Varices du tronc

Si nous éliminons les simples dilatations veineuses que l’on rencontre fréquemment dans la cirrhose du foie, dans la grossesse ou pendant le développement d’une tumeur abdominale, nous pouvons dire que les varices du thorax et de l'abdomen sont rares. Nous avons pu trouver dans la littérature médicale 31 cas que nous enregistrons à la fin de ce chapitre.

La cause mentionnée le plus fréquemment est la gêne circulatoire dans la veine cave inférieure. II s’agit soit de ’oblitération (1-8), soit d’une compression exercée par une tumeur abdominale (9-11). Dans 2 cas (12 et 13)les varices ont été congénitales et dues probablement à un vice de développement de la veine cave inférieure.

Après l'obstruction de ce tronc veineux vient celle des veines illiaques. Elle a été observée le plus souvent dans la fièvre typhoïde (14-16). Dans d’autres cas elle succède à une phlébite ayant pour point de départ des lésions diverses, telles qu’une affection de la hanche (17) ou une phlébite variqueuse du membre inférieur (18).

L’oblitération de la veine porte figure 4 fois comme cause de ces varices (19-22).

La gêne circulatoire dans la veine cave supérieure peut déterminer ladilatation variqueuse des veines du thorax et de l’abdomen (23-26). Quelquefois, cependant, les vaisseaux profonds peuvent suffire à l’établissement de la circulation collatérale, et les veines superficielles restent indemnes. C’est ce qu’on voit dans le cas observé par

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tive

Prager (1), dans lequel cette circulation était assurée par l’énorme dilatation des veines azygos, des mammaires internes, des épigastriques et des phréniques.

Dans un seul cas (27) il n’existait aucune gêne circulatoire anormale dans les veines de la région. Il s’agit d’un homme atteint des varices généralisées mais surtout développées au niveau de l’abdomen.

Enfin dans 4 cas (28-31) les causes.ne se trouvent pas notées.

Le nombre des observations que nous avons recueillies n'est pas suffisamment grand pour qu’on puisse tirer des conclusions précises au sujet de l’étiologie de ces varices. Néanmoins nous pouvons dire qu’elles sont presque toujours conséculives à l’oblitération ou à la compression d’un tronc veineux de la région.

OBSERVATIONS. — 1. Vimont (Th. de Paris 1890. I. obs). — 2. Beauvais (Gaz. des hôpitaux 1875, p. 524). — 3. Robin (cité par Chabret. Th. de Paris 1876, p. 38). — 4. Gély. (Gaz méd. de Paris 1840, p. 716). — 5.-7. Fauconneau Dufresne (Revue méd. fr. et étrang. 4847. I. p. 330). 8. Phocas (Bull. méd. du Nord 1891, p. 436). — 9. Thomson (The. Dublin journal 1880, IL, p. 296). — 10. Chabret (Th. de Paris 1876, p. 31). — 11. Cruveilhier (Dict. de méd. et chir. prat. 1833, t. X, p. 234). — 12. Derville. (Journ. sc. méd. de Lille, 25 sep., 1891). — 13, Turner (Lancet, 1886. I, p. 443). — 14, Lagrange (Progrès méd. 1881, p. 838). — 15. Kaufmann (Corr. blat f. schweiz. Aerzte 1883, p. 206). — 16. Nicolas (Revue méd. de la Suisse romande 1884,

(1) Prager, Méd. Wochenschrift, n°s 39 et 40, 1876.

p. 534). — 17. Raymond (Journ. hebdomad. de méd., t. ÎL, p. 85). — 18. Aubry (Th. de Paris 1881), — 19. Cruveilhier (Atlas de l’anat. path. organes circ. I. Deuxième partie pl. VD. — 20. Raymond et Duplay (Revue méd. franç. et étrang. 1847, t. I, p. 332). — 21. Duplay (1. c.). — 22. Monneret (Union médicale 1849, p. 49). — 28. Aubry (L. c.). — 24. Reinhard. (Jahresberch. des gesel. für Natur und Helkunde 4877, p. 240). — 25. Aubry (1. c.). — 26. Taylor (Brit. méd. j. nov. 1885, p. 918).— 27. Petit (Journ. de méd. de Bordeaux, 24 juillet 1892). — 28. Boyer (Mal. chirurg., t. II, p. 452). — 29. Séverin (Cité par Boyer, 1. c.). — 30. Broca (Revue méd. photogr. des hôpit. de Paris 1875, p. 33). — 31. Troissier (Soc. méd. des nu

séance du 11 août 1884).

Varices de l’æœsophage et de l’estomac,

La dilatation variqueuse des veines de l’œsophage n’est connue que depuis une quarantaine d’années. Elle est très rare; cependant les cas observés deviennent de plus en plus nombreux depuis qu'à l’autopsie on examine plus souvent l’œsophage,

Nous avons pu rechercher leurs causes dans 58 cas dont la plupart se trouvent consignés dans le travail de M. Letulle (1).

Ce qui frappe tout d'abord lorsqu’on examine ces observations, c’est la coïncidence fréquente de la cirrhose du foie avec les varices de l’æsophage. Elle a été constatée dans les 47 premières observations. Il s’agit le plus souvent de cirrhose alcoolique, quoique Pabus de l’alcool ne soit pas toujours noté. [l n’y a que deux cas dans lesquels l'examen au point de vue de l’alcoolisme a été négatif (obs. 46 et 47) : une de ces cirrhoses était syphilitique et l’autre d'ordre paludique.

Dans 11 cas (48-58) ou bien il n'existait pas de cirrhose, ou bien celle-ci était trop peu avancée pour déterminer, à elle seule, une circulation collatérale. En dépouillant toutes ces observations nous trouvons, en coïncidence, les lésions suivantes :—48 Foie légèrement gras, indemne de cirrhose ; cirrhose splénique ; thrombose ancienne de la veine grande mésaraïque au niveau de sa terminaison ; endophlébite de la petite mésaraïque au niveau des lésions précédentes :

(1) Méd. moderne 1890, p. 893.

mésentéro-épiploite chronique alcoolique sus-ombilicale. — 49, Très légère cirrhose; pyléphlébite adhésive ; athérome de la porte ; lésions anciennes de la rate ; impaludisme, — 50. Pas de cirrhose ; adhérenee limitée du péricarde ; rate énorme.— 51.Thrombose cachectique de la veine porte. — 52-55. Commencement de la cirrhose. —56 et 57.- Suppression du flux hémorrhoïdaire habituel. — 58. Syphilis.

Etant donné la fréquence connue de la cirrhose alcoo-: lique on a le droit de se demander pourquoi les varices de l’œsophage et de l'estomac ne se rencontrent pas plus souvent.

C'est qu'à côté de l'obstacle mécanique dans le foie, le développement de ces ectasies exige un concours de circonstances qui n’a pas suffisamment attiré l'attention des observateurs. La cirrhose du foie n’est même pas une condition sine qua non, puisque dans les dernières observations que nous venons de citer elle n’existait pas.

M. Letulle a particulièrement insisté sur ce point :

« La pathogénie doit donc rechercher;ailleurs, en dehors du foie. au voisinage même des organes qui reçoivent les premiers l’alcool et sont les premiers à en souffrir, des causes capables : 4° de ralentir le cours du sang dans le système porte ; 2 de menacer l'intégrité même des parois veineuses. Elle les trouve, quand l’examen méthodique est bien pratiqué, et elle incrimine : &, l’alcool lui-même, qui frappe la nutrition des veines gastriques et mésaraïques, puis les veines œsophagiennes à l’intérieur desquelles il circule ; b, le péritoine sus-ombilical, dans ses régions péri-gastriques, et prépancréatiques, ainsi que le système cellulaire et lymphatique qui double ces régions.

Les veines d’origine de la veine porte et, plus haut, la veine porte elle-même, immobilisées, entourées par des

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lésions inflammatoires, soumises par là même à une stase passive souvent accrue de toute la pesée des lésions hépatiques, se thrombosent assez souvent ou s’enflamment à leur tour. Elles ouvrent ainsi le champ aux circulations veineuses Collatérales. »

Quel est l'état des parois veineuses ? On ne saurait répondre à cette question d’une façon précise, l'examen histologique ayant été rarement fait. Cependant il est probable que, dans certains cas, lorsque la dilatation veineuse se produit peu de temps avant la mort, les parois ne subissent pas d’inflammation. Mais dans d’autres cas et celui de M. Letulle en est le type, la dilatation durant plus longtemps, (la maladie a durée 4 ans dans son cas), la pression intérieure et l’alcool nt le temps d’agir sur les parois. :

Quoiqu’il en soit il ressort de ce que nous avons dit, que les varices de l’œsophage et de l'estomac sont toujours précédées de troubles pathologiques dans d'autres organes (foies veine porte, etc.),

OBSERVATIONS. — 1. Hanot (Bull. soc. anat, 4875, p. 147). 2. Lancereaux (Bull. médical 1890, p. 273). 8. Babinsky, (Bull. soc. anat. 1882, p. 28). 4. Girode (Bull. soc. anat. 1888, p.470). 5. Mosny (Bull. soc. anat. 1889, p. 363). 6. Raoult (Bull. soc. anat. 1890, p. 534). 7. Saunel (Th. de Paris, 1892, p. 47). 8-12. Wilson (Brit. med. journal, 1890, IT, p. 1459). 143. Dauchez (Bull. soc, anat. 1887, p. 729). 14. Luzet (Arch. de méd. expérim., mars 1890), 15. Frerichs (Klinik der Leberkrankheiten t. I, p. 263). 16. Rollett (Wiener mediz. Wochenschr., 1866, p. 1593). 17, Aston (Brit. med. journal, 1891, t. I, p. 114). 18. Blume (Hospitals

Tidende n° 9, 1890, p.f 220). 19-21. Kundrat (Wiener med. Presse, 1886, p. 271). 22. Fauvel (Bull. soc. méd. d'observation, 1857-58, p.271). 23. Fioupe (Bull. soc. anat., 1874, p. 100). 24. Lecorché (Etudes médicales, 1881). 25-27. Bentz (Schmidt’s Jahrsbücher, t. 205, p. 143).28, Rad:liffe (In Labadie-Lagrave, maladies du foie, p. 587). 29-85 Litten (Wiener klin. Wochenschr., 1890, p. 862). 36 Ewald (Berl. klin. Wochenschr., 1892, p. 566). 37 Foot (Schmidt’sJahrbüch., 1874, IV, p. 160). 38. Kiebs (Handbuch dec patholog. Anatomie, t. [, p. 162). 39-44. Trier (Wiener klin. Wochenschr., 1890, p. 862). 45. Heit!er (Wiener. med. Presse, 1872, p. 678). 46. Leduc (Bull. soc. anat., 1880, p. 636). 47. Drumond (Sem. méd., 1887, p. 328).48. Letulle (Méd. moderne, 1890, p. 893). 49. Durand-Fardel (Bull. soc. anat., 1883. p. 380). 50. Le Diberder (Travaux de la soc. méd. d’observ. de Paris, 1837-58, p.. 269).-51. Kundrat (1. c.) 52. Hérard (Soc. méd, des hôpitaux, séance du 26 février 1873). 53. Dusaussay (Th. de Paris 1877). 54. Emile Four (Th.de Paris, 1890, p. 23). 55. Glover (Bull. soc. anat., 1889, p. 363). 56. Rowland) (Union méd. de Paris, 1857, p. 79). 57. Empis (Gaz. des hôpitaux, 1876, p. 649). 58. Kundrat (1. c.).

La partie du tube digestif comprise entre l’estomac et le rectum est très rarement atteinte de varices. Cependant quelques observateurs ont eu l’occasion de les voir dans cette région. Neelseu (1), les a observées chez un dément, âgé de 56 ans : il atiribuait leur apparition aux troubles nerveux qui entraînent une suppression du tonus des vais-

(1) Berl. Klin. Wochenschrift, n° 30, p. 449, 28 .uillet 1879.

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seaux. Kœæster (1) a vu 4 cas de phlébectasie intestinale, sans aucun obstacle à la circulation en retour, Goulon (2) a observé un cas très intéressant dans lequel la rupture des varices du duodénum a amené la mort par une hémorrhagie abondante.

(1) Berl. klin. Wochensch , 20 oct. 1879, n° 49, p. 634. (2) Soc. anat., nov. 1879.

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