CHAPITRE XI

L’arachnoïdite agit par un double mécanisme ; elle crée une gène à la libre circulation du liquide céphalorachidien et elle atteint les racines et la moelle soit par sa présence seule, soit par la propagation de proche en proche de l’infection causale dont elle est la première expression. Ces considérations préalables conduisent normalement à l’idée que le traitement doit être double, c’est-à-dire qu'il doit s'attacher à lever l’obstacle à la libre circulation du liquide et empêcher l'infection de se ‘propager audessus et au-dessous du foyer principal et pénétrer dans la moelle sous-jacente. Cette double direction de l’œuvre qui s’impose au thérapeute en matière d’arachnoïdite mène à un traitement chirurgical et à un traitement médical.

Traitement chirurgical.

Considérons les différents moyens dont nous disposons de lutter directement contre les adhérences.

La lamineclomie qui est actuellement une interven-

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tion courante, bien réglée et relativement peu dan— gereuse entre des mains expertes, a été employée par tous les auteurs qui se sont attaqués à l’arachnoïdite et a donné de beaux résultats comme nous le verrons plus loin. Elle constitue l'acte chirurgical auquel on doit songer dans la plupart des cas. Elle permet de rompre le kyÿste s’il existe, et de déchirer les adhé— rences.

Comme pour toutes les laminectomies, il importe

de bien localiser la lésion en hauteur et pour cela le

lipiodol et surtout les épreuves du lipiodol ascendant et descendant rendent de grands services. Les indications concordantes fournies par la cliniqueet l’épreuve du lipiodol nous ont toujours permis de localiser le

ou les foyers, sur lesquels l'intervention devait por-

ter.

Faut-il s'abstenir d'opérer quand l’épreuve lipiodolée révèle une forme extensive, ainsi que le veut Srookéy ? À notre avis, non,car une arachnoïdite peut être diffuse et pourtant n'intéresser la moelle que dans une zone restreinte.

Faut-il opérer même quand l’arachnoïdite se trouve à une phase aiguë de son évolution ? Cette question qui n’a pas été posée, mérite de l'être. Pour notre: part nous dirons que dans le cas où la formule du liquide céphalo-rachidien démontre une infection encore en évolution, par exemple par une hypercytose sans augmentation équivalente de l’albumine, le traitement médical intense devra précéder l’opéra-

tion.

L'intervention doit être aussi précoce que possible, «ar plus elle est tardive, plus les lésions de la moelle risquent d’être définitives, autant par sclérose margi- ‘mule que par sclérose diffuse, suite d’ischémie ou de ‘compression. Est-ce à dire qu'il faille renoncer à l'intervention en cas de {roubles médullaires très anciens ? Non, tant qu’on ne peut distinguer par avance si les lésions médullaires sont purement compressives ou en rapport avec une sclérose définitive; on comprend que l'intervention soit très utile dans le premier cas et. inopérant dans le second. La laminectomie, étant sans gravité, ne peut accroître la lésion intramédullaire, alors qu'elle peut libérer la moelle d’une compression ; il est donc légitime d’y avoir recours. De plus, comme le démontre notre cas n° 10, chez lequel l’autopsie a révélé une sclérose cordonale très importante, l’intervention sur un segment restreint a sufili pour améliorer la fonction, tout en restant ineflicace sur les lésions médullaires constituées.

Le rôle de la laminectomie dépasse donc celui qui se rattache à l'amélioration mécanique (section des adhérences, évacuation d’un kyste), et on peut se demander si l'intervention dans l’arachnoïdite n'est pas comparable à l’ouverture du péritoine dans la péritonite des jeunes filles, et si là, comme ici, une influence encore mystérieuse ne s’exerce pas dont la moelle profite comme le péritoine et l’intestin altérés d’une façon comparable.

Nous n'insisterons pas sur les ponclions pratiquées à

l'endroit où l’on suppose que siège la lésion, car cette

méthode ne peut agir utilement qu’en cas de kyste : de plus, c'est une méthode aveugle et qui ne peut faire disparaître les adhérences, beaucoup plus fréquentes que les kystes. Il est pourtant juste de rappeler que: O. Fiscuer décrit un cas où cette méthode a donné um bon résultat.

Il en est autrement de l’insufflation d'air, faite par voie lombaire, qui paraît être une méthode logique ; elle à donné un succès entre les mains de Moravicka et Txczrka. Nous n’avons pas d’expérience personnelle: de ce traitement qui peut rompre les adhérences fines et doit sans doute être réservé aux cas légers ou à leur: début.

Enfin, tout récemment, le Professeur GuILLAIN & relaté un cas où le lipiodol employé pour des fins de: diagnostic a été le point de départ d’une guérison qui

s’est maintenue dans la suite.

Traitement médical.

LE TRAITEMENT MéDicaL doit être mis en œuvre à Lx période pré-opératoire et à la période post-opératoire. Il a comme raoyens les agents anti-infectieux si l’affection est relativement récente, la diathermie ou les rayons X, ou même les chocs, dans les cas plus anciens. |

Horscey faisait suivre la libération chirurgicale des adhérences par un lavage des méninges avec une solution de sublimé à 1-2 pour 1.000.

Le traitement médical qui peut avoir son utilité à la

suite de l’acte opératoire, occupe la première place dans le traitement « préventif > des arachnoïdites. Au premier abord, il paraît singulier de parler d’un traitement préventif pour un processus qui se manifeste seulement une fois qu’il est constitué. Mais nous avons en vue ces infections méningo-radiculo-médullaires, assez fréquentes actuellement (et appelées souvent névraxites ou encéphalites à forme basse) qui dispa— raissent souvent assez facilement ; ce sont elles qui nous paraissent devoir être suivies attentivement et traitées longtemps encore après leur guérison appa— rente, car elles nous semblent susceptibles de laisser des séquelles nerveuses et méningées capables de constituer ultérieurement une arachnoïdite. N’a-t on pas admis que la sclérose en plaques peut faire suite à une névraxile basse, et le tableau clinique d’une des formes d’arachnoïdite ne ressemble-t-il pas à la sclé-

rose en plaques ?

D'autre part l’ostéo-arthrite vertébrale exige également un traitement médical et physique intense et prolongé pour éviter une complication méningée pos-

sible comme nous l’avons rappelé.

Le pronostic post-opératoire dépend en premier lieu de la précocité de l'intervention ; il dépend aussi du degré de la possibilité de libérer les adhérences pathogènes ; dans quelques cas, des interventions répétées peuvent être nécessaires (cas de CuLexorr et Vopoauixskaya, de Cl. Vixcenr et un des nôtres).

Enfin, le pronostic dépend, de plus, de l'efficacité du

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