C. — Symptômes

1° Forme correspondant à celle que nous appelons Forme radiculaire sensitive. Elle est rare; nous en retrouvons 3 cas (6,6 % alors que dans notre série cette forme constitue 20 % de l’ensemble).

Les caractères sont les mêmes :

a) Douleurs finissant par créer grâce à leur intensité une impotence (1 cas); elles sont de distribution radiculaire : talalgie tenace ; sciatique bilatérale : douleurs comprenant la hanche, la fesse et la cuisse d’un

côté; une fois un prurit accompagne la douleur; une

autre fois un zona coexiste avec elle, mais se montre dans un territoire radiculaire distant de son siège (zona de L. 1, L. 2, associé à une talalgie).

b) Troubles sensitifs objectifs : Ils sont absents dans deux cas ; le troisième cas présente une alternance d’hyperalgésie et d’hypoalgésie dans le même domaine radiculaire (radiculite de D. 17, D. 12, L. 1). A l'intervention, une seule racine est gonflée et macroscopiquement enflammée (KRAUSE-OPPENHEIM).

c) Les troubles moteurs sont absents sauf une raideur et une faiblesse légère d’un membre inférieur (malade de KRAUSE-OPPENHEIM).

Ces cas présentent donc, comme les nôtres, sur— tout des douleurs associées à un trouble déficitaire sensitivo-moteur minime. Dans l’un de nos cas, nous avons pu mettre en évidence un signe de plus, traduisant l’irritation radiculaire : la contracture dans

le domaine des racines les plus douloureuses.

20 Forme correspondant à la forme motrice. — Signalée 6 fois. Elle représente donc 12 % de la série de 45 cas, tandis qu’elle constitue 30 % de la nôtre.

a) La paraplégie est spastique, elle prédomine rarement d’un côté (deux cas) ; 3 fois les signes de spasticité sont au complet, ce pendant dans deux cas les réflexes sont normaux ou à peine augmentés ; dans l’un de ces cas le signe de BaBinski faisait défaut malgré une paralysie presque complète.

b) Les douleurs manquent complètement dans un

‘cas ; dans deux autres elles diminuent progressive-

DOCUMENTS CLINIQUES ; 139 ment et finissent par disparaître ; deux fois elles persistent et s’exagèrent par crises sous forme de secousses électriques.

La sensibilité est normale dans deux cas ; dans deux autres un trouble apparaît tardivement à la périphérie des membres inférieurs ; chez un malade seulement, les différents modes de la sensibilité sont intéressés aux deux membres, mais on note une prédominance d’un côté rappelant le type Browx- SÉQUARD.

c) Le syndrome radiculaire n’a pas été relevé, mais la lecture attentive des documents montre cependant qu'un malade avait de l’hyperesthésie dans la zone occupée précédemment par une douleur et qu’un autre présentait de l’hyperesthésie dans la région thoracique supérieure, avec contracture des muscles antérieurs du cou.

Dans ce groupe, nous retrouvons donc la caractéristique qui s’est déjà dégagée des observations sem blables de notre série : forte prédominance des troubles moteurs, absence ou rareté des douleurs, absence ou apparition tardive des troubles sensitifs : mais nous n'y retrouvons pas le caractère un peu spécial de la paraplégie que nous avons cherché à mettre en relief, ni surtout le syndrome radiculaire -si net avec ses composantes motrices, sensitives -et sympathiques.

Notons par contre, que si dans nos cas les signes de spasmodicité étaient au complet, nous avons relevé

dans la littérature un cas de paraplégie complète

avec des réflexes tendineux normaux et un réflexe

cutané plantaire en flexion.

30 La forme radiculo-myélitique représente la grande: majorité des cas, 25, qui constituent 55 % de l’eri-

semble alors que notrè série en comporte 40 %.

a) Tous les cas, sauf trois, présentaient des douleurs, de toute nature et de toute distribution. Plus de la moitié présentaient des phénomènes paroxys— tiques : douleurs en éclair (4), crampes (3), secousses spastiques (7).

b) La paralysie atteignait le plus souvent les deux membres inférieurs (17), 6 fois un seul, 2 fois un membre supérieur ou les deux étaient intéressés. La paralysie était spastique et à deux reprises il y avait une paraplégie en flexion (cas de Briss, d'Ecaz Moxwiz). La majorité des cas avait une augmentation des réflexes avec un signe de BaBinski ; 1 fois les réflexes étaient variables, tantôt vifs, tantôt absents : 3 fois ils étaient normaux ou diminués bien qu'il existât un

signe de BaBixski ; deux fois ce signe faisait défaut.

c) Tous les cas présentaient une atteinte de la sensibilité. Tous les trois modes étaient intéressés, quelquefois (dans 1/6e des cas) il y avait dissociation suivant le type suivant : hypoesthésie thermique isolée, hypoesthésie thermique et douloureuse asso ciée à une diminution de la sensibilité profonde. Dans deux cas on notait une hyperesthésie thermique.

La distribution des troubles sensitifs était de type.

médullaire ; sa limite supérieure était fixe dans la plupart des cas, dans deux cas elle variait.

Pour ce groupe encore, l'étude des documents de la littérature n’ajoute pas de nouvelles caractéristiques à celles que nous avons esquissées, nous devons cependant souligner l’existence d’une paraplégie en flexion, éventualité rare, mais importante à connaître.

4° Le cas dé Porrs correspond seul à notre forme ataxique, il comporte comme celui que nous avons cité des douleurs radiculaires localisées, une atteinte marquée de la sensibilité profonde rendant la démarche ataxique ; en nlus, ce cas présente une augmentation des réflexes tendineux avec signe de

BABINSkI.

5° Forme radiculaire motrice. — Nous en avons vu un seul cas que nous avons résumé au chapitre des formes cliniques, Ce cas a sa réplique dans un cas de ScHUSTER qui notait également une atrophie musculaire d’un membre supérieur avec douleurs et paresthésies des épaules.

Nous avons également trouvé 4 cas de syndrome de la queue de cheval qui doivent être rangés dans la forme radiculaire sensitivo-motrice ; ils offraient le tableau classique de ce syndrome : douleurs, anesthésie, paralysie avec abolition des réflexes ; chez l’un cependant la douleur manquait et chez un autre elle

ne survenait que par poussées.

Symptômes communs.

10 Troubles trophiques. — Les troubles trophiques

font toujours défaut.

20 Etat des sphincters. — Sur 28 cas où ces troubles furent suffisamment mentionnés, ils faisaient défaut deux fois ; 4 fois ils firent leur apparition en même que le premier symptôme : ro fois après plusieurs mois, et 12 fois ils furent plus tardifs et se montrèrent alors de 1 à 7 ans après le début clinique de l’arachnoïdite. Le sphincter anal fut seul touché dans un cas seulement ; 10 fois il y avait des troubles isolés du sphincter vésical. Leur évolution fut progressive, sauf dans deux cas où au contraire ils regressèrent. Ces quelques données ne nous paraissent pas suffisantes pour établir une caractéristique nette de la forme qu'ils peuvent revêtir dans l’arachnoïdite.

30 Localisations des lésions. — Sur 42 cas fournis par la littérature, 4 fois les lésions siégeaient à la région cervicale, 5 fois à la région lombaire et 33 fois à la région dorsale. La localisation dorsale est donc fortement prédominante, comme dans nos cas, et frappe surtout la région dorsale moyenne puisqu'on en compte 13 cas pour cette région, et seulement 10 au tiers supérieur de la colonne et 10 également au

tiers inférieur.

° Liquide céphalo-rachidien. Epreuves manométriques et lipiodolées. — Cellules : nombre souvent normal, mais, parfois aussi augmenté (5 fois sur 17) ; l’aug mentation est légère : de 6 à 30 cellules. A deux reprises cette hypercytose s'accompagne d’une albuminose normale.

Albumine : 1 fois il ÿ avait coagulation massive, 2 fois le chiffre atteignait 2 gr. Deux fois l’augmentation était modérée : 0,50, 0,90 et trois fois l’albumine existait en quantité normale.

Epreuve de QUEGkENSTEDT-STOooKkEY : sauf dans un cas elle mit toujours en évidence un blocage total ou

partiel (ro cas).

Epreuve du. lipiodol. — Dans les 13 cas où cette: épreuve fut pratiquée, trois fois il n’y avait aucun arrêt, une fois un passage ralenti et dans les autres cas un arrêt-complet ou partiel.

Chez huit malades les deux épreuves de Queckexsrent et du lipiodol ont été pratiquées simultanément. Leurs résultats coïncidèrent dans tous les cas ; une fois seulement le lipiodol passa complètement, alors que: l'épreuve de Queckensrepr montrait un blocage partiel. Signalons dans cet ordre d'idées un cas où le lipiodol descendait normalement de la région cervicale alors que de l'air insufflé par voie lombaire se trouvait arrêté au niveau de la moelle dorsale, ce qui peut facilement s'expliquer par la disposition spéciale dans ce cas du voile arachnoïdien.

Les résultats des différentes épreuves sont dans.

‘l’ensemble les mêmes que les nôtres : albuminose le plus souvent atténuée, hypercylose légère ou absente. Nous avons cependant trouvé une petite particularité intéressante qui consiste dans la possibilité d’une dissociation albumino-cytologique inver— sée (CI. Vincenr), et que nous n’avons pas rencontrée encore. j

Pour ce qui est des épreuves de QUEGKENSTEDT- Srookey et du lipiodol, nos résultats coïncident exactement avec ceux de la littérature. Nous avons seulement observé dans un cas un arrêt de lipiodol alors l’épreuve de QuEcKkENSTEDT-STooKkEY montra une élévation franche de la pression : ce type inverse de la dissociation la plus fréquente mérite d'être souligné à nouveau. |

Dans l’ensemble la comparaison des cas isolés de la littérature faite avec les nôtres ne montre pas de discordance nette ; elle ajoute seulement aux faits qui se dégagent de nos observations personnelles quelques variantes dont les plus importantes sont la. possibilité d’une paraplégie en flexion et d’une dissociation albumino-cytologique inversée. Elle permet au contraire de maintenir notre description clinique ets accorde avec la classification que nous avons pro posée.

Examinons maintenant quels sont les caractéristiques que les auteurs qui se sont spécialement occupés de la question ont attribué à l’arachnoïdite.

Horscey .qui le premier a donné une étude d’ensemble, souligne les particularités suivantes : tous les cas présentent au début une certaine unilatéralité ; la douleur se développe sur une zone diffuse innervée par plusieurs nerfs, sans zone radiculaire, souvent dans tout un membre: cette distribution constituerail le signe le plus valable de l’arachnoïdite ; la douleur est à l’intérieur du membre et comparée à un serrement ou à un tiraillement ; la plupart des malades se plaignent surtout d’un serrement ou d'une tension en ceinture. Beaucoup de malades décrivent une zone douloureuse de la colonne vertébrale non augmentée par les mouvements.

L'hyperesthésie de tout un membre, variable selon les jours, est un symptôme très important comme témoin de l’irritation des racines ou « du mécanisme de leur représentation centrale ». Le déficit sensitif est la règle, 9 cas sur 21 avaient une anesthésie absolue ; il existait toujours une anesthésie relative, bien que légère, et toutes les formes de la sensibilité étaient plus ou moins affectées. Il n’y a pas de paralysie radiculaire limitée ; l’absence de troubles trophiques mérite d’être remarquée. Les troubles sphinctériens sont proportionnés aux progrès de la paraplégie. Le siège des lésions dans la grande majorité des cas est la région mi-dorsale (D. 4 à D. 9).

WeissENBURG et Muzrer. à l’occasion d’un seul cas, insistent sur la variabilité des symptômes sensitifs et moteurs : la douleur et les plages d’anesthésie changent souvent de place, la faiblesse affecte tantôt un

O. Metzger 4 10

membre, tantôt l’autre, les réflexes également chan-— gent d'intensité.

Oppeneim et KRAUSE n’admettent pas les caractéristiques de HorsLey ; pour eux un seul symptôme est spécifique : l’irritation méningée à un endroit situé à distance du niveau lésionnel apparent et précédent

de loin le tableau clinique.

Srookey est celui des auteurs modernes qui a donné la description la plus complète en réunissant le plus grand nombre de cas. Voici les caractères qu'il si gnale : |

Hauteur segmentaire : l’arachnoïdite n’a pas de prédilection pour un segment particulier (la majorité des cas publiés par cet auteur siègent à la région cervicale supérieure ou moyenne, et à la région thoracique moyenne ; une prédominance légère existe pour la région cervicale).

Influence de l’éternuement et de la toux : elle existe deux fois sur les 12 cas ;: dans un cas l’éternuement provoque une sensation électrique d’une moitié du corps.

Sensibilité vertébrale : elle a peu de valeur ; elle est sans rapport avec le niveau de la lésion et se retrouve dans la moitié des cas.

Troubles sensitifs : La douleur est très fréquente (8 fois sur 12); un cas est exempt de tout trouble sensitif subjectif, tous les autres présentent des paresthésies, picotements, engourdissements, fourmille-

ments brûlures, froid, 3 fois un serrement. Dans

trois, les douleurs sont radiculaires, ee les autres cordonales. Les troubles objectifs peuvent intéresser toutes les modalités de la sensibilité, mais atteignent particulièrement la sensibilité vibratoire et la notion de position ; ces deux derniers modes peuvent être dissociés, et dans 3 cas l’abolition de la perception vibratoire constitue le seul trouble sensitif objectif. La sensibilité thermique peut également être dissociée, le chaud ou le froid étant mieux conservé et n’ayant pas la même topographie.

Troubles moteurs : Ils prédominent sur les troubles sensitifs ; la paralysie est spastique. Dans deux cas, ilexiste une atrophie musculaire, une fois de la nuque et une fois de l’avant-bras. Des trémulations fibrillaires n’ont pas été observées.

Troubles sphinctériens tardifs.

Durée : la moitié des cas (6) duraient de 6 1/2 à 19 ans : quatre de 1 1/2 à 3 ans,et deux, de 3 : 7 mois. L'évolution est.donc extrêmement lente.

Liquide céphalo-rachidien : Les cellules et lalbumine ne sont pas ou ne sont que peu augmentées ; le liquide est clair; à l'épreuve manométrique le

blocage est complet ou partiel.

CLovis Vincenr et avec ses collaborateurs à propos de trois cas, insiste sur la raideur vertébrale sans rigidité véritable, sur l’ascension lente de la limite supérieure des troubles sensitifs, ascension pouvant être précipitée par une ponction lombaire. Il signale

l'importance toute particulière des troubles géni-

taux dans un cas (impuissance ou absence d’éjaculation).

Il souligne le mode spécial de l'évolution par poussées successives et même la rémission complète transitoire rappelant ainsi les maladies infectieuses de Ia moelle (nevraxite). |

Le liquide céphalo-rachidien dans ses cas est une fois xanthochromique avec coagulation massive (albumine 2 gr.) ; dans les autres cas il Y a une légère hypercytose et une légère hyperalbuminose.

Un cas n’avait pas de blocage aux deux épreuves, dans un autre le Queckenstedt montrait un blocage alors que le lipiodol passait: le troisième avaitun blocage révélé par les deux méthodes.

Remarques sur ces documents. — Tous ces auteurs ont été surtout préoccupés par la ressemblance de l'arachnoïdite avec les tumeurs médullaires ; ils n'avaient en vue que les formes avec paralysie et les caractères qu'ils signalent spécialement sont ceux qui doivent servir à établir le diagnostic différentiel entre les deux affections ; nous y reviendrons plus loin.

Relevons cependant quelques points : nous n’avons pas observé la grande variabilité de la symptomatologie indiquée par WreissenBurG et Muzrer. La localisation de nos cas diffère de celle de Srookey (cervicale ou dorsale supérieure) pour se rapprocher de celle de Horszex (dorsale moyenne); ce fait est sans doute dû au hasard de la série. Nous notons avec

grand intérêt la sensation électrique dans un hémi-

corps après la toux (Srookex); de même l'atteinte isolée de la sensibilité vibratoire comme unique symptôme de déficit sensitif (Srookex), mérite d’être

soulignée,