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gagé, on l'ouvre modérément en rapprochant les anneaux. Dans cette manœuvre il faut procéder lentement et aller aussi profondément que possible, » pour éviter que l'instrument ne glisse entre la trachée et les muscles près trachéaux. À l'instant même le malade est remis sur son séant, on procède alors au nettoyage de la trachée et des bronches avec un écouvillon en crins, on retire toutes les fausses membranes qui se présentent à la plaie, et on cautérise tout le tube trachéen avec une éponge imbibée d’une solution caustique de nitrate d'argent. C’est alors seulement qu'on place la canule. Elles doivent étre doubles et suivant le précepte de Bretonneau, leur diamètre doit toujours être égal au diamêtre normal de Ja glotte du sujet, ce précepte est capital. La canule élant préparée, c'est-à-dire munie de deux fils aux yeux que porte l'ouverture antérieure. Le médecin tient, dans la trachée, le dilatateur dont il écarte les mors, de l’autre main il tient la canule qu'il fait glisser dans Ja trachée entre les branches du dilatateur. Lorsque la çcauule est introduite, il retire le dilatateur et Lie fermement les fils autour du col. L'introduction est quelquefois fort difficile : on manque l'ouverture de la trachée et on enfonce l'instrument dans le tissu cellulaire du cou. On est averti que la canule ect bien placée par le libre passage de l'air et des mucçosités, et par la facilité de Ja respiration. »

Soins extérieurs : « Instillations fréquentes de solution de nitrate d'argent caustique, et écouvillonnement de la canule au moins toutes les deux heures, etc. »

Le premier, Trousseau parle du moment où il convient de retirer la canule, c’est entre le cinquième et le sixième jour, et on le fera progressivement un quart- -d'heure, une demiheure et une heure chaque jour, eq ce que le ads puisse s’en passer définitivement.

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Quant aux difficultés de l'opération, on ne doit pas les exagérer : « La trachéotomie, dit-il, en tant qu'opération chirurgicale n’est rien, elle est presque aussi facile que la plupart des amputations. Le traitement ultérieur est tout. »

Voilà ce que pensait Trousseau au début de sa carrière, et ce.qu'il mit en pratique avec Guersant, Blache et les autres médecins de l’hôpital des Enfants.

A partir de ce moment la trachéotomie devient d’une application constante dans le croup, et les cas de snecès augmentent chaque jour. Des modifications importantes sont apportées aux instruments ; quant aux procédés, ils changent fort peu.

Gerdy, en 1835 (1), remarquant la difficulté que l'on a d'introduire la canule malgré le dilateur, se sert d'une sonde en gomme ordinaire passée dans la canule comme conducteur, et qu’il retire dès que celle-ci a pénétré dans la trachée. Ce moyen est adopté par Paul Guersant, et perfectionné plus tard par Péan.

Velpeau (2), contrairement à l'opinion de Trousseau, est d'avis qu’il ne faut aussi ouvrir la trachée qu'après qu’on a lié toutes les veines, et il veut qu'on opère entre le quatrième et le cinquième anneau cartilagineux.

Récamier allait plus loin et conseillait d'attendre douze, vingt-quatre heures même avant d'ouvrir la trachée, enfin jusqu'à ce que l’hémorrhagie s’arrêta d'elle-même. Point n’est besoin de dire qu’en suivant ce conseil on avait le temps de voir mourir le malade, avant que l'opération ne fut

(1) Archives générales dc médecine (1834), % série, t. V, p, 371. Trach. pratiquée avec succès par le professeur Gerdy, dans la période extrême du croup, par A. Chrestien.

(2) VELPEAU. — Médecine opératoire, t. IV.

achevée, et que tous les opérateurs suivirent les conseils de Trousseau.

Gendron (de Chateau-Renaud) (1), pour faciliter l’introduction des canules, leur nettoyage et l’écouvillonnement de la trachée difficiles selon lui, avec les canules de Bretonneau et de Trousseau, en fait construire une « bivalvo composée d'un cylindre et de deux lames, l’une fixe, l’autre mobile ; celle-ci s'écartant à volonté à l’aide d’une vis ronde dans le grand cylindre intérieur, » et propose aussi un dilatateur qui n'est autre « qu'une pince recourbée dont les branches s'écartent par le jeu d’une vis de pression, et qui une fois introduit fait office de canule. » Ces divers instruments décrits par Trousseau, sont rejetés par lui, et sauf leur inven teur, aucun chirurgien ne les emploie.

En 1839, une discussion a lieu à l’Académie de médecine à propos d’une observation de trachéotomie, adressée par M. Gendron (2). Bricheteau, rapporteur de la commission, constate qu'on pouvait compter vingt-cinq guérisons sur soixante opérations. Chaque chirurgien donne sa statistique, et devant les insuccès d’Amussat, Velpeau, Baudelocque et Roux, Trousseau insiste de nouveau sur les conseils donnés par Bretonneau et par lui; « d'ouvrir largement la trachée, d'y glisser une grosse canule, » et sur l'importance majeure des soins consécutifs. C’est à l’omission de toutes ces règles, dit-il, qu'on doit attribuer le revers de si grands chirurgiens.

En 1841, A. Lenoir (3), retrace les divers procédés opératoires de trachéotomie, insiste surtout sur la trachéotomie

(1) Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1834, p. 1, et 1835.

(2) Bulletin (Académie de médecine, 1839).

(8) À Lenoir. — Thèse de concours pour une chaire de médecine opératoire, De la Bronchotomie,

lente qu'emploie Trousseau, en retrace les règles et les inconvénients avec précision, puis semble se montrer plus favorable après un parallèle entre la trachéotomie, à l’opération de Vicq-d'Azyr modifiée par Boyer, et « voudrait la voir mettre en pratique dans le croup. »

Garin, de Lyon, en 1844 (1), trouvant de nombreux inconvénients à la trachéotomie telle qu’elle est pratiquée par la méthode de Trousseau, croit qu'il serait préférable de la remplacer par un procédé nouveau, la crico-trachéotomie faite en un seul temps, pour cela il fait construire « un trachéotome dilatateur sous forme de pinces recourbées, comme celles de Græffe, tranchante sur la partie concave et s’écartant spontanément sous l'influence d'un ressort, dit qu'elle, ont ouvert la trachée. »

Il rejette aussi l'usage de la canule et voudrait qu’on se servit « d’un collier dilatateur terminé par deux crochets recourbés à trois dents, lesquels em brassant les lèvres de la plaie de chaque côté, les tirent en arrière, au moyen d’un ressort, et laissent l'ouverture constamment béante. »

Comme tant d'autres, ce procédé et ces instruments nouveaux passèrent inaperçus et ne furent jamais employés.

Maslieurat-Lagémard, en 1851 (2), communiqua à l’Académie de médecine deux observations de trachéotomie, dans lesquelles, à défaut de canules, il se servit, après l’ouveriure de la trachée, de deux épingles recourbées en hameçon et saisissant les bords de la plaie dans leur angle restreint. Par ce moyen, il put surveiller très atténtivement la trachée, y faire des installations fréquentes. Il fit construire, en outre, un dilatateur tout à fait semblable comme forme, comme action et comme mécanisme, au blepharostas, et il proposa

- (1) GARIN. — Thèse de Paris (1844). (2) Bullelin (Académie de médecine), t. XVII, p. 62.

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de remplacer la canule par cet instrument qui lui parut plus avantageux. C'était compliquer inutilement l'arsenal chirurgical. Aussi, Velpeau, dans son rapport, dit-il: « Que, vu la difficulté de son application et son peu de résistance, cet instrument n’était pas appelé à rendre de grands services ».

Nous revenons de nouveau à Trousseau, qui, depuis 1848 se trouve à la tête d’un service à l'hôpital des enfants. Jusqu'en ce moment, sur vingt opérations pratiquées à cet hôpital, par Paul Guersant, aucune n'avait réussi, mais à l'arrivée de Trousseau, la face des choses change et chaque année, les thèses des internes de l'hôpital des enfants, relatent les succès obtenus tant par Trousseau que par Guersant, qui suit depuis les conseils de Trousseau et par eux-mêmes, qui opèrent suivant les préceptes donnés par leurs maitres.

En 1851, Trousseau (1) fait connaitre le résultat de sa pratique à l'hôpital des enfants et les modifications que l'expérience lui a fait apporter à sa manière de faire et auxquelles il attribue ses heureux résultats. Le procédé opératoire n’a rien de changé. C’est toujours le procédé de lenteur. Seuls, les instruments ont été perfectionnés et les sotns ultérieurs de l'opération minutieusement appliqués. Au lieu de canules simples, il se se sert maintenant, et c’est la règle à l'hôpital des enfants, de canules doubles, de diamètre assez grand, et de courbure d’un quart de cercle. Au lieu de laisser le col découvert, dès que l'opération est faite, il enveloppe le cou de l'enfant d’une cravate. Au lieu de laisser la plaie exposée à l'air libre, il la recouvre d’une rondelle de taffetas ciré percée d'un trou pour le passage de la canule, — Les instillations de nitrate d'argent dans la trachée sont supprimées depuis dix ans. — Le lendemain

(2) Union médicale (1851) et Clinique de l’'Hôtel-Dieu (1865), ?° édition,

de l'opération il cautérise énergiquement la plaie avec le crayon nitrate d'argent, et la canule est nettoyée FOPAUQIES ment toutes les deux heures. |

Quant aux indications, elles restent toujours les mêmes : « Opérer dès qu’on est sûr de la présence des fausses membrones dans le larynx ».

Archambaut (1), par des observations - nouvelles de trachéotomie, faites in-extremis, démontre qu'on peut et qu'on doit « opérer tant que l'enfant n’est pas positivement moft », néanmoins, ajoute-t-il, ce n’est pas une raison pour attendre les derniers moments pour opérer ; le moment le plus favorable est le commencement de la deuxième période.

Chassaignac, en 1853 (2), considérant que là trachéotomie pratiquée d’après la méthode de Trousseau, présente des difficultés considérables, parce qu'on n’a pas tenu compte de l'excessive mobilité des parties sur lesquelles on fait l'opération, a recours à un autre procédé qui a précisément pour but de fixer ces diverses parties ou du moins le larynx. Ce procédé comprend quatre points : 1° Reconnaître et fixer le cartilage thyroïde ; 2° Inciser la trachée ; 8° Dilater la plaie ; 4° Introduire la canule. Les instruments qu’il conseille d’employer, sont : 1° Un bistouri présentant à ses deux extrémités deux lames courtes, dont une pointue et l’autre mousse ; 2° Un ténaculum cricoïdien qui n’est autrechose qu'une forte irigne à un seul crochet, courbé sur sa longueur et présentant une canule sur la convexité ; 3° Un dilatateur consistant en une pince coudée dont les extrémités terminales sont articulées entr’elles. Construit aïnsi, le dilatateur sert nonseulement à dilater la plaie faite à la trachée, mais aussi à

(1) Union médicale (1854), Dict. Sciences médicales, Art. Croup. (1879). (2) Gazette médicale (1853); Leçons sur la trachéotomie (1865), et Médecine opératoire (1861).

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rétenir solidement ce conduit; 4 Des canules. La seule modification apportée, consiste en une ouverture ovalaire, placée sur la convexité de la canule extérieure et permettant à l'air de sortir par le larynx dès qu'on enlève l'interne.

Voici comment on procède à l'opération :

« Le malade est couché sur une table et bien en face du jour, une alèze roulée sur elle-même en forme de cylindre, est maintenue sous la nuque, de façon à faire saillir la région trachéale.…, le chirurgien placé à droite du malade, promène le doigt sur la région laryngo-trachéale jusqu’à-ce qu'il ait senti la saillie crocoïdienne (seul point résistant dans le système de la trachée où tout est flexible et fuyant). Il arrête cette saillie en la refoulant un peu en haut au moyen de l’ongle du doigt indicateur. La main droite tenant le ténaculum comme un couteau de table, présente cet instrument dans une direction perpendiculaire à celle de la trachée et ponctionne ce conduit. Après cette ponction, le manche de l'instrument décrit un arc de cercle, au moyen duquel le ténaculum est ramené à la direction longitudinale, Le manche est alors saisi avec la main gauche et attiré fortement en haut. La main droite, armée du bistouri, fait pencher la pointe aiguë de l’instrument dans la cannelure du ténaculum et de là, dans la trachée. Après quoi, on divise sur le champ quatre areaux cartilagineux. L'opérateur abandonne alors le bistouri pour prendre de la main droite le dilatateur. Il en dirige également la pointe contre la cannelure du ténaculum, la fait pénétrer dans la trachée, l'instrument étant dans une direction transversale, puis il le ramène à la ponction longitudinale par un mouvement d'arc de cercle, semblable à celui qui a été décrit avec le ténaculum. Le dilatateur, une fois mis en position, est saisi avec la main gauche et ouvert en degré nécessaire pour l'intro-

düction de la canule. Celle-ci est présentée avec la main droite et poussée doucement da direction de la trachée. »

A peine inventé, le procédé de Chassaignac fut modifié par Langenbeck et Parise, de Lille. Le premier fit construire un ténaculum à deux crochets mobiles, justaposés, et qui servait de fixateur et de dilatateur tout à la fois. La modification de Parise est la même, la différence consiste seule dans la pièce de l'instrument qui sert à séparer les deux crochets.

Ce procédé de Chassaignac ne reçut pas les approbations du monde médical, on reconnut qu'il était difficile et dangereux d'immobiliser un organe dont l'intégrité des fonctions réclame la mobilité et que l’incision, en un seul temps, des des tissus mous et de la trachée, exposait à ouvrir en même temps l’œsophage. Aussi, ne fut-il guère, employé que par son auteur. Isambert, toutefois, en fut chaud partisan pendant quelque temps.

En 1858, Bouchut (1), dans une communication à l'Académie de médecine, effrayé par la mortalité des enfants atteints de diphtérie dans les hôpitaux et rattachant, d'après une statistique mal fondée, cette mortalité considérable (de 80 à 90 °/,) à la trachéotomie, proposa de remplacer cette opération meurtrière par une opération non sanglante et exempte de tout danger: c’est le tubage de la glotte, qui consiste à « glisser au moyen d'une sonde en gomme, entre les lèvres de la glotie, une virole d'argent à deux rebords semblables à un bouton de chemise » qui tienne constamment béante les lèvres de la glotte. À l’occasion de cette communication, une discussion violente s’éleva entre plusieurs membres de l'Académie, Malgaigne surtout critiqua la con-

(1) Bulletin (Académie de médecine), 1858.

duite des médecins et des internes de l'hôpital des enfants, contestant leurs résultats et avançant que la trachéotomie étaitpratiquée par eux d’une façon inconsidérée ; Trousseau, attaqué dans son œuvre favorite, se défendit énergiquement, et, grâce à lui, à Paul Guersant, etc.,la trachéotomie fut encore une fois sauvée du péril et reconnue comme « étant le seul moyen à employer dans le croup lorsqu'il ne reste plus d'autres chances de salut dans l'emploi des moyens médicaux ». Quant au tubage du larynx, il fut unanimement réprouvé, les expériences de Trousseau ayant démontré que la présence d’un anneau dans le larynx né tardaient pas à amener des désordres graves et n’empêchaient pas d’ailleurs la suffocation.

La même année parait la thèse de Millard (1), les indications et contre-indications de l'opération y sont étudiées d'une façon remarquable. « Le jeune âge, dit-il, est une contre-indication presque formelle de opération. Jamais, au-dessous de deux ans, on n’a pu sauver un enfant. Les maladies antérieures n’ont d'influence funeste que si le croup est immédiatement consécutif. La période à laquelle sont arrivés les accidents a aussi son influence. Plus tôt la trachéotomie est pratiquée, plus elle a de chances de succès. Néanmoins, on peut ajouter qu’il n’est jamais trop tard pour opérer tant que l'enfant n’est pas positivement mort. » La diphtérie généralisée est une contre-indication de l'opération. Jamais on n’a eu de succès dans ces cas, etc...

Signalons encore les thèses de Letixerand, 1852, celles d'Axenfeld, 1853 et de Peter, 1856, consacrées surtout à l'étude de la diphtérie après la trachéotomie, celles de Garnier, 1860, de Pouquet, 1863 et de Sanné, 1869, qu'il nous est impossible d'analyser ici.

(1) Mizzarp. — Thèse, Paris, 1358.

Malgaigne qui avait été l'adversaire de Trousseau dans la discussion à l'Académie, reconnaît les avantages de la Trachiotomie, il admet les indications de Trousseau, mais avec cette restriction sur le moment opportün pour opérer : « Dès qu'il y a des fausses membranes dans le larynx, dit-il, tentez d’abord les autres moyens de traitement; et quand ils sont reconnus impuissants, alors, mais seulement alors, opérer le plus tôt possible. » !

C'était aussi la règle de Paul Guersant et de beaucoup de chirurgiens.

Quant au procédé opératoire, ilreconnaît à la trachéotomie des, avantages incontestables, sur les autres procédés, mais se fondant sur l'étude anatomique de la région trachéale, il croit devoir apporter au procédé opératoire, les modifications suivantes, dans le but de prévenir l’hémorrhagie. « Les premières incisions étant faites à l'ordinaire, si les veines ne peuvent être écartées, je les divise sur la ligne médiane, rapidement, bien que sans précipitation, dans toute l'étendue de l’incision extérieure, arrêtant le sang du mieux que je puis avec mes doigts ou les doigts de mes aides, ou encore en attirant au dehors avec des crochets mousses les vaisseaux ainsi divisés, j'arrive ainsi sur la gaîne trachiale, tout à fait au dessous de la couche vasculaire, et je la divise à son tour. Aussitôt je porte un crochet mousse sur la trachée ainsi mise à nu, et en l’appuyant en arrière et en dehors, j'attire en ce sens et la gaine et les vaisseaux coupés, qui se trouvent comprimés entre la gaine et la peau rapprochées l’une l’autre; immédiatement tout écoulement cesse de ce côté, un autre crochet en fait autant du côté opposé; en même tous deux fixent la trachée latéra-

lement sans la comprimer, et la laissant complètement à nu

en avant dans plus de la moitié de sa circonférence. L'ouver-