CONCLUSIONS

L’esthiomène est une affection de nature strumeuse que l’on voit survenir chez les femmes de condition inférieure, vivant dans de mauvaises conditions d’hygiène. Il se montrede 12 à 45 ans, tant que dure le fonctionnement de l’ovaire. Dans quelques cas exceptionnels, on le voit succédera l’âge critique.

Il affecte trois formes principales (ulcéreuse superficielle, ulcéreuse profonde, et ulcéreuse hypertrophique.)

L’esthiomène s’oberve presque toujours chez les individus manifestement scrofuleux.

Ce n’est que très -exceptionnellement qu’il constitue une des formes de la scrofule fixe primitive (obs. Curtis)

Dans plus d’un tiers des cas, il coïncide avec la tuberculose pulmonaire.

Il coexiste aussi avec d’autres scrofulides cutanées.

Son début est annoncé le plus souvent par un écoulement blanchâtre (catarrhe scrofuleux génito-urinaire), bientôt suivi d’un vif besoin de démangeaison.

Parfois l’écoulement menstruel cesse pendant toute la durée de l’affection.

L’esthiomène ne s’accompagne pas d’ ordinaire de ganglite inguinale. Lamarche est lentement progressive, sa durée longue ; son pronostic toujours grave. Le diagnostic est parfois très-difficile et il importe de ne négliger aucun antécédent. Les commémoratifs, 1 âge de la lésion, l’existence d’éruptions concomitantes ou d’anciennes cicatrices, l’absence de douleur seront indépendant ment des caractères objectifs, de puissants auxiliaires pour établir la diagnose.

Enfin, en cas d’hésitation, il faudra se'rappeler que la pierre de touche de l’affection sera toujours le traitement. Celui-ci devra être à la fois général et local.

Observations.

Obs. I. Esthiomène hypertrophique et ulcéreux de la région ano-

vulvaire. — Mort. - Publié par M. Leroy des Barres, interne des hôpitaux (Bullet. de la Soc. anat, 1878).

C . (Françoise), âgée de 27 ans, fille publique, entre à l’hôpital

de la Pitié, le 8 novembre 1869 (service de M. Trélat).

Antécédents. — Offre les attributs d’une constitution scrofuleuse; blonde, face bouffie, assez colorée; lèvres épaisses; nez gros et court; elle a un certain embonpoint; chairs molles et flasques. I). n existe ni cicatrice d’écrouelles, ni engorgement ganglionaire; pas d’ophtbalmie ancienne ou récente ; aucune trace de suppuration osseuse; les membres sont le siège d’une éruption eczémateuse d origine déjà ancienne ; toujours assez mal réglée; depuis quelques années flueurs blanches; pas d’enfants. Aucun antécédent syphilitique.

Le début de son affection remonterait seulement à deux ans et demi ou trois ans : quelques boutons auraient alors fait saillie au pourtour de l’anus, puis se seraient ulcérés. Eprouvant quelques douleurs au moment de la défécation, la malade se décidé à entrer a

l’hôpital d’Angers, et là subit une opération que le récit confus qu’elle en donne ne permet pas de caractériser. Vers la fin de 1867, étant venue à Paris, elle est soumise, dans le service de M. Verneuil, à un traitement anti-syphilitique pour des ulcérations, dit-elle, qu’elle portait à la vulve et à l’anus, et contre lesquelles tout traitement local serait resté inefficace.

Pendant son séjour à l’hôpital de Lariboisière, elle aurait eu un érysipèle de la vulve. En 1868, elle vient à la Pitié, et là, dans le service de M. Broca, suit de nouveau, mais sans succès, un traitement anti-syphilitique. La région ano-vulvaire était, à cette époque, le siège de désordres assez étendus; mais, en raison de la persistancee de la cloison recto-vaginale, M. Broca aurait un instant songé à pratiquer la périnéorraphie. Sur ces entrefaites, cette fille quitte Phôpital pour s’y présenter une seconde fois, le 8 octobre 1869, et être admise par M. Trélat.

Etal de la région ano-vulvaire. — Le plancher périnéal n’est plus qu’une vaste surface ulcéreuse et végétante, ovalaire, à grand diamètre antéro-postérieur, limitée en avant et sur les côtés par la saillie considérable que forment les grandes lèvres hypertrophiées, et en arrière par un bourrelet œdémateux qui leur fait suite, et dont les extrémités viennent se terminer près de la pointe du coccyx en une sorte de commissure. Les mamelons et les tubercules sans nombre qui s’élèvent de cette surface violacée laissent entre eux des sillons ou de véritables anfractuosités, mais il n’est plus possible, sans un examen méthodique, de reconnaître là les orifices des divers conduits qui s’ouvrent à ce niveau, ni de retrouver les diverses parties qui forment le plancher du périnée.

Le pénil est envahi par un œdème assez dur. Les grandes lèvres ont le triple de leur volume normal et donnent aussi la sensation d’un œdème dur et résistant. Leur extrémité antérieure n’offre point d’autres modifications; à sa partie moyenne, leur face muqueuse est légèrement ulcérée çà et là; parleur extrémité postérieure, ces replis viennent se confondre avec le bourrelet cutané qui limite en arrière la région envahie par la maladie. Ce bourrelet est œdémateux, d’un rouge violacé, et présente sur son bord libre ou interne des saillies très-accusées; à droite, il en est une du volume d’une noisette, en arrière de laquelle s’étale en un anneau membraueux une lame de tissu perforée à son centre ; du côté gauche, se fait remarquer un petit mamelon qu’une ulcération peu étendue isole d’une masse grossièrement lobulée, assez analogue à un amas de condylomes.

En dedans des plis génito-cruraux, la peau dure et épaisse porte de chaque côté de petits tubercules secs, dépourvus de croûtes, à surface légèrement ridée, variant de la grosseur d’un pois à celle d’une cerise; six se sont développés à droite, ils sont assez éloignés les uns des autres (2 à 3 cent, de distance), tandis que ceux du côté gauche, au nombre de cinq, sont réunis en un seul groupe.

Les petites lèvres conservent leur disposition normale à leur extrémité antérieure, où elles sont cependant légèrement tu méfiées; en arrière, au contraire, elles sont brusquement interrompues : la nymphe droite, décollée et rejetée en dehors, se perd sur une ulcération à bords élevés et à fond grisâtre, mesurant près de 3 cent, de longueur sur 1 cent, et 1/2 de largeur; la nymphe gauche a sa longueur habituelle, mais elle est aussi décollée, ulcérée sur divers points, et son bord est plus irrégulièrement et plus profondément dentelé que de coutume. Le clitoris est entièrement recouvert de son capuchon hypertrophié et oedémateux.

Le vestibule de la vulve, plus profond et plus spacieux que d’ordinaire, est entouré de tubercules assez nombreux. Des saillies analogues, et dont le volume varie de la grosseur d’un pois à celle d’une noisette, marquent le méat urinaire; si Ton vient à écarter celles-ci, on voit l’orifice béant de l’urèthre, où le doigt pénètre sans difficulté jusqu’à la racine de la troisième phalange du doigt indicateur. L'introduction d’une sonde dans la vessie est d’une extrême facilité. On s’assure ainsi qu’il n’existe ni épaississement, ni induration de ce conduit, et que celui-ci, loin d’être rétréci, comme on pourrait le supposer au premier abord, est au contraire manifestement dilaté.

On ne rencontre plus au-dessous de l’urèthre la colonne antéiieure du vagin ; mais on tombe au fond d’un sillon qui, dans sa circonférence, enveloppe un îlot de mamelons très-proéminents, dont quelques-uns même ont acquis le volume d’un marron. Avec une sonde on écarte facilement ces mamelons, et l’on aperçoit dans leur intervalle le vagin entièrement séparé de l’ouverture vulvaire. Le toucher indique bien que les parois de ce canal sont hypertrophiées à leur extrémité inférieure; mais on ne constate ni induration, ni brides cicatricielles, ni rétrécissement. Aucune tumeur n’a pris naissance dans le bassin ; le col utérin a sa forme et sa consistance normale. L’application du spéculum permet d’affirmer l’absence de toute altération pathologique de ce côté.

La fosse naviculaire et la fourchette ont disparu; la portion du périnée, comprise entre la vulve et l’anus, ainsi que l’anus lui-

même n’existe plus. Une excavation, profonde de 2 à 3 centimètres, d ue au décollement de la cloison recto-vaginale, isole l’îlot marne lonné où s'ouvre le vagin, de l’infundibulum où s’abouche le rectum. La portion rectale de la cloison, aujourd’hui entièrement cicatrisée, forme entre ces deux conduits un éperon fort saillant. On peut facilement circonscrire l’extrémité inférieure du rectum dont la surface est d’un rouge violacé et sillonnée de nombreux plis longitudinaux. Gomme le vagin, l’orifice inférieur du tube digestif est environné de mamelons et de crêtes; mais ceux-ci ne l’obstruent pas complètement. Enfin, tout à fait eu arrière, près du coccyx, est creusée une petite fossette qui admet l'extrémité d’une sonde de femme.

Toutes ces surfaces ont une coloration rouge, en certains points violacée; l’œdème leur donne de la dureté et une grande épaisseur; partout elles font éprouver au doigt une résistance élastique considérable; mais elles ne sont en aücun point indurées. — De ces parties, les unes, envahies par l’ulcération, ont perdu leur poli ; les autres, irrégulièrement cicatrisées, revêtent l’aspect d’une muqueuse. Le doigt ne détermine pas de douleur à la pression et ne donne lieu à aucun écoulement de sang; du reste, il ne s’est jamais produit d’hémorrhagie. Quelques douleurs avec sensation de cuisson etde chaleur surviennent au moment du passage des urines ou des matières fécales; mais dues à une irritation directe, elles ne tardent pas à s’apaiser, pour ne reparaître qu’avec le retour des mêmes causes.

On ne trouve ni croûte ni amas d’épithélium sur les points ulcérés, mais il se fait à ce niveau un écoulement sanieux, séro-muqueux, incolore; parfois cet écoulement est assez abondant; il s’y ajoute souvent aussi un flux leucorrhéique.

Malgré la dilatation du conduit urinaire et la destruction de la région anale, la malade conserve assez facilement ses urines et ses matières fécales. Nulle part il n’y a de communication anormale entre les divers conduits.

Du côté de Taine, il faut noter l’absence de tout engorgement ganglionnaire.

Etat général . — Peu satisfaisant; au cœur un bruit anémique qui se prolonge dans les vaisseaux du cou ; fonctions respiratoires régulières; quant aux fonctions digestives, elles s’accomplissent passablement.

La malade allait chaque jour s’affaiblissant, quand, le 10 janvier sans cause connue, elle est prise de diarrhée et de vomissements. — Diarrhée abondante ; vomissements composés d’aliments et de bois-

sons fréquents ; de plus, de violentes coliques et une douleur intolérable au niveau de l’épigastre. Ventre légèrement ballonné ; la pres sion cependant n’est pas douloureuse. La palpation ne permet de constater l’existence d’aucune tumeur. Bismuth et opium et application de cataplasmes laudanisés.

Les vomissements diminuent de fréquence les jours suivants; aqueux ou colorés par quelques filets de bile; la diarrhée pendant ce temps ne s’amende point. Douleur épigastrique exagérée ; la malade se tord dans son lit; jour et nuit cris et gémissements. Les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine répétées deux fois par jour (4 centigr.), et l’emploi de l’opium procurent à peine un soulagement momentané. La région ano-vulvaire est aussi le siège de douleurs cuisantes qu’il faut attribuer au passage incessant des urines et des matières fécales. Œdème des membres inférieurs qui envahit la paroi abdominale ; toutefois, pas d’ascite. Le cœur n’est le siège d’aucun bruit anormal. Les urines, examinées à différentes reprises, présentent à peine quelques traces d’albumine.

C’est au milieu de ces accès de douleurs et de contorsions horribles que la malade succombe, le 20 février, à 10 heures du soir.

Obs. IL ■ — Esthiomène hypertrophique et ulcéreux de la région vulvaire. — (Nous devons à la bienveillante sympathie de notre excellent maître, M. le Dr Polaillon, l’heureux privilège de publier in extenso cette observation dont une communication orale a été faite à la Société de chirurgie).

Le 25 mai 1872, est entrée à l’hôpital de Lourcine une femme de 55 ans, qui portait aux parties génitales un ulcère dont j’ai fait faire le moule.

Les grandes lèvres présentaient une coloration rosée et une tuméfaction qui n’était pas produite par de l’œdème, mais par une sorte d’hypertrophie.

Le clitoris et les nymphes étaient gonflés, légèrement indurés, lisses à leur surface et recouverts d’une teinte rouge-violacée, très foncée.

Après avoir écarté, les petites lèvres, je rencontrai, à l’entrée du vagin, un ulcère qui occupait tout le pourtour de ce conduit et qui pénétrait dans sa cavité. En introduisant le spéculum de Bozemann et en l’inclinant dans différents sens pour reconnaître jusqu’à quelle hauteur le mal s’étendait, je pus voir que l’ulcération avait envahi d’avant en arrière une zone du vagin qui mesurait environ trois

centimètres soit au niveau de la fourchette, soit au niveau du méat urinaire, soit sur les côtés de l'orifice vaginal. Plus profondément la muqueuse du vagin était saine.

Le bord antérieur de Pulcération suivait une ligne circulaire qui partait de la fourchette, gagnait la face interne de la petite lèvre droite, puis le clitoris qui était entamé, et revenait à son point de départ en descendant sur la face interne de la petite lèvre gauche. Ce bord n'était pas décollé, ni taillé à pic, excepté au niveau de la fourchette où l'ulcération creusait en profondeur. Dans tous les autres points, il était peu saillant et semblait même se confondre çà et là avec le fond de l’ulcère par un commencement de travail de cicatrisation.

Le bord postérieur était plus irrégulier et plus sinueux que l'antérieur. Il était formé par la muqueuse du vagin épaissie et décollée par places.

L’ulcère avait un aspect phagédénique. Une sorte de pus épais et filant recouvrait sa surface d’une couche jaunâtre. Cette couche purulente une fois enlevée, on trouvait une plaie peu granuleuse, saignant facilement et présentant, comme les bords, une coloration violacée, sombre. L'ulcère avait un fond très-irrégulier: au niveau de la fourchette il avait profondément entamé les tissus ; au niveau du méat il avait disséqué l’extrémité inférieure de l’urèthre qui se présentait sous la forme d'un tubercule saillant, portant à son centre l’orifice du canal urinaire ; du côté du vagin, il rongeait la muqueuse et les tissus sous-jacents.

La malade n'accusait aucune douleur et nos explorations n'en occasionnèrent pas. La miction était restée facile et indolente. La défécation n'était pas gênée. L'entrée du vagin était un peu rétrécie, en raison du gonflement des tissus circonvoisins.

Il s’agissait de savoir quelle était la nature de cet ulcère. Etait-ce un chancre syphilitique ou un chancre simple devenu phagédénique? Etait-ce un ulcère cancroïdal ? Etait-ce un de. ces ulcères qui s’observent si rarement et que M. Huguier a le premier décrit sous le nom d’esthiomène perforant de la vulve.

Les antécédents et l'examen des symptômes concomitants devaient nous conduire au diagnostic.

La maladie avait débuté il y a dix-huit mois par un écoulement vaginal médiocrement abondant et produisant sur le linge des taches jaunes et quelquefois sanguinolentes. La malade, qui avait complètement perdu ses règles depuis deux ans, s'en étonna mais Fiquet. 4

ne s'en inquiéta pas en raison de l’absence complète des douleurs. Six mois plus tard, elle s’aperçut, en se livrant à des soins de propreté, qu'elle portait au niveau de la fourchette un bouton dur, complètement indolent.

Depuis un an, la malade a eu à subir de nombreux chagrins, tels que la mort de son mari et la liquidation de son petit commerce. Ayant été obligée de se placer comme domestique, elle eut à supporter beaucoup de fatigues. Sa santé s’altéra et l écoulement purulent et sanguinolent du vagin devint très- abondant. Pendant quatre ou cinq mois, sentiment de prurit et besoin de démangeaisons parfois insupportable. En même temps la lace se couvrit d'une éruption confluente et persistante de boutons rouges dont quelques-uns devenaient purulents à leur sommet. Ses maîtres s’en inquiétèrent. D’après l’avis d’un médecin qui considéra cette femme comme atteinte d’une maladie vénérienne, elle entra à l'hôpital de Lourcine.

Soumise à notre examen, nous constatâmes l’ulcère que nous venons de décrire. Elle affirmait n’avoir jamais eu de maladie vénérienne. Elle n’en portait du reste aucune trace, il n'y avait sur la peau du corps aucune tache, aucune éruption, aucune cicatrice pouvant faire croire à une ancienne affection syphilitique. Il n’y avait pas d’engorgement ganglionnaire aux aines, ni à la nuque; pas de calvitie, pas d’angine invétérée, pas de douleurs ostéocopes. L’éruption qui couvrait la face n’était point de nature syphilitique, c était cette scrofulide tuberculeuse qu’on appelle vulgairement couperose ou acné rosacea. J'étais donc fonaé à rejeter 1 idée d un chancre syphilitique ou d’une syphilide ulcéreuse devenue phagédénique.

J’inoculai le pus de la surface de l'ulcère. L'inoculation fut négative. Je n'avais donc pas affaire non plus à un chancre simple phagédénique, à moins d'admettre que ce chancre eût perdu sa contagiosité, cas tout à fait exceptionnel.

Je ne m'arrêtai pas longtemps à l’idée d’un ulcère cancroïdal.

L'absence d’une verrue ou d'une tumeur ayant précédé l'ulcération, l'absence de douleurs, l’absence d’engorgement ganglionnaire, la prédilection de l’ulcère à envahir la muqueuse des parties génitales à l’exclusion de la peau, la forme même des bords de l’ulcère furent les raisons qui m’éloignèrent de l'idee d'un cancroide.

Restait l'ulcère esthioménal. Huguiera montré qu’il coïncide avec l’acné rosacea du visage, ce qui avait lieu surcettefemme.il a montré en outre qu’il débute par un écoulement vaginal, qu’il n'attaque que les parties cachées de la vulve, qu'il dissèque l'extré-

mité inférieure de Puréthre et du vagin et qu’il s’accompagne d’un gonflement rouge violacé des petites lèvres et d’une sorte de tuméfaction rosée des grandes lèvres, symptômes que nous observions chez notre malade. Je m’arrêtai donc au diagnostic d’esthiomène perforant de la vulve, affection que Bazin range dans les scrofulides ulcéreuses.

Restait à instituer le traitement. Comme la maladie était indolente et ne paraissait pas marcher avec rapidité, comme en outre le bord antérieur de l’ulcère avait de la tendance à la cicatrisation, je retardai le moment d’une intervention chirurgicale active pour recourir à des moyens internes.

Sous l’influence de l’iodure de potassium à l’intérieur, des bains sulfureux et des toniques, sous l’influence de pansements avec Piodoforrne, j’ai vu la cicatrisation faire de grands progrès et actuellement Puicère est presque cicatrisé.

Nous avons revu ces jours derniers la malade de M. Polaillon : la guérison s’est toujours maintenue ; il est vrai de dire que le traitement général a été suivi ponctuellement et que les soins de propreté les plus minutieux sont toujours observés. — L’état général est satis* faisant : aucune diathèse d’ailleurs n’existait chez les ascendants : l’acné rosacea persiste seule presque aussi accusée.

Obs. III. — Esthiomène hypertrophique et ulcéreux de la région ano-

vulvaire. — Destruction de la paroi antérieure du vagin. — Fistule

vésico-vaginale. — Publiée par M. Gurtis, interne des hôpitaux

(Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1870).

Marie A...., 30 ans, entre le 4 mars 1868 à Lourcine, service de M. Fournier.

Antécédents. — Dit avoir toujours été bien portante et très-robuste. Famille assez aisée ; n’a jamais connu ni les privations ni les grandes fatigues. Un interrogatoire minutieux ne révèle aucun antédent de scrofule ou de Syphilis*, soit chez elle, soit chez ses parents. Son père vit encore, elle a des frères qui sont absolument bien portants.

Réglée à 15 ans, toujours régulièrement.

Rapports sexuels pour la première fois il y a trois ans et demi ; accoucha, il y a deux ans et demi, au septième mois de sa grossesse, d’un enfant qui vécut six jours.

A Paris depuis deux ans, elle s’est placée comme domestique. Elle affirme avoir mené une vie parfaitement régulière et n’avoir jamais

eu de rapports sexuels depuis son accouchement; c’est-à-dire depuis deux ans et demi.

Il y a un an, légères douleurs à l’anus lors delà défécation ; entre les garde-robes elle ne ressentait ni douleurs ni démangeaisons.

Elle commença, il y a six mois, à souffrir en urinant.

Ces symptômes attirèrent à peine son attention ; à ce point qu’elle ne consulta aucun médecin et ne fit aucun traitement.

Depuis trois semaines, incontinence d’urine qui la força à suspendre son travail; sa maîtresse se plaignait de ce qu’elle mouillait les parquets de l’appartement. Cette infirmité seulement détermina la malade à entrer à l’hôpital.

N’a fait aucun traitement.

Etat actuel , le 9 mars 1868.— La malade est de petite taille; joue bien colorées; embonpoint assez considérable; un certain air de santé cependant, bien qu’on ne trouve pas chez elle de manifestations certa nés de scrofule, elle présente quelques attributs non douteux du type scrofuleux ou du moins d’un tempérament lymphatique bien accusé : lèvres très-épaisses, nez épate, cheveux d un blond rou x, acné faciale ^ chairs mollasses, certaine indolence d’allures, etc.

Nulle part on ne trouve sur le corps de stigmates de scrofule ou de syphilis ancienne.

Ce qu’on aperçoit d’abord, la malade étant couchée sur le lit à spéculum, c’est un groupe de productions mamelonnées, fongueuses, qui entourent et cachent l’anus. Les tumeurs constituent un bourrelet haut de 5 à 6 centimètres, et large de 1 à 2, recouvert d’une muqueuse d'un rouge sombre. En palpant ce bourrelet, on lui reconnaît une consistance moyenne, œdémateuse, bien différente de la dureté des néoplasmes carcinomateux ou épithéliaux. Quand on écarte fortement les fesses de manière à séparer les fongosités adossées, on découvre l’anus, et on voit que celui-ci, énormément élargi, présente l’aspect d’une vulve dont les lèvres seraient représentées par les appendices mollasses et déchiquetés qui s’élèvent de la marge de l’anus de chaque côté.

Les parois de l’infundibulum anal, aussi loin qu’on peut les apercevoir à l’aide d’un instrument dilatateur, sont ulcéreuses, irrégulières, jaunâtres et lardacées, mais elles n’offrent pas de caractères objectifs qu’on puisse qualifier de spécifiques. Elles sécrètent assez abondamment une matière sanio-purulente.

L’introduction du doigt fait sentir, aussi loin qu’on peut atteindre, des surfaces ulcérées et mamelonnées; mais les inégalités que l’on

perçoit ne présentent pas de dureté cancroïdale. On retrouve encore ici une consistance plutôt œdémateuse que véritablement dure.

Au côté de la vulve, nous trouvons les grandes lèvres un peu volumineuses et rosées. Quand on les sépare, on reconnaît à la commissure inférieure une large surface ulcérée se continuant dans le vagin. Cette ulcération est anfractueuse, irrégulière, à fond jaunâtre, mais sans faciès spécial.

Sur la paroi latérale de l’entrée du vagin, à droite, est une plaie plus superficielle, à fond jaunâtre, paraissant être en voie de réparation.

A la partie supérieure de l’entrée du vagin, on ne trouve plus le vestibule, non plus que le méat uréthral; il n’y a plus d’urèthre, à sa place on voit une foule de petits mamelons rosés, arrondis, revêtus d’une muqueuse lisse et. amincie ; ces productions encombrent les deux tiers inférieurs du vagin et égarent le doigt lorsqu’on pratique le toucher.

L’exploration de ce qui subsiste encore de la paroi antérieure du vagin conduit à travers des fongosités agglomérées à une sorte d’entonnoir où s’engage le doigt dans la direction de la vessie ; l’extrémité du doigt est arrêtée par un orifice arrondi, large d’un centimètre, qui paraît être l’orifice vésical de l’urèthre. Le toucher dans cette région fait sourdre de l’urine en abondance ; de l’urine jaillit aussitôt lorsqu’on fait passer une sonde par cette ouverture dans la vessie.

Il existe dans les aines plusieurs petits ganglions, durs et indolents.

La peau voisine de la région malade est saine.

Les symptômes fonctionnels font presque complètement défaut. Il y a encore un peu de douleur à l’anus lorsque la malade va à la selle. Malgré le degré d’exulcération de l’anneau anal, il n’y a jamais eu incontinence des matières fécales ou des gaz.

La malade perd continuellement de l’urine qui coule par terre goutte à goutte quand elle est debout. Sans cette infirmité, elle ne se plaindrait pas. Elle paraît pouvoir encore uriner à volonté de temps à autre.

Toutes les grandes fonctions s’accomplissent régulièrement. L’aus-* cultation ne révèle rien d’anormal.

Inoculation avec le pus des ulcérations vuivaires.

Le 11 mars. L’inoculation pratiquée le 9 mars est négative.

20 mars. Les ulcérations restent stationnaires.

6 avril. Même état stationnaire.

13 avril. Il s’est produit une très-légère amélioration dans l’état des surfaces ulcérées.

4 mai. La malade s’aperçoit depuis deux ou trois jours d’une tuméfaction progressive des grandes lèvres. La gauche a été prise la première, puis la droite, à quelques jours d’intervalle.

Les plaies ont assez bon aspect ; au rectum spécialement elles tendent à se réparer.

15 mai. Les grandes lèvres ont chacune le volume d’une demiorange ; elles sont arrondies, leur surface est lisse, rosée, leur consistance est pâteuse et mollasse. Elles sont tout à fait indolentes.

18 mai. Très-certainement les ulcérations ont diminué d’étendue. Les grandes lèvres sont toujours rosées et volumineuses.

19 mai. Sortie malgré l’avis contraire du médecin.

La malade rentre le 30 mai.

Aucune modification dans son état depuis sa première rentrée à Lourcine, sauf amélioration légère de l’incontinence d’urine. Lorsqu’on introduit le doigt dans le vagin, vers la fistule vésico-vaginale, on sent manifestement une constriction circulaire au niveau de cet orifice, constriction qui est volontaire et s’oppose en partie à la sortie de l’urine.

10 juillet. Statu quo.

Tel est aujourd’hui l’état de la malade. On constate une légère amélioration comparativement à son état lors de la première entrée à l’hôpital le 4 mars, amélioration consistant dans une légère diminution de l’étendue des surfaces ulcérées.

Les résultats des divers traitements essayés et abandonnés successivement ont été si peu encourageants que nous nous bornons à une mention sommaire des agents mis en œuvre.

On a épuisé toute la liste des modificateurs généraux et locaux ; à l’intérieur: huile de foie de morue, iodure de potassium, iodure de fer, vin de quinquina ; à l’extérieur : injections iodées, badigeonnages à la teinture d’iod-;/, lotions avec la solution de nitrate d’argent, etc., etc. Tout a été essayé en vain, sans qu’on ait pu faire changer d’aspect les parties malades.

Obs. IV. — Esthiomène perforant de la région uréthrale. — (Cette observation a fait l’objet d’une leçon clinique de M. Bernutz, qui a été

publiée dans les Archives de tocologie, 1874).

X, ,., 34 ans, née de parents bien portants en apparence, a eu des

manifestations très-accusées de la diathèse scrofuleuse. La gourme qui couvrait tout son visage n’a disparu qua l’âge de 8 ans, maigre

toutes les médications, , A

A pirtir de 8 ans, santé bonne ; première menstruation a 1 âge de 10 ans. Vers 18 ans, régime insuffisant, travail excessif ; apparition de flueurs blanches abondantes, très-peu amendées par l’usage des injections astringentes.

L’irritation des parties génitales par un écoulement semble avoir loué ici le rôle de cause déterminante de la scrofulide; elle a déterminé vers les organes génitaux la manifestation de la maladie générale, qui était en puissance, et dont le catarrhe génital était déjà une première manifestation.

La malade a eu deux grossesses heureuses, mais les deux enian s sont morts. Après le second accouchement, retour des flueurs blanches. Depuis cette époque, quatre fausses couches, dont la dernière a

été suivie d’une péritonite très-grave.

Les flueurs blanches sont revenues très-abondantes trois mois

après la péritonite. n

11 est impossible de déterminer quand Yesthiomène a débuté, il y a cina ou six mois que la malade éprouve des douleurs du côté des parties génitales externes, cinq mois qu’elle y a des démangeaisons quatre mois que les rapports sexuels sont devenus pénibles, et ils l’ont, été tellement depuis trois mois qu’elle a dû les interrompre

complètement. , ,

Quand on explore la région vulvo-anale, on voit: 1° qu il ny a

aucun gonflement des ganglions inguinaux, ce qui est en rapport avec le renseignement donné par la malade d’absence de toute manifestation syphilitique antérieure; 2° que le mont de Vénus, le périnée, l’anus et son pourtour, sauf une petite fistule anale, sont sains, 3° que la face externe des petites lèvres est également saine, mais qu’on trouve disséminées sur leur face interne un certain nombre de sortes de petits condylomes, comme exulcérés, d’un rouge, vif, érythémateux, qui existent surtout à leur angle supérieur et sur une partie très-voisine de l’orifice vaginal; on trouve un ou deux de ces petits condylomes sur les racines du clitoris, mais ce ne sont que des lésions peu caractérisées, très-accessoires près de celle qui occupe le

méat urinaire et les parties circonvoisines.

On voit, avant même qu’on ait écarté les petites lèvres, saillir une tubérosité d’un rose violacé; ayant 2 centimètres d’étendue transversale sur 3 de hauteur; elle est constituée par le tubercule anterieur du vagin et toutes les parties placées inférieurement et latéralement

au méat urinaire ; elle est limitée latéralement par le pli de la base ' de chaque petite lèvre. Cette tubérosité, semblant résulter d’une sorte d’œdème dur de toutes ces parties, qui a rendu plus proéminentes les saillies et plus profonds les sillons qui existent normalement, vient proéminer de plus de 3 centimètres en avant des caroncules myrtiformes, qui forment une sorte de colerette aplatie à l’orifice vaginal; quant à celui-ci, au lieu d’être arrondi, il est représenté par une ligne concave supérieurement. La tubérosité esthioménale surplombe supérieurement le méat urinaire, qui est comme décomposé en deux parties par l’ulcération, qui la détruit à droite et à gauche. Le quart de cercle antérieur du méat urinaire est resté à sa place, le quart de cercle inférieur a été traîné en bas par l’hypertrophie éléphantiasique. En écartant ces deux parties, on voit une ulcération inf undibuliforme d un rouge violacé sombre, villeuse, revêtue d’une sorte d épithélium incomplet, dans lequel vient s’ouvrir une sorte de terrier ulcéreux r ésultant d’une perforation de la face antérieure du canal de l’urèthre, placé à 5 millimètres en arrière du quart de cercle antérieur du méat urinaire, que nous avons dit être resté à sa place. On peut introduire dans ce terrier ulcéreux le petit doigt à une profondeur de 2 centimètres, et on sent l’union des branches ascendantes du pubis presque à nu. En reportant le doigt à gauche dans l’infundibulum qui sert comme de vestibule à ce terrier ulcéreux, on sent que l’ulcération a creusé en dessous le bourrelet éléphantiasique, puis l’index s’engage dans le canal de l’urèthre qui l’admet très-facilement ; le doigt parcourt tout le canal de l’urèthre, qui se porte dans le prolongement que l’bypertrophie envoie du côté du vagin, induration hypertrophique qui s’étend jusqu’à l’union du tiers inférieur au tiers moyen de ce conduit. Toutes ces recherches, qui ne font constater aucune induration proprement dite et n’ont donné lieu à l’effusion que de quelques gouttes de sang, ont été peu douloureuses pour la malade qui se trouve beaucoup mieux depuis vingt-quatre heures qu’elle garde le repos/âbsolu au lit et qu’on lui a fait prendre deux bains et fait faire dés lotions émollientes fréquentes pour nettoyer toutes les parties malades.

La malade, après avoir subi un traitement chirurgical, est dans un état en apparence satisfaisant, elle retient bien ses urines, mais son esthiomène n est pas encore guéri ; il est seulement en bonné voie de guérison.

Obs. V (personnelle). — Esthiomène perforant de la vulve durant depuis six ans. — Marche serpigineuse de l’ulcération. — Hypertrophie des organes péri-vulvaires.

La nommée H... (Eugénie), couturière, âgée de 38 ans, née à Yinet (Isère), entre à l’hospice de Saint-Lazare le 23 mars 1873 (salle 8, n° 14), service de M. Ghéron.

Antécédents de famille. — Père mort à 60 ans, à la suite d’une courte maladie. La mère vit encore et paraît exempte d’accidents de scrofule. Deux frères bien portants ; une sœur de constitution délicate et souvent malade.

Antécédents du sujet . — Habite Paris depuis 21 ans. N’a jamais eu de maladie sérieuse ; un peu de gourme dans son enfance. Réglée à 15 ans, elle n’a jamais constaté d’irrégularité et aujourd’hui encore cette fonction ne laisse rien à désirer. Mariée dès l’âge de 16 ans, elle a eu jusqu’en 1870 neuf grossesses dont l’avant dernière gémellaire s’est terminée le sixième mois par un avortement.

Les cinq premiers enfants sont seuls venus à terme et sont d’ailleurs tous morts en bas âge... De tout temps la femme H... a exercé la profession de couturière; elle a toujours habité le quartier Mouffetard, et le plus souvent un logement froid, humide, peu aéré et remplissant les meilleures conditions d’insalubrité. Ajoutons que parfois l’alimentation a laissé beaucoup à désirer.

En 1868, H... tombe malade pour la première fois : elle est prise d’un érysipèle ambulant qui débuta, paraît-il, à la partie supérieure et interne de la cuisse droite, gagna la région péri-vulvaire, hypogastrique, occupa tout le flanc gauche et vint s’éteindre sans envahir le dos sur le côté correspondant de la poitrine. Cette affection qui dura une quinzaine de jours ne laissa rien après elle. L’année suivante, deuxième poussée érysipélateuse , partie cette fois du sillon génito-crural droit et limitée à la région péri-vulvaire et üypogastrique. Le médecin du bureau de bienfaisance qui lui donne des soins porte le diagnostic de érysipèle chronique? La maladie s’accompagne à cette époque d’un gonflement considérable des organes génitaux externes qui a persisté en partie depuis lors et d’une coloration livide que la malade affirme être identique à celle que nous observons actuellement et dont nous allons parler. En 1870, H... devient enceinte; au bout de sept mois de grossesse, avortement que la malade met volontiers sur le compte des souffrances du siège et des émotions du bombardement.

Aux yeux de îa malade, le début de l'affection actuelle remonte au mois de février ou mars 1871, c'est-à-dire deux ou trois mois après son dernier accouchement. Ecoulement leucorrhéique persistant depuis la disparition des lochies. Les parties génitales qui étaient restées gonflées, dures, et n’avaient point perdu leur coloration violacée, devinrent tout à coup le siège de petites ulcérations qui effrayèrent beaucoup la malade et la conduisirent à l’Hôtel-bieu, à la consultation d u Dr Maisonneuve. S'il faut en croire les dires de la femme H. . . , on hésita longtemps sur la nature de sa maladie, puis on parut l’attribuer à une cause qu’elle nia énergiquement. Pendant un mois et demi elle fut soumise à un traitement dont l’iodure de potassium d’abord, les sels de mercure ensuite constituèrent la base: pas d'amélioration; l’ulcération persistait toujours avec les mêmes caractères et aucune modification n’était survenue dans l’hypertrophie des grandes lèvres. La médication antisyphilitique est abandonnée: un traitement par les toniques et les reconstituants (vins de quinquina, huile de foie de morue, sirop antiscorbutique, etc.) est prescrit; de plus, on pratique des lavages de la plaie avec une solution légère de teinture d’iode. Pas de changement; au bout de deux mois, H... redoutant une opération réclame son exéat et quitte l'Hôtel-Dieu vers le milieu du mois de juin. Depuis cette époque, la malade s’est toujours soignée elle-même; elle applique sur la plaie diverses poudres (amidon, quinquina ou fécule de pomme de terre), pas de traitement interne. La plaie a toujours persisté, s’est même étendue, mais toujours d'une façon lente, insidieuse, presque insensible. L’état général est resté le même, c’est-à-dire assez bon : il n’y a aucun retentissement sur l'économie. La malade a conservé le sommeil, l’appétit, ses forces ne sont pas diminuées ; elle n'a jamais éprouvé de douleur, cuisson et démangeaisons vives sur les parties affectées; la personne avec laquelle elle cohabite depuis longues années n'a jamais présenté la moindre affection*; elle-même avoue que les rapprochements sexuels ne sont pour ellè cause d'aucune souffrance; seule l’émission de l’urine provoque quelquefois un léger sentiment de brûlure. Tel est l’ensemble des antécédents que présente la femme H..., lorsqu’elle entre dans le service. Nous examinons la malade le lendemain de son arrivée et voici ce que nous observons:

Etat actuel. — Femme de constitution ordinaire, grande ; acné punctata de la face. Quoiqu’un peu pâle et légèrement amaigrie, H... n’a rien perdu de ses forces: Rien de particulier dans son habitus. Jamais elle n’a contracté de maladie vénérienne, ne pré-

sente aucune trace de manifestation syphilitique ancienne ou récente. Gomme nous l’avons dit plus haut, l'affection actuelle remonte pour la malade au mois de mars 1871 : il est vrai d’ajouter que l’ulcération n’a commencé qu'à cette époque, l’oedème et l’hypertrophie des organes génitaux persistant depuis la deuxième poussée érysipélateuse qui date de l’année 1869. A l’examen des parties génitales, voici ce qu’on observe : La peau de la moitié supérieure et interne des cuisses offre une coloration brunâtre très-accusée. Au niveau de la racine des membres pelviens, on voit deux énormes tumeurs de forme allongée, ovalaires, cachant en partie par leur face externe le pli génito-crural correspondant : ces deux tumeurs, constituées par les grandes lèvres, qui sont triplées de volume, se touchent par leur face interne dans la moitié inférieure : supérieurement elles sont séparées par les nymphes, également hypertrophiées, flasques, œdématiées et comme pressées d’arrière en avant de façon à dépasser la saillie de leur bord libre d’un à 1 1/2 centimètre. Les petites lèvres dans leur 1/3 supérieur sont larges, très-étalées, pendantes et forment un véritable capuchon ou manteau dont les plis cachent entièrement le clitoris, le vestibule, le méat et une partie de l’orifice vaginal. Toutes ces parties présentent une coloration livide, comme cyanosée, dont la teinte s’étale insensiblement sur la région périphérique, le mont de Vénus et en partie le pli de l’aine: cà et là quelques taches irrégulières plus foncées, mais entièrement dépourvues de saillie ou d’élevure : la peau est lisse, unie,, sans reflets.

Au toucher, induration très-accusée sur toute l’étendue des parties hypertrophiées : les limites de l’induration ne sont pas régulières: celle-ci s’étend en nappe, mais n’arrive pas cependant jusqu’au pli génito-crural. Pds d’engorgement ganglionnaire. Le périnée n’est point modifié dans sa texture. Les plis de la marge de l’anus sont assez développés, mais ne présentent ni œdème, ni hypertrophie.

En écartant les grandes et les petites lèvres pour observer les parties profondes de la vulve, on remarque d’abord au niveau du tubercule de la colonne antérieure du vagin quatre petites tumeurs de volume inégal, et que l’on dirait comme appendues en ce point. Deux de ces tumeurs sont formées aux dépens de l’extrémité de la colonne antérieure ; les deux autres s’attachent sur le bord supérieur de l’orifice vaginal : au-dessous de leur point d’implantation, on parvient à découvrir l’orifice de la glande vulvo-

vaginale qui ne présente aucune altération. Ces tumeurs, dont la plus volumineuse a la dimension d'une grosse noisette et la plus petite celle d’un pois chiche, sont plutôt sessiles que pédiculées: très-irrégulièrement arrondies, elles sont recouvertes par la muqueuse, ont une consistance molle, pulpeuse, comme œdémateuse. Le tissu qui les constitue offre un aspect blanchâtre, infiltré: il est parcouru par de petites stries flexueuses, superficielles qui lui donnent comme une apparence framboisée. Quant à la coloration, c’est celle de la muqueuse, de la face interne des petites lèvres et du vagin, c’est-à-dire blanc rosé. Le méat urinaire est à sa position normale; il est placé au-dessus et en arrière de l’une des tumeurs; en abaissant, celle-ci il n’est point visible à l’œil nu, il faut aller le chercher au milieu de trois petites excroissances charnues, disposées sous forme de languettes, triangulaires, de 3 à 4 millimètres de longueur, et s’imbriquant en partie.

La coloration de ces languettes est d’un rouge vif très-accusé; l’épithélium manque en quelques points.

Le vestibule ne présente à signaler qu’une hypertrophie considérable des papilles et des follicules. Le clitoris, de volume ordinaire, est complètement recouvert par le prépuce. Enfin dans la moitié gauche de la fosse naviculaire commence une ulcération qui remonte le long du bord adhérent de la petite lèvre du même côté, gagne la base de la tumeur insérée sur l'orifice du vagin, la contourne et, parvenue à la face inférieure de la colonne antérieure de ce conduit, s’insinue dans les sillons qui circonscrivent les diverses tumeurs. De là elle se porte sur la face interne de la petite lèvre droite, et, se dirigeant en bas et en arrière, vient s’arrêter au niveau du 1/3 inférieur de cette nymphe. En aucun point la plaie ne s’étale sur le conduit vaginal proprement dit : il semble que le travail ulcéralif se soit arrêté aux limites précises de l’anneau vulvaire: l’ulcération mesure sur la nymphe gauche 2 à 2 centimètres 1/2 ; son fond est. inégal, excavé et mesure de 4 à 5 millimètres, les caroncules myrtiformes de ce côté sont complètement détruites; la base de la nymphe est atteinte en partie; du côté droit un vestige de caroncule existe encore, et la petite lèvre correspondante est moins flottante, plus adhérente et moins entamée que celle du côté opposé. Dans les sillons qui limitent les tumeurs, la plaie présente plutôt la forme de fissures, de crevasses irrégulières, sinueuses. La teinte générale est sale, blafarde, pas de suppuration, sérosité sanieuse; pas d’odeur.

Les bords deTulcère sont en général arrondis, indurés et repliés en dedans de la plaie. Le conduit vaginal et le col de l’utérus ne sont le siège d’aucune altération. Teinte pâle, blanchâtre de la muqueuse. Ainsi que nous l’avons dit au commencement de cette observation, cette plaie n’est le siégé d aucune douleur^ la femme H... ne ressent qu’un peu de cuisson au niveau du méat après l’émission des urines. Les rapports sexuels qui s’accomplissaient sans gêne aucune, il y a deux mois à peine, commencent à devenir un peu difficultueux, et H... ressent parfois alors quelques douleurs. L’état général enfin est relativement bon.

Malgré l’absence d’antécédents scrofuleux graves, la marche et la symptomatologie de cette affection singulière nous portèrent à considérer cette lésion comme étant de nature struineuse. Cependant, dans l’hypothèse d’antécédents syphilitiques ignorés de la malade, M. Chéron crut devoir instituer un traitement antisyphilitique mixte. (Pilules de bi iodureet iodure de potassium, vTin de quinquina, bains sulfureux, pansement de la plaie avec liqueur de Labarraque.)

20 avril. Pas d’amélioration. La plaie persiste dans le même état (suppression du traitement mercuriel).

15 juin. L’état général est satisfaisant, mais les parties malades ne sont pas modifiées. L’hypertrophie et l’induration des grandes lèvres persistent toujours, la plaie n’a pas augmenté, il est vrai, mais rien n’indique une cicatrisation prochaine.

Traitement . — Tisane houblon, iodure de potassium 2 gr. 50, vin de quinquina, bains sulfureux, pansement de la plaie avec poudre de kina et charbon.

45 juilllet. Toujours même état. La malade est mise au régime de l’huile de foie de morue. Sirop iodure de fer (2 cuillerées à bouche par jour), pilules de Vallet, tisane de gentiane (suppression de l’iodure de potassium). En outre la plaie est pansée tous les trois jours avec le sulfure de carbone iodoformé.

10 août. H... supporte très-bien l’usage de l’huile de morue. Rien à signaler sur l’état de la plaie. (Même traitement).

4 septembre. Il semble que les grandes lèvres soient moins volumineuses: dans tous les cas elles sont plus mollasses, moins indurées. Les bords de la plaie sont aussi moins durs. (Même traitement général.)

Le pansement au sulfure de carbone iodoformé est appliqué tous les jours.

17 septembre. La plaie se déterre très -manifestement, et les bords durs, arrondis, repliés en dedans qui la limitent se ramollissent, s’affaissent. D’une façon générale l’hypertrophie péri-vulvaire diminue; quant à la coloration violacée, elle persiste absolument avec tous ses caractères; l’induration sous-jacente paraît s’amollir. Au toucher on n’éprouve plus comme au début la sensation d’une dureté parcheminée, ce sont plutôt les caractères de l’oedème dur que l’on rencontre en quelques points. L’état général d’ailleurs est toujours satisfaisant. Même traitement (2 bains sulfureux par semaine).

28 septembre. Affaissement général de l’hypertrophie œdémateuse : les deux tumeurs ovalaires formées par les grandes lèvres infiltrées ont diminué considérablement. La plaie elle-même primitivement unique s’est cicatrisée en grande partie dans les sillons ou fissures qui circonscrivaient les tumeurs; elle persiste dans les points où les tissus ont été détruits profondément; disons cependant que le travail de cicatrisation est commencé et partout en très-bonne voie.

14 octobre. La plaie de l’anneau vulvaire est entièrement cicatrisée. Sur la face interne de la nymphe gauche et au niveau de son bord adhérent, on voit un sillon assez large creusé profondément, mais entièrement cicatrisé; cicatrice blanchâtre, dure, parcourue çà et là par quelques brides. Même phénomène, mais moins accusé cependant du côté droit. Les quatre tumeurs de l’orifice vulvaire, quoique un peu rétractées, existent toujours avec leurs principaux caractères. Elles sont toujours peu ou pas douloureuses à la pression. L’épiderme des grandes lèvres s’exfolie légèrement, et par places, petites plaques furfuracées. La couleur violacée s’atténue manifestement.

21 octobre. L’ulcération, ainsi que nous l’avons déjà dit, est complètement cicatrisée. L'hypertrophie œdémateuse des petites lèvres, due peut-être à l’espèce de resserrement ou étranglement que devait produire l’augmentation de volume si considérable des grandes lèvres, a disparu très-rapidement. Celles-ci ont à peine le double de leur volume normal : elles sont flasques, molles, pendantes, ont perdu leur induration et en grande partie leur teinte ardoisée. Les petites tumeurs de l’orifice vulvaire ont diminué trèspeu de volume : la muqueuse qui les recouvre est un peu plissée, pâle, très-légèrement rosée. Enfin, au niveau de la fourchette, les brides cicatricielles qui se sont formées ont diminué le calibre de

l’orifice vaginal: le rétrécissement est incontestable, et il ne va pas au-delà de l’anneau vulvaire qui ne permet que l’introduction d’un spéculum (Gusco, petit modèle). Rien d’anormal dans la cavité du vagin.

Quant à l’état général, il se maintient dans une intégrité parfaite H... a pris même un peu d embonpoint: son appétit est excellent

et les forces sont revenues.

23 octobre. La malade demande à quitter le service. Elle part le 24 octobre.

Übs. VI (personnelle). — Esthiomène de la vulve. Hypertropnie oedémateuse de la grande lèvre gauche. Destruction d une paitie de

la commissure postérieure.

La nommée ü... (Virginie), fille soumise, âgée de 21 ans, entre à l’hospice Saint-Lazare le 7 Décembre 1874 (salle 16 n° 3). Service de M. Chéron.

Antécédents de famille . - Père et mère bien portants, deux frères morts en bas âges. Ses deux sœurs, plus âgées, se sont toujours bien portées. L’une d’elles cependant a eu dans son enfance des gourmes dans la tête et a plusieurs reprises mal aux yeux.

Antécédents de la malade. — N’a contracté aucune maladie dans son jeune âge. Pas de gourmes, pas d’oplithalmie. A deux reprises engorgement ganglionnaire de la région cervicale, suivi de suppuration. Réglée à 12 ans d’une façon régulière et abondante, pas d’enfants, pas de fausse couche. En 1871, D. . . contracta un chancre suivi bientôt après de plaques muqueuses de la vulve et d’une roséole papuleuse généralisée, pour lesquelles elle va faire un séjour de trois mois à Lourcine. Pendant près d’un an elle suit régulièrement le traitement prescrit. Depuis le mois d’octobre 1872, pas de manifestation et cessation du traitement. En avril 1873, D.... présentait une hypertrophie considérable de la grande lèvre gauche dans toute son étendue; le gonflement était survenu insensiblement, sans douleur et sans modifier l’état des tissus qui n’ont jamais présenté ni rougeur ni chaleur. La malade n a jamais eu d abcès de la glande vulvo-vaginale. La peau qui recouvrait la tumeur nous dit-elle, était pâle, décolorée ; la consistance du gonflement était pâteuse, mais en quelques points le doigt sentait comme de petits noyaux, trois ou quatre au plus, non mobiles, isolés les uns des autres et circonscrits à 3a partie inférieure de la grande lèvre D,... a pris longtemps des bains de siège et a fait des lotions fré-

quentes avec une décoction de feuilles de noyer; pas d’amélioration. De temps à autre la malade ressentait à ce niveau un peu de démangeaison qui l’obligeait à se gratter ; c’est par des frottements énergiques et répétés qu’elle a un jour écorché un des noyaux de la tumeur ; une petite plaie en est résulté, mais sans le moindre écoulement de pus. L’ulcération durait déjà depuis un mois, lorsqu’elle est envoyée à Saint-Lazare, dans le service de M. Boys de Loury (avril 1873), avec le diagnostic d’ulcère chronique de la vulve. L'iodure de potassium est prescrit à la dose, de 2 grammes par jour et des cautérisations diverses sont appliquées sur la plaie (azotate d’argent, chlorure de zinc et nitrate acide de mercure) : pas d’amélioration ; la plaie augmente toujours, mais très-lentement et en détruisant les tissus dans la profondeur. Un mois après son entrée, la malade contracte un érysipèle ambulant qui, débutant par la région péri-vulvaire gauche, gagne les lombes et s’étale sur toute la cuisse et la moitié supérieure de la jambe gauche. A la suite de cette complication, l’hypertrophie œdémateuse de la grande lèvre, qui durait depuis trois ou quatre 'mois, disparaît en même temps que l’exanthème érysipélateux; desquamation en plaques de la grande lèvre. La plaie persiste, toujours avec les mêmes caractères, c’est-à-dire absence complète de suppuration et marche lentement destructive de l’ulcère. La malade sort au mois de juillet, non guérie. Depuis cetle époque, D... a cessé toute médication, elle se contente de lotions répétées à l’eau de feuilles de noyer et de l’application de poudres inertes. En résumé, lorsque la malade entre dans notre service, la malade dure depuis déjà vingt-deux mois; rien n’indique une cicatrisation prochaine et voici ce que nous constatons le lendemain de son arrivée: la grande lèvre gauche présente une hypertrophie considérable plus prononcée à la partie inférieure; le sillon nympholabial manque presque entièrement. La petite lèvre gauche est elle-même œdématiée et comme infiltrée dans sa moitié intérieure. La commissure antérieure de la vulve et les deux lèvres du côté droit ont conservé leur volume et leur coloration normale. La peau qui recouvre les tissus engorgés est pâle, décolorée, sans reflets; on ne constate au toucher ni tubercule, ni saillie; l’œdème, quoique dur cependant, ne repose pas sur une base manifestement indurée; hypertrophie des papilles et des follicules; engorgement ganglionnaire multiple dans les deux plis inguinaux ; l’adénopathie est cependant plus prononcée à gauche, La pression ne développe aucune douleur en ce point, pas plus que sur les

autres parties engorgées. Au niveau de la commissure postérieure et occupant la moitié gauche de l’infundibulum, on voit une large ulcération à bords irréguliers, qui a détruit la partie correspondante de la fourchette et empiète sur la région périnéale. Le quart inférieur de la face interne de la petite lèvre gauche est aussi atteint, ainsi que la limite correspondante de la colonne postérieure du vagin; à partir duraphé médian, la plaie mesure transversalement près de trois centimètres. Elle occupe de plus toute la longueur de la fosse naviculaire et presque un centimètre de la paroi inférieure du vagin; sa forme générale est celle d’un triangle à sommet dirigé en haut et en arrière, la base en est irrégulière et sinueuse. La destruction d’une partie du rebord de la fourchette fait que la vulve présente à ce niveau une large excavation ou anfractuosité. Les bords de l’ulcère sont durs, arrondis, blanchâtres, repliés en dedans; pas de teinte cuivrée de la peau qui limite la partie externe de l’ulcération. La plaie irrégulièrement excavée est lisse, unie en quelques points; aspect terne, pas de suppuration. Le plus souvent elle est baignée par une sérosité blanc grisâtre à laquelle viennent se joindre les liquides vaginaux et utérins, et qui s’accumulent dans les parties les plus déclives de cette plaie anfractueuse.

Quant aux autres parties de la vulve, elles n’offrent rien à signaler : coloration blanc rosé de la muqueuse. Le vagin et le col de l’utérus sont indemnes de toute affection; il en est de même de l’anus. L’état général est bon, appétit et digestion facile. On prescrit :

Tisane houblon, huile de foie de morue et iodure de potassium 1 gr. 50, vin de quinquina et pansement de la plaie deux fois par semaine avec le sulfure de carbone iodoformé.

3 Janvier 1875. — Légère amélioration dans l’état de la plaie. Pas de changement du côté de la grande lèvre. L’iodure de potassium est supprimé pendant quelques jours ; le pansement est fait quotidiennement.

24 janvier. — La plaie est déjà cicatrisée dans la partie occupant le conduit vaginal proprement dit. Quant aux bords ils ont perdu entièrement leur dureté, la grande lèvre gauche s’affaisse; Je fond de l’ulcère se déterge très-bien et offre de très-petits bourgeons charnus. L’iodure de potassium a été repris le 10 janvier à la dose de 2 grammes.

9 février. — L’amélipration se prononce de plus en plus; la plaie en diminuant d’étendue prend une forme assez nettement Fiquet. 5

triangulaire. La cicatrice qui s’est déjà formée en plusieurs points est blanche et d’autant plus déprimée qu’on se rapproche davantage de la commissure postérieure. La grande lèvre a presque repris son volume normal; léger empâtement de la région. Même état des ganglions du pli de Faine.

20 février. — La cicatrisation est presque complète. La plaie n’a plus maintenant qu’une forme üssuraire ; elle est rouge, granuleuse et en très-bonne voie de guérison. Les parties périphériques sont dures, blanches, déprimées et présentent quelques brides qui n’entraînent pas cependant un rétrécissement de l’anneau vulvaire.

25 février. — La malade complètement guérie quitte le service.

Obs. YII (personnelle). — Esthiomène érythémateux de la vulve. —

Ulcération serpigineuse du vestibule et de la face interne des petites

lèvres.

La nommée Bo... Marie,. demoiselle de magasin, âgée de 20 ans, née à Villers-Cotterets, entre à l’hospice Saint-Lazare le 26 octobre 1874. Salle 9 (n° 11), service de M. Ghéron.

Antécédents de famille . — Le père a succombé à une affection de poitrine de longue durée. La mère est morte du choléra ; un frère plus âgé, assez bien portant ; une sœur et un autre frère plus jeunes qu’elle habitent la campagne et sont d’une santé délicate.

Antécédents de la malade. — Jusqu’à l’âge de 12 ans toujours maladive, gourmes dans la tête et à la lace. Engorgements ganglionnaires multiples dont la malade porte encore des stigmates le long du sterno-cleido-mastoïdien du côté droit; ophthalmies très-fréquentes qui ont persisté pendant plus de trois ans; sur l’œil droit traces d’ancienne kératite pustuleuse. Au résumé, B... présente tous les signes de la scrofule.

Femme de taille ordinaire, blonde, à chairs molles, flasques, un peu bouffies et sans fermeté aucune. Réglée à quinze ans, seulement toujours d’une façon fort irrégulière et peu abondante. Y enue à Paris à cette époque, elle est entrée dans un magasin comme employée de commerce et contracte, trois ans apres, a la suite de rapports suspects, une série de petites ulcérations siégéant sur la grande lèvre gauche. Ces boutons ont été désignés, par le médecin qui lui donnait des soins, du nom de chancres mous : ils ont entièrement disparu au bout d’un mois environ d’un traitement purement local, mais ils ont donné naissance à une adénite suppurée

de l’un des ganglions du pli de Faîne correspondant. Cette dernière plaie a mis longtemps à se fermer et aujourd’hui encore on voit à ce niveau une cicatrice blanche, irrégulière, de près de deux centimètres de longueur. L’année suivante B... devient enceinte, et, à la suite d'excès de toute sorte, avorte au bout de trois mois. Depuis l’apparition delà première affection vénérienne, B... n'es, pas devenue plus sage, mais elle se précautionne davantage et elle a soin de voir son médecin plusieurs fois par mois. Rien cependant n'est survenu et on n’a jamais constaté de manifestation syphilitiquet Un ou deux mois après sa fausse couche, B... remarque que toute la région péri-vulvaire avait pris insensiblement une teinte violacée assez prononcée. La peau était sèche, plutôt qu’humide; pas de vésicules, pas de pustules, véritables plaques marbrées. Ne ressentant ni douleur, ni chaleur à ce niveau, la malade se préoccupe peu de ce phénomène, mais quinze jours plus tard et sans que B... se soit exposée, à ce qu’elle affirme, à une contamination quelconque, apparaît dans le voisinage de l'urèthre une petite ulcération qui est cautérisée au nitrate d’argent. L’ulcération persistait encore au bout d’un mois malgré des traitements variés : depuis cette époque B... a consulté divers médecins; elle a suivi pendant plus de trois mois une médication interne qui n’a amené aucun résultat ; des pansements multiples ont été appliqués toujours avec un égal insuccès. La plaie persiste avec tous ses caractères, elle s’est étalée, a grandi et a même détruit des cicatrices qui s’étaient formées en quelques points. Lorsque la malade arrive à Saint-Lazare, l’affection est vieille de plus de huit mois et voici ce que nous constatons le lendemain de son entrée dans un examen spécial....

Les organes génitaux sont relativement peu développés, le mont de Vénus est recouvert de poils très-clairs et peu abondants.

Toute la région vulvaire et péri-vulvaire présente une teinte légèrement bleuâtre qui, sur les côtés, ne va pas au delà des plis génito-cruraux et s'étend de la limite supérieure du fpénil à la partie moyenne du périnée. Les grandes lèvres sont envahies par un œdème mou, blanchâtre, qui garde l’impression de la pulpe du doigt et paraît plus accusé dans la moitié supérieure ; l’hypertrophie cependant est peu considérable. Le clitoris peu dévéloppé est entièrement caché par le prépuce; dans le pli inguinal gauche cicatrice ancienne de bubon.

La peau n’est le siège d’aucune éruption, a’aucune saillie tuberculeuse ou autre ; elle est (sèche, lisse, nullement douloureuse,

soit à la pression, soit spontanément: à ce niveau sentiment de démangeaison et de cuisson. Quand on écarte les grandes lèvres, on ne constate ni hypertrophie, ni œdème, soit des nymphes, soit du sillon nympho-labial. La coloration générale de ces parties est d’un rouge violacé très-intense et absolument analogue à ce qu’on observe chez les personnes en état de grossesse avancée. Les papilles les follicules de la muqueuse présentent çà et là une légère saillie. L’orifice vulvaire, proprement dit, offre une ulcération disposée en forme de fer à cheval, qui occupe en haut tout le vestibule, s'arrête à deux ou trois millimètres au-dessus du méat urinaire et descendant de chaque côté le long du sillon nympho-hyménéal s’étale plus ou moins sur la face intense des petites lèvres, sans atteindre cependant la commissure postérieure de la vulve.

Les colonnes antérieure et postérieure du vagin sont absolument indemnes; il en est de même de l’orifice vaginal proprement dit. L’ulcère, avons-nous dit, présente la forme d’un fer à cheval ou mieux d’un accent circonflexe ; au niveau du vestibule et surtout sur la ligne médiane, la plaie mesure de 4 à 5 millimètres de profondeur; le fond présente par places des granulations d’un rouge très-vif; il est en général irrégulièrement excavé ; quant aux bords ils sont arrondis, blanc grisâtre, non taillés à l’emporte-pièce. Le méat urinaire, à sa position normale, ne présente rien à signaler si ce n’est une légère bouffissure ou infiltration des parties périphériques.

A la face interne de chaque nymphe l’ulcération semble partir des limites de l’anneau vulvaire pour se porter vers le bord libre; pas de symétrie cependant dans la marche de l'ulcère. Sur la nymphe droite la plaie ne dépasse pas les 2/3 supérieurs, affectant plutôt une disposition fissuraire, elle a détruit en partie la base des caroncules myrtiformes ; mais si l’on examine bien les bords la plaie, on peut constater que, du côté externe, existent de petites plaques blanches, irrégulières de forme que le travail ulcératif commence à envahir et qui ne sont autres que des parties primitivement cicatrisées. Sur la petite lèvre gauche, la plaie est plus superficielle, plus étalée. Quant à la suppuration, elle est nulle ou presque nulle. La plaie ne laisse sourdre qu’un peu de sérosité sanieuse.

Le vagin et le col de l’utérus sont dans un état* d’intégrité parfaite; il en est de même de l’anus. Phénomènes généraux nuis.

B... ne ressent, au niveau des parties malades, aucune douleur.

Les rapprochements ne sont pas, paraît -il, douloureux; depuis le début de l’affection elle n’a pas toujours été continente et cependant la personne avec laquelle elle cohabite n’a jamais contracté la moindre affection.

L'examen des autres parties du corps ne fait découvrir aucune manifestation syphilitique. Les divers médecins qu'elle a consultés u’ont jamais rien observé en dehors de la lésion actuelle et le dernier a supprimé un traitement mixte qu’elle suivait, sans succès, depuis trois mois.

Les commémoratifs, la marche et la forme particulière de l’ulcération joints à l’absence de toute origine suspecte, et à l’insuccès d’une médication spécifique, démontraient suffisamment que la lésion actuelle ne relevait point de la syphilis. Il était cependant permis de penser à l’hypothèse d’une affection vénérienne dont la forme et l’aspect auraient été modifiés ou dénaturés par des cautérisations et un traitement inopportuns. C’est dans le but d’éclairer le diagnostic à cet égard que deux inoculations furent pratiquées sur la malade avec un peu de sérosité roussâtre recueillie sur la plaie au moment même de l'opération. Les deux inoculations pratiquées à quatre jours de distance, la première au niveau de l’hypocoudre droit, la seconde sur la jambe gauche ne fournirent qu’un résultat négatif.

L’hypothèse d’un esthiomène de la vulve, de nature scrofuleuse, restait donc seule et ce fut à ce diagnostic que M. Chéron s’arrêta. Un traitement rationnel est institué dès le 8 novembre.

Houblon ; huile de foie de morue (3 cuillerées par jour) ; sirop d’iodure de fer; vin de kina et bains sulfureux. En outre, la plaie est pansée tous les jours avec le sulfure de carbone iodoforiné.

29 novembre. L'ulcère s’est complètement arrêté dans sa marche destructive, Les anciennes cicatrices qui commençaient déjà à être entamées au début du traitement se sont réparées de nouveau; sur la face interne de la petite lèvre gauche le travail de cicatrisation est plus avancé. L’hypertrophie œdémateuse disparaît de plus en plus (même traitement).

22 décembre. Disparition complète de l’œdème périphérique.... Quant à la plaie elle ne persiste qu’au niveau du vestibule et sur la ligne médiane où elle présente une disposition iissuraire. Partout ailleurs, elle est remplacée par une cicatrice blanche ou légèrement rosée, un peu déprimée et offrant, au toucher, un peu de dureté. La teinte bleuâtre de toute la région péri-vulvaire a un

peu faibli. Même traitement ; le sirop d’iodure de fer est supprimé parceque la malade se plaint d’un peu de constipation.

2 janvier. Plaie entièrement cicatrisée. Sur la ligne médiane du vestibule on remarque comme un sillon dû à la cicatrisation de l’ulcère... La teinte bleu pâle persiste cependant un peu....

Le pansement local a été supprimé à la date du 27 décembre... La malade reste encore dans le service jusqu’au 16 janvier, jour de son départ. La guérison s’e*t toujours maintenue. Nous avons revu B... le 6 avril 1875. Rien n'était encore survenu dans Pétatde sa santé qu’elle déclare excellent à tous les points de vue.

Obs. VIII (personnelle). — Esthiomène ulcéreux de la région uréthrale. — Hypertrophie considérable des grandes et des petites lèvres.

La nommée Ro.... Aurélie, couturière, âgée de vingt-trois ans, née à Guère (Aisne), entrée à Saint-Lazare le 6 octobre 1874 (salle 8, n° 3), service deM. Cliéron.

Antécédents de famille* — Père bien portant. La mère paraît atteinte d’une affection pulmonaire. Une sœur morte de la poitrine.

Antécédents du sujet. — Constamment malade jusqu’à Page de dix ans. Engorgements ganglionnaires multiples et adénite suppurée de la région cervicale latérale droite. Ophthalmies fréquentes pas d’otorrhée. Gourmes de la face et de la tête. Réglée à quinze ans et demi. Dans le cours de la première année, les règles n’ont apparu que deux fois, puis ont disparu pendant plus d’un an sans amener de troubles sérieux de l’économie et aujourd’hui encore les règleâ font défaut depuis cinq mois. La date des premiers rapports sexuels remonte à trois ans; elle n’a jamais communiqué de mal à la personne avec laquelle elle a cohabité. Pas d’enfant, pas de fausse couche, il y a deux ans sans cause connue pour la maladie, elle vit survenir successivement dans chaque pli inguinal une tumeur ovoïde qui, au bout d’un temps assez long, s’abcèda et suppura pendant plusieurs mois, ^e médecin qui lui donnait des soins à cette époque n’attribua pas cette affection à une cause vénérienne et ia traita pendant longtemps par les amers, les bains sulfureux, le fer et l’huile de foie de morue : les deux bubons ont laissé des cicatrices manifestes.

Il y a un an, R... qui avait jusqu’à ce moment toujours vécu à la campagne dans sa famille et entourée de soins vient à Paris et se place comme fille de service. Peu de temps après, sans s’être

exposée à la moindre contamination sexuelle, elle voit survenir un écoulement blanchâtre assez abondant ; puis les grande* et les petites lèvres prennent un développement considérable. De petites tumeurs se montrent dans les deux plis inguinaux, et, à la suite de frottements et de grattages provoqués par des démangeaisons continuelles, apparaissent sur les grandes lèvres de petites ulcérations qui s'agrandissent peu à peu, mais ne donnent qu une suppuration insignifiante. — Pas de traitement. — Depuis le début de sa maladie elle a eu des rapports avec trois personnes. Aucune d’elles n’a contracté la moindre alfection.

Examinée le lendemain de son arrivée, voici ce que nous observons : femme petite, blonde, peu musclée, à chairs molles, flasques, portant tous les attributs de la scrofule. Levres grosses, relevées , nez écrasé; acné sebacea de la face ; adénites sous-maxillaires et engorgements des ganglions situés le long du sterno-mastoïdien ; plaques érythémateuses de la partie antérieure du thorax et sur la région deltoïdienne acné miliaris.

Les organes génitaux présentent à observer ce qui suit : œdème dur des grandes lèvres surtout dans leur moitié supérieure. Sur la branche supérieure de la nymphe droite, on voit une tumeur de la dimension d’une petite noix paraissant fixée sur le bord libre de la lèvre par une base de près d’un centimètre de long. Cette grosseur déborde les grandes lèvres, s’avance au devant du clitoris qu’elle cache complètement ; la branche supérieure de la petite lèvre sur laquelle elle s’implante est hypertrophiée et œdématiée un peu plus que sa congénère du côté opposé. La face externe de la nymphe droite et son bord libre dépassant la saillie des grandes lèvres ont pris tous les caractères du tégument externe. La peau recouvre le pédicule de la tumeur et l’enveloppe complètement. Celle-ci d’ailleurs n’offre aucun caractère de résistance; pas de fluctuation ; un peu dure au toucher, non bosselée. La coloration ainsi que celle de toutes les parties vulvaires est rouge foncé. En écartant les nymphes on voit une ulcération d’aspect terne, blafard, occupant toute la moitié du vestibule, envoyant quelques sillons ulcérés vers le méat urinaire. Celui-ci est entouré de parties entamées par le travail ulcératif, mais ne paraît pas atteint lui-même. Enfin le contour de l’anneau vulvaire est tracé par une plaie d’aspect fissuraire qui a détruit les caroncules myrtiformes du côté droit et s’étale sur la face interne de la nymphe correspondante. En aucun point l’ucération ne pénètre dans le conduit vaginal proprement dit. Les bords de la plaie sont en général durs,

arrondis, repliés en dedans et présentent une teinte blanchâtre. Le fond est irrégulièrement encavé, suppure peu, sa teinte est en général gris sale ; il faut en excepter toutefois la partie de l'ulcère qui occupe le vestibule. En ce point le fond de la plaie présente un pointillé rouge, comme grenu, comparable comme aspect aux ulcérations finement granuleuses du col de l’utérus. La plaie arrive jusqu’au pédicule de la tumeur qu’elle embrasse inférieurement; l’ulcération arrive jusqu’au bord de la fosse naviculaire; leucorrhée utérine et vaginale assez abondante. Intertrigo s étalant dans les plis génito-cruraux et à la face interne et supérieure des cuisses. Pleïade ganglionnaire dans les aines. S il faut en croire R..., cette affection singulière n’a nullement altéré sa santé ; elle se dit bien portante, a bon appétit et afürme qu’elle n’éprouve aucune gêne. La plaie ne paraît être le siège d aucune douleur ; elle repose sur une base légèrement induree et dépassant les limites de l’ulcère ; le seul phénomène que la malade signale, c’est l’existence de démangeaisons que la chaleur du lit provoque tout particulièrement et qui l’obligent à se gratter.

Nous l’avons déjà dit, la malade n’a jamais eu d’affection syphilitique ou vénérienne et nous ne découvrons rien qui nous permette de suspecter la véracité de son dire. Cependant dans l’hypothèse de la possibilité d’une lésion vénérienne, on pratique deux inoculations à cinq jours de distance: résultat négatif. La malade est soumise à un régime particulier: huile de foie de morue, — sirop d’iodure de fer, — tisane de gentiane, — vin de quinquina, — bains sulfureux tous les trois jours. En outre, la plaie est pansée tous les deux jours avec le sulfure de carbone iodoformé.

23 octobre. — Meilleure apparence de la plaie. La santé générale s’améliore ; digestions faciles, appétit, sommeil. — Même traitement général. La malade supportant très-bien l’huile de foie de morue, on porte la dose à trois cuillerées à bouche par jour.

7 novembre. — La plaie bourgeonne surtout dans les parties fissuraires ; commencement de cicatrisation en quelques points; l’hypertrophie œdémateuse des grandes lèvres paraît diminuée, quand, sur les instances de la malade, M. Chéron pratique l’amputation de cette tumeur. La plaie est pansée à l’eau alcoolisée.

25 novembre. — Cicatrisation complète. — La malade quitte le service le 7 décembre.

Cette tumeur excisée est celle qui m’a servi pour l’examen his-

tologique donné plus haut, (voir anatomie pathologique.) — A la coupe il s’en écoulait une sérosité sanguinolente peu abondante d’ailleurs et ne graissant pas le scapel. Le tissu d’aspect blanc rosé ne crie pas sous le couteau; il est plutôt légèrement induré que mou. La surface de section est lisse : A l’œil nu toute la partie excisée semble constituée par une hypertrophie générale des éléments du derme.

Obs. IX (personnelle). — Esthiomène perforant du vestibule.

La nommée D..., Marie, domestique, âgée de 22 ans, entre à l’hospice Saint-Lazare le 10 octobre 1874 (salle 8, n° 17).

Antécédents de famille. — Le père jouit d’une bonne santé. Mère morte à la suite de couches; ni frère, ni sœur.

Antécédents de la malade. — Dans son enfance de nombreuses hypertrophies ganglionnaires et quelques gourmes dans la tête. Pas de maux d’yeux. Règles régulières et assez abondantes.

A la fin de 1871 la malade contracte un chancre infectant du bord libre de la grande lèvre gauche. Quoique soumise de bonne heure à un traitement mercuriel, les accidents secondaires ont persisté pendant plus de deux ans.

Voici ce que nous constatons dans un examen attentif pratiqué le lendemain de l’arrivée de la malade. Les organes génitaux externes sont assez bien développés; les tissus ne présentent pas de coloration livide ou bleuâtre accusée : çà et là cependant, à la limite inférieure du mont de Vénus et sur la face externe des grandes lèvres, quelques taches marbrées. Dans les sillons génitocruraux on observe un peu d’intertrigo. Les grandes lèvres sont à peine hypertrophiées; léger œdème mou, blanchâtre à la partie supérieure, un peu plus accusé à la partie correspondante des petites lèvres. On découvre en écartant les nymphes une ulcération irrégulière, qui occupe le tiers supérieur du vestibule, circonscrit le méat urinaire du côté droit, et après avoir longé la partie supérieure de l’anneau vulvaire, se dirige transversalement vers la colonne antérieure du vagin, sur laquelle elle s’étale. De là, la plaie se dirige de nouveau en haut, contourne le méat et vient rejoindre la moitié gauche du vestibule sans descendre sur le contour de l’anneau de ce côté. Cet ulcère, d’aspect singulier, alebords inégaux et irrégulièrement déchiquetés dans la région vestibulaire, arrondis, durs et faisant un peu de relief au niveau de l’anneau et de la colonne du vagin. Le fond est très-inégalement

excavé ; au vestibule il mesure près de 5 millimètres de profondeur. La suppuration est presque nulle ; la surface est constamment baignée par une suppuration roussâtre, souvent colorée par du sang. Le méat urinaire qui vient s’ouvrir au milieu de la plaie est remplacé par une large ouverture irrégulière, d’aspect anfractueux, qui permet facilement l’introduction de l’index. Cette anfractuosité se dirige obliquement de dedans en dehors ; elle présente, en plusieurs points de son contour, un sillon ou crevasse se prolongeant plus ou moins loin et dont les plus profondes ont près d’un centimètre. A ce niveau, des bourgeons charnus, ou mieux une hypertrophie inégale de la muqueuse de l’urèthre, cache complètement la lumière du canal, et dès que l’on veu introduire une sonde ordinaire pour suivre la direction de l’urèthre, le bec de l’instrument vient buter contre des parties molles, fongueuses, qui saignent avec la plus grande facilité et sont douloureuses au toucher. Ce n’est qu’avec une bougie assez fine qu’on peut pénétrer dans la vessie et après quelques tâtonnements. Le tubercule de la colonne antérieure du vagin a été détruit presque complètement. La plaie repose sur une base légèrement indurée en nappe, et l’induration dépasse un peu les limites de l’ulcération. Le col de l’utérus, le vagin et la fosse naviculaire n’olfrent rien à signaler. A la marge de l’anus, on constate deux condylomes, un développement assez considérable des plis et deux à trois taches blanchâtres et de forme elliptique, cicatrices probables d’anciennes plaques muqueuses. La gorge et les autres parties du corps ne présentent rien à noter. L’ulcération remonte au mois de févrie'r 1873. D... raconte qu’à cette époque elle éprouvait à ce niveau de vives démangeaisons qui l’obligeaient constamment à se gratter, et c’est à des frottements réitérés qu’elle attribue sa maladie. L’ulcération a grandi depuis ce moment d’une façon lente, insensible et sans provoquer d’autre douleur. Le sentiment de cuisson est surtout très-accusé au moment de l’émission des urines, mais la miction n’a jamais été involontaire. Au début de la maladie, la plaie a été pansée à la poudre de quinquina et un traitement d’abord mercuriel, puis mixte, fut prescrit par M, Dubrueil. Après un séjour de quatre mois, la malade quittait l’hôpital de Lourcine non guérie. Pas de traitement depuis cette époque. Les démangeaisons persistent toujours aussi vives, et elle ne ressent quelque soulagement que lorsqu’elle fait saigner la plaie à force de gratter. Etat général assez bon. Digestions faciles conservées. (Huile de morue, iodure de potassium 2 grammes, bain

sulfureux tous les deux jours; houblon, pansement avec poudre de quinquina et de bismuth).

27 octobre. — Grâce peut-être aux bains sulfureux répétés tous les deux jours et à des bains de siège quotidiens, les démangeaisons ont perdu un peu de leur intensité. La plaie parait cependant plus modifiée dans sa forme et son aspect. Même traitement.

19 novembre. — - Disparition presque complété des démangeaisons. L’ulcération elle même a perdu de son caractère terne, atone. La partie qui occupe le vestibule présente quelques bourgeons charnus; on en trouve de même au contour de 1 anneau

vulvaire.

2 décembre. — La malade est prise d’un érysipèle de la face. Le traitement général et local n’a pu être repris que le 17 décembre.

15 janvier. — La plaie est cicatrisée. Au niveau du vestibule, à 1 ou 2 millimètres du méat, on voit une cicatrice blanche, déprimée sensiblement, de forme triangulaire ; la partie de l’anneau vulvaire atteinte par l’ulcération était cicatrisée, et de son côté interne partaient quelques brides cicatricielles se portant vers la colonne antérieure du vagin. Le méat conserve sa forme anfractueuse; il offre les mêmes dimensions et la même direction oblique. Les parties ulcérées des sillons se sont en partie cicatrisées; meme fongosité dans l’intérieur du canal de l’urèthre. Le passage de burine est moins douloureux que précédemment.

2 février. — La malade quitte le service très-améliorée.

Obs. X (inédite). — Esthiomène perforant de la région uréthrale et du vestibule. — (Nous devons à la bienveillante sympathie de notre président M. le professeur Lefort la faveur de publier les traits saillants de cette observation.) (Communication orale.)

Femme de 30 à 35 ans, offrant tous les attributs de la scrofule, entrée à l’hôpital Beaujon en 1874. Cette malade, de condition très-inférieure, a eu à supporter toutes sortes de privations; aussi est- elle profondément débilitée. Tuberculose pulmonaire avancée. Aucune trace de syphilis. Elle porte à la région vulvaire un ulcère qui occupe la région uréthrale, tout le vestibule, et vient s’étaler en forme de fer à cheval sur la face interne des nymphes sans atteindre la fourchette. Cette plaie d’aspect anfractueux, irrégulière, à fond jaunâtre, à bords arrondis ne pénètre pas cependant dans l’intérieur du méat ou du vagin. Elle n’est le siège d'aucune douleur. Peu ou pas de suppuration. Bas d'engorgement ganglionnaire.

Elle s’accompagne d’une hypertrophie considérable des organes vulvaires, très-accusée sur le capuchon du clitoris. Le tubercule antérieur de l’urèthre est entièrement détruit et le méat vient s’ouvrir dans un large anfractuosité. Miction douloureuse. Bourrelet œdémateux de l’entrée du vagin. La lésion a débuté, il y a 18 mois environ, d’une façon lente, insidieuse. Ecoulement plus ou moins blanchâtre. Avec l’hypertrophie progressive des parties, apparition de démangeaisons assez vives. Se basant sur les antécédents, l’absence de syphilis, les caractères de la lésion, M. Lefort porte le diagnostic d’esthiomène perforant et soumet la malade à un traitement général reconstituant.

Pour obtenir la cicatrisation de la plaie, M. Lefort fut obligé d’avoir recours à plusieurs applications de pâte de Ganquoin. L’éminent chirurgien n’est pas à bon droit partisan de l’excision tant *

vantée par Huguier et Guérin ; il ne la pratique que dans les cas de décollements considérables. « L’excision des parties vulvaires hypertrophiées ou ulcérées, dit-il, est une opération le plus souvent suivie d’insuccès et toujours très-dangereuse. »

Après plusieurs mois de séjour, la malade quitta l’hôpital, guérie de son esthiomène, mais avec des lésions pulmonaires si avancées qu’il y a. lieu de supposer qu’elle a succombé à la cachexie tuberculeuse.

Obs. XI. — Esthiomène ulcéreux et hypertrophique. — (Cette observation in extenso devant être lue par M. Siredey à la Société médical des hôpitaux, nous ne publierons que quelques notes prises pa M. Juhel-Renot, externe du service).

D.... Marie, 29 ans, domestique. Depuis deux mois à l’hôpital Lariboisière, salle Sainte-Geneviève. Porte de nombreuses cicatrices de scrofule. Pas de syphilis. Rien à signaler chez les ascendants. Réglée à 17 ans. Pas de grossesse. Pas de fausse-couche. A Paris depuis 4 ans. Conduite peu régulière. Habitudes invétérées de malpropreté. Présente au niveau du vestibule une ulcération qui entoure le méat, s’étale un peu sur la face interne et supérieure des nymphes et a gagné la paroi antérieure du vagin dans une assez grande étendue. La plaie d’aspect rouge grenu, plus accusé sur les bords, fournit en abondance une sérosité fétide. Le capuchon du clitoris, les nymphes, surtout la gauche, et les grandes lèvres sont considérablement hypertrophiées; au toucher, sensation de dureté

renittente, élastique. Peau lisse, tendue et présentant çà et là de petites élevures mamillaires qui lui donnent une apparence frarnboisée. Pas d’engorgement ganglionnaire. Pas de douleur . Le conduit vaginal présente, dans une partie de son étendue, un certain degré de rétrécissement. Sur les épaules acné sebacea à différents âges.

Le début de la lésion remonte à un an. Les règles ont cessé depuis ce moment. La malade nous a signalé également l’existence d’un écoulement blanchâtre assez abondant qui fut suivi pendant plusieurs mois d’un sentiment de prurit et de cuisson très-accusé.

La malade est soumise, depuis son entrée, à un traitement général dont l’huile de morue et le sirop d’iodure de fer forment la base. Soins de propreté minutieux.

Jusqu’à ce jour la lésion est restée stationnaire.

Obs. XII (inédite, due à l’obligeance de notre excellent maître

le Dr Lancereaux). — Esthiomène ulcéreux de la région vulvaire.

* La nommée X...., 48 ans, entre à Lourcine en mars 1875. Femme de bas étage, usée sous bien des rapports, ayant eu pendant longtemps des accidents de scrofule dont on trouve de nombreux stigmates à la région cervicale. Pas d’ antécédents de syphilis. Cette malade présente à la partie interne et supérieure de la grande lèvre droite un ulcère irrégulier, à bords déchiquetés, peu indurés, prO' fonds, à fond jaunâtre, inégal. Cet ulcère indolent a l’étendue d’un écu de six francs; il est arrondi, très-creux, sans bourgeons charnus appréciables. Les grandes lèvres sont hypertrophiées, plus à droite qu’à gauche; il en est de même du capuchon du clitoris : gonflement dur, élastique, rénitent. Exfoliation légère de la peau tendue, luisante. Pas trace d’adénite inguinale.

Cette lésion remonte à plus d’un an. La malade avait perdu ses règles à 46 ans. Un écoulement leucorrhéique est survenu plus tard, puis un sentiment de démangeaisons à la vulve suivi, de frottements réitérés, a persisté pendant plusieurs mois. La plaie ne s’est produite que peu à peu, à l’insu de la malade; de même pour l’hvpertrophie.

Les commémoratifs, l’âge et les caractères de la lésion ne permettaient pas de la rattacher à la syphilis; elle n’avait pas les signes d’une gomme ulcérée et du reste le traitement général ne parvint pas à la modifier (sp. iod. fer; iodure de potass.; bains et pansem. avec charpie imbibée de chloral). Antérieurement la ma-

lade avait été soumise, sans succès, à un traitement lodure.

Les caractères de la plaie, son état stationnaire, son âge, et les signes nombreux de scrofule que présentait la malade ne pouvaient faire admettre que le diagnostic de scrofulide ulcéreuse de la vulve L’effet du traitement n’a pu être connu; l’inconduite de la malade ayant nécessité sa sortie.