DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le problème du diagnostic se pose différemment

selon les diverses formes cliniques.

10 La forme radiculaire doit être distinguée

a) De toutes les atteintes radiculaires (et funicu— laires) chroniques d’autre origine. Dans la pratique, il existe peu de cas de radiculite primitive chronique à l'exception de celle qui reconnaît une origine syphilitique ; la région de la queue de cheval en est le siège le plus fréquent. Outre le caractère clinique spécial à l’arachnoïdite, les signes de blocage établissent le diagnostic différentiel.

La douleur, sans anesthésie ni phénomène moteur, évoque l’idée de funiculite d'origine vertébrale, ostéoarthritique dans la grande majorité des cas. Il faut alors d’autant plus penser à la possibilité d’une ara— chnoïdite que celle-ci peut être secondaire au processus rhumatismal. Là encore, la ponction lombaire et la vérification du libre transit sous-arachnoïdien sont nécessaires et indiquées chaque fois que les phénomènes douloureux sont d'intensité, d’étendue ou de durée inhabituelles.

b) Enfin, il faut différencier cette forme d’arachnoïdite caractérisée par de la douleur et de la contracture, d’une projection d’une douleur viscérale et

de la contracture réflexe qui l'accompagne ; cepen-

dant les commémoratifs et les caractères radiculaires des douleurs doivent suflire à écarter cette hypothèse.

2° La forme motrice pose le problème du diagnostic des paraplégies chroniques. sans douleurs ni troubles sensitifs importants.

a) On peut la confondre avec une sclérose en plaques, dont les troubles bulbo-protubérantiels sont effacés; en effet, cette maladie peut présenter une même évolution par poussées et rémissions, une même paraplégie spastique indolore, ou si la douleur existe, une même douleur sous forme de secousses électriques (Lurruirre). Mais outre l’absence de symptômes vestibulaires si communs dans la sclérose en plaques, l'existence d’une douleur doit faire suspecter l’arachnoïdite et diriger l’examen dans ce sens. A une certaine époque, on a eu trop de tendance à attribuer toutes les paraplégies motrices sans trouble de la sensibilité à la sclérose en plaques à foyer unique. A mesure que la séméiologie nerveuse se précise davantage, ces cas deviennent plus rares, et nous avons l’impression qu'ils finissent par disparaître tout à fait. Les vraies scléroses en plaques ne produisent pour ainsi dire jamais une paraplégie isolée, et l’arachnoïdite est responsable d’un grand nombre de ces paraplégies motrices plus où moins pures, encore rapportées indûüment à la sclérose en plaques. M. Barré a publié un cas à propos duquel il traite du diagnostic différentiel entre ces deux affections.

b) « La myélite chronique » a un tableau semblable

à celui de l’arachnoïdite à forme motrice ; mais ces

myélites «essentielles » sont très rares. En effet, depuis plusieurs années, nous n’avons pas vu de cas où ce diagnostic ait été posé. Il semble au contraire qu'une grande partie des myélites chroniques, d’apparence primitive, appartiennent à l’arachnoïdite, “comme l’a déjà présumé Horscey.

c) Il est une paraplégie qui ressemble beaucoup à celle de la forme clinique qui nous occupe ; c’est la paraplégie par arthrite vertébrale. Cette ressemblance ne doit pas nous étonner, puisque l’arachnoïdite peut jouer le rôle de facteur intermédiaire entre les troubles vertébraux et médullaires ; il s’agit ici, plutôt que d’un diagnostic différentiel, d'établir le degré de la réaction méningée intermédiaire entre l’altération vertébrale et la lésion médullaire, pour régler

selon son intensité la conduite du traitement.

3° La forme mixte est celle dont le diagnostic diffé rentiel a surtout intéressé tous les auteurs qui se sont occupés de la question. En eftet, cette forme est la plus fréquente, mais il faut se demander si cette fréquence est réelle ou si elle est due simplement à sa ressemblance avec les compressions médullaires avee : lesquelles on l’a confondue bien souvent. Tous les auteurs, sauf les modernes, sont unanimes à dire que le diagnostic différentiel avec les tumeurs médullaires est impossible. « La meningitis serosa spinalis cir- « cuinscripta dans les observations parues jusqu'ici, a « presque toujours été considérée comme tumeur.

« Les critères de Horsex pour le diagnostic différen-

« tiel ne sont nullement probants. Il faut envisager « l'existence d’une arachnoïdite, surtout s’il y a eu € précédemment un traumatisme ou une maladie Cinfectieuse et si l’évolution des symptômes traduit «une extension de hauteur considérable et que les « signes présentent des oscillations importantes » (OPpexueim, Trailé de Neurologie, diagnostic des tumeurs médullaires). Voilà ce qui résumait les notions de diagnostic différentiel jusqu’à l’époque récente.

STookEex admet que le diagnostic différentiel entre une tumeur et une arachnoïdite est extrêmement difficile et fréquemment impossible; il est d’avis que les deux affections ne diffèrent dans leur expression clinique que par des détails. Il a posé le diagnostic préopératoire 2 fois sur 12 cas. Les points de diagnostic, importants pour lui, sont la lenteur de l’évolution, la présence de douleurs surtout cordonales, les caractères du liquide céphalo-rachidien et le test manométrique.

M. Clovis Vixcenr admet la possibilité de poser un diagnostic de probabilité préopératoire.

Et nous-mêmes, possédons-nous des signes de certitude, et les signes positifs que nous avons rap— pelés plus haut permettent-ils de faire le diagnostic différentiel? Ils sont certainement suffisants pour distinguer l’arachnoïdite d’une tumeur donnant le tableau classique d’une compression médullaire. Dans nos cas personnels, l’ensemble des caractères évolutifs et symptomatologiques nous a toujours permis

jusqu’à présent de poser le diagnostic avant l’inter-

vention. Mais nous reconnaissons la grande difficulté qui existe, à distinguer une arachnoïdite agissant surtout par compression molle, d’une tumeur très molle ou d’une petite tumeur avec arachnoïdite sura- Joutée et nous avons rapporté nous-mêmes un Cas où nous avons commis cette erreur.

Nous n'ignorons pas non plus que certains carac— tères que nous avons retenus comme particuliers à l’arachnoïdite, ont été retrouvés, exceptionnellement il est vrai, dans des cas de tumeurs; signalons principalement la possibilité d’une grande rémission des symptômes (Foix, Jumenrié, Bérigz), les douleurs cordonales (Barré), la petite plage d’anesthésie au milieu de l’hypoesthésie radiculaire (BarRÉ), l’atteinte isolée du sphincter anal (OrPexamim), la dissociation des épreuves manométriques et lipiodolées (Cr. Vix- CENT). :

n° Le diagnostic de la quatrième jorme clinique pose le grand problème du diagnostic différentiel de l’arachnoïdite avec une affection intramédullaire accompagnée d’arachnoïdite secondaire : BoNHorFEr a rapporté deux cas d’affections intra-médullaires avec formation kystique accessoire, vérifiées à l’autopsie. Nous pensons que l’histoire des troubles, soigneusement établie, doit souvent permettre de savoir quel est le trouble primitif et en cas de doute nous croyons comme STOOKEY < qu'il serait mieux, proba- «€ blement, d'accepter lParachnoïdite adhésive comme «le processus pathologique et de laisser l’évolution

« déterminer s’il existe en même temps une affection

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< primaire médullaire active de laquelle l’arachnoï- «< dite est une manifestation secondaire. De toute < façon les malades, chez lesquels on a pu libérer les « adhérences arachnoïdiennes, ont guéri. »