaires, i**les hernies qui se reproduisent à la suite de la destruction du sac par la gaugiène ou toute autre cause, après l'opération de la hernie par l'incision, du sac, par sa ligature (2) ; 2** les cystoçèles vaginales, périnéalesqni ont lieu à travers un éraillemeut du vagin , les fibres du muscle releveur de l'anus j 3" les hernies diaphragmaliques cou-, géniales ou acciden(elles,suite d'une plaiedu diaphragme, d'une déchirure de ce muscle. Chau'- K'eL (3) a vu le diaphragme percé d'ouvertures dont le rebord étoit cartilagineux : le colon et l'estomac étoient déplacés ; le colon péuétroit

(i) Advers. anat. , dec. n , p. 25.

(2) Pktit, t. II , p. 2b6. — Leblanc , Op. de chir., t. Il, p. 14.

(3) Histoire de l'Açatlémie des Sciences , 1729.

25o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

daus la poitrine par uue ouverture du diaphragme et ressortoit par une autre ouverture. Les deux hernies diaphragmatlquesdont parle 7.-» L. Petit n'avoient pas non plus de sac herniaire.

5 VIII. Hernies qui ont pour sac herniaire et le péritoine et quelqu autre organe.

Dans celte classe on doit ranger : i° les her-? nies ventrales , qui résultent de la foiblesse de quelque partie des parois abdominales, et qu'on observe principalement entre les muscles droits , le long de la ligne blanche , rarement entre l'ombilic et l'appendice xyphoï Je , plus souvent entre l'ombilic el le pubis ; on en a vu aux régions inguinales de l'un et de l'autre sexe. il<fe/y trouva sur une hernie monstrueuse trois membranes aponévrotiques , qu'il suivit jusqu'aux fibres charnues des muscles de l'abdomen (i). 2".Cer-î laines hernies diaphragmaiiques , qui ont pour sac le péritoine , le diaphragme aminci et la plèvre (2) ; 3° les hernies vaginales , dont le sac

(1) Mémoires de l'Acad. des Sciences ; 1701.

(2) La plèvre seule formoit le sac herniaire d'une hernie diaphragmalique formée au côté gauche du centre phrénique par l'estomac , le colon et une partie du duodénum. Ces deux derniers avoient contracté des adhérences avec le pourtour de l'ouverture, qui avoit trois

DANS tES HERNIES. 25l

est formé par les parois du vagin affoiblies. Un chirurgien ignorant prit cette hernie pour un afjcès et l'ouvrit : les intestins sortirent par Touverture et la malade mourut (i). 4°. Les eutérocèles

pouces d'avant en arrière. Cette hernie paroît avoir été le résultat d'un coup de poignard reçu au-dessous de la luainelle gauche , plusieurs années avant la mort. Depuis cette époque , la respiration éloit gênée , surtout après le repas; le malade itiangeoit peu , buvoit beaucoup, vomissoitsouvent, ne pouvoit digérer la soupe et les légumes secs , et éprouvoit des douleurs violentes à l'abdomen et à la poitrine lorsqu'il raangeoit plus que de coutume.

(i) M. Aussandon, touchant pour la seconde fois une femme en travail, sentit à la vulve une tumeur molle qui lui parut être la poche des eaux : il la pince fortement dans l'intervalle des douleurs; elle est insensible , mais paroît plus consistante que de coutume. Il cherche à la circonscrire de tous côtés : le doigt porté vers le col de l'utérus reconnoît que celte prétendue poche naissoit de la partie supérieure et latérale droite du vagin , et n'étoit autre chose qu'une hernie de vessie, qui avoit pour poche le vagin Irès-distendu. M. Gardien , appelé , constate le même fait ; on vide la vessie : la rareté des douleurs et la foiblesse de la malade obligent de recourir à l'application du forceps. La hernie reparoît après Taccoucheinent, et ne peut être efficacement contenue qu'au moyen d'une éponge. La malade a eu depuis une seconde couche trèsheureuse *.

* Journal tleMedecine, par MM. Corvisart , etc. ; 1812 ; Hernie

Je vessie foinicc [icndant Ici douKiiis de rutcouciicuicuî.

25o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

hjsléiiques dans le cas de renversement de matrice jenlërocèlesvaginalesdansleschutesde matrice. Si l'enterooele vaginale s'elrangloit (elil n'en existe pas d'observation), Hoin conseille d'opérer par le vagin , si toutefois on pouvoit arriver jusqu'au siège de l'étraDglement ; dans le cas contraire, il faudroit, suivant le même auteur, inciser i'iijpogaslre entre les mu-cles droits et dë~ gagerriutesliu : Sabatier condamne , avec raison, ce procédé opératoire. 5®./^o«Z'er^rapy)orte qu'un officier étoit sujet depuis long-temps à la rétention d'urine; le cathélérisme ne put le sauver : plusieurs praticiens lui avoient cru la pierre. A l'ouverture, on trouva la paroi postérieure de la vessie repoussée en avant en manière de cône , de telle sorte qu'un demi-pied peut-être de l'iléon étoit logé dans celte cavité. — M. le docteur H, Cloque 1 3 prosecteur de la Faculté, lut dans une des séances de la Société de Médecine de Paris une observation curieuse de ce genre. En ouvrant le cadavre d'un vieillard âgé de soixante ans , il voit l'œsophage , l'estomac et les intestins grêles remplis de matières stercoraies liquides: il examine l'hypogaslre et trouve une tumeur dure faisant corps avec la vessie : il enlève la vessie, et voit que la membrane muqueuse , repoussée en-dedans , formolt l'enveloppe extérieure d'une hernie, dont le péritoine

DANS LES HERNIES. 25l

qui tapisse la paroi postérieure de la vessie consliluoit le ve'ritable sac herniaire ; une anse d'iléoii noirâtre éloit contenue dans celte poche qui l'ëtrangloit parson collet, mince ,mais résistant: ce collet éloit formé par le péritoine tout seul , et analogue à celui qu'on observe dans les hernies inguinales anciennes. Toute la portion du canal intestinal supérieure à rétrauglement éloit dilatée et d'un brun livide: celle qui éloit au-dessous éloit vide , mais sans phlogose. On auroit peutêtre pu croire à une hernie inguinale réduite avec son sac herniaire; mais les an?ieaux étoient dans l'état naturel, et la tumeur u'occnpoit pas seulement l'extérieur de la vessie, mais faisoit saillie dans sa cavité. 6°. La vessie renversée sert quelquefois de sac herniaire dans ce vice de conformation nommé par M. Chaussier exstro" phie y qui n'a été bien connu que d.puis le mémoire de Tenon (i), et sur lequel M, Chaussier a jeté un nouveau jour. ( Vo}'ez Vices de conformation^»

Telle me paroît être l'hisloircdu sac herniaire avant qu'il ait éprouvé les transformations nombreuses dont il est suscepwble. Celle histoire , un peu longue, m'a paru une introduction indispensable à l'étude de ces transformations. Les

(i) Ac?flémie cles Sçîences j 1761»

observations nombreuses que nous avons faites à l'Hôlel-Dieu sur le rapport des vaisseaux avec le collet du sac herniaire dans les hernies inguinales , et surtout dans les hernies crurales de l'homme , ne me permettent pas de passer sous silence ce point capital dans l'histoire des hernies. Qu'on me pardonne cette digression.

§ IX. Rapports des vaisseaux dans les hernies inguinales et crurales.

i^. Dans la hernie inguinale. On a longtemps cru que la crainte de blesser l'artère épigaslrique ëloit imaginaire (i).

Beaucoup d'auteurs , Louis , Callisen , Bell et autres n'en font pas même mention j cependant il est Certain que celle artère a été souvent Ja source d'une hémorrhagie mortelle. Ber^ trandiy Leblanc et Scarpa en citent des exemples. Plusieurs auteurs ayant observé que daus l'état naturel l'artère épigastrique occu pe l'angle supérieur de l'anneau , vouloient qu'on incisât toujours, pour l'éviter, le pilier interne, eu se dirigeant du côte de Is^ ligne blanche. Telle me paroît être la source de l'erreur de Heister ,

(i) /^ojez GuNzius , Libellus de Hemiis , p. Sa. — Camper , Demonstr. Anat. patlwl. , Ub. ii , p. 6.

Bertrandl , Brendel y Ludwig , Richter , etc. qui donnent ce précepte ; mais il n'en est pas de l'état pathologique comme de l'état sain. Il résulte des observations les plus multipliées qu'en général le cordon spermatique est situé à la partie postérieure et interne de la heruie, et l'artère épigaslriqueen dedans-; que par conséquent il faut en général débrider en dehors. Cependant il est des cas où l'artère épigastrique est située dans ce dernier sens ; et Desaiiltf sans connoître la cause de cette varialion , ayoit donné une règle excellente pour éviter toujours sa lésion : incisez , dit-il , en haut et eu dehors lorsque le cordon spermatique est situé derrière Ja tumeur , et à sou côté interne, en haut et en dedans, quand il occupe sa face antérieure ou sou côté externe (i). Cette règle ne m*a jamais trompé. Dernièrement encore, je trouvai sur une hernie volumineuse le cordon spermatique à la partie externe et un peu postérieure du sac; je prononçai que l'artère épigaslrique étoit en dehors , ce qui fut vérifié.

Hesselbac/i est le premier qui ait donné la raison de cette difléreuce. Il a fait voir qu'il y avoit deux espèces de hernies inguinales , l'une

(i) OEuvres diirurg. , t. ii, p. 5i3.

ii)lerne, qui a lieu dans la fosse ovale inférieure, et qui se fait directement d'arrière en avant, en soulevant les muscles transverse et oblique interne: celte espèce esila plus rare. L'artère épigaslriqueest en dehors, à moins qu elle ne naisse de l'iliaque interne. L'autre espèce est la h.rnie inguinale ordinaire ou externe , qui se fait par la fosse supérieure, et parcourt toute la loni^ueur du canal inguinal. Les signes qu'il donne pour distinguer les hernies inguinales internes des exexternes ne peuvent servir que lorsqu'elles sont peu volumineuses : aussi Scarpa conseille- t-il , pour éviter l'artère épigastrique , de débrider toujours directement en haut.

Les vaisseaux sperraatiques , ordinairement situés à la partie postérieure et interne de la hernie , ne peuvent être blessés que dans le cas où ils sont places à sa partie antérieure , soit que le cordon tout entier affecle cette situation , ce qui est très-rare , soit que ces vaisseaux aient été séparés du canal défèrent par suite de l'accroissement de la tumeur.

Quoique les vaisseaux du mésentère n'offrent pas de rapport direct avec le sac herniaire, ils peuvent cependant être ouverts et fournir une hémorrhagie mortelle. Voici un exemple que je crois unique dans cegeure. Un jeune homme, dans la ileur de l'âge, est opéré d'une hernie

inguinale ; une hëmorrhagie se Jëclare ; aucun moyen ne peut l'arrêter; une sonde de femme introduite dans l'abdomen donne issue à pi usieurs pintes de sang. Le malade meurt. A l'ouverture , on croit qu'on va trouver l'artère épigastrique ouverte , parce que , contre les règles de l'art , on a débridé en debors. Point du tout, elle etoit intacte , ainsi que la veine concomitante et les vaisseaux spermatiques : la source de l'hémorrbagie étoit une artère mësentérique.

Happortdes vaisseaux dans la hernie crurale.

Avant Arnaud on croyoit que l'hémorrhagie qui survenoit souvent dans l'opération de la hernie crurale chez l'homme étoit due à la lésion de l'artère épigastrique : une expérience cruelle lui fit découvrir qu'elle provenoit de l'artère spermatique. Il opère une hernie crurale sur un jeune homme, débride dans la direction ordinaire , ne s'aperçoit de rien : le malade u'existoit plus une heure après. A l'ouverture, il trouve dans l'abdomen un épancheinent considérable , dont la source étoit une blessure faite à l'artère spermatique. Des expériences sont faites à l'Hotel-Dieu en présence de Verdier y Puiffel et Basseuil : on trouve précisément dans la salle des morts une hernie crurale e'iranglée. Boudait pralique l'ope-

ration à la maulère ordinaire ; l'artère spermatique est intéressée. D'autres incisent l'arcade sur des individus non affectés de hernie ; même résultat. Arnaud conclut de là que le débridement pratiqué dans quelque sens que ce soit est nécessairement suivi de la lésion de l'artère épigastrique ou des vaisseaux spermaliques, et que par conséquent la dilatation est de rii^ueur. Scarpa n'a eu qu'une fois occasion de disséquer une hernie crurale chez l'homme. C'est sans doute un hasard heureux qui a conduit à l'Hôtel - Dieu , dans le cours de l'an i8i3 , un grand nombre d'hommes affectés de herniescrurales étranglées : plusieurs ont heureusement guéri: quelques-uns sont morts par suite de la gangrène de l'intestin. Deux présentoient une double hernie crurale , et c'est sur ces individus que nous avons pu vérifier l'exactitude de la description de Scarpa.

Voici le résultat de la dissection très-scrupuleusement faite de six hernies crurales chez l'homme.

En dehors et en arrière du sac étoient les vaisseaux cruraux , l'artère en avant et en dehors, la veine en arrière et en dedans. L'artère épigastrique , d'abord horizontale et dirigée en de" dans et t n bas , se portoit ensuite verticalement en haut, appliquée au côté externe du sac j puis

DANS LES HERNIES. zSj

au-dessus, où el le s'eutrecroisoit derrière l'arcade crurale avec le cordon spermaliquo , et gaguoil , flexueuse , le bord externe du muscle droit. Dans son trajet lelong du côté externe du sac,ellefournissoit, 1° deux rameaux qui alloieut se joindre au conlonspermalique , dont ils suivoient la direction; 2° un autre rameau plus remarquable qui parcouroit la tace antérieure du sac, décrivoil une courbe à concavité supérieure , et alloit s'anastomoser avec Tartère obturatrice. Ce rameau est extrêmement important : il est quelquefois remplacé par le tronc même de l'obturatrice, lorsque cette artère nail de l'épigastrique. J'ai vu une fois cette disposition sur un sujet préparé pour les leçons de M. Uu" puytren.

L'artère spermalique, vei licale et flexueuse dans la plus grande partie de sou étendue , gagnoit la partie moyenne de l'arcade fémorale ( Scarpa dit le voisinage de sou angle supérieur), parcouroit comme une ligne tremblée la moitié interne de celte arcade dont elle étoit éloignée de deux ou trois lignes, s'elevoit un peu en dedans pour gagner l'anneau du grand oblique.

11 nous a été alors évident que le débridement direct en baut intéresseroit l'artère épigastrique ou les artères spermatiques et épigastriques ea- II. 17

trecroisées, quoi qu'en ait dit Gunzius (i); le débi idcmenl direct en dehors , l'artère épigas- Iriqiie; celui eu dedans, l'artère spermalique; mais que celui en dedans et très-légèrement en haut, presque suivant la direction de l'arcade crurale, peut être porté assez loin sans qu'on intéresse l'artère spermatique, parce que, d'une part, l'obliquiré donnée à l'incision fait gagner quelques lignes, et que, de plus, les vaisseaux entourés par un tissu cellulaire lâche fuiront devant l'instrumeut, avant même qu'on ait fait un débridement assez considérable pour les atteindre.

Scarpa a la gloire d'avoir, le premier, proposé ce débridement : il conseille (2) d'inciser la partie interne de l'arcade, en dirigeant en bas Je tranchant de l'inslrumeut. Il a fait plusieurs essais sur le cadavre ; mais il n'a aucune observation de hernie crurale sur le vivant : aussi hésite-t-il à donner ce précepte qu'il ne réserve que pour les cas où un autre moj^en qu'il indique ne sauroit être employé. Toutes les fois , dit-il , que ces moyens ordinaires d'opérer la dilatation de l'arcade crurale (c'est-à-dire, l'incision transve!rsale de Vai^ouéwose fascia-lata ^

(i) Libellas de Herniis , p. 78.

(2) Page 255.

DANS LES HERNIES. ûSq

à l'endroit où elle s'unit à l'arcade, les mouchetures faites à cette arcade soulevé»?, et rinlroducllon du crochet àî* Arnaud ou. du dilatatoire de Leblanc)^ tontes les fois que ces moyens peuvent réussir, il faut les employer de préférence; mais lorsqu'ils sont insuffisaus, il faut avoir recours à l'incision du col du sac herniaire et du ligament de Fallope. M. Diipuytren est le premier qui ait conseillé ce débridement comme règle générale , et qui l'ait pratiqué sur le vivant. J'ai sous les yeux dix observations de hernies crurales chez l'homme , dans lesquelles celte conduite a été suivie avec succès. J'ai assisté à cinq de ces opérations. M. Dupuytren débride indifféremment en dedans et en bas, ou en haut et en dehors; il semble même préle'rer depuis quelque temps cette dernière itjcision; il l'a conseillée dans son cours d'opérations de l'année i8i5.

Je n'ai pas eu occasion d'observer de hernie crurale entre les vaisseaux cruraux et l'épine antérieure et inférieure de l'os des ilos. Dans ce dernier cas , suivant Arnaud et Scarpa , ou pourroit blesser l'artère iliaque antérieure, que l'un appelle épîgasùrique externe , et l'autre abdominale.

DEUXIÈME SECTION

Transjormadons des parties contenantes et des parties contenues*

Les transforraalîons qu'éprouvent dans les hernies et les parties contenantes et les parties contenues j sont innombrables. La nature est tellement bizarre dans leur production , qu'il n'est pas deux cas qui se ressemblent parfaitement , d'où la difficulté de l'opération de la hernie, qui ne peut être rangée parmi les opérations réglées. Ces transformations peuvent toutes cependant se rattacher à un certain nombre de chefs, qui donnent pour ainsi dire la clef de toutes les autres, et nous dirigent efficacement dans la pratique, à moins de ces cas extraordinaires qui égarent les plus grands maîtres. Ces transformations doivent être examinées dans les parties contenantes et les parties contenues.

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