CHAPITRE TROISIÈME

Transformations dans les hernies avec gan~ grène pour la guérison des anus contre nature»

La mort n'est pas toujours la suite de la gangrène de l'intestin. Les malades qui ont résisté aux accidens spasmodiques, à la douleur , aux

(i^ Mena. deChir, , p. 71 et suiv.

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tîaDgers de la péritonite , résistent oriiioairement à la gangrène de l'inlestio (i). Alors , dans quelques cas , un abcès stercoral se forme ; on l'ouvre ; les matières fécales s'écoulent par la plaie, un anus contre nature s'établit. Dans d'autres cas, c'est en opérant une hernie qu'on trouve l'intestin gangrené, ou bien c'est une nnse d'intestin suspecte qu'on a réduite et qui passe à l'état gangreneux ; et alors , eu vertu de la plénitude exacte de l'abdomen , de l'action et réaetion continuelles des viscères et des parois, on a vu l'anse intestinale gangrenée, et les matières fécales se diriger vers la plaie sans s'épancher en aucune façon dans l'abdomen. D'autres fois , c'est une escarre gangreneuse qui se trouve à la face concave ou convexe de l'intestin : celui-ci n'est que pincé, et tout ce

(i) Atélée avoit dit que la douleur seule luoit dans l'iléus : cette doctrine n'a pas éié combattue par J^an- Swieten avec des armes victorieuses. On voit la mort arriver quelquefois en six , quinze heures : cette vérité est établie dans une thèse soutenue en 1767, par Bernard Giiérard : de Causis repentinœ mords ex Morbo iliaco nonsempergangrenœ vïscerum , sed potiiis sujfocationi ■pidmonicœ ascribendls. D'un autre côté , on peut opposer la mort survenue à la suite d'une gangrène subite qui n'a pas été précédée d'accidens bien graves *.

+ f^c)'e\ RicuTEK , t. I , p. a48.

qui est en dehors est ga:>gréiié; on bien l'intestin élranglé n'est gangrené que dans les points qui répondent à l'anneau : une anse d'intestin est toute entière gangrenée ; la gangrène s'étend plus ou moins loin derrière l'anneau : enfin, en liant I^î cordon ombilical d'un enfant qui vient de naître , on n'a pas fait attention à une petite hernie ombilicale qui avcnt: lieu dans l'épaisseur de ce cordon dont elle n'augmenloit pas beaucoup l'épaisseur. La ligature tombej un anus contre nature existe; la muqueuse se renverse et simule une tumeur fongueuse qu'on a liée quelquefois.

L'anus contre nature suite de herrue est établi : la nature toute seule a très-souvent obtenu la guérison. Les Mémoires de l'Académie do Chirurgie, celui de Lapey rouie sur les hernies avec gangrène, de Louis sur les herniis étranglées, de Sabatier snv les anus contre nature, sont pleins d'une t'oule d'ohservai ions curieuses à ce sujet.

Scarpa est le premier qui ait bien observé le mécanisme de leur guérison: avant lui on disoil t les deux bouts d'intestin adhèrent an pourtour de l'anneau; celui-ci, revenant sur lui-même , détermine le rapprochement, l'inosculation des deux bouts d'intestin, et par conséquent le rétablissement de la continuité du canal inleslinaK

Cette ihéorie , qui éloit universellement adoptée , devoil être renversée par la plus simple réllexion. Car enfiQ le rétrécissement de l'anneau, quelque grand qu'on le suppose , peut-il détruire le parallélisme des deux, bouts d'intestin ? Le bout inférieur rétréci peut-il s'aboucher au supérieur dilaté? La raison toute seule auroit donc pu faire parvenir à ce résultat : savoir, que les matières ne doivent pas passer immédiatement du bout supérieur dans l'inférieur, et qu'il faut une cavité intermédiaire.

Scmpa faisoit ces réflexions lorsqu'il eut occasion de disséquer le corps d'individus fiffectés d'anus contre nature guéris ou en voie de guérison. Un jeune homme de vingt-deux ans fut opéréjàPavie, d'une hernie inguinale avec gangrène. On ouvrit la tumeur , et on excisa une anse cot-sidérable d'intestin , après avoir fait cesiïeri'elrauglement. Le malade n'avoit,le qua^ rante-deuxième jour , qu'une petite fistule ; il sortit, et mourut l'année suivante, à la suite d'excès dans les alimens. Al'ouverture, on trouva vin épanchement de matières par une déchirure située un peu au-dessus du lieu où adhéroient Jes deux bonis d'intestin; le bout supérieur étoit très-ample, l'inférieur plus rétréci que dans 3'élat naturel. Gesdeiixbçutsformoient un angle aigu , et communiquoieDt l'un avec l'autre au

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moyen d'une cavile' iclerinéJiaire,lari;e du côté des deux calibres de l'iutcsliu , étroite à l'extérieur, et formant ce que Scarpanomum entonnoir mernbraneucc. A l'angle de réunion des deux bouts d'intestin éloit une saillie ou />//.>- TJionLoirey espèce d'éperou qui dimiuuoit la facilité du passage des matières de l'un dans l'autre bout.

Mais aux dépens de quelle partie étoit formée celte cavité intermédiaire? Pour le déterminer , Scarpa détacbe le péritoine de la paroi antérieure de l'abdomen et voit évidemment qu'il se continue avec l'enlounoir membiancux ; d'où il conclut que cet entonnoir a été formd par le débris du sac berniaire. Eu effet , le sac herniaire ne tombe pas toujours en gangrène ; et lorsqu'il se gangièue , c'tst couslamment: au-delà de son col j les bouts d'inlesîiu placés au niveau de l'anneau se débarrassent, l'un des matières fécales, l'autre de la mucosité; maisbienlôl, par l'effet du mouvement péristallique de l'intestin , de la tendance généralement reconnue de l'intestin et du sac berniaire à rentrer dans l'abdomen (i) , les bouts d'intestin s'éloignent

(i) Jamais celtetendance n'a été plus manifeste que dans le fait suivant , qui m'a été communiqué par M. Dupuytren. Une femme fut opérée d'une iiernie crurale ave^

de l'aDiieauj l'entonnoir se forme; la plaie extérieure se rétrécit; mais les matières passent par ]a ploie jusqu'à ce que l'entonnoir ajt acquis à sa base assez de largeur pour permettre aux matières de passer librement d'un bout dans l'autre, malgré l'éperon et le parallélisme. Plus l'angle formé parles deux bouts d'intestin sera considérable, plus la communication sera facile. C'est à l'absence du sac herniaire que Scarpa attribue l'incurabilité des anus contre nature , suite de plaie.

Scarpa s'est borné à exposer le mécanisme de la guérisou , et ne dit rien sur les moyens de l'obtenir. L'art restera-t-il donc simple specta-» teur de l'infirmité la plus dégoûtante qui afflige l'espèce humaine? Ne pourra-til aider et diriger ]a nature, dont les ressources ont souvent été si funestes (i)?

Voici à quoi se réduisent tous les moyens

gangrène ; l'intestin n'avoit été que pincé; l'anus contre nature guérit parfaitement. Deux ans après , cette malade rentra à l'hôpital pour une autre maladie : elle mourut ; et , à l'ouverture, on trouva l'intestin très-éloigné de l'anneau , auquel il lenoit par un long filament analogue à ceux qu'on rencontre si fréquemment dans les plèvres.

(î) T'oyez Lapjeyrome, Acad. dur. , 1. 11 , p. 180,

imagines jusqu'à ce jour pour la guërison des anus contre nature.

I*'. Déterminer les matières à prendre leur cours par l'anus naturel, par uu usage continu des purgatifs et des lavemens.

2°. Exercer sur l'anus artificiel une pression gradue'e qui empêche la sortie des excrëmens par cette voie.

3°. Si la circonférence de cette ouverture est cicatrisée, l'aviver pour qu'elle puisse se fermer.

L'observation suivante nous otfre des efforts bien mieux combinés pour rétablir la continuité du canal intestinal : le malade , il est vrai , a succombé au moment où sa guérison paroissoit assurée. Mais doit-on ensevelir les faits dans l'oubli , précisément parce qu'ils sont malheureux ? Certes , la médecine seroit bien plus avancée si les praticiens, au lieu de nous l'aire sans cesse l'étalage de leurs grandes cures, publioieut courageusemeiU leurs revers.

Auclerre ( François^ , âgé de trente-six ans, d'une excellente constitution, avoit depuis sa jeunesse une hernie inguinale gauche qui ne lui avoit jamais fait éprouver d'accidens. Le i3 mai i8i3, il descend dans une fosse d'aisance pour la toiser; l'odeur infecte qui s'en exhaie le fait vomir , et dans les efforts du vomissement, il éprouve loutà-coup à l'aîne gauche une douleur

très-vive, trouve sa hernie beaucoup plus voîa<i mineuse , el en même temps est pris de coliques , de hoquets et de la série ordinaire des symptômes de l'elranolement. La nuit , point de sommeil ; le lendemain un médecin appelé , n'ayant aucuti égard à la tumeur, prescrit des évacuans , des anli-spasmodiques, entretient le malade dans une sécurité trompeuse, et fait perdre ainsi eu moyens inutiles et même dangereux , le temps le plus précieux. Cinq jours entiers se passent au milieu de tous les symptômes les plus fâcheux : le malade se décide enfin à se faire apporter à rilôiel-Dieu , le 17 mai, à neuf heures et demie du soir. Voici dans quel étal:

Symptômes locaux^ Dans la bourse gauche , tumeur globuleuse du volume d'un œuf de poule, bien distincte du testicule, qui lui éloit inférieur el un peu antérieur, tenant à l'anneau par un pé iicule cylindrique de deux travers de doigt de longueur , molle , sans fluctuation liquide ni gazeuse , presqu'indolente sous une pression modérée. Les mouvemensinspiratoires n'avoieut suu elle aucune influence. Je crus sentir le cordon spermatique au-devant de la tumeur. Symptômes généraux. Hoquets, vomissemens assez rares; ventre douloureux mais souple; point de selles^ point d'expulsion de gaz; respiration un peucoui le ; pouls petit, peu

accéléré; face grippée j pommettes colorées; agitation.

L'opération pou Voit seule sauver ce malade, la forme de la tumeur indiquoit que Tétranglement existoit au collet du sac; M. Dupuytren le prédit : l'évéuement le contirma. Sous la peau et quelques couches celluleuses étoit une enveloppe qu'où put prendre un instant pour le sac herniaire; celui-ci étoit au-dessous; la surfasse lisse et rouge de l'inteslin , plutôt que l'écoulement de la sérosité, indique qu'on est parvenu dans sa cavité. L'étranglement étoit au collet du sac. Deux aides attirent à eux les bords de l'incision du sac, amènent ainsi au dehors le colletqueM. Dupuytren'mcise avec des ciseaux conduits sur le doigt; l'étranglement est levé ; l'intestin paroissoit très-vivant; néanmoins l'examen attentif de la rainure circulaire produite par le collet du sac fait voir une escarre blanchâtre dans toute l'étendue de cette rainure; la partie opposée de l'intestin vivoit très-bien et recevoit ses vaisseaux du mésentère intact. Quel parti prendre ? Devoit-on faire la resection de toute l'anse d'intestin contenue dans la hernie ( cette anse avoit quatre à cinq pouces de long), ou bien falloit-il l'abandonner à la nature, et se borner à agrandir les ouvertures ? C'est pour ce dernier parti que M. Dupuytren s'est de-

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cidé. Peu de matières sont sorties d'abord. L'anneau inguinal , quoique parfaitement libre , a été débridé pour prévenir les inconvéniens du gonflement des parties entlammées.

La péritonite paroit l'accident le plus imminent. On se hâte de la prévenir ou de l'arrêter dans sa marche par trois saignées piatiquées dans vingt-quatre heures. Le lendemain , deux nouvelles saignées : plus de hoquets ni de vomissemens ; évacuation abondante des matières ; ventre plus souple, moins douloureux. Bientôt le malade est hors de danger; les escarres s'agrandissent ; une portion considérable du calibre de l'intestin se gangrène et tombe; ce qui reste se renverse de manière à offrir à l'extérieur la face interne, qui estrouge, villeuse.

Le trente-sixième jour après l'opération , lorsque tout est biendét«rgé, voici l'aspect qu'offroit ce malade :

A la région inguinale existoit une petite ouverture d'un demi-pouce de diamètre en tous sens, du pourtour de laquelle naissoit une tumeur d'un rouge vif, parcoiuue dans une partie de sa surface par des replis trausverses ( qui étoieulles valvules conniventes de l'intestin renversé), couverte de bourgeons celluleux dans le reste de son étendue. Cette tumeur , reste de l'anse intestinale eu partie gangrenée, éloit de

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forme demi-sphërique , occupoit la partie supérieure et externe de Taine, et prësenloit plusieurs ouvertures dont il importoit d'observer la disposition. Une première ouverture, située en dedans et en bas, conduisoit dans le bout supérieur de l'intestin ; une sonde de femme introduite par celte ouverture se dirigeoit en dedans et donnoit issue aux matières. L'ouverture correspondante de l'anse intestinale conduisoit en haut dans une portion de cette anse parfaitement conservée ; seulement ses parois étoient ^beaucoup plus épaisses , sa cavité rétrécie: puis venolt une autre portion de cette anse détruite dans le tiers de son calibre et dont les bords étoient renverses; le reste de l'anse , qui étoit intact, offroit deux ouvertures, l'une supérieure et l'autre inférieure; enfin venoit l'orifice du bout inférieur.

Il étoit évident que cette anse intestinale, en partie détruite , ne pouvoit en aucune façon servir au rétablissement du canal intestinal, et que le malade, d'après les idées ordinaires, étoit condamné à avoir un anus contre nature incurable. Les deux bouts d'intestin venoient parallèlement s'ouvrir à l'anneau. Un grand nombre d'ouvertures de cadavres faites dans les mêmes circonstances, l'introduction de l'algali le prouvoient. Comment forcer les matières à passer

43o TRANSFORMATIONS ORGANIQUES

d'un bout dans l'autre, malgré ce parallélisme? C'est dans ce parallélisme même que M. Dufjuytren puisa l'Idée d'un moyen de communication facile entre les deux bouts d'intestin. Il imagina de perforer, au moyen d'un emportepièce , la cloison commune aux deux calibres adossés. L'instrument fut fabriqué , et consistoit en un cylindre de quatre à cinq lignes de diamètre, tranchant à son extrémité. Ce cylindre recevoit une tige de bois mousse et arrondie qui devoit le conduire sans inconvénient dans l'un des bouts d'intestin j un gorgeret introduit dans l'autre bout auroit servi de point d'appui à r^^mporte-pièce.

Tout éloit disposé pour cette opération , et M. Dupuytren éloit confirmé dans son dessein par l'observation d'une double communication de l'intestin grêle, insérée dans un des bulletins de la Société de la Faculté. Dans le cas dont il s'agit, une portion du canal intact présentoit la communication ordinaire, elde plus les parois adossées offroient une perte de substance par laquelle ils communiquoient encore. Une réflexion bien naturelle vint s'opposer à l'exécution de ce projet. Les parois adossées de l'intestin adhéroient-elles dans une assez grande étendue? Si elles n'étoient que conliguès , les matières fécales s'épancheroient nécessairement dans

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Tabdomeu. Peul-êlre l'adhérence exisloit-elle ; mais quand il s'agit de la vie des hommes, il faut des certitudes et non pas des probabilités. M. Dupuytren partant toujours du même principe, modifie son idée de la manière suivante: \Jn fil sera passé le plus profondément possible à travers la cloison commune aux deux bouts d'intestin ; ce fil déterminera une inflammation; celle-ci une adhérence qui s'étendra jusqu'à une certaine distance ; à ce fil , on attachera une mèche dont on augmentera chaque jour le volume, et par la suite l'ouverture sera entretenue par le passage continuel des matières. Cette idée fut exécutée au commencement de juillet , et eut lout le succès qu'on s'en étoit promis. Au bout de huit jours , on supprima la mèche. Pour la première fois , le malade rend des matières par le fondement; des coliques violentes précèdent les évacuations. Au bout de quelques jours on replace des mèches dont la grosseur fut portée jusqu'à celle du petit doigt. Un jour l'éperon , que l'on conservoit précieusement comme indispensable à la cicatrice , se rompit; on crut avoir perdu tout moyen de guérison.

Cependant , en rétléchissant , on vit que le mal n'étoit pas aussi grand qu'on l'avoit pensé d'abord. Il étoit probable que l'ouverture obtenu par la mèche se seroit rétrccie lors de la

suppression de celle-ci : d'ailleurs, la cicatrice se seroit-elle formée autour de l'éperon? L'éperou étant ud des plus grands obslacles au cours des matières, c'ëtoit lui qu'il falloit s'attacher à détruire peu à peu. Sa déchirure avoit en grande partie produit cet effet : aussi les matières continuoientelles à se partager entre la plaie et les voies naturelles. M. Dupuylren saisit cette nouvelle idée avec ardeur. A l'aide de ciseaux conduits sur le doigt , il incise cha- <]ue jour un quart de ligne , une demi-ligne de la cloison commune aux deux calibres d'intestin. La petite opération de la veille permetloit de la renouveler le jour suivant à cause de l'inflaramation qu'elle avoit déterminée au voisinage. Enfin ^ le malade annonce que tout passe par le fondement : aussi courageux qu'intelligent, il exerçoit lui-même sur sa plaie une compression considérable, et appliquoit fortement ses deux mains sur l'appareil lorsqu'il senloit que les matières vouloient s'échapper.

La tumeur rouge, villeuse, formée par les débris de l'anse intestinale, quoique beaucoup revenue sur elle même, devoit être emportée. M. Dupujtren avise aux moyens de le faire sans accident. 11 veut d'abord la lier : une anse de hl est passée autour de sa base, et maintenue au moyen d'un serre-nœud qu'on serre gra-

duellement. A peine le lil est-il appliqué que l'intestin, de ronge-vif, devient noir; le soir , le malade ëprouvoit des coliques , des hoquets , et surtout une extinction de voix très-remarquable. L'eftet de la ligature sur celte tumeur étoit précisément le même que celui de la constriction exercée par l'anneau sur l'intestin dans son état d'intégrité. On renonce à ce mode de ligature; on entoure, sans la serrer, la base de la tumeur d'un fil enduit de poudre caustique , dans l'espérance que ce fil agira par sa présence (comme les ligatures d'attente qui coupent presque toujours l'artère) et en même temps comme caustique. D'abord aucun accident n'a lieu ; la tumeur présente une escarre superficielle. On veut exercer une consiriclion légère; lesaccidens primitivement observés se déclarent, surtout l'extinction de la voix. Alors M. DupuyCren se décide àemporter cette tumeur avec l'instrument tranchant , ce qui fut faitle 22 septembre, c'està-dire quatre mois environ après l'opération. Quelques petits vaisseaux fournirent du sang : une foible compression suffit pour l'arrêter. Depuis cette époque, il n'étoit survenu aucun accident : des fongosités furent souvent réprimées par le nitrate d'argent ; des bandelettes de diachylon maintenoient rapprochés les bords de l'ouverture. Le malade avoit imaginé de II. 28

meltre daus l'épaisseur' des compresses qui servoienl à son pansement , une plaque de bois qui s'opposoit très-efficacement au passage des matières : souvent il resioit vingt-quatre heures sans rendre aucune matière par la plaie ; il croyoit l'ouverture cicatrisée ; il négligeoit son appareil; mais des liquides, quelquefois même des matières molles, venoient détruire ses espérances.

Enfin , depuis un mois , l'éiat de ce malade étoit stationnaire. M. Dupiiytre?! , persuadé que le défaut de guérison radicale provenoit d'un reste d'éperon saillant, se décide à répéter les petites incisions qui lui avoient si bien réussi. Quelques heures après qu'il eut fait 1;» première, le malade se plaint de coliques violentes; bientôt son pouls devient misérable, sa face se grippe; on le plonge dans un bain très-chaud;, qui le soulage à peine : la nuit est très- mauvaise. Le lendemain , la douleur du ventre est extrême, la voix altérée , l'agitation très-grande : il suc* coraba le troisième jour.

A. l'ouverture, je m'altendois à trouver l'intestin ouvert , et un épanchement de matières dans l'abdomen : point du tout ; les deux bouts d'inleslinadhérens à l'anneau éloient intacts; on «percevoit à peine, au milieu de l'éperon, la trace de la malheureuse incision faite trois-

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jours auparavant. Le périloine prësentoit des plaques rouges, quelques flocons albumineux, et uu peu de sérosité lactescente : an voyolt trèsbien la cavité infundibuliforme commuae aus deux îiiteslias.