SUR UN PROCÉDÉ DE TRAITEMENT

rONGLE RENTRÉ DANS LES CHAIRS,

SANS OPÉRATION CHIRÜRGICALE.

Il n’est ici question que de la première variété d’ongîe incarné ^ décrite par Dupuytren dans ses leçons de clinique chirurgicale, de celle qui consiste dans Tuleération de Tun des bords latéraux de Tongle du gros orteil, et quelquefois de ses deux bords à la fois, occasionnée par un excès d’incurvation transversale de cette production cornée, quelle que soit du reste la cause, toujours externe de sa nature, qui aura produit cette excessive convexité.

Cette affection , très-douloureuse quand elle a acquis le haut degré de gravité qu’on lui remarque chez les malades qui viennent se faire traiter dans les hôpitaux, et ces cas sont les plus rares* toujours trèsincommode, alors même qu’elle ne présente que peu de gravité, est une sorte d’infirmité très-communément répandue, et pour la guérison palliative ou radicale de laquelle une infinité de moyens plus ou moins rationnels, plus ou moins ingénieux, ont été proposés successivement.

Pour bien se rendre compte du. traitement qui présente le plus de chances de succès, il faut se reporter aux causes qui ont produit la maladie, afin d’en déduire les indications à remplir, et, par suite, s’il est possible, les moyens de remplir ces indications.

Les ongles des pieds, et spécialement celui du gros orteil, puisque

c’est lui que l’on trouve presque exclusivement affecté de la maladie qui nous occupe, sont bien doués des mêmes propriétés physiques que ceux des mains, ont bien la même forme, la même texture, le même mode d’implantation et de reproduction, mais ils n’ont pas tout à fait les mêmes fonctions à remplir. En effet, ces organes, qui ne sont aux mains qu’un moyen de protection de la pulpe et de l’extrémité-du doigt, et de préhension des corps étrangers, ne sont plus, aux pieds des organes de préhension, mais bien et uniquement des organes de soutien et de protection de l’extrémité libre des orteils. Or, comme dans la station bipède, les pieds sont destinés à supporter le poids du corps, il s’ensuit que les ongles des orteils auront à supporter un effort de bas en haut , qui tendra à les redresser sans cesse, c’est-à-dire à rendre moindre leur concavité inférieure, effort résultant de la pression du pied sur le sol, qui refoule en haut et sur les côtés les parties molles qui recouvrent la partie inférieure des orteils. Un autre effort que les ongles ont à supporter aux pieds, et celui-là est le pire, leur est imprimé par les chaussures. Ces objets, en effet, ne sont pas en général adaptés à la configuration du pied, qui représente ordinairement une ligne droite à son bord interne, savoir, depuis le côté interne du talon, jusqu’à l’extrémité semblable du gros orteil, et une ligne fortement convexe à son bord externe, c’est-à-dire depuis la naissance du petit doigt jusqu’à l’extrémité libre du gros orteil ; tandis que la forme la plus habituelle des chaussures, la plus généralement préférée, représente assez exactement dans sa moitié antérieure un fer de lance émoussé. Il suit de là que le gros orteil, au lieu de conserver sa direction à peu près droite, est forcé par une pression continuelle, incessante, de se dévier en dehors, de se porter vers les autres doigts, qu’il gêne et dont il contribue souvent à vicier la direction; et de plus, que la moitié latérale interne de son ongle, au lieu d’avoir à supporter simplement un effort de bas en haut, exercé par les chairs qui tendent toujours à remonter par la pression du poids total du corps, doit en supporter deux, savoir ; l’effort naturel de bas en haut, et en second lieu, l’effort latéral exercé par la substance de la chaus-

èure, effort qui vient contrarier le premier, qui vient augmenter la convexité transversale de l’ongle entier et surtout de celte moitié interne, en même temps qu’il applique contre lui les chairs refoulées en haut par le mécanisme que je viens de décrire, ce qui a pour effet son incurvation de plus en plus grande, et le gonflement d’abord, puis l’inflammation et enfin l’ulcération des parties molles continuellement comprimées entre deux corps durs, le bord interne de l’ongle d’une part, et de l’autre le cuir de là chaussure. Voilà ce qui explique la fréquence de.la maladie du côté interne de l’ongle du gros orteil, e’est-à-dire du côté où l’ongle et le doigt qui le supporte ne sont en rapport qu’avec la chaussure. La même c^se explique également la fréquence dè la maladie au côté externe/ù celui où le gros orteil est en rapport médiat avec les quatre autres, et immédiat avec le deuxième. Ën effet, le bord latéral externe et la moitié externe de l’ongle, loin de pouvoir obéir à l’effort naturel qui .leur est imprimé par les parties molles, et qui permettrait à cette partie de l’ongle de se redresser par suite de la pression du corps et de sa flexibilité propre, se trouvent, par la déviation qu’imprime à la totalité de l’orteil, la mauvaise forme des chaussures, arqueboutés contre lé côté interne du deuxième orteil; et alors, de deux choses l’une: ou bien, par une disposition exceptionnelle des parties, les chairs latérales né remontent pas et ne viennent point encaisser l’ongle, et celui-ci pressant continuéllementêt à nu, sur le deuxième orteil, le blesse, t’enflamme et finit par l’ulcérer; ou bien, ce qui est plus ordinaire, les chairs latérales remontent sûr le côté externe dè l’ongle, y sont maintenues par la pression de l’orteil voisin, et forment alors un bourrelet charnu, qui, au bout d’un certain temps, reste permanent et ne permet plus d’apercevoir le bord externe de l’ongle que très-difficilement, et au fond d’un sillon trèscreux, et souvent à travers une suppuration noirâtre , fétide, entretenue par l’ulcération du fpnd de ce sillon, et de la partie interne du bourrelet charnu enflammé, ulcération entretenue / elle-même par la présence anormale du bord de l’ongle formant corps étranger, et ten- ^^,1837.-N® toi. JO

dant continuellement à acquérir plus de convexité transversale, pressé quil est entre la chaussure d’une part, et le second orteil de l’aulre.

Telles sont les causes les plus fréquentes de cette incommodité qui, si elle n’est pas soignée, devient une véritable maladie, très-douloureuse, rendant la marche impossible, et exigeant, jusqu’à ce jour, un traitement chirurgical des plus énergiques, l’arrachement de Fongle, pratique qui ne met même pas le malade à Fabri de la récidive.

Ces causes, agissant à peu près de même et avec une égale intensité des deux côtés de l’ongle, nous rendent compte de la fréquence des ongles rentrés sur leurs deux bords, comme de ceux qui ne le sont que d’un seul, soit l’interne, soit Fexterne, ce qui est exactement aussi commun Fun que l’autre, quoiqu’on en ait dit jusqu’à présent.

Quand ces causes ont agi pendant un certain temps sans interruption , non-seulement elles se trouvent avoir dévié l’ongle en tout ou en partie de sa direction naturelle, mais encore^elles ont communiqué à la portion qui le supporte, et qui fait partie de sa matrice aussi bien que le repli de la peau dans lequel est contenu et enchâssé son bord postérieur, une forme vicieuse beaucoup plus incurvée que d’ordinaire.

Cet état d’incurvation excessive de la matrice de l’ongle qui est du, soit à Faction des causes énoncées ci-dessus, soit à un vice congénial, devient à son tour une cause puissante de prolongation de la maladie, qui, abandonnée à elle-même, ne peut manquer de faire des progrès, au point d’entraîner la fonte suppuraloire de tout le tissu cellulaire du gros orteil, la dénudation et Fexfoliation des tendons, la carie de la phalange, ce qui tôt ou tard doit forcément conduire à l’amputation du gros orteil, et qui enfin ne paraît dans aucun cas susceptible de guérison spontanée, puisque la cause subsiste entière, et que l’effet, si on parvient à la détruire momentanément, ne peut tarder à se reproduire. C’est ce qui nous a fait formuler cette proposition générale, que la principale indication à remplir pour arriver à une cure radicale consistait à modifier la forme vicieuse de la matrice de l’ongle.

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c est-à-dire à lui donner plus de largeur, en lui ôtant son excès de con- Texité transversale.

Tout traitement qui n’a pas pour but de remplir cette indication devra nécessaireinent échoueis ou s’il réussit à parer un instant aux accidents, la cure ne pourra être radicale, et la maladie ne tardera pas à récidiver.

C’est pour avoir méconnu cette indication que tant d’auteurs, si recommandables à tant de titres, ont fait d’aussi nombreuses études chirurgicales sur un aussi mince sujet, et ont imaginé tant de méthodes plus ou moins ingénieuses, présentant plus ou moins d’avantages^ mais toujours des inconvénients plus nombreux, dont les moindres étaient de causer d’atroces douleurs et de ne pas mettre à labri de la récidivei

Essayons d’apprécier de notre mieux ces divers procédés, dVn peser avec soin les "avantages et les inconvénients, et tâchons de leur en substituer un autre qui nous a réussi plusieurs fois, ainsi qu’on pourra s’en convaincre en lisant les observations annexæs à cetté note.

Albücasis et Paul d’Égine traitaient Tonglé incarné de la manière suivante : ils détruisaient, l’un par l’instrument tranchant, l’autre par les caustiques ou même par le feu, toutes les chairs fongueuses ou boursouflées qui remontaient sur le côté de l’ongle incarné et Contribuaient à encaisser sson bord trop incurvé, puis ils soulevaient ce bord avec un stylet pour le redresser, et ils abandonnaient ainsries' choses, en pansant seulement avec de la charpie et du eérat la plaie des parties molles. Gette méthode assez prompte, médiocrement douloureuse, facile à pratiquer, n’était pas sans avantages, et elle compte quelques succès. En effet, en détruisant tout d’abord, soit par le fer, soit par le féu, soit par les caustiques, les chairs fongueuses enflammées, qui après s’^tre venues déchirer contre ce bord tranchant de fongle par suite des pressions énergiques delà marche, venaient encore, par suite de leur gonflement, se porter contre ee bord toujours tranchant qui continuait à les déchirer^ ces aijteurs emportaient

- re -

d’un seul coup la cause des atroces douleurs que le malade, arrivé à cet état, ne manque pas d’accuser au moindre attouchement. Sous ce rapport, il y avait amélioration incontestable par l’opération; mais au bout d’un certain temps de séjour au lit (chose indispensable), qu’arrivait-il? le malade était renvoyé guéri. L’ongle, il est vrai, qui avait produit tout le mal, afléctait toujours la même disposition vicieuse; mais les chairs fongueuses et saignantes avaient disparu, et avec elles la douleur qu’elles occasionnaient; et à leur place une cicatrice de bonne nature laissait au malade toute sécurité. Il recommençait donc à marcher, avec gêne d’abord, ce qu’il attribuait à la récente formation de la cicatrice, puis avec douleur; puis, s’il continuait, la douleur se compliquait de gonflement, dinfïammation, d’ulcération et de suppuration, comme avant l’opération d’Albucasis et de Pauld’Égine. Pourquoi cela, parce que l’ongle présentait, comme auparavant, un de ses bords perpendiculaire au sol, au lieu de le présenter à peu près horizontal, ce qui est la direction normale, et que les pressions de la marche venaient comprimer des chairs à peine cicatrisées, entre le sol et le bord tranchant de l’ongle. *

Fabrice d’Aquapendente substitua à cette méthode un autre traitement qui parut préférable, et qui est encore aujourd’hui employé par des chirurgiens du premier mérite. Ce traitement consiste à répripaer d’abord par les caustiques plusieurs fois appliqués les chairs fongueuses, puis à les tenir éloignées du bord de l’ongle au moyen de bourrelets de charpie que l’on introduit sous l’ongle dans toute la longueur de son bord incarné, après avoir dégagé celui-ci avec un stylet ou une spatule.De cette maniéré, on refoule en bas les chairs exubérantes eh même temps qu’on les éloigne dé l’ongle; mais pour cela, où prendra-t-on son point d’appui, ou sur le bord déjà incurvé de l’ongle dont on tend à augmenter l’incurvation, ou sur la partie correspondante de la matrice de l’ongle, qui en est nécessairement déformée de façon que son incurvation exagérée en étant encore elle-même augmentée, l’ongle qu’elle sécrète, et qui remplacera celui que l’on traite, ne peut manquer d’être encore plus déformé que celui qui a occasionné tous.

les accidents. Ce procédé a d’autres inconvénients encore : il est d’une longueur pour ainsi dire interminable*, il est très-douloureux dans son emploi, et nous avons nous-même été témoin d’accidents nerveux occasionnés par un de ces pansements, aussi bien que d’interruption de la menstruation causée par l’excès de la douleur; enfin pas plus que celui de Paul d’Égine et d’Albucasis, il ne met le malade, quand, au bout de deux mois de séjour au lit, il paraît à peu près guéri, a Pabri d’une récidive plus ou moins prochaine, toujours inévitable.

Vint ensuite Desaulx, qui modifia le procédé de Fabrice d’Aquapendente de la manière suivante : au lieu de bourdonnets de charpie pour maintenir le bourrelet charnu et tâcher de le réduire, au lieu de brins de charpie pour isoler le bord incarné de l’onglé et le relever, Desaulx employait tout d’abord une lame de fer-blanc d’un pouce et demi de long, sur trois ou quatre lignes de largeur et un millimètre d’épaisseur; il engageait sous le bord incarné cette lame comme Fabrice d’Aquapendente y engageait une spatule, puis il la recourbait * légèrement au côté interne, et un peu au-dessus du gros orteil, et enfin la rabattait sous l’orteil lui-même en comprimant les chairs jusqu’à leur niveau normal, tandis que d’autre part le bord de l’ongte était maintenu au moyen de plusieurs circulaires de bande. Il avait soin auparavant de couvrir les chairs avec une compresse enduite de cérat, afin de les garantir de l’impression immédiate du fer--blanc. On renouvelait le pansement tous les deux ou trois jours, et on continuait l’usage de la plaque jusqu’à ce que le bourrelet fût complètement affaissé, et que la partie de l’ongle qui entrait dans les chairs eût quitté sa direction vicieuse, et pris assez d’accroissement pour couvrir entièrement le bourrelet, ce qui n’avait lieu ordinairement qu au bout de deux ou trois mois. Ce procédé était très-propre à l’indication curative; mais il était très-douloureux, peu de malades pouvaient le supporter, et parmi ceux que le désir d’être débarrassés de leur infirmité avait engagés à s’y soumettre, on cite plusieurs cas où la violente compression exercée par le métal sur des chairs déjà très-

enflammées avait occasionné la gangrène de ces mêmes parties, et consécutivement celle du gros orteil én totalité.

Pelletan et Dupuytren voyant les inconvénients et le peu de succès des méthodes précédentes leur substituèrent celle de l’arrachement. Autrefois cette opération se pratiquait avec des tenailles qui pinçaient le bord libre de l’ongle et sur lesquelles on tirait, Ce procédé a été remplacé par celui plus méthodique de Dupuytren, qui consiste à engager, sous la partie moyenne du bord libre de l’ongle,’ la pointe d’une branche de ciseaux bien affilés, à la faire pénétrer rapidement jusqu’à la racine, et à diviser d’un seul coup cette partie en deux moitiés à peu près égales; on saisit ensuite avec une pince à disséquer l’un des angles antérieurs qui résultent de l’incision que l’on a faite, et on arrache la moitié correspondante en roulant la pince sur elle-même; immédiatement après on en fait autant pour l’autre côté, puis on panse à plat la plaie qui en résulte et qui se cicatrise assez facilement en dix ou douze jours. Ce procédé est très-expéditif, quoiqu’il s’exécute en trois temps, mais il cause d’atroces douleurs, et de plus il expose le malade à des échappées très-fâcheuses de la part de chirurgiens peu exercé^; il nest que palliatif, en ce ’lju’il ne modifie pas le moins du monde la forme de la matrice, dont le produit repousse avec les mêmes défauts qu’aiiparavant ; aussi a-t-on vu des cas où la maladie s’ëst rèriouvelée deux ou trois fois, malgré l’arrachement réitéré de l’ongle. J’ai guéri dernièreinënt une jeune fille qui avait eu les ongles arrachés par un dé nos premiers chirurgiens, aujourd’hui professeur à la Faculté de Paris,

M. Brachet, très-habile chirurgien de Lyon, est persuadé que le refoulement des chairs de la pulpe de l’orteil contre les bords de l’ongle, par l’effet de pressions fortes et répétées sur le sol, est la seule cause de leur inflammation et de leur section, et il a proposé un procédé en harmonie avec ses vues à ce sujet. Je suis intimement convaincu que M. Brachet a pris l’effet pour la cause, et que si les ongles étaient toujours bien conformés, c’est-à-dire très-peu convexes, s’ils ne présentaient jamais de bords perpendiculaires au sol, les près-

sions les plus fortes et les plus répétées n’auraient jamais, dans aucun cas, pour résultat l’ulcération du sillon qui les enchâsse : c’est ce qui fait que je considère comme un des plus mauvais son procédé, qui consiste purement et simplement à enlever avec l’instrument tranchant tout le bourrelet charnu et toutes les parties molles qui dépassent le niveau du bord de l’ongle. Cette pratique ne remplit p^ les indications Curatives, et en outre fait subir au malade une opération sanglante, qu’on pourrait très-certainement lui éviter par une compression méthodique, au moyen de bourrelets de (harpie tordué et maintenue appliquée par des bandelettes de diachylon : il arriverait, dans cé cas, à Une très-petite portion du pied ce qui advient au pied tout entier quand les cordonniers donnent des chaussures trop justes à leurs pratiques ; d’abord on en est trèsnncommodé, puis on finit par s’y habituer, parce que le pied fond, suivant leur expression, qui me paraît fort juste.

J’omets à dessein une foule de mcdifieaitiôns qui se rattachent âû procédé de M. Brachet, de Lyon.

Il y en a une autre série qui se rattachent à celui qu’a ioiaginé M. Lafaye, chirurgien distingué de la marine ruyale. Ces procédés ont pour but de rapprocher du centre de l’ongle ces bords incarnés : pour cela, on racle avec un morceau de verre, jusqu’à anaincissement convenar ble, la ligne médiane de l’ongle ; puis on fait à son bord libre, qui doit avoir de la longueur , une section en Y ; on perfore les bords de cette section; on introduit dans lès t;rous un fil métallique , que l’on tord avec une certaine force, aprèa en avoir réuni les cltefs. Cette manœuvre doit être renouvelée les jours suivants. Cette méthode paraît très-rationnelle et satisfaisante à l’esprit : malheureusement elle ne réussit pas le moins du monde ; elle est absolument sans effet.

11 y a enfin un procédé que je n’ai vu décrit nulle part, et que M. lÆnoir a essayé une fois à l’hôpital de clinique. H consiste à mettre à la partie supérieure du gros orteil et à l’inférieure deux petites attelles un peu larges, et à serrer avec une bande roulée ces deux pièces, comme pour les rapprocher l’une de l’autre en aplatissant le

dôigt. 11 est également très-rationnel, et prouve que son auteur avait bien saisi l’indication à remplir, puisqu’il cherchait à aplatir à la fois l’ongle et la matrice, c’est-à-dire à modifier en même temps l’effet et la cause. Je ne doute pas un seul instant qu’il ne réussît complètement, si l’on en tentait l’emploi chez les malades avant qu’ils ne le fussent, IÇn effet, je suppose un individu qui a déjà naturellement un peu de convexité dans les ongles des orteils, qui porte depuis quelque temps des chaussures, non pas tant étroites que courtes et taillées en pointe : assurément, si cet homme demeure soumis à l’action de ces causes, il ne peut manquer de voir ses ongles s’incurver de plus en plus, lui causer de la douleur, puis s’incarner, et ulcérer les parties molles: si, au contraire, on le soustrait à l’action de ces causes, qu’on lui donne des chaussures larges, droites, carrées, et qu’on lui adapte les deux attelles de M. Lenoir, il est bien probable que, l’orteil en totalité s’en trouvant aplati, l’ongle et la partie qui le supporte subiront la même modification. Malheureusement, quand les malades réclament des secours, l’affection est déjà assez avancée pour être douloureuse, et la pratique dé M. Lenoir est incontestablement une de celles qui occasionnent le plus de douleur. Cela se conçoit facilement, quand on pense qü’une pression quelconque exercée au sommet d’une voûte se transmet à l’instant aux piliers qui la supportent ; or, ici le sommet dé la voûte, c’est la portion la plus convexe de l’ongle, et les piliers qui supportent l’effort latéral, ce sont les chairs irritées, enflammées, déchirées, chez lesquelles on viendrait établir en permanence une très-forte compression. Ce procédé, on le voit, n’a qu’un inconvénient., celui de n’être pas supportable.

Décrirai-je maintenant ce moyen palliatif si généralement employé dans le monde, parce qu’il apaise momentanément et pour quelques jours les douleurs et qu’il permet de marcher, qui consiste à couper latéralement l’ongle, ét à lui enlever un peu de sa largeur, en retranehant la portion incarnée par une section parallèle au bord de l’ongle ? Non, il est trop généralement connu : mais ce que je dois dire, c’est que je le considère comme une pratique des plus funestes, qui a pow

effet constani de soulager momentanément, il est vrai, mais d’aggraver toujours l’intensité de la maladie et d’augmenter beaucoup la difficulté du traitement.

En résumé, parmi ces méthodes si diverses, les plus employées sont; celle de Fabrice d’Aquapendente, qui est d’un emploi douloureux, très-long, et n’attaque que l’effet, et non la cause; celle de Brachet, qui est insuffisante, et fait subir au malade une opération qu’on peut toujours lui éviter ; et celle de Dupuytren, qui est trèsexpéditive, mais aussi excessivement douloureuse, et ne met pas du tout à l’abri de la récidive.

Voici le traitement que je proposerais de leur substituer. Il est presque entièrement calqué sur celui de Desaulx , dont il ne présente pas, je crois,les inconvénients qui l’avaient fait rejeter.Ilm’a réussi plusieurs fois, ainsi que M. le professeur Cloquet, qui a vu quelques-uns des malades dont les observations suivent , a bien voulu le relater dans deux de ses excellentes leçons de clinique, aux mois de mai et juillet 1836. Il a pour but, I" de redresser la partie mcurvée de l’ongle qui va plonger dans les chairs, et les blesse, en jouant à leur égard le rôle d’un corps étranger; Cette pratiquée déjà pour résultat de calmer les accidents, c’est-à-dire la douleur, l’impossibilité de la marche, l’inflammation, l’ulcération et la suppuration des parties molles; 2” de modifier la forme vicieuse de la matrice, de manière à lui en donner une normale, qui lui permette.de produire par la suite un ongle normalement conforme, et à assurer par là la guérison radicale de la maladie. Pour cela, on prend une lame de fer-blanc très-mince, large de sept à huit millimètres, longue de vingt à vingt-deux; on la recourbe avec le plus grand soin, à l’une de ses extrémités, de manière ày former une petite gouttière, large d’un millimètre, de même profondeur, et dont la longueur sera celle de la largeur de la lame de ferblanc que l’on aura employée : on lime cette lame dans toutes ses parties, afin qu’elle ne présente nulle part d’angles trop vifs; et on pratique sur ses deux bords latéraux, à l’union du quart le plus proche de la gouttière avec les trois (piarts qui tiennent a l’extrémité libre, jï/.-issy—N® loi. ^ Il

une double échancrure, qui sert à arrêter un fil ciré, au moyen duquel on fixe une bandelette de diachylum de la largeur du fer-blanc, à la face inférieure ou concave, à celle à l’une des extrémités de laquelle on peut apercevoir la concavité de la petite gouttière : la partie non adhérente du diachylum doit être en rapport avec la face inférieure de l’instrument. Cçlui-ci ainsi prépare, on le saisit sur l’un de ses bords, avec une pince un peu fine; et on l’applique au pied malade, en commençant par engager dans la gouttière le bord incarné de l’ongle, à partir du point où il est accessible à la vue et au toucher, c’est-à-dire à l’union de ce même bord avec le bord antérieur; une fois que cette portion, la plus antérieure du bord latéral incarné, est engagée dans la gouttière^ on fait glisser celle-ci sur ce bord, qui lui sert de conducteur, à travers les chairs ordinairement fongueuses et exubérantes qui forment le bourrelet charnu. On pousse ainsi l’instrument aussi profondément que possible, et tant que le malade qui, dans ces tentatives, s’aperçoit à peine de ce qu’on lui fait, n’accuse pas de trop vives douleurs. On pénètre ordinairement du premier coup jusqu’à l’extrémité .du sillon, qui enchâsse le bord incarné. On s’occupe alors de fixer l’appareil, afin qu’il ne laisse pas échap{)er de sa gouttière Ic bord de l’ongle qui s’y trouve saisi : pour cela, il suffit de faire faire une fois le tour de l’orteil à la bandelette agglutinative, qui est attachée à la lame par un fil qui en fait le tour, dans un point très-voisin de la gouttière : alors, et seulement alors, on pèse à l’extrémité libre de la lame, qui se trouve représenter un levier du premier genre, placé transversalement en travers de l’ongle, et dont le point d’appui est sur l’ongle lui-même, partie essentiellement insensible, à l’union de ses trois quarts planes avec le quart incarné, tandis que la résistance est à la partie incarnée elle-même. On diminue par cette pression, qui doit être peu considérable le premier jour, l’incurvation de l’ongle; et quand on a produit suffisamment d’effet pour ne. pas faire éclater la matière cornée, ce qui aurait le très-grand inconvénient de ne pas laisser de prise à l’instrument, pour les applications ultérieures, alors on le fixe dans cette position, en faisant passer sur

l’extrémité libre du îévier, un deuxième, un troisième tour, et plus, s’il le faut, de la même bandelette agglutinative qui doit, pour être suffisante, avoir à peu près deux pieds de longueur.

Ce pansement a pour effet de calmer subitement les douleurs du malade,en changeant un peu la place où s’exerçait l’action tranchante de l’or%le faisant.corp* étranger, puisque déjà on le déroule en partie; et, eti second lieu, en présentant aux parties enflammées le contact d’un corps mousse, bien arrondi et sans aspérités, qui est le dos, ou la partie convexO de la gouttière, à là place du bord tranchant qui les blessait et les irritait sans cesse aupararant.

Au bout de deux jours:, on panse fle nouveau le malade, et alors déjà onjé trouvé dans un état beaucoup plus satisfaisant : les douleurs ont disparu ou sont très-supportables ; Tinflammation a diminué ainsi que le gonflement, Aloï«, après avoir lavé le pied, en le plongeant pendant cinq minutes dans dé l’eau tiède, on le panse de la même manière que la première fois, en ajoutant une tente de charpie, que l’on place précisément sur le bourrelet charnu qui s’en trouve plus ou moins eomprimé , jau moyen des différente tours de la bandelette qui viènnént passer sur cette charpie, suivant que le plus ou moins de sensibilité du malade a permis d’exCiner une conStriction plus ou moins considérable : cétte application d’un corps un peu dur sur le bourrelet charnu est la partie doulbürèuse du pansement; cependant, elle est tcèsteupportabîe alors même que le hàndage est assex serré, ce qui n’arrive que graduellement, et après un certain nombrede pansements; du reste, je considère nomme indispensable l’emploi de cétte tente de charpie, si l’on veut arriver à réduire peu à peu ce bourrelet eharnu, en même temps qu’avec le levier armé de sa gouttière, on relève l’ongle incurvé, et qu’on tend à redresser et à rendre plus planes lès parties qui lui sont sousdàcentes, qui lui adhèrent assez fortement, et qui, suivant tDüsleSanàtomiStèàniodernés, doivent être considérées comme faisant partie dé sa matrÎGê.

Que si, au lieu d’être incarné d’un seul côté, l’nngle l’était des deux, ce qui est assez raî«, on appliquerait de chaque côté un de ces leviers,

sans y attacher de dIachylon,et on les fixerait l’un à l’autre, avec du fil ciré, en superposant les extrémités libres; puis on mettrait sur chaque bourrelet charnu, la tente de charpie obligée, et l’on maintiendrait le tout à l’aide d’une bandelette agglutinative, s’enroulant plusieurs fois autour de l’orteil.

Ordinairement, après dix à douze pansements au plus, répétés tous les deux jours, pendant la durée desquels le repos n’est guère indispensable que dans la première moitié du traitement, et souvent moins, le malade n’accuse plus la moindre douleur au gros orteil; l’ongle, au lieu d’être fortement convexe transversalement et très-étroit, est large et presque plane; le bourrelet charnu, avec les fongosités et la suppuration qui l’accompagnaient, a disparu, réduit par une compression méthodique continuelle et progressivement croissante; enfin la partie visible de la matrice de l’ongle a contracté peu à peu une forme analogue à celle que l’ongle lui-même a dû prendre sous l’influence du levier employé à demeure. Alors le malade peut marcher sans aucune crainte de voir récidiver son incommodité, parce que l’ongle étant considérablement élargi, en même temps qu’une portion notable des parties molles a été refoulée en bas, a pu s’étendre au-dessus de ces dernières,^ et que désormais la pression du poids du corps dans la marche ne tendra plus qu’à maintenir les choses dans cet état; puisqu’elle ne s’exercera que de bas en haut, et ne comprimera plus les parties molles qu’entre le sol, et un ongle plus large qu’elles et presque entièrement plane.

Tel est le procédé qui m’a plusieurs fois réussi, ainsi que le prouvent les observations suivantes.

Première observation. — Louise Pillon, âgée de dix-sept ans, polisseuse en or, demeurant chez ses parents rue Culture-Sainte-Catherine, n® 3, d’une forte constitution, jouissant habituellement d’une bonne santé, et n’ayant jamais eu de maladie grave, s’aperçut, dans le courant du cnois d’août 1835, que, sans aucune cause à elle connue, son pied droit, qui jusque alors n’avait jamais éprouvéaucun accident, co mm en-

çait à la faire souffrir quand elle se livrait à la marche un peu plus que de.coutume. La douleur se rapportait au gros orteil; et bientôt, en l’examinant, la malade remarqua que l’ongle prenait de jour en jour plus de convexité , qu’il commençait à rentrer dans les chairs. A cette époque, pensant peut-être que le mal pouvait provenir de la forme trop courte ou trop étroite de ses chaussures, elle commença à en porter de beaucoup plus larges , et reconnut en effet que la douleur était moindre quand son pied n’était pas comprimé. Cependant le mal n’était pas guéri pour cela, bien au contraire : car, au bout de quelque temps, il survint de l’inflammation, qui alla toujours croissant et devint4e plus en plus douloureuse, vers la portion de peau sur laquelle repose le bord externe de l’ongle ; et bientôt le fond du repli étant venu à s’ulcérer, il apparut un léger suintement, qui donna à la moitié externe de l’ongle une couleur noirâtre. Les. accidents, quoique ayant sans cesse augmenté, n’en étaient pas encore venus au point d’empêcher la malade de marcher. La progression n’était encore que gênée, lorsqu’au mois de décembre 1835 , elle fut heurtée brusquement par un maçon qui lui marcha sur le pied, précisément à l’endroit malade. La douléur fut. très-vive, et en rentrant chez elle où elle eut beaucoup de peine à arriver, elle trouva son bas taché de sang. A partir de ce momentla suppuration, qui jusque alors était peu abondante et sans odeur , augmente beaucoup ^ acquiert de la fétidité; et la jeune fille, qui marchait encore assez bien auparavant, ne peut plus; le faire sans boiter et sans s’appuyer sur le;talon. Vers la fin de décembre, les douleurs deviennent excessivement vives, des chairs fongueuses s’élèvent du fond de la plaie, et la malade est obligée d’interrompre son travail, et de consulter un pédicure, qui lui applique on ne sait quelle pomnàadedont il fait inystèrè, et qui n’a d’autre effet que d’augmenter le mal. Alors, sans interrompre l’emploi de son topique, il lui coupe l’ongle sur son bord externç. Un soulagement momentané suit cette pratique , qui est répétée plusieurs fois de façon à enlever à l’ongle une portion notable de sa largeur. Mais bientôt les chairs fongueuses, refluant sans cesse, et d’autant plus facilement qu’elles étaient moins

maintenues par lé bord extérfie de l’onglé que l’ôti avait côupé, la tria*lade vient consUltèrM. le professèür J. Gloquét; étj le21 janvier 1836, elle entre à t’hôpifal des cliniques. Elle présente alors l’état suivant : l’ongle du gros orteil dücôté drôitj légèrernent côttvejte d’avant en arrière, l’est beaucoup plus transversalement, surtout vers son tiers externe, où il semble s’enfoncer pérpendicülairettieftt dans les chairs. Celles-ci, fortétnentenflamriiées, tuméfiées, fongueuses, laissentéchap* per Une suppuration noirâtre, abondante et fétide ; rôngle,qüi â douze millimètres de largeur à sa base, n’en a que six OU sept vers son bord libre. C’est le résultat du traitement antérieur, qui peut avoir duré trois à quatre semaines. La malade accuse des douleurs excessives. M. Cloquet excise le même jour le bourrelet charnu, suivant le procédé de Brachet de Lyon, puis il tamponne le dessous de l’onglé profondément jusqu’à sa naissance, et tout le long du bord externe avec de la charpie. On renouvelle ce pansement tous les deux Ou trois jours pendant deux mois, durant lesquels là malade paraît souffrir con. sidérablement chaque fois. Au bout dé ce temps, les ulcérations sont cicatrisées, le pied est dans tin état beaucoup plus satisfaisant; mais l’ongle n’est pas redressé , et il continue à pousser dafiS la direction vicieuse qu’il affectait auparavant. On continue encore pendant quinze jours le mêîùe traitement ; et alors, le 3 avril 1836, fatiguée peut-être d’un Séjour âu lit dè deuk mbis et demi qu’ellè Craint de voir se prolonger indéfininiènt, elle demande à sortir. Je vais, sur sa demande et sur rinvitàtion dcM. Gloquèt, la panSer chez sa mère tous lies-trois jours; et pendant trois sémainès a peu près> je Continue le traiteinent commencé Sans plus dé succès. G’^eSl alors que j’imagine de lui substituer Une méthode qui eonsiste à redi^sser l’ongle^ qui s’incurve et fait corps étranger dans les chairs. Pour cela, je recourbe en gouttière l’extrémité d’une lame dé ferblanC large de cinq millimètres et longue de douze; je né donne guère à Cette gouttière qu’un millimètre de largeur comme de profondeur, puis jé la fafe glisser lelOngdu bord latéral incarné jusqu’à sa base; et abaissant sur l’Onglé luLmêmè l’autre extrémité de la lamé, je la transformé en un levier du premier genre,

dont lo point d’appui est sur l’ongle, à l’union de son quart externe avec’ses trois quarts internes; je fixe le tout avec une bandelette de diachylon. Pendant vingt jours, le pied a été pansé de nouveau tous les deux jours, et chaque l’ois la pression sur l’extrémité libre du levier augmentée graduellement, Au bout de ce temps, l’ongle, considérablement élargi Ü alors onze millimètres), offrait très-p.eu de convexité transversale et recouvrait entièrement les chairs, dans lesquelles il était auparavant comme englouti. Pendant tout le traitement, la malade n’avait pas cessé de marcher comme à l’ordinaire, et n’avait éprouvé aucune gêne de l’appareil qu’elle portait; elle en était si satisfaite qu’elle me fit voir alors, vers le milieu du mois de mai, son au- ^Hpied , qui iqenaçait de devenir aussi malade que le premier : l’ongle du gros orteil rentrait dans les chairs par les deux bords. Il faut ici remarquer en passant que sa direction vicieuse ne pouvait être attribuée à l’étroitesse des chaussures, car, depuis dix mois, la malade n’en portait que de fort larges. Quoi qu’il en soit, je lui appliquai un semblable appareil de.chaque côté de cet ongle, et au bout de quatorze jours, elle était complètement guérie. A la fin de mai 1836, JVl. le professeur J. Gloquet la vit de nouveau, et voulut bien relater le fait avec éloges à sa clinique.

Deumème observation, -^ M. Lemée, étudiant en médecine, âgé d’environ vingt-trois à vingt-cinq ans, d’une vigoureuse constitution, n’ayant jamais cm de maladies graves, s’apprêtait un jour à monter à cheval, vers le mois de juin 183h, quand l’animal, dont il se tenait trop près, lui marcha sur le pi^. )Ga douleur fut très-vive, la contusién assez forie, et un épanchément sanguin considérable se manifesta presque ausdtôt dans toute l’étendue de la face concave de l’ongle. Au bout de quelques jours, les douleurs étant très-intenses , et le gonfleraent ayant augmenté beaucoup, on tenta par une sorte de décollement du bord antérieur de l’ongle , de donner issue au liquide épanché. On y parvint facilement, et on trouva, en explorant avee un stylet, que l’organe était décollé dans presque toute son etendue, et qu il n’adhérait plus que par sou

bord postérieur. On l’arracha donc tout d’abord avec des pinces et én un seul temps, puis on pansa à plat l’ulcération qui se cicatrisa au bout d’un mois. Depuis ce temps, jusqu’en 1836, le malade n’éprouva aucune espèce de douleurs, à moins qu’on n’exerçât sur la place de l’ongle, qui n’était pas encore repoussé, une compression assez forte. A cette époque, il commença à sentir quelque gêne, quelque difficulté dans la marche, ce qui éveilla son attention, et lui fit reconnaître que le nouvel ongle menaçait, en repoussant, d’entrer dans les chairs. Au mois d’avril, il consulta M. Cloquet, qui lui prescrivit une méthode de traitement par la charpie et les bandelettes de diachylon, et le repos. Le malade ne s’y soumit que pendant quelques jours, n’en éprouva aucune amélioration ; et enfin le 22 juillet, se trouvant dans l’impossiii^ lité absolue de marcher, il revint consulter de nouveau M. Gloquôl, qui eut la bonté de me l’adresser. Il était dans l’état suivant : Le pied gauche, d’ailleurs parfaitement bien conformé, présentait au gros orteil un ongle incurvé sur son bord externe, et rentrait assez profondément dans les chairs, qui étaient ulcérées, tuméfiées, et sécrétaient une suppuration noirâtre et odorante; l’autre bor4 était à l’état normal et l’ongle était aussi large à son bord libre qu’à sa base; il n’avait pas été coupé latéralement. J’appliquai de suite un appareil de fer-blanc de neuf millimètres de largeur ; j’établis sur les chakcs, malgré leur état d’ulcération un bourrelet de charpie tordue; je maintins le tout avec une bandelette agglutinative médiocrement serrée, et prescrivis le repos. Le malade s’y conforma si complètement que je ne le revis que six jours après; mais alors l’ulçération des parties molles était déjà recouverte d’un épiderme très-mince, le bourrelet charnu n’exislait plus, l’ongle était redressé, élargi, et passait par-dessus les chairs dans lesquelles il rentrait auparavant : la guérison était complète. M. Cloquet, qui le vit, fut étonné de la promptitude avec laquelle il avait été guéri; et M. Leraée, à ma sollicitation, eut l’obligeance, de m’adresser; avant de quitter Paris , le résumé par écrit de son observation. Je n’insère pas ici sa lettre, qui donneà ma méthode des éloges exagérés, et qui cependant m’est infi-

Biment précieuse en ce quelle prouve la vive gratitude d’un caoaarade d’études auquel j’ai été heureux de pouvoir rendre service.

Troisième obsermtion. — Madame Fresnel, âgée de vingt-cinq ans, traiteur, rue de la Harpe, n* S7, vint, le six août 1836, à la consultation chirurgicale de l’hôpital des cliniques, pour faire voir à M. Je professeur Cloquet son pied droite dont elle disait souffrir beaucoup depuis plusieurs mois. Ce pied était dans l’état suivant : L’ongle du gros orteil était mince, concave d’avant en arriére, convexe transversalement, surtout vers son quart interne, qui s’enfonçait perpendiculairement, à une grande profondeur, dans les chairs. La moitié antériepre de ce bord avait été cassée obliquement, et laissait à nu la portion sous-jacente de la matrice. En outre, un énprme bourrelet charnu, fongueux, ulcéré, fournissant une suppuration tout à fait noire, très-fétide, remontait sur ce bord au point d’envahir la moitié du diamètre transversal de l^ngle : enfin, ce qui est assez ra*^, le gonflement s’était propagé au repli cutané qu^ l’on croyait autrefois former exclusivement la matrice des on^es, et cette partie, tuméfiée outre mesure, descendait sur l’organe au delà de la lunule, de sorte que c’était à peine si un tiers de l’ongle qui était en partie ramolli se trouvait à découvert. C’était, en résumé, un des plus mauvais cas que l’on pût choisir. J’essayai néanmoins de la traiter, et procédai au pansement de la manière suivante : une tente de charpie fut établie transversalement sur le bourrelet charnu non ulcéré, et une bandelette de diachylon séparée vint passer par-dessus , tandis que ses deux chefs, dirigés en nrrière et un peu en bas, tendaient à réduire dans cette direction ce bourrelet transversal ; puis la lame de fer blanc fut glissée sur le bord incarné de l’ongle, qu’il fallut aller chercher à tâtons très-loin;, elle fut fixée, comme il a été dit plus haut, et je compris dans ses doloires une seconde tente de charpie appuyant sur le bourrelet charnu longitudinal. Ce pansement fut renouvelé tous les deux jours, depuis le 6 août jusqu au 22 du même mois, et chaque fois avec des douleurs