AUX DIFFÉRENTES FORMES

4) La forme radiculaire sensilive est caractérisée par l'atteinte irritative de plusieurs racines, irritation qui trouve son expression clinique dans les douleurs et les contractures. Les douleurs sont très intenses et

présentent des paroxysmes spontanés ou provoqués

par la toux ou l’éternuement. La contraclure, quand elle existe, se trouve dans le territoire douloureux. L’anesthésie et la paralysie peuvent manquer ou être peu marquées. L’atteinte médullaire est nulle ou minime.

8) La forme motrice médullaire se reconnaît à l’existence d’une paraplégie spastique indolore accompagnée, à sa limite supérieure, d'un syndrome radiculaire précis, mais discret. La paraplégie est très spas— tique, dans certains cas elle diminue par la marche, la discordance entre la difficulté de la déambulation et la facilité à faire de longs trajets à bicyclette, est remarquable. La douleur et les troubles sensitifs objectifs sont nuls en dehors du syndrome radiculaire. Celui-ci est caractérisé par la coexistence, dans le territoire de plusieurs racines voisines, de troubles sensitifs, moteurs, réflexes et sympathiques. Nous en

rappelons ici les éléments :

sensation de gène et de serrement, ou douleur, hypoesthésie légère avec une petite plage d’anesthésie, contracture localisée avec palpitations mus- , culaires spontanées où provoquées, abolition du réflexe cutané correspondant, hypothermie, modification de la sudation provoquée, augmentation du réflexe pilomoteur.

Ces différents signes n'existent pas toujours au

complet, ils demandent à être recherchés très atten— tivement, et c’est seulement le groupement de plusieurs de ces éléments dans une même zone qui à une valeur.

y) La forme mixle est caractérisée par une forte atteinte de la sensibilité et de la motricité. Les douleurs affectent d’une part une distribution radicu— laire, d'autre part et souvent simultanément, elles présentent un caractère cordonal: Les accentuations brusques sont fréquentes et s’accompagnent parfois de crampes ou de brusque retrait des membres infé— rieurs ; ces dernières manifestations sont soit spontanées, soit provoquées par la toux et l’éternuement, ou encore, fait important, par un mouvement de la colonne vertébrale. La paraplégie est très spastique ; quelquefois les réflexes tendineux sont normaux, malgré la présence d’un signe de Babinski et d'un clonus ; parfois au contraire l'extension du gros orteil fait défaut malgré un polycinétisme des réflexes : l’augmentation des réflexes tendineux peut être mas— quée par une forte contracture. Les {roubles sensilifs objeclifs consistent surtout en une hypoesthésie, variable dans sa distribution : tantôt elle affecte toute la région au-dessous du niveau médullaire , touché, tantôt un côté du corps, tantôt deux secteurs dis tants. Elle est aussi variable dans son degré : soit globale, soit dissociée et touchant surtout les deux sensibilités thermiques ou même une seule, et les sen— sibilités profondes, en particulier la vibratoire. Enfin,

au cours de l’évolution, elle varie chez le même

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malade, s'atténuant dans une zone, s’accentuant dans une autre.

L'hyperesthésie peut se trouver au-dessous du niveau de l’hypoesthésie ou dans le même territoire qu'elle; sa présence est un signe de valeur. Enfin, dans cette forme, le syndrome radiculaire de la forme précédente peut se retrouver : la contracture muscu— laire peut céder la place à l'atrophie. :

à) La forme atarique est caractérisée par la coexistence d'une ataxie complète avec hyperesthésie et d’un syndrome radiculaire à la partie supérieure de la zone où la sensibilité profonde est troublée.

B) SympromEs coMMUNS.

L'absence de {roubles trophiques est un fait certain, mais peu important pour le diagnostic; parmi les troubles sphinclériens, leur faible intensité, l'atteinte isolée du sphincter anal et la possibilité d’une régression malgré lPaggravation des autres symptômes peuvent constituer un certain appoint au diagnostic.

Symplômes suprafocaux. — Un trouble loin du niveau de l’ensemble des troubles cliniques peut avoir une grande valeur, surtout si son origine méningée était reconnue ; mais de pareils faits sont exceptionnels ; d’autre partilne faut pas oublier que des affections médullaires peuvent donner ellesmêmes des symptômes au-dessus de leur niveau (Barré et Scxrapr, Revue Neur., 1920, n° 3).

Le siège des troubles à telle ou telle partie de la

LA

moelle est de peu de valeur, malgré la fréquence un peu plus grande de la localisation dorsale. La conslatation radiologique d’une ostéo-arthrite vertébrale peut constituer un signe de présomption dont on

doit tenir compte.

20 L’évolution dans plus de la moitié des cas est très caractéristique : l'affection procède par poussées, elle peut rester stationnaire ou regresser entre les poussées, et l'intervalle peut durer des mois et

des années (de 4 à 10 ans et davantage).

3° La ponction lombaire et les épreuves manométriques et lipiodolées fournissent des renseignements de la plus haute valçur, Il existe presque toujours un blocage sous-arachnoïdien, total ou au moins partiel ; ces deux épreuves’ concordent très souvent; dans quelques cas, le passage du lipiodol se fait librement malgré le blocage manométrique, et cette dissocialion constitue pour nous un signe d'importance. De plus l’image delarrêt du lipiodol est caractéristique : ce sont des gouttes égrenées qui restent suspendues pendant des heures ou des jours, ou qui changent très lentement de place, passant d’une vertèbre à la suivante en 2% heures. Enfin, le lipiodol peut permeltre de préciser non seulement le siège, mais l'étendue d’un ou des foyers.

L'examen du liquide céphalo-rachidien fournit également un fort appoint au diagnostic : malgré le blocage quelquefois complet, la quantité d’albumine

n'est le plus souvent que légèrement augmentée ; un +

syndrome de Froix peut exister, mais il est rare. Une hypercytose légère traduit souvent l’irritation méningée ; exceptionnellement l’augmentation correspon—

dante de l’albumine peut manquer.

Possibilité du diagnostic positif.

A l’aide des données qui précèdent, le diagnostic est possible ; il est non pas par un signe pathognomonique, non pas par l'assemblage d’un petit ensemble de symptômes formant syndrome spécial, mais par le groupement général des symptômes qui fournissent un tableau clinique bien caractéristique, au moins pour certaines formes: dans d’autres (la forme mixte surtout, comme nous verrons plus loin) ce sont certaines particularités, des dissociations inhabituelles qui attirent l'attention. Alors une fois mis en garde, un interrogatoire plus attentif nous permet de reconstituer une évolution plus spéciale, un examen plus poussé découvre un syndrome radiculaire régional ; cet ensemble de données permet de soupçonner le diagnostic, incite à pratiquer la ponction lombaire et à rechercher le blocage rachidien dont la présence, quand elle a la forme bien spéciale que nous avons dite, constitue pour nous un signe de certitude. Les cas que nous avons rapportés ont été tous diagnostiqués avant l'intervention.