LE

a) Troubles trophiques et troubles sphinctériens.

Soulignons tout d’abord l'absence presque totale de troubles trophiques, signe négatif de grande valeur quand on considère que certains de nos malades étaient des paraplégiques confinés au lit depuis des mois, voire même des années. Dans aucun de nos cas il n’y à eu même un début d’escharre talonnière ou fessière. Le seul trouble trophique noté dans nos observations a été l’œdème d’un membre supérieur paralysé, œdème accompagné d’hyperthermie et de décalcification des os à la radiographie (v. obs. VD.

Troubles sphinctériens. — Les sphincters se sont comportés différemment suivant les malades considérés. Chez 3 de nos malades, tout trouble faisait défaut, bien que deux au moins fussent porteurs de leur affection depuis plusieurs années ; nous soulignons particulièrement le cas du malade Ber..., représentant le plus net de la forme motrice pure, qui n’accusait pas le moindre trouble sphinctérien ni génésique malgré une paralysie spasmodique datant de quelques années déjà.

Dans deux cas seulement, le sphincter vésical et le sphineter anal étaient touchés parallèlement. Deux fois il existait un ‘trouble urinaire seul, et deux fois un {rouble isolé du sphincter anal consistant en une défécation impérieuse suivie d’incontinence en cas de non satisfaction immédiate.

Nous tenons à insister sur ce dernier point, car

celte atteinte isolée du sphincter rectal nous paraît trancher bien nettement avec les troubles sphinctériens observés communément en pathologie médullaire. Aux deux cas qui présentaient cette incontinence anale isolée s’ajoute encore un troisième, chez lequel, après une très courte période de troubles urinaires, s'installa comme seul trouble sphinctérien durable, une incontinence pour les gaz uniquement.

À quel moment apparaissent les troubles sphinctériens et quelle est leur évolution ? Ils surviennent tardivement après le symptôme initial de Farachnoïdite, comme on pouvait le prévoir dans une affection qui ne touche, en général, la moelle qu’à une phase éloignée de son début. Mais dans quatre cas l'atteinte des sphincters n’a pas accompagné le début des troubles médullaires ; elle s'est produite un à deux ans plus tard. Les troubles, une fois installés, évoluent parallèlement à la paralysie, sauf cependant dans un cas, où nous avons vu le trouble urinaire cesser après quelques jours, tandis que se complétait une quadriplégie.

Dans l’ensemble : troubles sphinctériens tardifs et légers d’une part, trouble exclusif du sphincter anal et possibilité d’une évolution régressive malgré lag gravation du syndrome moteur central d’autre part, nous apparaissent comme des particularités cliniques

assez spéciales aux paraplégies de l’arachnoïdite.

Le)

b) Symptômes suprafocaux.

Dans une affection méningée, qui a pu être diffuse à un moment donné de son évolution, il nous a paru utile de rechercher s’il existait au-dessus du foyer désigné par les troubles cliniques essentiels, des symptômes qui pussent être mis sur le compte d’une atteinte généralisée des méninges. A part la diffusion des douleurs signalées dans les antécédents de Die trois seulement de nos dix cas présentaient des troubles au-dessus du niveau de leur lésion. Deux fois, ce trouble était subjectif : B., dont le foyer central affectait D.6-D.8, accuse des céphalées au moment de fa constitution de sa paraplégie ; M... dont la lésion principale siègeen D.9 — D 12 se plaint d’une faiblesse et d’une fatigabilité d’un membre supérieur, sans symptôme objectif ; GC... présente un trouble objectif ne donnant d’ailleurs lieu à aucun phénomène subjectif et dont la relation même avec l'atteinte méningée nous paraît {Fès incertaine : l’un des labyrinthes est fortement hypoexcitable à l’épreuve calo-

rique.

c) Localisation clinique des lésions.

Etat de la colonne vertébrale.

La topographie des lésions dans nos dix cas était Ha

Région ice Vicalér enr ne MA NES Région 1domibäiire.re 5 0ciieues AN | Région dorsale supérieure. .,.... LRU Région dorsalé. moyenne 20 TERRE

Région dorsale ‘inférieure. .,..,....... 6

Il y a 11 localisations pour 10 malades puisque Cl. avait deux foyers. Ce tableau nous montre que la plupart des troubles cliniquement manifestes siègent au niveau de la colonne dorsale et plutôt dans sa partie inférieure.

Dans deux cas l’examen clinique de la colonne vertébrale révéla une douleur localisée, sans rapport exact avec le siège de la lésion principale, mais nous devons remarquer que dans les deux cas il s’est agi d’arachnoïdite ‘très étendue, de sorte que la région douloureuse pouvait correspondre encore au processus pathologique. Dans l’un de ces cas, venu tardivement dans le service, la présence de cette douleur vertébrale jointe à une paraplégie avait entraîné l’application d’un corset plâtré pendant onze mois. Chez ces sujets, les radiographies ne montraient aucune altération osseuse.

Ilen était de même chez une troisième malade qui présentait une contracture marquée des muscles paravertébraux dorso-lombaires, limitant les mouvements de la colonne, Dans ce cas la contracture des muscles postérieurs (contracture réflexe d’origine méningo-radiculaire) correspondait à une contracture de la musculature antérieure du même territoire, où

siégeait la méningite adhésive.

Une autre catégorie de malades présentait des altérations du rachis visibles à la radiographie et coïncidant parfaitement avec la hauteur des lésions méningées : deux fois il s'agissait d’une ostéo-arthrite déformante, et une fois d’une malformation congénitale : division en deux parties d’un corps vertébral. Nous insistons encore une fois sur les relations pathogéniques possibles entre l’arthrite vertébrale et l'arachnoïdite et rappelons le cas de Mme V.. à propos duquel MM. Lericne et Barré écrivaient (Réunion Neur. de Strasbourg, Rev. Neur., 1929, t. I, p. 224) «... il autorise à penser que, dans un certain «nombre de cas d’arthrite vertébrale chronique accom-. « pagnée de troubles radiculo-médullaires localisés, « on pourra penser à l’existence d’une arachnoïdite

«et espérer certain bénéfice d’une laminectomie... »

d) Liquide céphalo-rachidien, épreuves manométriques et du lipiodol.

10 Ponction lombaire. — q fois une ponclion lombaire a été faite : 2 fois le liquide était xanthochromique, les autres fois il avait un aspect normal, l’un des deux liquides teintés se coagulait spontanément {cas SL..., forme radiculaire sensitive pure) ; dans les autres cas l’albumine a été dosée par la méthode de Sicarp et on notait une teneur normale (o gr. 22) 1 fois, une augmentation légère, 4 fois (o gr. 38, o gr. 45, o gr. 45, o gr. bo) et une hyperalbuminose assez

accentuée 3 fois (o gr. 70, o gr. 70, o gr. 75).

Le contenu cellulaire a été établi dans huit cas, et à l’aide de la cellule de Naësorre : il fut 5 fois normal (028; 0.8, 0.4.2, 24 par mmc.) et 3 fois légèrement augmenté : 4 ; 6.8; 8 cellules par mmc.

Dans tous ces liquides la réaction de Borber-Was- SERMANN à été négative : la réaction de benjoin colloïdal de Guizcain et LecHELLE n'a été pratiquée que trois fois, elle montrait alors un déplacement de la zone de précipitation vers la gauche, la zone ménin-

gée.

20 Ponction cervicale. — Le liquide céphalo-rachidien retiré par la ponction cervicale était normal au point de vue cellules etalbumine dans quatre cas (sur cinq) ; mais une fois, et avant toute injection de lipiodol (cas Be..., groupe radiculo-myélitique), il contenait 36 lymphocytes. L'inoculation de ce liquide au cobaye ne donnait lieu à aucun phénomène morbide.

En résumé, nousavons constaté une fois un syndrome de Froi complet et une fois un liquide céphalorachidien normal au point de vue albumino-cytologique : dans tous les autres cas il y avait une légère

albuminose, qui ne dépassait pas un gramme, avec

hypercytose légère ou sans augmentation du nombre

des cellules.

30 La pression du liquide céphalo-rachidien a été prise au moyen de l'appareil de Craupe. Sur 7 cas, nous trouvons 2 fois une pression initiale nulle, et deux fois une pression qui tombe à zéro après prélèvement peu abondant de liquide.

L'épreuve de Queckexsrenr-Srookey fut pratiquée sur six malades avant tout prélèvement de liquide et A fois également après écoulement d’une quantité. de liquide qui n’atteignait dans aucun cas 10 eme. Voici

les résultats

Blocage complet. , ....4:5 Tr fois BIôcage partiels" 29%.. Mfois

Biocagesmuk 7 3; 0be cTrfois

Dans deux cas de blocage partiel, l'épreuve dennait un résultat plus net après prélèvement de liquide : alors que chez B.. la première compression jugulaire ne déterminait qu’une montée et une descente ralenties et saccadées, après prélèvement la compression montrait un blocage presque complet ; }? pres sion s'élève de 20 à 22. Le même phénomène se produit chez G.. : montée d’ampleur normale, mais descente insuffisante (15 + 4o + 35) avant écoulement de liquide, montée très faible (o+ 5) après écoulement de liquide. Cependant dans un cas l’inverse s’est produit : la pression montait davantage après le prélèvement de liquide qu'avant : il est vrai que l’ascension était anormalement basse dans les deux opérations.

Peut-être avec l’appareil de Srrauss-Srookey, et en prélevant toujours la même quantité de liquide, aurions-nous pu obtenir des résultats plus nets, mais nous nous croyons cependant autorisé à formuler les conclusions suivantes : l'épreuve de QUECKENSTEDT—

Srookey révèle un blocage complet ou partiel, dans

presque tous les cas ; cette épreuve est souvent plus positive après prélèvement du liquide céphalo-rachidien. so L'épreuve du lipiodol a été pratiquée dans tous nos cas ; tantôt l’huile lourde a été injectée par voie cervicale, tantôt par voie lombaire et examinée alors sur la table basculante ; une fois après lipiodol descendant nous avons provoqué sa remontée sur cette table et deux fois l’injection de lipiodol lourd a été complétée par l'injection lombaire de lipiodol ascendant.

Dans deux cas (obs. I et Il) l'introduction de l'huile iodée à déterminé de violentes douleurs radiculaires et, fait intéressant, l’un de ces cas (n° 1) qui fait partie du groupe moteur pur, n’accusait pas de douleurs avant l’épreuve.

Le lipiodol descendant a passé sans aucun arrêt une fois sur cinq, et une autre fois la descente était complète également, à l'exception de rares et petites gouttelettes qui restaient en suspens au niveau que la clinique indiquait comme siège des lésions. Chez les trois autres on note : arrêt complet (deux fois) en un seul bloc ou en traînées superposées, dans le troisième cas l'arrêt était partiel, c’est-à-dire qu'au dessous d’un point où l'huile lourde s'était fixée complètement et transitoirement, elle resta accrochée en de multiples endroits dans les jours qui suivirent.

Le lipiodol descendant injecté par voie sous-occipitale dans un cas localisé cliniquement à la région

cervicale, s'arrêta en gouttes nombreuses réparties

entre C. 4 et C. 7, tandis que l’examen de la même malade sur la table basculante montrait un arrêt complet en C. 5.

L'épreuve du lipiodol descendant fut complétée par l'injection de lipiodol ascendant dans deux cas. Dans le premier il y avait un arrêt entre L. 2 et L. 4 du lipiodol descendant, et un arrêt de l’ascendant en L. 1 et D. 12, mais aussi à C. 7 et C. 6, ce qui peut surprendre dans un syndrome de la queue de cheval. L'intérêt de ce fait — en quelque sorte paradoxal au premier abord — nous paraît utile à souligner, car il établit à sa manière l’existence de lésions diffuses et élevées dans une forme basse et ajoute encore au diagnostic d'arachnoïdite comme cause des troubles constatés. Chez le deuxième cas (Mo...) on a pu observer une descente extrêmement ralentie : en trois jours le lipiodol cervical avait passé de D. 4 à D. 10, tandis que le lipiodol ascendant s’arrêtait à L. I.

Le lipiodol lourd, injecté par voie lombaire chez un malade que l’on bascule ensuite, s'arrête en gouttes égrénées au niveau supérieur de D. 4, chez S... ; dans le cas C1... il montre deux niveaux : un passage ralenti à D. 12 et D. ro et un arrêt complet à C. 7 ; ces deux foyers correspondaient aux symptômes cliniques et furent retrouvés à l'intervention. Dans un cas (S...) l'examen radiologique en position verticale fait trois jours après l'épreuve de la table basculante a montré la persistance des gouttelettes de lipiodol au point de leur arrêt primitif.

O Metzger 9