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ture peut donc s’en faire aussi lentement, aussi commodément que celle de la peau, et l'introduction des instruments dilatoires, pinces ou canules ne souffre aucune difficulté. » (1)

En 1855, H. Roger (2) reconnaissant aux canules employées jusqu'alors l’inconvénient grave de produire des ulcérations de la partie antérieure de la trachée, fait construire par Lüer, des canules dont le tube, rendu mobile par une articulatiou spéciale sur le pavillon, suit les mouvements de la trachée pendant l'inspiration, l'expiration, et la déglutition.

C’est dans le même but que Morel Lavallée fit adapter à la canule ordinaire dans sa partie inférieure un anneau articulé et mobile qui pouvait suivre la trachée dans tous ses mouvements et demeurant constamment dans l'axe de ce conduit ne venait pas butter contre la paroi antérieure.

Les autres instruments subirent aussi des modifications et qu'il convient de signaler. C’est ainsi que Paul Guersant (4) transforma le dilatateur de Trousseau, qu’il fit plus long, sans crochet à son extrémité, muni d’un ressort, au moyen duquel on ne pouvait plus l'ouvrir que par pression, et courbé à angle droit à son extrémité. Ainsi construit les deux branches sont rapprochées à l’état de repos et forment un bec aplati qui s’introduit facilement par l’incision de la trachée.

Laborde (5) fit ajouter au dilateur ordinaire à deux branches, une branche inférieure sur laquelle devait glisser la canule dès que l'instrument était ouvert dans la trachée et

(1) MALGAIGNE. — Médecine opératoire, 5° édition. (2) Bulletin (Académie de médecine), 1869.

(3) Bulletin (Société de Chirurgie), 1859.

(4) Bulletin de thérapeutique (1862). Notice sur la chirurgie des enfants (1864).

(5) Bulletin (Académie de médecine), 1862.

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qui empéchait celle-ci de s'égarer au-devant de la trachée, à travers les aponévroses du cou.

Garnier, interne de Guersant (1) invente de son côté un nouveau dilatateur. C’est une pince à branches croisées et élastiques, dont les extrémités courbées à angles droit restent en contact par le seul ressort des branches et s'éloignent par la pression au-dessus de leur point de croisement.

D’autres dilatateurs furent encore construits à peu près à la même époque. C’étaient tout à la fois des trachéotomes et des dilatateurs. Nous ne les citerons que pour mémoire, car ils n’ont été que peu ou pas employés. Tels étaient les trachéotomes dilatateurs de Marjolin, Maisonneuve et Marc Sée et celui plus récent de Benjamin Anger.

Seuls les dilatateurs de Laborde, Guersant et Garnier sont restés dans la pratique, et indifféremment employés par chaque opérateur, suivant son habitude.

Le remarquable travail dé M. Roger ne tarde pas à susciter des recherches tendant à modifier les diamètres des canules et leur degré de courbure. Morax, interne de Bouvier, mesure sur les indications de Paul Guersant les trachées chez les enfants de 2 à 15 ans. « Ces données, qui indiquent pour cette période de 7 à 15 millimètres, nous permettent de

dire qu'il suffit de quatre numéros pour les différents âges chez les enfants, savoir :

1° Canule de 6 millimètres de diamètre et 5 centimètres de longueur ;

2 Canule de 8 millimètres de diamètre et 5 centimètres de longueur ;

(1) GARNIER. — Thèse. Paris, 1860

3° Canule de 10 millimètres de diamètre et 6 centimètres de longueur ;

4 Canule de 12 millimètres de diamètre et même longueur que 3°;

Le n° 1 pour les enfants depuis un an jusqu'à 4 ans.

Le n° 2 pour ceux.de 4 à 8.

Le n° 3 pour ceux de 8 à 12.

Le n° 4 pour ceux de 12 à 15.

Un 8° numéro ayant 15 millimètres de diamètre de diamètre est utile pour les adultes.

Quant à la courbure, elle doit être telle que le tube se d'rige le plus possible dans la direction de la trachée, ou mieux qu'il soit mobile. (1)

Trousseau (2), lui aussi, donna les dimensions suivantes selon les âges :

Ouverture Ouverture Grande Petite

antérieure, postérieure, courbure, courbure.

Homme de taille ordinaire . , 0 015 0 012 0 065 0 050 Femme id. de 0.013 0 011 0.0 0 045 Enfant de 8 à.12 ans: | : . - 0.012 0.009 0 055 0 040 Enfant de 5 à 8 ans. . . . .. 0.011 0.008 0.050 0.039 Enfantide 2 %"5anss 10, 0.010 0.007 0.045 0.035 Enfant au-dessous de 2 ans. . 0.009 0 005 0.042 0 083

C’est d'après ces données que les fabricants construisirent depuis toutes les canules.

Pour en finir avec les perfectionnements apportés aux instruments, nous signalerons la canule à ouverture dorsale de Chassaignac déjà décrite. Celle de MM. Trousseau et Demarquay et celle de Broca à peu près semblables des-

(1) Bouvier. — Bulletin général de thérapeutique (1862), p. 219. — Et Paul GUERSANT, Chirargie des enfants, 1864.

(2) TROUSSEAU (loc. cit.)

tinées à permettre la parole aux personnes opérées. Robert et Cofeen, sur les indications de Xrishaber, construisirent une canule spéciale dont l'usage tend à se généraliser. Elle se compose de trois parties: Une canule externe présentant sur les parties latérales de son entrémité inférieure deux échancrures : 2° une canule interne entraut à frottement dans la canule externe et munie d’un embout en forme de bec conique. Cet embout est aminci et percé latéralement de deux yeux qui s'ouvrent dans la cavité du tube; 3° une deuxième canule interne, celle-ci ouverte à son extrémité comme les canules ordinaires. Lorsque les deux premières pièces ont été introduites dans la trachée, on retire la canule à embout et on la remplace par la canule ouverte à son extrémité, ce qui facilite considérablement la manœuvre de l'introduction de la canule. Pour lui donner un peu de mobilité, les rubans qui la fixent autour du cou, au lieu de traverser, comme dans les autres canules, de simples ouvertures pratiquées des deux côté du pavillon, s’attachent à deux ailettes triangulaires. Péan, de son côté imagina un porte canule à manche qui paraît très avantageux.

En 1867, une discussion importante a lieu à la Société Médicale des Hôpitaux (1), sur la trachéotomie et le Croup. Bourdillat reconnait que l'opération faite avec lenteur et suivant les règles tracées par Trousseau, n'est pas exempte de certains inconvénients. « Il est, dit-il, un élément dont l'observation apprend vite à tenir grand compte, c'est la funeste influence des déperditions sanguines, inséparables, dans la plupart des cas, d'une lenteur trop calculée, car, il faut le dire, les trachéotomies jusqu'à blanc sont la plus grande exception. » Aussi croit-il qu'il serait préférable

(1) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux (1867).

d'employer un procédé qu'il a mis en pratique un grand nombre de fois, et qui consiste à inciser en un seul temps, la couche des lisssus placés en avant de la trachée, puis en un second temps et toujours dans l'étendue convenable de la trachée elle-même.

Règles. — Après avoir reconnu, comme dans la méthode ordinaire, la position du cartilage cricoïde, de la trachée et l'épaisseur probable des tissus, on place l'index de la main gauche à la partie supérieure du conduit, de manière à avoir, pendant toute la durée de l'opération, un guide sûr qui n’abandonne à aucun moment la trachée et permette à la trouver toujours avec facilité; puis, par un mouvement de ponction, on plonge la pointe du bistouri exactement sur la ligne médiane au-dessous du cartilage cricoïde à la profondeur de un centimèlre, excepté chez les enfants de moins de deux ans, Car, chez ces derniers, la profondeur doit être un peu moins considérable ; puis on prolonge l’incision de haut en bas dans l’étendue de un centimètre et demi à deux centimètres, on divise ainsi'tous les tissus placés dans le champ de l'instrument. Ce premier temps suffit généralement à mettre à nu la trachée, il ne reste plus qu'à ponctionner celle-ci à sa partie supérieure toujours en se servant de l’index gauche comme guide à donner d'emblée à l'ouverture trachéale l'étendue nécessaire et à introduire la canule le plus rapidement possible.

Si la trachée était déjà intéressée dans ce premier temps, par hasard, il n'y aurait qu'à reporter son bistouri au point où elle a été ponctionnée, agrandir l'ouverture et placer rapidement la canule. »

Il convient aussi de rapporter que, dans cette nouvelle discussion, MM. Peter, Archambault, Dumontpallier, Millard et Isambert, etc., s'occupent des indications et des contre-

indications de la trachéotomie dans le croup et, rejetant toutes les idées anciennement acceptées au sujet de l’âge de l’enfant, des maladies antérieures et de la période des accidents, Isambert arrive à démontrer que de toutes les contre-indications anciennement admises, il n’en reste plus qu’une, c’est la diphthérie généralisée, et encore peut-on se demander, dans ce cas, en quoi l'opération peut aggraver le danger.

Préoccupé aussi du soin d'éviter l’hémorrhagie, plus grave encore chez l'adulte que chez l'enfant, M. le professeur Verneuil substitue à l'opération sanglante par le bistourt l'opération par le galvano-cautère, et il fit, le 23 avril 1872, à l’Académie de médecine (1), une importante communication sur un cas de trachéotomie faite par lui par ce procédé. Son exemple fut bientôt suivi par une foule ee chirurgiens, Nous citerons en particulier les chirurgiens de Bordeaux, Dénucé, Poinsot, Mauriac, etc., et cèux de Strasbourg, J. Boekel, etc.; et des observations nombreuses furent consignées dans les annales des maladies de l'oreille et du larynx, de 1874 à 1876. ;

Voici les règles de l'opération tracées par M. Verneuil. Et, d'abord, un mot de l'instrument : Le couteau galvanique doit être constitué par un fil de platine d'au moins un millimètre, simplement replié et gardant sa forme cylindrique. La pile dont on se sert est celle de Grenet, au bichromate de potasse, avec 100 grammes d'acide sulfurique par litre. Elle plonge dans le liquide plus ou moins, suivant la chaleur voulue. I] ne faut pas plus de 800 degrès pour que le couteau soit hé-. mostatique, au-delà de 800 et vers 1500 il est hémorrhagique. C'est pour cela qu'il doit être maintenu toujours au rouge sombre.

(1) Bulletin (Académie de médecine) et Em. Bourbon. De la Trachéotomie par le galvano-cautère (in Arch. de méd. 1873.)

L'opération se pratique en trois temps :

1° Incision de la peau et des parties molles ; % Incision de la trachée ; 3° Introauction de la canule.

Premier temps. — On marque avec l’ongle le point qui correspond au bord inférieur du cartilage cricoïde, lorsque le larynx est en haut de sa course, et l’on pique en quelque sorte la pointe du galvano-cautére sur la ligne médiane en ayant soin de le tenir comme le peintre tient son pinceau, demanière à ce que l'axe du galvano-cautère fasse avec la peau un angle de 43 degrés commele bistouri. La première incision est légère et ne comprend que la peau. L’instrument pénètre ensuite dans les parties molles comme dans du beurre, ajoute Voltolini, chirurgien allemand. Mais il ne doit avancer que difficilement et à l’aide d’une pression assez forte, car c'est ainsi qu'il comprime et raccourcit la paroi circulaire avant de la sectionner. On arrive ainsi jusqu’à la trachée qui se remarque à sa teinte blanche.

Deuxième temps. — On la reconnait avec le doigt et on s'assure que la ligne médiane répond bien au centre de la plaie. L'ouverture trachéale doit être plutôt trop petite que trop grande, et rien ne s'oppose à ce que l’on débride un peu la plaie au bistouri, si après l'introduction de la pince on la trouve trop petite. Pour ouvrir la trachée, il faut d'abord, en pressant doucement avec la pointe du couteau, traverser le premier espace intercartilagineux, puis diviser de haut en bas anneaux et espaces; on entend alors un léger sifflement, et c'est tout.

Troisième temps. — L'introduction de la canule se fait aussitôt après et a lieu très facilement. La durée de l’opération est de trois à quatre minutes chez l'adulte, un peu

moins longue chez l'enfant, et il n’y a de douleur que pour le premier temps. C’est surtout un procédé d'adulte.

En 1870, Amussat fit l'opération suivante : «Il traversa les téguments et la trachée avec une aiguille courbe portant un fil double de platine, de manière à comprendre dans l’anse métallique deux centimètres environ du tube aérien. Après avoir enlevé l'aiguille, il saisit l’un des fils avec deux pinces en communication avec une pile et fit la section des tissus compris dans l’aine sans écoulement sanguin.—Mais son observation ne fut pas publiée. Aussi l'honneur et le mérite de cette opération, pour ainsi dire nouvelle, revient-il tout entier au professeur Verneuil, et c’est à ses travaux et à ceux de ses élèves, Héral et E. Bourdon (1) etc., qu’elle fut bientôt répandue.

Maisungraveinconvénientexistait, c'étaitlanécessité d’avoir àsa disposition, pour une opération d'urgence, un appareil aussi compliqué que le galvano-cautère. L'apparition du thermocautère fabriqué dans ces derniers temps a fait disparaitre cette difficulté, et, depuis 1876, Denuce, Krishaber, Poinsot, Mauriac, Gillete et Bækel, etc., se sont servis avec avantage de cet instrument et s'accordent tous à reconnailre que l’opération se fait ainsi avec une hémostase à peu près complète etune facilité et une rapidité très grandes.

Enfin en 1873, M. de Saint-Germain (2) remet en honneur un procédé ancien que Bérard avait employé au début de sa carrière et abandonné ensuite. Nous voulons parler de la laryngo-trachéotomie faite en un seultemps. Voici les raisons qu’il donne de sa détermination : « La trachéotomie est essentiellement une opération d'urgence. Il faut la simplifier assez tant au point de vue des instruments à employer que du manuel opératoire à suivre. Certains auteurs. préoccupés

(4) HetaL. — Thèse. Paris, 1874 — E. Bournon. Arch. méd., 1878. (2) Gazette des hôpitaux (1875), et Chirnrgie des enfants (1884).

d'aller vite, ont inventé dans ce but dus appareils spéciaux. Ce seul fait nous engage à repousser tous ces procédés. D'autres ont voulu aller lentement pour aller sûrement; nous repoussons également cette méthode qui oflre de nombreux inconvénients (hémorrhagie, plaie vaste, etc.), el pensons qu’il est possible de réunir les avantages des deux méthodes et d’écarter leurs inconvénients. La nécessité d'aller vite a été reconnue. »

Instruments nécessaires.—Un bistouri droit, dit à trachiotomie, neuf ou fraîchement repassé ou poli; un bistouri boutonné ou dilateur, une petite et une moyenne canules, enfin deux mètres de ruban de fil.

L'enfant est couché sur une table, un coussin placé sous la nuque; deux aides sont nécessaires, l’un pour le maintenir immobile dans l'extension, l’autre pour immobijiser les braset les jambes.

Le chirurgien, placé à droite de l'enfant, recherche les points de repère ; en remontant de la fourchette sternale en haut il tombe sur une saillie résistante qui est le cartilage thyroïde; on le marque d'un trait ainsi que la limite inférieure du cartilage thyroïde.

Saisissant fortement alors le larynx de l'enfant entre le pouce d’une part, l'index et le milieu de la main gauche d'autre part, non pas par un mouvement d’écrasement et de pincement, mais comme s’il voulait l’enucléer, le chirurgien remarque alors au niveau du point qu’il a tracé une dépression transversale, un pli rentrant de la peau; le pli correspond exactement à la membrane crico-thyroïdienne. C’est le lieu d'élection pour la ponction.

Tenant alors le bistouri comme une plume à écrire, fortement serré entre les doigts, le médius fortement appuyé sur la face de la lame opposée à l'opérateur et limitant la longueur de cette lame à un centimètre et quart, il enfonce

son bistouri perpendiculairement, au milieu . de la dépression signalée tout à l'heure. À un moment donné une sensation de résistance vaincue annonce que la membrane crico-thyroïdienne est perforée. Il sectionne alors en sciant et non par pression le cricoïde et deux anneaux de la trachée, de façon à avoir une place de deux centimètres, puis il retire son bistouri obliquement de façon à étendre quelque peu l'incision de la peau et la faire descendre plus bas que la plaie trachéale. Le bistouri est à peine retiré que le bruit caractéristique se produit, une bouffée d’air expiré s'échappe avec une pluie de sang et indique que la trachée est ouverte. Si ce phénomène ne se produit pas, il faut immediatement réintroduire le bistouri au fond de la plaie pour compléter l'ouverture trachéale. Cela fait on introduit le dilatateur et la canule par le procédé dit du tour de maître. et l’opération est terminée. » .

Cette opération peut se faire aussi au moyen d’un instru* meni incandescent. De Saint-Germain, aussitôt après la communication de M. Verneuil, en 1873, avait proposé de le faire avec un cautère olivaire dela grosseur d’une plume de corbeau porté au rouge-cerise, à la faveur de la flamme d’une lampe à «alcool simple ou à double courant. De Rause et Murron, qui firent en ce moment des expériences sur les animaux, préférèrent se servir d'un bistouri mince et boutonné, et M. de Saint-Germain adopta cet instrument. Notons que la crico- -trachéotomie ne convient qu'aux enfants. « Autant, dit M. de Saint-Germain, je préconise ce procédé chez l’anfant, autant -jele repousse chez l'adulte » Chez l'adulte, en effet, le cartilage cricoïde est un obstacle invincible et, à moins d’en ré- .séquer deux portions comme fit Nélaton dans un cas, ainsi que M. Panas, il est impossible de l'écarter suffisamment . pour introduire une canule.

Une difficulté dans le procédé de M. de Saint-Germain

existait : c'était de préciser d’une manière mathématique» sur un bistouri non gradué, la longueur de lame qui doit pénétrer tout entière d’un seul coup. M. Dubar, en 1879 (1), pensant qu'il serait avantageux d’avoir marqué à l’avance sur le dos du bistouri cette distance bien mesurée, fit construire un bistouri spécial cannelé et gradué. « Il est à lame courte, étroite, présentant une face lisse (celle opposée à l'opérateur), sur laquelle doit être appliquée le médius qui ‘sert de curseur. La face qui regarde le chirurgien offre 1° au voisinage du dos de l'instrument trois crans superposés, le premier est situé à un centrmèêtre de la pointe ; le deuxième, à un centimètre et quart; le troisième, à un centimètre et demi. Cette graduation donne à l'opérateur une sécurité absolue ; 2° une cannelure aussi profonde et aussi large que possible s'étendant de la pointe au talon de l'instrument, Cette cannelure est destinée à permettre au sifflement de l'air de se produire plus facilement dès que la pointe du bistouri est dans la trachée. Il est habituel de voir au même moment une fine pluie de sang, venir tacher la partie supérieure de la lame. Ce bistouri a donné de très bons résultats et paraît devoir être employé toutes les fois que l’on veut faire l'opération en un seul temps.

M. Dubar (2) et M. Moizard (3) ont pensé qu'il était possible aussi d'appliquer le procédé de M. de Saint-Germain à la trachéotomie sous ou juxta-cricoïdienne chez l'enfant, et voici comment ils décrivent cette opération pratiquée souvent par eux :

« La partie saillante médiane du cartilage cricoïde devient

& Dugar. — Bulletin général de EU PRE GP p. 4147. — De a. Trachéotomie en un temps.

(2) DuBar. — Dict. de méd. et. chir. prau., t. XXXVI, art. Trach.

(3 Morzarp. — Thèse de Paris, 1876.

point de repère. Il faut qu'elle soil reconnaissable et elle l'est presque toujours au-delà de quatre ans;

Toutes les dispositions étant prises comme précédemment, on enfonce le bistouri immédiatement au-dessous du cricoïde, de façon que le dos de la lame vienne s'appuyer sur le bord inférieur de ce cartilage. On s’arrète à un cenlimètre et quart. On entend le sifflement et on a la notion d'une résistance vaincue. On imprime immédiatement au bistouri deux légers mouvements de scie, de manière à couper lrois anneaux de la trachée; on abaisse le talon de l'instrument et on le retire. L'introduction de la canule ne présente rien de particulier, et elle est très commode parce qu'on n’est pas gêné par le retrait des deux bords du cartilage sectionné.

Enfin dans ces dernières années, M. Krishaber, a de nouveau préconisé la laryngotomie d'après la méthode de Vicqd’Azyr, mais chez l'adulte seulement. Cette opération n'avait presque jamais été pratiquée parce que, d'une part, on uc connaissait pas bien les dimensions précises de l'espace que l’on devait varier, et que, d'autre part, par ce fait même, on l’avait rejetée systématiquement. Krishaber à la suite d'expériences rombreuses sur le cadavre trouva que l'espace crico-thyroïdien mesure normalement, chez l'adulte, de 8 à 11 millimètres en hauteur. Dès lors il était permis de supposer qu'il était possible d'y introduire une canule d’adulte, qui mesure de 8 à 11 millimètres de diamètre, surtout si l’on se servait de sa canule à bec. Et, en 1878, il pratiqua la première laryngotomie intercrico-thyroïdienne par le thermo-cautère. Depuis cette opération a été pratiquée avec succès un certain nombre de fois en France. En Angleterre, Eric-Erichsen (1) et Morell Mac-

(1) EriG ERICHSEN. — The science and art of Surgery.