NATURE

Tous les pathologistes s'accordent aujourd’hui à reconnaitre que les épidémies de méningite cérébro-spinale ne sont pas produites par la réunion fortuite d’un grand nombre de cas de méningite simple, idiopathique, qu’elles relèvent, en un mot, d’une cause spécifique.

Broussais lui-même, qui avait essayé de réduire la pathogénie à un seul élément : l’irritation déterminant l'inflammation des tissus, des organes, tout en faisant la plus large part à

l'inflammation des méninges, ne niait pas cependant, d'une façon exclusive, la spécificité de la méningite cérébro-spinale, et il arrivait à conclure qu'il existait, en dehors des causes génératrices de la maladie, « quelque chose d’inconnu qui leur » imprimait une vertu particulière. »

A. Vital insiste sur l'existence d’un état général antérieur, seul capable d'expliquer certains phénomènes se produisant dans le cours de la maladie, et en particulier la fièvre qui apparaît tout à fait au début, alors que les altérations des méninges n’ont pas encore eu le temps de se produire.

Donc, la méningite cérébro-spinale est une maladie générale, spécifique ; de plus, sa disparition pendant de longues années, et sa réapparition brusque par cas souvent nombreux et toujours groupés, son extension progressive à toutes les régions de l'Europe et ses migrations dans des pays fort éloignés du foyer d’origine, justifient l’épithète d'épidémique qui lui a été appliquée.

Si nous cherchons, maintenant, à donner à la méningite cérébro-spinale, d’après ses caractères généraux, une place dans le cadre nosologique, nous nous trouvons en présence des opinions les plus diverses. Nous allons les énumérer et les discuter, en nous appuyant sur les données symptomatologiques et anatomo-pathologiques fournies par les observations placées à la fin de ce travail.

Faure (1) après avoir montré le caractère inflammatoire des lésions, déclaré même que cette inflammation était primitive, attendu que son existence était absolument trahie par les premiers symptômes, la rapproche cependant des maladies infectieuses et spécialement des maladies typhoïdes, se fondant, pour appuyer son opinion, sur l’éruption pétéchiale présentée par

(1) Faure, Histoire de l'épidémie de méningite cérébro-spinale observée à Versailles en 1839.

un grand nombre de malades qu’il avait eu l’occasion d’observer.

M. Tourdes admet que la maladie est due à un miasme analogue à celui du typhus.

Boudin va plus loin dans le rapprochement des deux malades, et fait tout simplement de la méningite cérébro-spinale une forme du typhus.

Beaucoup d'auteurs modernes ont adopté cette manière de voir, et, dans plus d’un Traité de pathologie (Jaccoud, entre autres), la maladie est décrite sous le nom de T'yphus cérébrospinal (1).

Nous allons essayer de montrer que la méningite cérébrospinale ne doit pas être assimilée aux maladies typhoïdes, typhus exanthématique ou typhus abdominal.

Prenons, tout d'abord, le typhus vrai ou exanthématique.

Nous voyons, en premier lieu, qu’au point de vue étiologique les conditions d'encombrement, de malpropreté, de misère, si favorables à l’éclosion du typhus, ne jouent qu’un rôle absolument secondaire dans l’étiologie de la méningite cérébrospinale.

Passons maintenant aux faits cliniques. Dès le début, il existe dans le typhus de la stupeur, du catarrhe oculo-nasal, parfois de la toux et de l'oppression thoracique, qu’on n’observe pas dans la méningite cérébro-spinale. À la seconde période, le typhus est caractérisé par du délire calme ou bruyant, remarquable par la fixité des idées. Du côté du tube digestif, on a noté fréquemment des phénomènes dysentériques et du météorisme. Il est de règle d'observer, vers le cinquième ou sixième jour, une éruption exanthémo-pétéchiale parfois très abondante,

(1) Jaccoud, Trailé de pathologie interne.

dont l'existence est si constante qu'elle à fait appliquer au typhus l’épithète d’exanthématique.

Dans la méningite cérébro-spinale, les idées délirantes ne présentent pas le même caractère de fixité. Le seul phénomène remarquable du côté du tube digestif est la constipation. Les éruptions exanthématiques ne se produisent qu’à titre d’exception, nous ne les trouvons notées que deux fois dans nos observations (Obs. IT et VII).

La marche du typhus régulier diffère beaucoup de celle de la méningite cérébro-spinale; elle est continue, point d’exacerbations ni de rémissions alternatives, si ce n’est accidentellement. La méningite cérébro-spinale, au contraire, est très remarquable par ses alternatives d'amélioration et de recrudescence des symptômes, au point de présenter, parfois, une véritable intermittence. Il arrive souvent qu’au bout de quelques jours, les symptômes nerveux graves s'amendent ou même disparaissent complètement, la température tombe à la normale et on croit à la guérison; puis le lendemain, la maladie reprend son cours avec le même cortège de phénomènes nerveux et d’élévation de la température. Il suffit, pour se rendre compte de ce que nous avancons, de jeter un coup d’œil sur les observations.

La marche de la température présente, également, des différences assez marquées. Dans le typhus, la défervescence est brusque dans la plupart des cas; la température tombe parfois en une seule nuit de 40° à la normale, mais elle ne remonte plus. Dans la méningite cérébro-spinale, la défervescence peut être également brusque, mais on observe très souvent de nouvelles ascensions thermiques, et cela se répète souvent plusieurs fois dans l’espace de quelques jours. Fait non moins digne de remarque, et qu’on peut vérifier dans la plupart de nos observations, la température se maintient souvent au chiffre normal

a (ii malgré la persistance de symptômes généraux et nerveux d’une extrême gravité.

La marche des épidémies diffère sensiblement dans les deux maladies. La méningite cérébro-spinale n’a qu’une médiocre force d'expansion, et elle est plus redoutable par la gravité que par le nombre de ses cas ; elle procède toujours par petits groupes successifs.

On sait qu’il en est tout autrement du typhus.

La mortalité, qui est de 15 à 20 0,0 en moyenne dans le typhus, s'élève à 50 ou 60 0/0 dans la méningite cérébrospimale.

Enfin, l'anatomie pathologique vient nous fournir une dernière preuve de la non-identité des deux maladies. Dans la méningite cérébro-spinale, la lésion fondamentale et caractéristique consiste dans une exsudation purulente à la surface des centres nerveux encéphalique et médullaire. On a prétendu que cette lésion n’existait pas toujours et on a invoqué desautopsies négatives chez des malades morts de méningite cérébro-spinale bien constatée. Les faits de ce genre sont, en tous cas, excessivement rares.

Sur 122 autopsies pratiquées par lui, M. Tourdes ne signale que 3 fois, non pas la parfaite intégrité des méninges mais l’absence d’une exsudation bien caractérisée. Dans toutes les autopsies que nous reproduisons, la lésion existe; 4 ont été pratiquées chez des sujets morts du 2m au 4° jour (Obs. VIT, VIII, IX, X et XI), on peut voir cependant que les lésions des centres nerveux existaient à un état très avancé, malgré la rapidité d'évolution de la maladie.

Dans le typhus, les lésions encéphaliquessontassez fréquentes, elles consistent en une hyperhémie, parfois très accusée du cerveau et des méninges, et 1l n’est pas rare d'observer des hémorragies arachnoïdiennes, mais on ne retrouve pas ces

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exsudats purulents par couches épaisses, signalés presque constamment dans la méningite cérébro-spinale; de plus, c’est dans la cavité arachnoïdienne que se trouve l’épanchement dans le typhus, au lieu que dans la méningite cérébro-spinale c'est dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

Les tentatives d’assimilation de la méningite cérébro-spinale au typhus abdominal ou fièvre typhoïde faites par quelques auteurs, notamment en Allemagne et en France par Lereboullet, ne nous paraissent pas plus heureuses.

La fièvre typhoïde a été observée sur presque tous les points du globe; nous avons vu que la méningite cérébro-spinale se développait exclusivement dans les régions froides et tempérées. , De même que pour le typhus, 1l existe des différences étiologiques sur lesquelles nous ne reviendrons pas. La discussion ne portera que sur les faits cliniques et sur l'anatomie pathologique.

En dehors des symptômes nerveux, dont nous parlerons plus tard, ce qui domine dans l’histoire clinique de la fièvre typhoïde ce sont les symptômes gastro-intestinaux ; douleur à la pression localisée dans la fosse iliaque droite, gargouillement, diarrhée, météorisme abdominal. En second lieu, viennent les symptômes thoraciques qui acquièrent très souvent une grande intensité. Nous ne trouvons rien de semblable dans la méningite cérébro-spinale. Dans toutes nos observations, les symptômes abdominaux sont à peu près nuls; il n’y à pas de douleurs spontanées ni provoquées par la pression, pas de météorisme, la constipation est la règle et s’il se produit parfois des selles diarrhéiques mvolontaires (Obs. IT, VIII, XD), c’est à la période paralytique, alors que les tuniques musculaires de l'intestin et le sphincter anal ont perdu leur tonicité. On observe trés rarement des symptômes marqués du côté de l'appareil respiratoire.

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La fièvre typhoïde prend parfois une forme nerveuse très accentuée, mais, même dans ce cas, les douleurs à la nuque et au rachis manquent ou n’acquièrent pas l'intensité effrayante qu'elles prennent dans la méningite cérébro-spinale où elles constituent le symptôme dominant.

La marche de la température offre également des différences très sensibles; régulière dans la fièvre typhoïde, où il existe toujours trois périodes bien distinctes, elle est au contraire remarquable par son irrégularité dans la méningite cérébrospinale, ainsi que nous l’avons dit précédemment.

Les différences anatomo-pathologiques ne sont pas moins tranchées: la lésion essentielle de la fièvre typhoïde consiste dans latuméfaction des ganglions mésentériques et l’ulcération des plaques de Peyer aboutissant, dans un certain nombre de cas, à la perforation de l'intestin. Ces lésions manquent dans la méningite cérébro-spinale. Il existe souvent de la congestion de l'intestin et un piqueté noirâtre au niveau des plaques de Peyer etdes follicules isolés, mais ilestexcessivement rare que ces lésions aboutissent à l’ulcération. On ne trouve pas dans nos observations d'exemple de lésions intestinales sérieuses, alors même que la maladie à duré longtemps comme chez l’ouvrier de l'observation IX.

Enfin, dans la fièvre typhoïde à forme nerveuse, les lésions des méninges sont très peu accusées et ne peuvent pas être comparées à celles que produit la méningite cérébro-spinale.

Michel Lévy (1) refusant à la méningite cérébro-spinale toute parenté avec les typhus, la place dans le groupe des maladies pyohémiques, à côté de l'infection purulente et de la fièvre puerpérale. Chauffard (2) soutient, quelques années plus tard,

(1) Gazette Médicale, 1849.

(2) De la fièvre traumatique et de l'infection purulente, 1873.— Gazelte hebdomadaire,

la même opinion dans deux ouvrages différents. Il fait de la méningite cérébro-spinale une pyohémie spontanée. Cette opinion ne nous paraît pas difficile à combattre.

En premier lieu, la fièvre puerpérale n’est nullement une pyohémie spontanée, les nouvelles accouchées présentant à l'égard du poison septicémique les mêmes conditions qu’un blessé, un amputé par exemple, puisque l'utérus après l’accouchement peut être comparé à une vaste plaie. En second lieu, si la méningite cérébro-spinale était une fièvre pyohémique analogue à l’mfection purulente et à la fièvre puerpérale, elle se rencontrerait dans les salles de blessés des hôpitaux où à certains moments se développent de véritables épidémies d’infection purulente, et surtout dans les maternités, où la fièvre puerpérale fait tous les ans de nombreuses victimes. Or la méningite cérébro-spinale ne s’est jamais développée dans ces divers milieux.

Les abcès métastatiques, constants dans l'infection purulente ne sont signalés, dans la méningite cérébro-spinale, qu’à titre de complications exceptionnelles.

Nous allons discuter, maintenant, une quatrième opinion, soutenue par deux pathologistes éminents, MM. Laveran père et fils. Dans son mémoire sur les causes de la mortalité dans l’armée servant à l’intérieur, L. Laveran place la méningite cérébro-spinale après la scarlatine, et, reprenant la même idée dans son article du Dictionnaire encyclopédique, il arrive à se demander si la méningite cérébro-spinale épidémique n'est pas une fièvre éruptive modifiée sous l'influence du milieu et de la spontanéité de l’organisme vivant (1).

Après lui, son fils, À. Laveran, s’est fait le défenseur de cette théorie, et 11 considère la méningite cérébro-spinale comme une

(1) L. Laveran. Diclionnaire encyclopédique des Sciences médicales.

manifestation larvée de la scarlatine. Pour expliquer ces deux modalités différentes d’une même maladie, M. Laveran fait intervemir.le froid et les fatigues. Le froid, dit cet auteur, empêche les fièvres éruptives de suivre leur marche naturelle, de venir s'épanouir à la surface du corps sous forme d’exanthèmes; alors, les localisations se font vers les organes internes, la rougeole devient catarrhe suffocant, la scarlatine

se transforme en pleurésie ou en méningite. Les fatigues exces-

sives, en produisant une excitation exagérée du système cérébro-spinal, viennent ajouter leur action à celle du froid (1).

Cette hypothèse repose, incontestablement, sur des données sérieuses. Presque partout, en eftet, la méningite cérébro-spinale a régné en même temps que les fièvres éruptives. La plupart des relations font mention de cette coïncidence et c’est ce qui a eu lieu pendant l'épidémie de Cherbourg, en 1882. En outre de cette coïncidence, M. Laveran établit d’autres rapprochements entre les deux maladies. Des deux côtés, même invasion brusque, même ascension rapide de la température; à la période d’état, dans la méningite cérébro-spinale, éruptions variées qui, quelquefois, présentent l'aspect de l’exanthème scarlatineux et peuvent être suivies d’une desquammation analogue à celle de la scarlatine. Dans cette dernière maladie, les complications les plus fréquentes se présentent du côté des séreuses et elles ont une grande tendance à la suppuration. Il en est de même, très souvent, dans la méningite cérébro-spinale. Les deux affections règnent sous forme de petites épidémies ; elles sont contagieuses et s’attaquent surtout aux jeunes enfants, aux adolescents et aux soldats.

Nous reconnaissons l’exactitude de ces assertions, mais à

(1) A. Laveran. De la nature de la méningite cérébro-spinale, Gazetle hebdomadaire, 1873.

côté de cela nous trouvons des différences notables entre les deux maladies.

L’angine du début, qui constitue, dans la scarlatine, un signe diagnostique de grande valeur, manque dans la méningite cérébro-spinale.

Dans l’une, les éruptions exanthémateuses sont la règle; dans l’autre, elles ne s’observent qu’à titre d’exceptions.

Les douleurs de la nuque et du rachis sont loin d’avoir dans les formes nerveuses de la scarlatine la même intensité que dans la méningite cérébro-spinale.

L’autopsie ne révèle pas les mêmes altérations de l’axe cérébro-spinal.

L’anasarque et l’hématurie, dépendant d’une altération rénale, se produisent avec une extrême fréquence dans le cours des épidémies de scarlatine; rien de semblable ne s’observe dans les épidémies de méningite cérébro-spinale.

Enfin, la scarlatine à fait son apparition deux siècles environ avant la méningite cérébro-spinale, et nous ne nous expliquons -pas comment il pourrait se faire que, de deux formes de la même maladie, l’une se soit montrée pendant un aussi long espace de temps, à l'exclusion de l’autre, pour lui céder tout à coup une large place et la laisser régner à côté d'elle.

BROTS ROME PARLE

Observations.

Les observations que nous allons reproduire ont été recueillies pendant une épidémie de méningite cérébro-spinale observée à Cherbourg, en 1882, et relatée dans les Archives de médecine navale par M. le docteur Kieffer (1), médecin de première classe. L'histoire de cette épidémie a également été faite par M. le docteur Raffaëlli, médecin de la marine (2).

Tous les hommes atteints appartenaient au premier régiment d'Infanterie de marine, à l’exception d’un seul qui était ouvrier : à l'arsenal maritime (observation IX); aucun cas ne s’est produit parmi les autres troupes de la garnison, composée de deux régiments d'Infanterie de ligne, de la division des équipages de la Flotte, et d’un certain nombre de soldats d’Artllerie de marine. La population civile a été complètement épargnée.