ARTICLE PREMIER

La peau qui recouvre les hernies s'amincit quelquefois. Cet amincissement s'observe surtout dans les hernies ombilicales; et quand il est joint à une grande densité du tissu cellulaire, au peu d'épaisseur des couches subjaceutes, on pénètre souvent du premier coup dans le sac herniaire, ce qui a de grands iuconvénieus dans le cas d'adhérences.

L'expansion aponévrotiqne du fascia-lata et de l'anneau est susceptible de s'épaissir beaucoup, et de perdre cet œil resplendissant qui la caractérise. Dans les hernies anciennes , il est souvent impossible de dire où finit l'anneau et oii commence cette expansion.

Les fibres du muscle crémaster augmentent quatre à cinq fois d'épaisseur dans les hernies anciennes et volumineuses, acquièrent une grande consistance et une couleur jaunâtre , blanchâtre , qui les rapproche du tissu fibrocelluleux.

Sur une hernie inguinale volumineuse , j'ai vu le crémaster très-dëveioppé , aponëvrotique seulement à l'endroit du collet du sac.

Art. il Transformations graisseuses.

Le tissu cellulaire extérieur au sac est susceptible des transformations les plus variées : la plus commune estla transformation adipeuse. Souvent alors la graisse amassée par flocons rougeâtres, simule l'épiploon (i). Quelquefois, pour completter Tillusion, ces paquets adipeux sont recouverts par plusieurs couches, dont la dernière est mince et transparente. Saviard (2) trouva dans une opération de hernie, sous plusieurs feuillets membraneux , un corps graisseux , rougeâlre, que presque tous les assistaos prirent pour l'épiploon ; derrière étoit un corps arrondi qui iiguroit l'intestin. Saviard^ averti par une observation antérieure, évita la méprise et sauva son malade. Scarpa (3) a vu sur un sujet trèsgras, affecté depuis longtemps d'une hernie scrolale, le tissu cellulaire qui sépare le crémaster du péritoine chargé de graisse, et formant

(i) Desgranges , Journal de Médecine, t. lxxx , p. 85.

(2) Observ. xix , p. 107.

(5) Traite des Hernies , p. 55,

DANS LES HERNIES. 26a

une masse adipeuse d'uu pouce de largeur sur deux de longueur. Cliez un autre sujet, la graisse éloit en si grande qaaulité dans le même endroit, qu'elle traversoit l'anneau inguinal ^ et se. proloDgeoit sur le côté droit de la vessie très- volumineuse. Une traction exercée sur cette portion de graisse amenoit la partie latérale de la vessie contre l'orifice interne de l'anneau, et peut-être auroit-on pu Tentraîner jusque dans le scrotum en employant une force suffisante.

Ici se place naturellemcpt l'hisloire des hernies graisseuses. Oa doit entendre sous ce nom le déplacement , non point de l'épiploou ou d'un appendice graisseux, mais bien des paquets adipeux accidentellement développés à la face externe du péritoine , et s'échappant soit à travers les anneaux, soit à travers des éraillemens accidenleis.

Ces hernies n'ont d'abord été observées que le long de la ligne blanche , où elles sont le plus communes. — Morgagiii et autres eu ont mis l'existence hors de doute. Petit, (i) dit n'eu avoir jamais vu. L'Académie de chirurgie , dans le sein de laquelle on parla de celle espèce de hernie, n'y crut qu'après un grand nombre

(i) OEuvres posthumes, t. 11, p. 21 5.

d'observations. M. Pelîetan paroît être le premier qui les ait annoncées dans ses cours d'une manière positive; M. Tartra a rassemblé dans un très-bon Mémoire un grand nombre de faits recueillis à l'Hôtel-Dieu; j'ai eu occasion moimême d'en observer plusieurs. Voici le résultat de mes recherches à ce sujet.

Le îissu cellulaire extérieur au péritoine est susceptible d'éprouver la transformation graisseuse dans quelques points isolés , et surtout au niveau ou au voisinage des ouvertures naturelles ou accidenlelits. Les paquets adipeux , les espèces de lipomes qui en résultent, irrégulièrement sphéroïdes, allongés, conoïdes, divisés en deux ou trois portions, d'une consistance pâteuse^ quelquefois d'une dureté considérable , s'engagent souvent dans les ouvertures naturelles ou dans les éraillemens de la ligne blanche et simulent des hernies épiploïques. Quelquefois le péritoine est entraîné à la suite de ces lipomes , et forme une poche d'une ampleur toujours croissante , toute prête à recevoir les viscères abdominaux : d'autres fois c'estla hernie intestinaleouépiploïquequialieuprimitivement, les paquets graisseux ne se trouvent que par ac« cident au-devant du sac herniaire ; dans quelques cas ils sont derrière , soulèvent la paroi postérieure du sac, et peuvent causer les erreurs

les plus singulières. L'observation suivante nous fournil l'exemple d'un paquet graisseux de forme cylindrique, de consistance assez grande, qui , ayant soulevé la paroi postérieure du sac herniaire, en a imposé pour une anse intestinale. Elle est due à M. Tarira,

Un homme dans la (leur de l'âge avoit une hernie inguinale étranglée : la tumeur diminue par le taxis; ce qui reste est irréductible : les accidens persistent : on pratique l'opération : le sac herniaire incisé , on trouve « très-adhé- » rent et, en quelque sorte, continu à la paroi » postérieure du sac herniaire, un corps cylin- » drique recourbé sur sa longueur , de manière » à former une anse de plus de huit lignes de » diamètre, paroissant se continuer et commu- » nlquer à l'intérieur du ventre. On ne doute » pas que ce ne fût une anse d'intestin j et l'an- » neau inguinal se trouvant assez libre , on pensa » que les accidens pouvoient tenir à l'altérai ioa » extraordinaire de cette anse d'intestin faisant » hernie. En effet, une grande compacité, une » extrême solidité sembloieut annoncer l'engor- » gement, l'épaississement des parois de l'inlestia » dont on suppo^oit la cavité presque supprimée » par le développement morbitique des mera- » branes. On se décida à en pratiquer l'excision >> et à faire un anus artificiel j on plaça ensuite

» une sonde de gomme élastique dans ce qu'on » croj^oit être la portion supérieure du canal in- » lestinal.... Des lavemens purgatifs furent in- » jeclés par cette canuJle pour opérer des éva- » cualions qu'on croyoit devoir sauver le ma- » lade , et propres à faire cesser des accidens » graves qu'on imputoit tous à la rétention des » matières stercorales ». Ce fut en vain; le malade mourut après avoir offert tous les symptômes d'une iollammation très-intense des viscères abdominaux. ATexaraen du cadavre, ou trouva le canal intestinal sans solution de continuité; les viscères éioient phlogosés et adhérens entr'eux. Ce <|u'on avoit pris pour une at^e d'intestin n'étoiiautrechose qu'une tumeur graisseuse de la partie postérieure du sac herniaire, laquelle tumeur avoit refoulé en avant la paroi postérieure de ce sac, et simulé l'iotesiJU : les accidens dépendoieut d'une péritonite.

Voici une observation de sac herniaire consécutif à des hernies graisseuses. Un homme mourut quelques heures après son entrée à l'Hôtel- Dieu , se plaignant de vives douleurs à l'abdoraen, qu'il rapportoit à une chute faite quelques jours auparavant. On avoit remarqué aux régions inguinales deux tumeurs qu'on prit pour deux hernies. A l'ouverture nous trouvâmes le péritoine lrès*rouge,et les circonvolulionsintes-

tioales adliéreiites eiilr'elles au moyen de fausses membranes : les deux tumeurs inguinales étoient recouvertes de plusieurs couches celluleuses dont la plus profonde, libre et lisse dans quelques points, me parut être le péritoine. Je pris pour Tépiploon une masse graisseuse du volume d'un œuf de poule, placée immédiatement audessous. Mais nous avions affaire à deux hernies graisseuses. Deux sacs herniaires vides, trèsconsidérables, existoient derrière.

Comment reconnoîireces hernies? Leur consistance pâteuse les fait presque toujours confondre avec les hernies épipioiques. La manière dont rentrent les parties déplacées est peut-être le signe le plus univoque; ily a déplacement et non réduction ; mais le volume de la hernie est ordinairement trop peu considérable pour que ce dernier signe puisse être de quelque valeur. Cette difdculté de diagnostic est |)eu importante pour la pratique , car les hernitis graisseuses exigent, comme toutes les autres, qu'on les contienne pour prévenir l'entraînement du pélitoine , et la formation d'une hernie viscérale.

Ces hernies sont elles susceptibles d'un véritable étranglement ? La raison dit que tout au plus elles doivent être sujettes à l'inflammation, et que celle inllamraalion, vu l'inextensibilité de

l'anneau , doit se rapprocher de celle des inflammatloDS avec e'traaglemeat. — Il y avoiten même temps qu'une hernie graisseuse, une hernie intestinale dans un cas très- grave rapporté par M. Tartra. — Dans 'un autre cas les viscères abdominaux ne formoient qu'une seule masse. — Scarpa opère une hernie de la ligne blanche avec accidens d'étranglement ; il trouve, au lieu de l'intestin ou de l'epiploon , une masse graisseuse dont il fait l'excision. Scarpa, persuadé qu'il avoit affaire à une complication de colique intestinale avec hernie graisseuse , prescrivit les bains tièdes , les fomentations , l'huile de ricin à petite dose , qui firent cesser les accidens. Mais ces accidens ne peuvent-ils pas avoir été de'terminés par la hernie graisseuse? Les observations suivantes paroissent le prouver. \]i\ homme vient à l'Hôlel-Dieu pour des coliques habituelles qu'il ëprouvoit depuis plusieurs anuées : on recpnnoît une petite hernie au-dessus de l'ombilic. On croit à une hernie de la ligue blanche, et on trouve seulement un paquet graisseux qu'on emporte : dès ce moment les coliques ont disparu. — Un autre individu est apporté avec tous les accidens d'une hernie étranglée : c'éloit une hernie crurale dont on tente en vain la réduction. L'opération est pratiquée : sous' plusieurs couches celluleuses on

rencontre deux ou trois pelotons graisseux rougeâlres , qu'on eutaoïe successivement , parce qu'on les pren l pour l'épiplcou qui pouvoit: cacher quelqu'anse intestinale. On débride la Lernie : des caroncules s'élèvent de ces paquets graisseux. La guérison fat prompte.

Dois-je parler ici de cette espèce particulière de hernie graisseuse formée par un paquet adipeux sous -cutané, qui, soumis à une pression habituelle, a pénétré dans l'abdomen à travers un éraillement aponévrotique, ou une ouverture naturelle, pour ressortir ensuite à la manière d'une hernie? M. Laennec ^w a rapporté un exemple dans une note placée à lasuite de l'excellente traduction franciise des hernies de Scarpa. Ceia ne doit pas étonner; car ou a vu des pressions médiocres et continues procurer la rentrée complète d'hydrocèles volumineuses.

Art. III. Organisation du tissu cellulaire en feuillets superposés.

Souvent le tissu cellulaire s'organise en feuillets superposés, nullement adhérens entr'eux, ayant un aspect lisse qui en impose pour le sac herniaire. Une fois on trouva quatre feuillets qu'on prit successivement pour le sac; ces faux sacs ressembloient tellement au véritable^ qu'on

ai riva dans celui-ci sans s'en douter, qu'eu prit la surface lisse de l'intestin pour un nouveau sac et qu'on l'ouvrit: on ne débrida pas, suivant en cela le précepte de Louis y qui regarde les débridemeus comme inutiles dans tous les cas où l'iulestin est ouvert: les accidens persistèrent; le malade mourut. — Une autre fois, on crut être parvenu dans le sac péritonéal ; on débrida ; on fit pendant long-temps de vains efforts de re'duction jusqu'à ce qu'on eut reconnu son erreur. — Haller arracha le bistouri des mains d'un chirurgien maladroit qui alloit ouvrir l'intestin, qu'il prenoit pour le sac herniaire. — Quelquefois tout se réunit pour en imposer : il n'y a pas de sérosité dans le sac herniaire, et l'intestin présente un aspect blanchâtre qui imite parfaitement un sac herniaire rempli de sérosiié. Giraud , en opérant un malade qui éloit dans ce cas, faillit commettre cette méprise, qui n'eût ^ été d'aucune conséquence, vu la gangrène de l'intestin au niveau de l'anneau.

Art. IV. Kystes séreux.

Des kystes séreux se développent quelquefois dans le tissu cellulaire ; on pénètre dans leur cavité ; la sérosité s'écoule; on croit être arrivé dans le sac herniaire. Si le kyste est petit , on reconnoît aisément son erreur ; mais s'il est con-

sidérable , si d'autres causes d'illusion vienneut s'y joindre , on peut errer grossière men!. Quel est le praticien qui ne fait pas un retour sur lui-même en voyant un homme de la sagacité de Lecat se tromper dans un cas de celle espèce (i)? En opérant à huit heures du soir une hernie inguinale étranglée , il trouve sous les tégumens une poche contenant de la sérosité : il croit que c'est le sac herniaire : derrière étoit une tumeur dont la surface lisse , l'appa» rencevasculaire , lui font croire que c'est l'iuteslin. Dans le doute, il pense que le parti le plus sage est de réduire celte seconde tumeur: il y parvient j le malade meurt ; et à l'ouverture il trouve que la tumeur réduite étoit une véritable hernie ; que le prétendu sac herniaire étoit une poche accidentellement formée dans le tissu cellulaire. J'ai vu M. Dupuytren opérer quatre ou cinq hernies qui offroient des kystes semblables.

Art. V. Transformation fibreuse du tissu cellulaire extérieur au sac.

La transformation fibreuse du tissu cellulaire extérieur au sac est une des plus communes ;

(r) Transactions philosopha , vol. xlvîi ; ann. i^So.

mais ce llssu fibreux de nouvelle formation n'acquiert jamais la perfection du tissu fibreux naturel : il n'en a ni la disposition linéaire ni l'aspect nacré. Quelquefois ou rencontre quatre ou cinq feuillets fibreux au lieu d'un seul qui doit exister. Autrefois ou croyoit qu'ils étoient une expansion des muscles abdominaux; mais Gunzius (1) , Haller (2), Monro (3) ont complètement réfuté cette opinion. Ces feuillets fibreux ne doivent pas être confondus avec les aponévroses des muscles abdominaux que trouva Méry dans la dissection d'une bernie (4). Petit rapporte un exemple analo£;ue, Scarpa dit que ces cas sont des exemples de hernies commençantes dans lesquelles l'intestin a soulevé la partie intérieure de l'abdomen. Quelquefois tous les feuillets qui recouvrent le sac herniaire sont convertis en uue masse dense, fibro-celluleuse. J'en ai cité une observation à l'article des hernies inguinales doubles.

(i) Prolusio de Entero-Epîplocele ; 1746.

(2) Opéra min. , t. n, p. 5 14.

(5) Essais d'Ed , t. v , p» 344*

(4) Académie des Sciences j 1701.

Art» VI. Transformations cartilagineuse , osseuse.

On trouve quelquefois des sacs herniaires cartilagineux, osseux : ces carlilaginifications et ossifications ont ordinairement lieu par plaques irrégulières , qui donnent à la face interne du sac un aspect très-inégal. Il est impossible de dire aux dépens de quelles parties se fait celte transformation : le sac péritoue'al paroît quel* quefois seul affecté (i). Doit - on l'emporter iorsqu'iiest épaissi ? Petit conseille d'exciser ses parties antérieure et latérales ; d'autres veulent qu'on passe une ligature autour du collet du sac isolé des parties environnantes;, et qu'on détermine ainsi l'adhérence des parois opposées; mais il suffit d'emporter tout ce qui est cartilagineux et osseux : dans tous les autres genres de transformation , le saè reviendra trèsaisément sur lui-même.

(i) C'est un sac herniaire carlilagineux et osseux qu'oa trouve décrit sous le nom à'ostéocèle , ou hernie scrolale ossifiée, dans les Mélanges des Curieux *. Ce sac formoit une tumeur qui, naissant de l'anneau par un pédicule étroit, augmentoit beaucoup de volume , n'avoit pas de cavité , et otfroit une substance osseuse interrompue par des portions cartilagineuses.

* Cent, ix-x , p. 353,

§11. Transformations du sac herniaire.

Scarpa (i) a établi, comme proposition générale , que le sac herniaire ne s'épaissit jamais ; que le crémaster et le tissu cellulaiie soujacent sont le seul siège de Tépaississement des enveloppes des heraies; que l'absence du crémaster dans la heruie crurale explique pourquoi le sac de celte hernie est toujours mince et ressemble au pe'ritoine sain. Il n'y a qu'un cas, ajoule-l-il ,011 le sac herniaire s'épaississe; c'est lorsqu'il éprouve quelque inflammation , ou adhère, dans une grandeétendue, avec les parties contenues : il cite un exemple où le sac herniaire u'adhéroit qu'à la partie inférieure de l'épiploon, étoit très -épais dans ce point, et mince dans tout le reste de son étendue ; mais l'opinion de ce célèbre chirurgien me paroit trop exclusive. Pénétré de ce que j'avois lu dans Scarpa, j'ai disséqué avec soin toutes les hernies que j'ai eues à ma disposition : sur plusieurs très-volumineuses , j'ai vérifié ce que dit Scarpa ; sur d'autres, j'ai trouvé sous l'aponévrose une enveloppe très-épaisse recouvrant immédiatement les parties déplacées. Je crus d'abord que je pourrois aisément en séparer le feuillet péri-

(i) Traité des Hernies, p. 53 ctsuiv.

ioaéal ; mais cela me fut impossible. J'en conclus que le sac herniaire peut s'épaissir, ou que, s'il ne s'épaissit pas, il fait tellement corps avec le tissu cellulaire épaissi qu'on ne peut l'en séparer; ce qui est pour nous la même chose.

Le sac herniaire épaissi peut devenir une cause d'étranglement: Rivière (i) , Litre (2) > Nuck (3) , l'avoient soupçonné; mais Ledran et Lafaye sont les premiers qui aient donné des observations détaillées sur cette matière : Arnaud y a consacré une bonne partie de ses mémoires.

Scarpa assure (4) « que cette cause d'é- » tranglemeut est plus fréquente qu'on ne le » croit communément, et que ne le pensent » la plupart des chirurgiens..... et que c'est » la cause la plus fréquente de l'étrangle- » ment (5) ». Cette opinion pourra paroître paradoxale aux théoriciens qui ne concevront pas qu'on ait recours, pour expliquer l'étranglement , à un épaississemcnt du sac , tandis que la constricûon exercée par l'anneau semble une raison suffisante, et même à beaucoup de praticiens qui assureront s'être toujours conduits

{1) Opéra Med. , obs. viii.

(2) Mémoires de l'Acad. royale des Sciences ; 1715.

(3) Adénographie , p. 78.

(4) Traité des Hernies , page 1 06»

(5) Page II 3.

276 TRANSFORMATIONS ORGA^'IQUES

comme si l'étranglement éloil produit par î'an-^ neau , sans avoir jamais fait cette observation ; mais ces derniers ne font pas attention que dans un debridemeul me'lhodique , on incise à la fois le collet du sac et l'anneau , que par conséquent ou lève l'étranglement produit par le collet du sac , en même temps que celui produit par l'anneau. Rejeter avec iPoi^f cette espèce d'étranglement, ou dire avec lui que cette découverte des chirurgiens français est inutile , ce seroit aflicher une prévention aveugle ou un mépris orgueilleux et condamnable pour une doctrine d'où résultent les règles les plus importantes du traitement des hernies. La théorie, qui doit toujours céder le pas aux faits , ou plutôt qui n'est que l'expression abrégée des faits coordonnés d'une manière convenable , ne répugne point non plus à ces sortes d'etraoglemens qui peuvent avoir lieu au corps ou au collet du sac.

Art. P'^. Rétrécissement du collet du sac.

Le rétrécissement du collet du sac peut avoir lieu à l'orifice externe du canal inguinal , à son orifice interne, ou dans toute l'étendue de ce canal. Eu général, l'étranglement par le collet du sac ne s'observe que dans les hernies peu volumineuses, longtemps contenues^ et surtout

DANS LES HERNïES. 3^7

par lin mauvais bandage. Si une hernie , dit Pdchter (i) , qui a été contenue long- temps par un bandage reparoîl et s'étrangle , la cause est ordinairement dansTëtroitesse du sac herniaire. On observe celte espèce d'étranglement dans le cas où l'anneau est tlasqiie , dilaté, incapable de comprimer les parties déplacées. Jamais Scarpa ne l'a rencontré dans les hernies anciennes , volumineuses, compliquées d'épanchement séreux jjaraals chez les vieillards, non plusque dans les hernies qui n'ont point élé du tout contenues: il est aussi beaucoup plus Iréquent dans les hernies congéniales que dans les herjiies ordinaires. Sur cinq hernies congéniales opérées par /^f7/72d/'^ trois étoient étranglées par cet te cause. Scarpa ne répugne point à admettre cette plus grande fréquence de l'étranglement par le coiiet du sac dans les hernies congéniales, parce que la tunique vaginale tend naturellement à se rétrécir du côté de l'abdomen , et le fait beaucoup plus facilement qu'un prolongement accidentel du péritoine.

Voicicomment je conçois la formation de ce rétrécissement du collet du sac herniaire. A mesure que la hernie augmente de volume , l'anneau se dilate et s'affoiblit; le collet du sac sefrouce et se

( i) Traité des Hernies , trad. de Roug. , t. i , p. i52.

plisse par le poids de la hernie,la tendance du péri* toine déplacé à revenir sur lui-même , tendance que prouvent l'oblitération de la tunique vaginale chez les enfans, la forme de répiplocèle^ mince du côté de l'anneau, volumineuse dans le fond du sac; la rainure circulaire qui existe toujours au collet du sac sans qu'il y ait inflammation ; si de plus ( et cette cause est la principale ) la hernie est habituellement contenue par un bandage, la compression qu'il exerce sur le collet du sac le fronce, le resserre, l'enflamme même, ainsi que le crémaster et le tissu cellulaire: d'où un rétrécissement et une structure , sinon fibreuse , au moins qui lui donne une grande résistance. Il faut cependant admettre des causes de re'trécissemenl autres que celles que je viens d'indiquer dans le fait suivant observé par Callisen. Une petite hernie crurale s'étrangle , Callisen l'opère ; la réduction est facile ; les accidens, d'abord moindres, augmentent bientôt; le malade meurt. A l*ouverture, ou trouve que l'intestin avoit été parfaitement réduit ; mais derrière le ligament large de la matrice ëloit un autre sac formé par le péritoine, et contenant une anse d'intestin gangrenée (i).

(1) Acia Soc, med. Hafniensis,

DANS LES HERNIES. 2'jg

Avant l'opëralioii , ou ne peut que soupçonner re'tranglement par le collet du snc dans le plus grand nombre des hernies; car les signes suivansne donnent que des présomptions, quoi qu'en disent quelques praticiens, i**. La hernie s'est manifestée dès l'enfance ou la première jeunesse ; elle est irès-promptement descendue dans le scrotum, z^. Après avoir élé contenue exactement et pendant long - temps par un bandage, elle a reparu tout- à -coup dans un effort. 3°. Si on promène le doigt autour du pédicule de la tumeur , on ne sent point les bords de l'anneau tendus ni appliqués exactement sur les viscères. 4'*' Souvent , lorsqu'on fait quelque tentative de réduction (i), la hernie rentre .subitement et en masse sans bruit de gargouillement. Après la réduction, on sent un vide dans les bourses , parce que le sac a élë réduit en même temps que les

(i) Louis s'élève à tort contre la possibilité de celle réduction , et mérite la critique un peu virulente d'y/r— naud *. De ce qu'on n'a pas observé un fait , il ne s'ensuit pas que ce fait n'existe pas ou n'ait pas été observé par d'autres. Arnaud remarque que la réduction du sac herniaire avec les parties déplacées n'a été observée que onze fois , quoique Méty, Thibaut , Boudoii et Moreau aient fait ou vu faire plus de six mille opéralious de herniei^

* Mém, de Cbii. , append,.

SoO TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

parties déplacées : l'aoneau est plus large que de coutume ; le doigt introduit dans cet anneau est frappé par une tumeur dure, arrondie: lorsqu'on fait tousser le malade , ce sac forme dans la région inguinale une tumeur contre nature.

La plupart de ces signes sont équivoques, ainsi Henkel entendit du gargouillement en réduisant une hernie. Le malade mourut ; et à Touverttu'e du cadavre, il trouva une anse d'inleslin étranglée par le collet du sac. — F îguerie^ dans un cas analogue, introduit le doigt dans î'anneau , ne sent aucune tumeur. Le malade meurt. A l'ouverture, on trouve le sac réduit avec l'intestin et se terminant en pointe derrière le pubis (i). — Uo homme vient à l'Hôlel-de-Dieu en mars 1814, pour une hernie étranglée depuis plusieurs jours. J'étois de garde ce jour-là ; je fis quelques tentatives de ré ducdans l'Hôtel-Dieu de Paris , et que dix fois autant aient été faites en France et dans toute l'Europe. — J'ai vu sur un cadavre un sac herniaire situé dans l'abdomen , derrière le pubis : il étoit vide; son orifice étoit resserré. Je crus d'abord que ce sac herniaire étoit analogue à celui observé par Callisen; mais la facilité avec laquelle Je l'amenai dans les bourses , à travers l'anneau , me prouY^** que c'éfoit un sac herniaire réductible.

(i; Acad. de Toulouse, t. m.

DANS LES HERNIES. 28l

tion ; mais je n'insistai pas, parce que la forme de la hernie me parut peu favorable , et parce qu'aussi je suis persuadé que dans les hernies étranglées depuis plusieurs jours, une réduction obtenue par de violens efforts a plusd'inconvéniens que l'opération. Les chirurgiens de garde qui nous succédèrent furent plus heureux, et parvinrent à réduire la hernie. Les accidens semblèrent diminuer un peu; mais ils se renouvelèrent bientôt. En palpant l'abdomen dans la région iliaque , on sentoit profondément une I umeur dure, circonscrite, douloureuse. M. Z)m- •puytren ne crut pas avoir d'indication suffisante pour opérer. Le malade mourut; et à l'ouverture , nous trouvâmes une portion d'épiploon pelotonnée, globuleuse , noire, située à l'entrée du petit bassin. L'anse d'inlesliu étoit épaissie , livide, facile à déchirer; et cette altération s'étendoit en diminuant jusqu'à une certaine dislance. Le sac herniaire étoit resté hors de l'abdomen. J'indiquerai plus bas leschangemeus qu'il avoit subis.

Lors donc qu'on soupçonne un étranglement par le collet du sac, il faut user du taxis avec beaucoup de ménagement; car 11 ne sert le plus souvent qu'à opérer le déplacement de la hernie, à la rendre intérieure d'extérieure qu'elle étoit auparavant. Il est facile de l'espliqiier. lin

effet, dausTélranglenisiit par l'anneau fibreux , dont les piliers sont iixes, tout l'effoil du taxis est employé à faire rentrer les parties déplace'es; mais quand rélrangiemeut est produit pur le collet du sac, que rien ne maintient dans sa situation , ce collet cède autant que les parties déplacés, et rentre avec eîlcf.

Si par l'effet de tentatives réitérées on est parvenu à obtenir la réduction, et que cependant les accideus persistent, à quoi est due cette persistance ? Quel parti prendre ? Ledran ^ Lafaye , Arnaud, Pdaliter y tous les grands praticiens , conseillent de faire lever le malade , de lui ordonner des efforts expiratoires, et d'opérer si la hernie reparoîi.

Lafaye (i) rapporte qu'on parvint à réduire par le taxis une hernie étranglée. Les accideus continuèrent. En portant le doigt dans Taniicau, on sentit une poche ronde qui venoit le frapper pendant les efforts expiratoires. Lafaye ordoDoa au malade de se lever, et de faire de grands efforts comme pour aller à la selle. La hernie reparut, il opéra. Le sac étoit trèsépais; son orifice étoit si étroit qu'il pouvoit à peine admettre le bout du doigt. Le débridement fut facile. Les accideus diminuèrent peu à peu;

(i) Op. de Dionis , p. 524.

le malade guérit parfaitement. — Sahatler ^ nppelé auprès d'un homme à qui on avoit réduit en bloc une hernie inguinale congéniale e'trauglée , parvient à îa faire ressortir. Il opère, et trouve le collet du sac épaissi et resserre : il l'incise en divers sens sans toucher à l'anneau. Le malade guérit paifaitement (i).

Quelquefois les accidens persistent après la réduction. On soupçonne l'étranglement par le collet du sac et la réduction eu bloc. On fait faire de grands efforts; la hernie reparoit; oa opère; on trouve une anse d'intestin Irèssainej le malade meurt; et à Touverlure, on trouve que le cause de la persistance des accidens est une anse d'intestin altérée qui étoit restée dans l'abdomen. Eu voici un exemple : un homme vient à l'Hôtel-Dieu avec tous les symptômes de l'étranglement : ou examine ses bourses, et on ne trouve point de hernie. Le malade nous dit que la veille, à force de tentatives, on étoit parvenu à la faire rentrer; mais que depuis, les accidens sont toujours les mêmes. On lui conseille de se lever, de faire de grands efforts; on lui donne même à entendre que son salut est presqu'attaché à la sortie de sa hernie. Ce malade, plein de courage, se livre à tous les efforts

(i) Méd. opér. , 1. 1, p. 78.

Ii84 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

imaginables : une hernie paroît: elle étoit molîe et sans aucun indice d'étranglement. On opère; on trouve une anse d'intestin de couleur naturelle , non étranglée , qu'on fait rentrer avec facilité. Les accidens sont toujours les mêmes. Le malade périt; et à l'ouverture, nous trouvons dans l'abdomen une anse d'intestin livide, dont t'altérai ion profonde avoit déterminé la persistance des accidens.

Si les efforts que l'on sollicite n'opèrent pas la sortie de la hernie, si les accidens persistent, le chirurgien se trouve dans une des positions les plus critiques de notre art. D'un côté, en pratiquant l'opération , il s'expose au biame J'y avoir eu recours sans indication suflisanle ( puisque beaucoup de causes, telles que la péritonite, l'inflammation, le rétrécissement de l'intestin, le vol vulus peuvent , tout aussi-bien que l'étranglement, donner lieu à celte persislance);d'unautre côté, sa conscience lui reprochera de n'avoir pas fait profiter le malade de la seule chance de guérison qui lui resioif. Que faire entre ces deux écueils? Voici la règle de conduite qu'on doit suivre dans ce cas. Siaux accidens dont j'ai parlé se joignent la circonstance commémorative d'une réduction en bloc , la présence d' une tumeur qui paroîtcontenuedansl'épaisseur même des parois de l'abdomen , que l'on sent eu introduisant le

doigt dans ranueau : laiu de probabilités existeot pour la réussite; l'opération, si peu dangereuse par elle-inéme, sera si avantageuse dans le cas où OD devinera juste , qu'on ne doit jamais hésiter à la pratiquer dans des circonstances semblables. — Arnaud est appelé auprès d'ua malade dont la hernie avoit été réduite ; les accidens persistoient : il sent au-dessus de l'anneau une petite tumeur résistante. Il opère. En vain cherche-t-ii à attirer an-dehors le sac et les parties contenues; il est obligé d'agrandir l'incision faite à l'anneau, et d'aller couper la bride qui existoit à deux ou trois travers de doigt au-dessus : le malade guérit parfaitement. — Viguerie réduit une hernie étranglée chez un jeune homme. Les accideus reparoissent au bout de dix heures. Il n'a aucun indice positif sur la cause de leur persistance, ue sent point de tumeur dans l'anneau : il opère néanmoins. L'anneau mis à découvert est incisé, dilaté; il attire le sac au-dehors , l'ouvre , lève l'etrauglement causé par sou col rétréci, réduit l'iatestin, et guérit son malade (i).

En6n deux hetnies existoient : l'une d'elles s'est étranglée : toutes deux ont été réduites et ne peuvent plus ressortir. Le malade se présente

(i) Acad. de Toulouse , t. m.

^86 TRANSFORMATIONS ORGAN'ÎQÎJES

à nous sans hernie, avec tous les symptômes de l'étranglement ; ne nous donùe que des renseignemens vagues , tout-à-fait contradictoires, ■. comme cela arrive si souvent parmi les gens du peuple. Y a-t-il rien au monde de plus embarrassant : voilà le cas qui sVst présenté deux lois à THôtel - Dieu en iSi/j. Plusieurs ne verront dans la conduite tenue par M. Dupuytren , que l'effet d'une beuieuse audace qui a sauvé la vie peut-être à deux individus , mais cerlaiiiemcnt à l'un d'eux ; d'autres y verront peutêtre la solution du problème le plus compliqué que puisse présenter l'inépuisable histoire des hernies. Voici ces deux observations détaillées. Geoffroy ( Jacques ) , serrurier , âgé de quarante ans, portoit deux hernies inguinales, la gauche depuis douze ans , la droite depuis trois. La première éioit mainîeuue par un bandage depuis sept à huit ans : la seconde étoit abandonnée à elle-même. Le 21 août 1814, en passant sur la place du Carrouzel , il entend craquer son bandage ; il porte la main à sa hernie gauche , qui lui cause une vive douleur et a au«meulé de volume. De retour chez lui il fait de vains efforts pour la réduire , et éprouve tous les symptômes de l'étranglement. Le lendemain il prend , de lui-même , deux grains d'émetique , appelle un chirurgien qui, après

heancoiip de teutalives de réduction , réussit enfin : les acciJens ])e»sistenî. Le 26 au soir, cinquième jour .:îc réiranglement , il se fait apportera IKôlel-Dicu. Le 27, àla visite du matin, M. Di/puytren est dans la plus graude incertitude. A quelle maladie a voit-on affaire ? Etoilce à une péritonite ou à une hernie étruHjilée? La douleur de ventre, les Iioqtiets , les vomissemens , la constipation, l'aspect grippé de la figure sont communs à l'une et à l'autre maladies : mais le malade vomit des matières fe'cales, et cette espèce de vomissement ne s'observe que dans les cas d'obsiacle au cours des matières. Ce seul signe snffit-il pourconslalerrelranglement? Mais ce u'< st peut être qu'une excepliou à la règle générale. En admettant l'étranglement, la péritonite ne s'étoit-i'lJe pas déclarée? On a bien quelques exemjiles d'opérations de hernie pratiquées après une rcducîion en masse ; mais il n'y a voit qu'une hernie; mais on sentoit derrière l'anneau une tumeur dure; et ici il y avoit deux hernies réduites ; on ne sentoit pas de tumeur; ou n'avoit même d'autres données sur l'existence antérieure de ces hernies que la dilatation des anneaux, et le récit du malade, qui se conlredisoit à chaque instant pour tout le reste. D'un autre côté, abandonnera- 1 -on ce malade à lui - même ? M. Dupuyùren n'ose

283 THANSFOIIMATIONS ORGANIQUES

recourir à l'opératiou ce jour-là ; mais le lendemain , septième jour de rétrangîemeut , voyant le malheureux voué à une mort certaine s'il ne la pratique, il s'y décide, quoique sans signes positifs.

De quel côté pratiquera t-il l'opération? Tout annonçoit que le côté gauche étoit le siège de rétrangîemeut. M. Dupuytren se disposoit à opérer ce côté j mais sur l'observation qui lui fut faite qu^il existoit une tumeur à la région inguinale droite , que le malade se plaignoit d'une douleur plus grande de ce côté , il abandonne sa première idée, fait l'opération à droite, bien résolu de la pratiquer du côté gauche dans le cas où il ne Irouveroit pas d'étranglement da côté droit.

Une incision fut faite à la peau suivant l'axe de la hernie : sous elle étoit une petite tumeur qu'on put prendre un instant pour le cordon spermaiique , ensuite pour le sac herniaire lorsqu'on fut arrive dans une caviié lisse d'où s'écoula une assez grande quantité de sérosité : c'éloit un kyste séreux, derrière lequel étoit placé le véritable sac. Celui-ci, peu volumineux, ne contenoit ni intestins uiépiploon, seulement un peu de sérosité dans laquelle nageoient des flocons albumineux. Le doigt introduit dans l'abdomen reconnoît Tadherence des intestins ,

soit eulr*eux , soit avec les parois abdominales , etc, signe nou équivoque de përitoûile.Ariûstant même , ?>I. Uupuytren pratique Topératioa de l'autre côlë : sous la peau éloit une petite tumeur ; on incise avec ménagement les couches celluleuses qui la recouvrent ; on ouvre une poche , qu'on pfeud pour le sac herniaire : dans ce sac étoit une masse graisseuse qui en impose pour l'épiploon : M. Uupuytren le croit lui-même un instant ; mais apercevant au-dessous un feuillet (ibreux , et faisant tousser le malade, il volt se soulever ce feuillet, qu'il incise avec précaution , ainsi que quelques couches subjacentes : aussitôt s'e'coule xme grande quantité de sérosité sanguinolente. Dès ce moment^ M. Dupuytren assure qu'il y a de ce côté un étranglement : ce liquide, comparé avec celui qui s'étoit écoulé de l'autre côté, en est une preuve évidente. On trouve dans le sac une petite masse graisseuse rougeâtre, qu'on reconnoit pour l'épiploon tuméfié. Le doigt introduit dans l'anneau sent ,-à une assez grande hauteur, une bride circulaire. On attire ce sac au dehors; avec lui on fait sortir une petite quantité d'intestin rouge , rénitent ; et pendant qu'un aide tient fortement assujettis les deux bords de l'incision de ce sac, on conduit sur le doigt le bistouri boutonuxé, et ou dé- II. 19

bride en haut et en dehors. La douleur du dehridemcDl délermine des efforts expiratoires qui chassent au-dehors une plus grande portion d'inîeslin : ou coupe la bride en plusieurs sens; et, pour éviter d'opérer une réduction en bloc, on fixe cette bride formée par le collet du sac pendant qu'on réduit l'intestin. Le malade, ])ansé , est apporté dans son lit : il passe assez bien la journée. Du pelit-lait , des quarts de lavemens sont administrés ; des fomentations appliquées sur le bas-venlre. Le soir, il éprouve des vomisseraens ; le ventre est douloureux , la face rouge , le pouls accéléré , la langue couverte d'un enduit brunâtre. ( Saignée, ) — Le lendemain, plus de vomissemens, mais coliques toujours fréquentes; lioquets; pouls accéléré; iace injectée. Plusieurs saignées sont pratiquées cejourdà elle suivant. Enfin lesdouleurs de ventre se calment tout-à-faii ; le malade guérit parfaitement. Il éloit en état de sortir à la fia de septembre.

On apporte à l'Hôtel-Dieu , le 27 septembre 1814 > un homme qui nous paroît dans l'état le, plus désespéré : les extrémités sont froides , le visage décoloré , le pouls extrêmement petit, à peine perceptible ; le ventre tendu , douloureux surtout à sa partie inférieure ; il y avoit de plus des hoquets, des vomissemens de matières sans

odeur , couslipalion : nous croyons qu'il n'a que quelques heures à vivre; à peine peut-il nous rëpoiidre qu'il avoit depuis loug-iemps deux hernies inguinales; que ces lieruies éioienl devenues douloureuses depuis une époque qu'il ne sali yias préciser. On le plonge dans uu bain, en attendant l'arrivée de M. DupuyLreît,(\\i\ le trouve dans le même état. Les signes commémoralifs éloieut d'une importance extrême, et cependant ce malheureux , pendant un gros quart d'heure, éloit toujours à se contredire» On éloit donc réduit aux signes sensibles, et ces signes sensibles ne pouvoient pas indiquer d'une manière positive la cause de la maladie. Etoit-ce une péritonite, un étranglement interne, etc.? M. Uiijniytren ne peut se décider à rien ; il ordonne qu'on continue les quarts de lavement et qu'on saigne le malade. Le soir , une évacuation alvine très-abondante a lieu ; de nouvelles se font pendant la nuit : les vomissemens cessent ; mais lî?s hoquets sont très-rapprochés.

Le lendemain , pouls développé , face rouge, ventre souple : le malade est plus susceptible d'attention , ei fait ainsi l'histoire de sa maladie. (On vérifia Texactitude de son récit ])ar des questions multipliées présentées sous diverses formes.) Ce malade avoil , depuis onze ans environ , deux hernies qui avoieul paru à six mois

292 TRANSFORMATIONS ORGANrÇUIiS

de dislance l'une de l'autre. Ces hernies, qu'iî contenoit par un bandage à pelote double, sortoieut quelquefois sous le bandage , mais étoient facilement réductibles ; la droite sortoit plus aisément que la gauche. Ces hernies ne lui avoient jamais causé d'incommodité, lorsque, la veille de son entrée , il fait un effort : les deux hernies s'échappent et deviennent douloureuses. 11 fait rentrer lui-même la hernie droite, appelle un médecin , qui réduit la gauche, lui prescrit de la camomille. Lesaccidens de l'étranglement augmentent ; on l'apporte à THôtelDieu. Quel parti prendre? La j.lupart des sj'mptômes de l'etranglemeutexistoient;maisou n'avoit pas ici de vomissement de matières fécales; lesévacualionsal, vines se faisoient librement. Ou fait marcher le malade :1a hernie gauche sort jmaiselle est molle, el rentre avec facilité. Il n'y a pas de raison suffisante pour opérer. Le soir , même état ; le malade avoit beaucoup évacué ; point de vomissemens ni de hoquets ; ventre souple et sensible à la pression , surtout dans l'hjpogastre et aux régions iliaques. M. Dupuytren , persuadé du peu d'iucouvéniens de l'opéralio^n dans ie cas oii il se Iromperoit , et de ses grands avantages s'il y a étranglement , se décide à la pratiquer. Il opère d'abord ie côté droit, parce qu'il n'existoit pas de tumeur de ce côté; parce que celle

DANS I. ES HERMES. agS

hernie, qui, suivatu le récil du malade, sortoit plus aisément cfiie l'autre quand il se portoit bien , u'avoit pas reparu par l'effet de la marche. Je ne conçois pas en effet comment une portion d'intestin non élranglo'e pourroit sortir lorsqu'il existe une hernie réduite avec son sac: il fandroit, pour cela, qu'il se formât fout de suite un nouveau sac , ce qui est impossible.

Une incision de deux pouces et demi à trois pouces est pratiquée à la peau du cô(é droit suivant la direction de l'anneau : aussitôt se présente une espèce de cordon cylindrique qu'on avoit senti à travers les leguraens ; on l'ouvre avec précaution , et on parvient dans j.uie poche lisse qu'on reconnoît pour le sfic herniaire. Le doigt, introduit dans celle poche , reucouire en haut un cul-de-sac ; une sonde cannelée , portée dans le même sens , pénètre dans la cavité abdominale et amène une sérosité sanguinolente. On agrandit l'ouverture faite a ce sac , on l'attire en dehors, et ou voit que son collet e&t froncé sur lui-même et rétréci comme par une espèce de cicatrice. Ce collet est incisé ; le doigt , porté dans la cavité abdominale, ne trouve pas d'étranglement, — On opère de l'autre côté ; dans le sac herniaire éloit une portion d'épiploon très-saine. Le doigt , introduit dans l'aniieau , parvient daus une poche lisse où éioiv

2g4 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

une anse d'inteslin qu'on put aisément réduire avec le doigt: on pousse l'épiplooa dans cette poche , et on ne daigne pas le faire passer dans la cavité abdominale. Le malade guérit parfaitement sans accidens ; mais il est au moins douteux cjue les opérations aient concouru à sa guérison.

Dans le plus grand nomhre des cas , ce n'est donc que pendant l'opération qu'on peut recon- Doîlre l'étranglement par le collet du sac. Ou a débridé ; l'anneau est très - dilaté , et cependant la réduction est impossible. Les parties ressortent aussitôt qu'on cesse l'effort de réduction. Il faut alors introduire le doigt vers le collet, reconnoître l'étranglement, et y remédier. Quelquefois le rétrécissement du collet du sac est au niveau de l'anneau ; d'autres fois à une plus ou moins grande hauteur audessus de cet anneau ; enfin , dans quelque cas, ou peut à peine y atteindre avec le doigt. Quand le rétrécissement est au niveau de l'anneau ou seulement un peu au-dessus , on introduit le doigt entre l'intestin et ce rétrécissement ;sur ce doigt on fait glisser à plat un bistouri boutonné, courbe ou droit , jusqu'au-dessus de l'étranglement; puis, le redressanten même temps qu'on l'attire à soi , on coupe aisément la bride. Si l'é- Iranglemeut est situé à une grande hauteur,

îl faut , aillant que possible , attirer le sac au dehors , faire saisir par un aide les deux bords de rincisiou de ce sac, et se conduire comme précédemmeut. Presque toujours cette grande hauteur du siège de rétratigleraent vient des efforts de réduction qui ont opéré uq déplacement en bloc de la tumeur ; et alors il est évident que la plus légère traction exercée sur les bords de l'incision du sac doit procurer l'issue de ce qui étoit rentré. Plusieurs observations déjà rapportées , un plus grand nombre qui trouveront leur place ailleurs , prouvent l'importance de ce précepte. Si» mfdgré ces efforts de traction , on ne peut réussir à ramener le collet du sac vers l'anneau , faudroit-il imiter la conduite cVyirnaud dans le cas suivant (i) ? Il est appelé auprès d'un officier âgé de soixante-cinq ans , qui éprouvoit tous les symptômes de l'étranglement. Les chirurgiens qu'il trouva auprès du malade assuroient avoir réduit les deux tiers de la tumeur : il voit aisément que la partie qu'ils croyoient avoir réduite n'étoit que déplacée et soulevoit les muscles abdominaux, prononce que l'étranglement est produit par le péritoine et pratique l'opération. A un travers de doigt au-dessous

(i) Traité des Hernies, t. 11, p. 11, 17.

296 transforma-tions organiques

de ranueaii , il trouve un rëiiécissement circulaire que les chirurgiens disent avoir aperçu avant la réduction. Arnaud assure qu'il existe uu autre étranglement à rcxlrémité supérieure de la tumeur;, vers Tes des iles. Il fait plusieurs tentatives pour ramener celte tumeur au dehors ; ne pouvant y réussir , il débride le rétrécissement dont j'ai parlé, puis incise la région iliaque sur la |)arlie supérieure de la tumeur, trouve une anse d'intestin livide recouverte par l'ëpiploon : il débride l'orillce du sac rétréci. Le malade guérit en cinq semaines.

Bonn dit que dans un cas semblable, après avoir fait tous ses efjforts pour rapprocher de l'anneau la cause de rélrangleraent , il feroit, comme Arnaud , une incision à Tabdomen. Sans doute il faudroit bien s'y résoudre s'il n'y avoit que ce moyen de remédier à rélranglemeut; mais quoique j'aie vu opérer bieu des hernies étranglées par une cause très-éloignée de Tanneau, jamais on n'a été obligé d'y recourir.

§ IX. Étranglement dans toute ï étendue du canal ^x inguinal.

J'ai dit que l'étranglement a lieu quelquefois dans toute l'étendue du canal inguinal ; alors la hernie a une forme singulière : elle présente un

pédicule très-étroit, cylindrique, qui fi!e tout le loDg du cordon spermalique, et aui^mente loul-àcoup de volume à uue certaine distance de l'anneau. Cette forme peuten imposer et faire croire à un engorgement du cordon spermalique , à une hydrocèle. Il faut Tavouer, cette erreur, qui seroit honteuse dans les cas ordinaires, est bien pardonnable ici et dans d'autres circonstances extraordinaires, pourvu que notre esprit n'aille pas plus loin que le doute; car dans les cas diffîcultueux , tout esprit bien fait ne sauroit avoir lacertitudedu contraire de ce qui existe , et, dans le doute, s'abstient de tout traitement violent, prend un parti moyen qui ne sauroit élre nuisible dans aucun cas : cela s'applique à la pathologie interne comme à l'externe.

Les deux observations suivantes montreront combien est grande la difticullé du diagnostic dans le cas dont il s'agit.

Despons i^Jean- ChrysostÔTnè), âgé de vingtdeux ans , avoit depuis deux ans une tumeur inguinale gauche qu'il n'avoit contenue que pendant quelques mois : celle tumeur renlroit et sortoit avec facilité. Le i3 juin , sans cause connue , elle augmente de volume et ne peut être réduite : en mémo temps surviennent des hoquets et des vomissemens légers qui n'empêchent pas le malade de continuer ses travaux.

SgS TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

Ces accIdeDS dlsparolssent les jours suivans; mais l'irréductibililé de la tumeur le force à entrer à l'Hôtel-Dieu le ig juin. Voilà les signes commémoratifs, qui souttous pour Texistence d'une hernie : vo\'ons les signes sensibles. La tumeur formoit depuis l'anneau jusqu'au fond des bourses un gros cylindre qui se diiatoit tout à-coup comme un oeuf de poule-dinde , et ressembloit assez bienàunehydrocèle rajoutez à cela qu'elle offroit une sorte de llucluation , n'augmentoit pas par la slatiou , et ne dimiuuoic pas par la position horizontale ; que la toux et les efforts expiratoires u'avoienl pas sur elle une influence bien sensible. Cependant M. Uupuytrenobsevva dans ces efforts un frémissement léger qui se propageoit de l'anneau , le long du cordon spermalique, Jusque dans la tumeur. Des praticiens recommandables affirmèrent qu'il y avoit une hydrocèle. Dans le doute on se contente d'une chirurgie expeclante , de cataplasmes, de bains. Le lendemain , au sortir du bain , une légère pression fait rentrer la tumeur, au grand étounement de celui qui praliquoitle taxis.

On pourra me demander sur quoi je me fonde pour ranger cette hernie parmi celles dont le collet du sac est rétréci dans toute l'e'lendue du canal inguinal : ma réponse sera i'observa'lion suivante.

DANS LES HERNIES. 29g

Ceîin ( François), âgé de vingt ans, n'a voit eu , jusqu'à l'âge de onze ans, qu'un leslicule dans les bourses. A celte époque , il tombe en roulant du haut d'une colline, fait d'iuutiles efforts pour prévenir sa chuîe, se relève tout étourdi , éprouve une vive douleur à l'anneau gauche , sent une tumeur insoiiie , et trouve dans la bourse un testicule qui n'y étoit pas auparavant. Cette tumeur , à laquelle il faisoit à peine attention , rentroit Ions les soirs et ne lui avoit jamais fait éprouver d'ace ilens, lorsque, le 8 février i8i3, après un déjeuner copieux , il est pris de nausées, de vomissemens, qu'il attribue à une indigestion ; éprouve une douleur vive à l'anneau , modérée à l'abdomen , et tous lessymplômes de l'étranglement. — Le lendemain, il se fait apporter à l'Hôlel-Dieu dans l'état suivant. État général. Figure sans altération manifeste , sans cet aspect grippé qui décèle toujours une affection profonde des viscères abdominaux; hoquets rares et peu violensj plus de vomissemcns; ventre presqu'indolenl; respiration naturelle ; pouls sensiblement naturel aussi; locomotion facile. — ÉtatîocaL La bourse gauche éloil d'un rouge vif , assez tendue : de l'anneau inguinal naissoit une tumeur cylindrique du volume du petit doigt , suivant y)arfaiiement la direction du cordon spermalique , se

3oO TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

termiuaut eu bas à un gros renflement , fluctuant à sa partie supérieure, sans qu'on put distinguer ce qui appartenoit au testicule de ce qui ne lui appai lenoit pas.

Quelle étoit la nature de cette tumeur ? La première idée qui devoit se présenter étoit celle d'une hernie j mais quand on examinoitsa forme si extraordinaire; quand on considëroitqueren-^ gorgement du cordon spermatique doit donner lieu aux mêmes accidens et affecte cette forme; quand surtout on avoit égard à l'état général de 1 individu, ou étoit jeté dans la plus étrange perplexité. Le malade est plongé dans un bain chaud : on fait d'inutiles efforts de réduction hors du bain et dans le bain.

A la visite du soir, M, Dupuytren est frappé de la forme singulière de la tumeur ; mais ne voyant rien d'urgent, il remet uo plus ample examen au jour suivant. Le lendemain^ le6 sym-» plômes vont toujours croissant et le décident à l'opération. Peut-être quelque doute existoil-il encore dans son esprit sur le véritable caractère de la tumeur ; mais au milieu de ces doutes, il falloit prendre le parti le plus sûr; et n'eût-oa affaire qu'à un abcès , à un engorgement du cordon spermatique , il étoit de la bonne chi^ rurgie de pratiquer l'opération. Elle fut simple et facile dans le premier temps ou incision de la

DANS LES HERNIES. 3ol

peau ; dans le second temps ou incision des couches celluleuses et du sac herniaire , uue sérosité sanguinolente s'écoule ; l'intestin se présente enlouré d'une assez grande quantité d'épiploon; l'un et l'autre étoient rouges, surtout Tépiploon, qui liroitsurle uoir.Le débridement est opéré; mais le doigt porté daus l'anneau sent, à un pouce et demi au-dessus , un rélrécissemeot circulaire, une bride comme tranchante, qui cependant ne tormoit pas d'étranglement intérieur, vu l'intégrité parfaite de la portion d'intestin et d'épiploon étendue de l'anneau fibreux à cette bride» Il lalloit évidemment l'inciser pour prévenir tout cirangiement ultérieur, faciliter la réduction ; ce qui lut fait en haut et en dehors.

L'opération est suivie de l'évacuation d'une ^ graude quantité de matières. Une solution de manne dans du lait la favorise : le soulagement est d'abord assez grand. Mais le lendemain la face éloit pâle , les traits affaissés , le ventre Irès-douloureux; les hoquets persistent : en vain prescrit-on des bains, une saignée le malin, une seconde ie soir ; le malade succomba trente-six heures après l'opération , et huit jours et demi après l'étranglement.

Examen du cadm-re» Péritonite générale caractérisée par l'adhérence albumineuse des

circonvolulions iulesiinales^ soit enlr'elles, soit avec les parois abdominales. La portion d'épiploou qui avoit fait partie de la hernie ëloit recounoissable à sa couleur d'un noir très-foncé ; l'anse d'intestin réduite se dislinguoit aussi pai* sa couleur d'avec les parties environnantes.

Mais la bride circulaire observée dans le débridement éveilloit surtout notre curiosité. Elle exisloit à cet endroit précis où le péritoine se plonge dans Tanneau inguinal pour devenir sac herniaire. De cette bride à l'anneau fibreux exisloit un canal étroit, long d'un pouce et demi à deux pouces, du calibre d'une grosse plume à écrire , et s'evasant aussitôt hors de l'anneau pour devenir à la fois sac herniaire et tunique vaginale. Comment se rendre compte de cette disposition ? Le voici : le canal inguinal qui, dans l'état naturel , a un pouce et demi à deux pouces de long, diminue de longueur à mesure que la hernie augmente de volume, et devient enfin un véritable anneau ; mais quand la hernie n'est pas volumineuse, comme danslecasdontil s'agit, le collet du sac a souvent toute la longueur de ce canal , et peut se rétrécir dans la totalité de son étendue.

DANS LES HERMES. 3o3

Art. il Rétrécissement du corps du sac.

Le corps du. sac herniaire présente quelquefois des rélrécissemens: c'est ce qui constitue les sacs en hissas et ceux à collets. Souvent ces rëtréclssemens deviennent la cause matérielle de rétranglement. Plusieurs praticiens assurent qu'on ne l'a observé que dans les hernies inguinales congéniales; ce qui, suivant Scarpa , s'expliqnerolt aisément par la remarque de Camper sur la forme de la tunique vaginale dans le fœtus. Lorsqu'on pousse de l'air dans cette tunique, dit Camper, on la voit séparée en plusieurs segmeus par des rétrécissemens naturels (i). Les viscères peuvent distendre les parlies non réirécies sans distendre celles qui le sont. Cette idée est fortifiée par l'autorité de Polt , qui dit que les hernies inguinales congéniales sont moins exposées à l'epaississement du sac herniaire, mais beaucoup plus au rétrécissement du corps de ce sac. Cependant on rencontre aussi les sacs à collets dans les hernies inguinales ordinaires et ombilicales.

Voici comment on conçoit aujourd'hui la formation des sacs à collets : la hernie parvenue à

(i) Icônes Hem. , tab. \.

3o4 TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

un certain volume reste stalionoaire; la porlîoa du përiloine qui répond à Tanneau s'épaissit , se rétrécit de la manière indiquée plus haut ; un effort chasse au- dehors une nouvelle portion de péritoine; un nouveau collet se forme et l'ancien fait partie du corps du sac herniaire.

Dans les sacs en bissac, le corps du sac est rétréci, en même temps que sou orifice, qui produit presque toujours l'étranglemeut : ils sont ordinairement le résultat de la réduction incomplète d'une hernie élrauglée par le collet du sac, et par conséquent ne sont qu'une variété des élraugîemens par ce collet. Leur mode de formation est facile à expliquer. Une hernie existe : l'anneau est large , mais le collet du sac rétréci : les efforts de réduction ont pour effet de repousser dans l'abdomen une partie du sac, de décoller une portion du péritoine. Cependant, tant que le collet du sac n'est pas trop resserré, les efforts se partagent entre la réduction des viscères et le décollement du péritoine ; mais à force de réductions semblables, le collet du sac s'éloigne peu à peu de l'anneau, reste stalionnaire pendant un certain temps; et c'est alors que la portion du sac correspondante à Tauneau fibreux se rétrécit en augmentant d'épaisseur, et forme le milieu du bissac. On conçoit qu'une nouvelle portion du sac corrcs-

DANS LES HERNIES. 3o5

pondant par la suite à Tanneau , le sac ponrroit prësenier plusieurs rétrécissemens intérieurs; ce qui constituei oit des sacs à collets intérieurs. Trois observations choisies mettront la doctrine des sacs en bissac dans tout son jour.