CHAPITRE V

En présence d’un calcanéum atteint d’une affection chronique ou néoplasique, notre devoir est d’agir d'une manière utile et efficace. Nous venons de discuter l'utilité d'une intervention chirurgicale aussi radicale que possible, nous avons, preuves en main, essayé de faire accepter à tout esprit non prévenu et réellement chirurgical, une opération dont le seul but est de substituer sûrement et presque sans danger, aujourd’hui que la chirurgie possède les pansements antiseptiques, un os sain à un os malade. Cet os n’aura peutêtre pas le volume, ni le poids de l’os normal, d’un calcanéum ayant évolué dès l’enfance d’une manière normale ; il n'aura pas sûrement la forme rectangulaire ni la configuration exacte de celui du côté opposé; mais cet os, cette masse osseuse qui vient de naître, qui a remplacé un foyer de suppuration ou un néoplasme, permettra l’équilibration, la marche et la vie à un malade que les cautérisations, la rug'ination ou tout autre moyen chirurgical ou médical auront le plus souvent laissé s’affaisser de jour en jour et courir à la mort ou à la perte de tout le pied.

Quel procédé opératoire devons-nous accepter ? serons-nous exclusifs et abandonnerons-nous les avantages de tel ou tel moyen opératoire pour n’en pratiquer qu’un seul? L’éclectisme est la règle de conduite du chirurgien, et la lésion, commande souvent le manuel opératoire.

L'opération de la résection du calcanéum comprend deux

temps principaux. Dans le premier temps, le chirurgien met los à nu dans une étendue égale à celle que commande le procédé opératoire par une incision plus ou moins longue, plus ou moins profonde ou allant jusqu'au périosté. Dans un second temps, le calcanéum est attaqué, il est mis à nu et séparé de sa couche protectrice et nourricière, le périoste.

Le calcanéum présente quatre faces par lesquelles on peut l’attaquer, face externe, interne, plantaire et postérieure. Par ces quatre faces, le chirurgien peut arriver directement sur le périoste et réséquer l’os malade. Mais, à moins, d’indications spéciales, à moins que la présence de trajets fistuleux ou d’ulcérations ne forcent la main de l’opérateur, il convient toujours d'opérer dans la région externe. Celle-ci est saillante, convexe, superficielle ; elle est, en rapport d’une façon immédiate avec la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et avec les tendons péroniers qui courent au-dessous de la malléole externe ; les vaisseaux ne sont pas profonds ni considérables, tandis qu'à la face interne, le calcanéum présente une gouttière profonde très peu accessible où sont logés l'artère et le nerf tibiaux postérieurs et les tendons des fléchisseurs du pied. De plus, dans cette région, les adducteurs et fléchisseurs propres prennent leurs points d'insertion. Quant à la face plantaire ou région plantaire du calcanéum, la cicatrice pourrait nuire à la marche et enlever le bénéfice de l’opération. La face postérieure du calcanéum est superficielle, la peau couvre presque directement l'os ; mais le tendon d'Achille vient s'implanter à ce niveau, et on n’ignore pas le rôle essentiel, capital, de ce tendon et de son muscle dans la marche et dans la station verticale ; la suppléance d’autres muscles ne compense pas son action. Aussi, comme nous l'étudierons tout-à-l’heure, le procédé qui attaque le calcanéum par son bord postérieur doit-il être mis de côté et placé en seconde ligne, après le procédé par l’incision externe.

Pour être complet, ou pour répondre à quelques indications, nous décrirons les procédés opératoires qui peuvent être pratiqués dans la région plantaire et dans la région interne :

nous décrirons ensuite le procédé externe, celui de M, Ollier, le plus utiie et le plus recommandable.

Zncisions plantaires. — 1° Incision sur la lignefmédiane de la face postérieure du talon se continuant sur la face plantaire en suivant l'axe longitudinal du pied. Vauzetti (1) recommande ce procédé, défectueux par l’ulcération possible de la cicatrice. Heine, Claus et Langembeck en 1864Jont employé ce procédé.

2° Incision médiane en Y sur la face postérieure du talon et se prolongeant sur la plante du pied, les deuxkbranches de l’'Y aboutissant latéralement aux deux malléoles. (Alkinson 1857.) Même reproche que pour le procédé précédent.

3° Incision transversale sous la plante du pied ou en étrier : 3 variétés: 1° Incision en étrier allant par dessous le pied d’une malléole à l’autre et perpendiculairement faire tomber deux autres incisions, à partir de l'articulation calcanéocuboïdienne sur chaque bord du pied; section du tendon d'Achille (Bousfield, 1848). 2 Incision en étrier en arrière des malléoles et incision externe perpendiculaire vers l’articulation calcanéo-cuboïdienne (Lucke, 1864).3° Section transversale, tout autour de la face postérieure du talon et allant d’une malléole à l’autre (Heyfelder, 1862).

Incisions postérieures. 1° Incision en fer à cheval d’une malléole à l’autre ; c’est Robert qui fit le premier ce procédé. 16 septembre 1844. Roux, en 1838, avait reséqué un calcanéum par un procédé original qui ne trouva pas d’imitateurs.

« Il fit de chaque côté du pied, un peu en avant du tendon » d'Achille, une incision courbe qui, en contournant les mal- » léoles, vint se terminer à trois centimètres en avant d'elles, » un peu au-dessus du bord du pied. Les deux incisions furent » continuées en profondeur l’une vers l’autre au devant du » tendon d'Achille de manière à l’isoler complètement jusqu’à » son insertion. Les parties molles furent disséquées sur les

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1862, T. III. p. 490.

» deux faces du caicanéum et inférieurement elles furent com- » plètement détachées de la face inférieure de l’os ; si bien que » les deux grandes incisions latérales communiquaient l’une » avec l’autre au-dessous du calcanéum, depuis les deux tubé- » rosités qui servent d’insertions aux muscles plantaires jus- » qu'à l’extrémité antérieure de la section cutanée. Une scie » introduite en avant du tendon d'Achille sectionna l’os de » haut en bas, de manière à séparer totalement sa portion » postérieure qui était maintenue en haut par les ligaments et » le tendon d'Achille et en bas par les téguments et les muscles » plantaires. La partie postérieure du talon ainsi mobilisé fût » fortement ‘écartée en dedans, et les parties moyenne et » antérieure du calcanéum, mises à découvert, «furent résé- » quées. Le talon remis en place, les bords de la plaie furent » rapprochés par des bandelettes (1) ». Rigaud de Prague, en 1844-45, prolongea en avant l’incision du procédé de Robert jusqu'au delà de larticulation calcanéo-cuboïdienne et sectionna le tendon d’Achille. Lucke, en 1864, Gant, en 1862, modifièrent encore ce procédé; le premier, en faisant une incision en V au niveau de l’articulation calcanéo-cuboïdienne ; le second, en partant en dedans de la malléole interne, passant sur la face postérieure du talon et aboutissant au-dessus et en avant de la malléole externe à l’articulation calcanéo-cuboïdienne.

20 Zncision en T'sur la face postérieure du talon. — Erichsen, en 1858 sectionna le tendon d'Achille après avoir fait toucher sur l'étrier une incision perpendiculaire. Guérin donne le procédé suivant : « Si je devais extraire le calcanéum sur un homme vivant! j'aimerais mieux faire un large lambeau plantaire dont la partie libre correspondrait au bord postérieur du calcanéum, et qui, étant relevé, me laisserait voir toute la face inférieure de cet os. Pour entrer dans l’articula-

(1) Polaillon. Art. calcanéum du Dictionnaire Encyclopédique des sciences

médicales.

Toutes les indications bibliographiques pour la description de ces divers procédés opératoires sont prises dans l’article de M. Polaillon.

tion calcanéo-astragalienne, je pratiquerais une incision verticale sur le tendon d’Achille, qui par sa rencontre avec les sections du lambeau, donnerait lieu à une incision en T dont les bords ayant été écartés découvriraient largement les os qu’on veut séparer. »

3° Zncisions en K. Cette incision proposée par Linhart est composée d’une incision partant de la saillie postérieure du calcanéum et remontant le long du tendon d'Achille dans une étendue de 4 centimètres; de cette incision partent deux autres incisions obliques, l’une, externe, aboutit à l’articulation calcanéo-cuboïdienre, l’autre, interne, à 5 centimètres audessous de la malléole interne.

Les incisions en fer à cheval, en T, en K sont préférables aux incisions plantaires; mais dans ces procédés, le tendon d'Achille est sacrifié ; le quadriceps surral est condamné à un repos absolu; et si le jambier postérieur et les péroniers peuvent le suppléer en partie, il n’est pas moins vrai que son utilité est incontestable dans la marche et que, si la chose est possible, il vaut mieux choisir un autre procédé que de le sacrifier.

Incisions externes. — Les variétés opératoires sont nombreuses ; nous allons les énumérer brièvement pour n’insister que sur le procédé de M. Ollier.

En 1837, Robert fait une incision horizontale de la peau depuis l'extrémité postérieure de la face externe jusqu’au voisinage de l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

En 1854, Clifford Mourregh taille un lambeau carré sur la face externe du pied. Une incision verticale est faite sur la partie postérieure du talon; une autre incision verticale au niveau des articulations tarso-métatarsienne et ces deux incisions sont réunies par une incision plantaire externe, le tendon d'Achille est sectionné.

Hillon, en 1855, fait une incision postéro-externe. Holmes fait également une incision postéro-externe du bord interne, du tendon d'Achille à l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

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Pemberton, en 1859, 1861, conserva le tendon d'Achille tout en incisant longitudinalement la peau sur la face externe de la jambe et du pied. Polaillon conseille une incision curviligne externe en 1869 et Trélat une incision courbe à concavité supérieure en 1874. |

Carnochan, en 1855, Holmes en 1861, décrivent un procédé en marche d’escaliers ; leur incision externe est plus ou moins coudée ; elle commence au bord postérieur et externe du calcanéum, se dirige horizontalement le long du bord externe du pied jusqu’au cinquième métatarsien.

Enfin, M. Ollier en 1865, décrit le procédé de résection souspériostée du calcanéum. Le voici in extenso.