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Intervenant par la voie externe choisie en définitive nous allons considérer dans cette méthode les temps principaux différemment pratiqués par les chirurgiens.

L’anesthésie a été obtenue par le procédé habituel de chacun ; mais seule l’anesthésie continue et à distance rend possible une opération propre et sûre. Le tubecanule de Delbet-Sebileau relié à un appareil de Ricard en permet la réalisation facile. Si ce tube gêne au moment où l’on veut refouler la tumeur vers l'extérieur, à l’aide d’un doigt introduit dans la cavité bucco-pharyngée, on le retire un instant. Lorsque la saillie exagérée de la tumeur dans le pharynx rend le tube inutilisable on n’hésitera pas à ouvrir une bouche aérienne temporaire. Toutefois on substituera à la trachéotomie, souvent responsable d'accidents broncho-pulmonaires, une laryngotomie plus anodine. Après ponction de la membrane inter-crico-thyroïdienne avec le trocartcanule de Butlin-Poirier on adapte à la canule lajutage d'expiration imaginé par Sebileau-Lemaitre. Reliant l’ajutage à un appareil de Ricard on obtient une anesthésie excellente. Il va sans dire que si le malade est porteur d’une trachéotomie c’est cette bouche aérienne qui sera mise en communication avec le réservoir contenant le mélange d’éther et de chloroforme.

Nous pensons que ces deux modes d'anesthésie éloignée obtenus avec le tube de Delbet ou la canule de

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Butlin sont infiniment recommandables et supérieurs aux autres procédés.

Ils ne nous ont jamais déçus au cours des innombrables opérations cervico-faciales que nous avons vu exécuter par notre maître M. Sebileau.

Les incisions préconisées sont nombreuses. L’incision parallèle au sterno-mastoïdien fut la règle chaque fois que la tumeur était basse. Ellea suivi tantôt le bord antérieur, tantôt le bord postérieur du muscle.

Certains ont incisé du lobule de Poreille à l'os hyoïde. Au contraire en présence d’une tumeur haute c’est l’incision parallèle à la mâchoire qui a paru la plus favorable (Lithauer).

Ceci conseille d'abandonner la brèche combinée de la joue et du cou qui n'offre pas sur l’incision de Kroenlein Pavantage d’un jour plus ample tandis que, mutilante, elle expose à la blessure des branches du nerf facial.

Lorsque le grand volume, la malignité et les adhérences dela néoformation ont laissé prévoir la résection temporaire du maxillaire inférieur, c’est cette incision de Kroenlein qui a été trouvée la plus opportune.

Quant à la pharyngotomie sous-hyoïdienne, qui n’utilise d’ailleurs pas exclusivement la voie externe, elle mérite un jugement sévère. Sans procurer un accès beaucoup plus commode elle expose aux dangers inhérents à l'ouverture des voies digestives, élevant la mortalité à 66, 6 %, calculée il est vrai sur 3 cas seulement. De plus cette opération ne découvre que le pharynx inférieur. A chacune des incisions précédentes nous

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paraît suppléer l’incision ansiforme pourvu qu’on ne lui assigne pas un tracé rigide, fixe, immuable.

De légères déformations de la ligne type apporteront le maximum de commodité à chacun des cas cliniques.

Par exemple si la tumeur est très basse, le bistouri parti de la mastoïde descendra arrondir sa courbe jusqu’à la clavicule ; au contraire pour une tumeur haute l’incision ne franchira pas en bas le bord supérieur du cartilage thyroïde.

Lorsque la tumeur cachée sous le sterno-mastoïdien semble très postérieure, l’incision dépassera le muscle en arrière, au niveau de la mastoïde, tandis qu’en avant elle finira assez loin de la ligne médiane.

Cette incision, couramment pratiquée par notre maître pour évider la loge sous-maxillaire, éclaire du plus grand jour toutes les interventions sur la région latérocervicale. « Le lambeau qu’elle circonscrit a une grande vitalité, il ne se sphacèle jamais, on le décolle très facilement. Réappliqué sur les tissus il se recolle à eux » (1).

Le lambeau relevé, il est prudent avant toute chose de trouver le paquet vasculo-nerveux principal du cou. Sa recherche peut être laborieuse comme chez le malade de Mouret et Seigneurin où les gros vaisseaux étaient entourés d’un tissu conjonctif modifié. Dans ces cas plus que jamais carotides et jugulaire interne doivent être reconnues et abritées sous un écarteur.

Tout danger de les blesser étant ainsi conjuré l’opération se déroule en pleine sécurité.

{&) SEBILEAU. — Loc. cit.

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Mais dès à présent, la tumeur déjà plus proche offre l’un des deux aspects suivants : tantôt antérieure, basse, elle paraît très accessible ; tantôt postérieure ou haute, elle présage des difficultés.

Dans le premier cas la dissection se poursuit en coupant les veines que l’on rencontre en isolant les branches carotidiennes. S’il en est parmi elles qui gênent encore elles seront sectionnées.

La ligature des grosses artères a été plus fréquente par la voie extra-pharyngée bien que l’hémostase soit plus facile par cette voie. Il n’y a là un fait étrangequ'en apparence seulement. Les opérateurs n’ont fait à la vérité que réaliser une hémostase préventive sur des vaisseaux qui s’offraient à leurs mains.

La ligature a porté cinq fois sur la carotide externe.

Trois fois par la voie intra-pharyngée (Bardeleben, Brunner, Ceci) ;

Une fois par la voie extra-pharyngée ;

Une fois par la voie mixte.

La carotide primitive fut liée une fois par Mouret et Seigneurin voici dans quelles circonstances. Leur opéré, au cinquième jour, à l’occasion d’un effort, pâlit, tombe en syncope tandis que son pansement est envahi par le sang. C’est lathyroïdienne supérieure qui saigne ; elle est de nouveau liée au catgut. Deux jours après un fil de lin est passé au-dessous de ce catgut. Le quatorzième jour après la première opération nouvelle hémorragie par sphacèle de la même artère. En essayant de la pincer on la perfore à sa naissance dans la carotide ex-

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terne. La ligature de cette dernière est difficile parce que dès son origine elle émet la thyroïdienne. On doit finalement se résoudre à lier la carotide primitive.

Aucune suite fâcheuse à signaler d’ailleurs.

En fait, presque toujours la ligature de gros vaisseaux reste superflue ; l’hémostase préventive inutile.

Dans le second cas, lorsque la tumeur haute et surtout postérieure annonce une extirpation laborieuse, le sterno-mastoïdien sera sectionné à sa partie moyenne. Aussitôt la plupart des manœuvres sont rendues faciles et toute la région cervicale latérale devient accessible.

Le digastrique, les muscles styliens qui gênent pourront à leur tour être sacrifiés.

11 faut avoir eu l’occasion de couper une fois le sternomastoïdien pour apprécier tous les services que rend une telle section et toutes les facilités qu’elle procure à l’énucléation d’une tumeur.

De cette mutilation considérable il ne reste rien après une bonne suture. -

Si c’est au contraire l’angle du maxillaire qui gêne l'exploration d’une tumeur haute c’est à lui qu’on s’attaquera. La résection du maxillaire a été pratiquée 3 fois sur 22 opérations par voie externe. Le gros volume de la tumeur n'indique nullement cette résection.

Bier, Heinatz, Ceci, Marschick ont rapporté des cas de tumeur très volumineuse aisément enlevée à travers la seule brèche des parties molles. C’est seulement au cours de l’opération que le sacrifice de los peut s'imposer. Madelung. l’a pratiqué pour unetumeur dont ilatteignait facilement le pôle supérieur avec l’index.

Peut-être cette fois aurait-il pu respecter la mâchoire.

Par contre chez son deuxième malade et chez celui de Brunner la tumeur remontait jusqu’à la base du crâne.

Pratiquement ilrésulte que la résection mandibulaire telle que nous l’avons conseillée plus haut ne trouve que de très rares indications.

Lorsque tous les obstacles vasculaires, osseux, musculaires, auront été franchis, un aide introduisant un doigt dans la cavité bucco-pharyngée repoussera la tumeur vers l'extérieur et la fera saillir. L’hypoglosse et le laryngé supérieur laisseront toujours passer la masse cervicale profonde.

Une incision sur les tissus constituant une capsule qui ne manque jamais, recherchera le bon plan de clivage. En s'aidant de la dissection âpre au tampon la décortication de la tumeur s’achèvera. Souvent on sera surpris de voir avec quelle facilité la compresse maniée comme pour décorliquer un gaitre, décapsulera une T. P. en apparence très difficile à extirper.

C’est encore la présence de cette capsule qui évite les hémorragies après l’ablation de la tumeur.

Le capitonnage de la poche et quelques catguts achèveront l’hémostase.

Mouret et Segneurin conseillent de capitonner en outre les branches artérielles liées en les recouvrant de lames fibro-adipeuse voisines suturées au catgut, Ils espèrent, en protégeant les moignons artériels, éviter les hémorragies secondaires. Ce temps nous paraît superflu.

Les muscles sectionnés seront reconstitués.

Malgré une bonne hémostase un drainage capillaire est

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à conseiller. Le vide laissé par l’ablation d’une tumeur volumineuse facilite les épanchements sanguins. Un faisceau de crins sortant par le point déclive de l’incision, laissé pendant 48 heures, suffira toujours. Notons que le malade étant couché, le point déclive ne se trouve pas au sommet de la coùrbe mais un peu en arrière.

Une compression modérée exercée par le pansement si l’on chiffonne en tampons quelques compresses réduira encore les risques d’hématome.

. De rares troubles post-opératoires ont élé signalés : bradycardie, rétrécissement d’une pupille ou d’une fente palpébrale, troubles de la salivation. La gêne pendant la déglutition est insignifiante et très rapidement les opérés s’alimentent sans peine.

La gasirostomie préventive pratiquée une fois par Brunner n’a aucune raison d’être.