PROCÉDÉ D'OLLIER

10 Temps. /nciéions des parties molles jusqu'à l'os. — Cette incision à une forme coudée, elle comprend une portion verticale et une portion horizontale; la portion verticale suit le bord externe du pied. On la commence le long du bord externe du tendon d'Achille, à deux centimètres au-dessus du niveau de la pointe de la malléole externe. On la dirige en bas jusqu'au dessous de la tubérosité externe du calcanéum ; le bistouri change alors de direction et suit le bord externe du pied jusque sur la face supérieure de l’apophyse postérieure du cinquième métatarsien. Cette partie de l’incision se dirige un peu en haut, afin de correspondre au bord supérieur de l’abducteur du petit orteil. L’incision cutanée étant tracée, et les limites du tendon d'Achille et de la masse musculaire plantaire étant reconnues par la vue et le toucher, on incise jusqu’à l'os, en allant avec prudence en avant, pour ne pas cou per les tendons des péroniers.

2° Temrs. Dénudation de l'os. — On prend alorsune rug'ine, et l’on dépouille d’abord la moitié postérieure de la face externe du calcanéum; puis, avec le détache-tendon, on sépare à petit coups toute l'implantation du tendon d'Achille. Une fois

ce tendon détaché, on le déjette en dedans avec la peau qui le recouvre. On dénude ensuite la face inférieure de l’os, le tiers postérieur de sa face interne, et l’on reprend la dénudation en avant. Les tendons des péroniers étant écartés par des crochets mousses pour être confiés à un aide spécial, et l’insertion du ligament péronéo-calcanéum étant détachée, on dénude la portion antérieure ou grande apophyse du calcanéum; on ouvre l'articulation calcanéo-cuboïdienne en écartant les parties fibreuses qui l'entourent. Le ligament calcanéo-cuboïdien interne ne peut être atteint que plus tard ;

30 Temps. Section du liyament interosseux calcanéo-astragalien. Complément de la dénudation. Rupture ou section des ligaments calcanéo-scaphoidiens. — Jusque-là l'os n’a pu être mobilisé ; 1l tient solidement aux autres os du tarse; on n’a fait que le dépouiller de la plus grande partie de son périoste. On introduit alors un bistouri à lame étroite dans l’articulation astragalo-calcanéenne ; on lui fait parcourir à deux ou trois reprises les deux facettes, afin d’être bien sûr d’avoir coupé tout le ligament interosseux. C’est la même manœuvre que dans la désarticulation sous-astragalienne.

Le calcanéum est alors retenu par les coulisses fibreuses des tendons qui se réfléchissent sur la face interne et par les ligaments calcanéo-scaphoïdiens, ainsi que par le ligament calcanéo-cuboïdien interne. Mais comme il a acquis une certaine mobilité après la section du ligament calcanéo-astrag'alien, on le saisit avec un fort davier à plusieurs rangées de dents; on l'abaisse et on fait bâiller l'articulation calcanéoastrag'alienne, afin d'aller couper, avec le détache-tendon, les ligaments calcanéo-scaphoïdiens. On écarte en outre, le plus possible en dedans, avec des crochets mousses, la peau du talon ; on achève la dénudation de la face interne; et, lorsqu'on sent qu’il ne reste plus que quelques adhérences qu’on ne peut pas atteindre directement, on les rompt par un mouvement combiné de torsion et de traction. » (1)

(1) Ollier, Traité expérimental et clinique de la régénération des os, t. II, p. 272.

Voici comment l’auteur juge lui-même son procédé :

«Cette opération exige de la patience et surtout de la méthode pour son exécution régulière; il faut avoir des instruments appropriés. La première condition est d’aller lentement et de séparer le tendon d'Achille avec le détache-tendon (ou rugine droite et tranchante par le bout) qui servira aussi à dépouiller l’os et qui permettra toujours d'exécuter régulièrement ce temps de l'opération, quelles que soient les adhérences du périoste à la couche osseuse sous-jacente : que los soit hérissé d'ostéophytes ou bien transformé en tissu graisseux ou fongueux plus ou moins friable.

« La friabilité de l’os crée des difficultés d’un autre genre. Quand on saisit le calcanéum avec mon davier multidenté, on le tient solidement, sans doute, pourvu que le tissu osseux ait une résistance suffisante; mais s’il est friable, les dents s’enfoncent dans son tissu et une forte pression l’écrase et le broie. Cet accident m'est arrivé deux fois; mais il n’a aucune importance sérieuse. Il rend seulement l’opération un peu plus longue, et l’on est obligé de la terminer par fragmentation de la partie restante, ou bien, par l’extraction successive des parties déjà éclatées sous la pression du davier.

« Pour prévenir autant que possible cet inconvénient, il faut, avant de saisir l’os pour l’arracher et le tordre, détacher le plus possible ou sectionner avec un petit détache-tendon, bien tranchant par le bout, les divers ligaments qui retiennent le calcanéum et surtout les trousseaux astragalo-calcanéens. Dans les cas où l’on veut laisser l’extrémité antéroexterne ou grande apophyse du calcanéum, on sectionne l'os avec une cisaille, un peu en arrière de l’articulation calcanéenne-cuboïdienne comme je l’ai pratiqué chez Marius Bouvier. M. Trélat (Bull. de la Soc. de Chir. Séance du 24 février 1875) a même proposé d’ériger en règle générale la section préalable de la petite tête ou grande apophyse du calcanéum pour enlever d’abord le fragment postérieur et terminer l'opération par l’ablation de la petite tête.

« L’incision curviligne de la peau longeant le bord inférieur

du calcanéum (Erichsen, Science andartol surgery, T. II. p. 208) et coupant le tendon d'Achille, faciliterait notablement la manœuvre; et, si elle ne sacrifiait pas nécessairement le tendon d'Achille, on pourrait la mettre en balance avec l’incision externe. Je conviens que mon procédé est plus long et un peu plus difficile que ceux qui ont été antérieurement proposés ; mais ce n’est là qu’une question secondaire en présence des résultats obtenus.

«Je ne prévois guère de cas où mon procédé serait inapplhicable, ou du moins, d’une application trop difficile. On conçoit Cependant que, dans certains cas d’exostose avec déformation considérable de la surface de l'os, l’opération puisse présenter de très-crandes difficultés ; on pourrait alors recourir à l’incision curviligne contournant la partie postérieure du calcanéum et couper le tendon, comme dans le procédé d’Erichsen. Mais pour diminuer les inconvénients de ce procédé, on devrait suturer les deux bouts du tendon pour rétablir immédiatement sa continuité et prévenir la rétraction de son bout supérieur. Avec cette modification et le détachement régulier sur les deux faces de l’os, on aurait les principaux avantages de mon procédé, à la condition, toutefois, que rien ne vint faire échouer la suture. On aurait même un avantage de plus, celui de pouvoir détacher plus régulièrement le périoste de la g'outtière calcanéenne interne et d'éviter l’ouverture des gaînes contigües. La suture du tendon nous permettra donc au besoin, de corriger un des principaux défauts des procédés anciens (1). » Voici d’un autre côté, le jugement que M. Polaïllon porte sur ce procédé dans l’article Calcanéum du Diction. Encycl. des Se. méd.

« L'exécution de cette opération (par le procédé d’Ollier) exige une main très-exercée. Difficile sur le cadavre, diverses circonstances peuvent augmenter encore la difficulté sur le vivant: c’est une soudure du calcanéum avec l’astragale; c’est une hémorrhag'ie en nappe quelquefois très abondante ;

(1) Ollier. De l’extirpation sous-périostée du calcaneum in Lyon médical. 1816.

c'est la friabilité de l'os qui se brise sous la pression des mors du davier et qui ne peut être retiré qu’en morceaux ; c’est l’ouverture d’une artère plantaire.

« La conservation du périoste est le meilleur moyen de rendre l’opération sûre et de ménager tous les organes qui entourent le calcanéum. Elle permet én outre d’espérer le bénéfice d’une régénération osseuse. De plus, l’adhérence de la gaîne périostique au tendon d'Achille empêche ce dernier de remonter en arrière sous l'influence de la contraction des muscles du mollet, accident qui ne manque pas d’arriver, lorsqu'on a coupé ce tendon sans ménager ses connexions avec le périoste.

« Quant au procédé de Langembeck que quelques chirurgiens et Letiévant, en particulier (1), ont opposé à celui de M. Ollier, il n’est pas aussi net, aussi précis que celui du chirurgien Lyonnais. Et d’abord, Langembeck, dans la thèse d’Arminius Hillencamp, écrite et soutenue à Berlin en 1862, pratique indifféremment l'incision externe ou interne. Après ses descriptions minutieuses d’instruments propres à une résection, l’auteur explique pourquoi Langembeck fait des incisions latérales. Il s'exprime ainsi:

« Comme il est constant que les dangers qu’entraînent les résections ne résident pas tant dans l’étendue de la plaie des os que dans la gravité des lésions des parties molles, il faut évidemment préférer les incisions simples aux incisions compliquées, les incisions uniques aux incisions multiples.

» C’est pourquoi, Langembeck fait, dans les résections des os du tarse simplement, une insision latérale, et jamais à moins que la nécessité ne l’y contraigne, il ne se départit de cette méthode. Lorsque plusieurs os doivent être extraits, il abaisse sur cette incision une incision perpendiculaire. Si par hasard, il y a des plaies et des fistules, il faut les réunir par une seule incision pour ne pas faire des incisions sans nécessité et en même temps il faut enlever les parties molles com-

(1) Lyon médicat. Compte-rendu des sciences de la Société nationale de médecine de Lyon. (1875-1876).