CHAPITRE III

OANORÊNE PULMONAIRE

Depuis Laennec, on distingue, dans la gangrène pulmonaire, une forme diffuse et une forme circonscrite. Cette division est essentiellement pratique ; elle s'impose au point de vue thérapeutique.

La gangrène diffuse, en effet, fatalement mortelle, exige seulement un traitement palliatif ; la gangrène circonscrite, localisée, est passive, par contre, d'une médication ou d'une intervention curatrices.

Jusqu'à ces dernières années, la gangrène du poumon était restée du domaine particulier de la médecine interne ; aujourd'hui, elle semble, dans cei^tains cas au moins, ressortir de l'action chirurgicale directe, de la pneumotomie.

Le sphacèle d'une portion du parenchyme pulmonaire est un phénomène morbide extrêmement redoutable. La guérison survient quelquefois spontanément ; mais, le plus souvent, la mort en est la conséquence rapide.

L'issue sera favorable si la mortification des tissus est peu étendue et leur élimination facile, complète avant l'infection générale de l'économie; elle sera funeste dans le cas contraire. Ordinairement, l'organisme, affaibli, détérioré par les causes qui font naître la gangrène, ne peut résister à l'empoisonnement septique que détermine celle-ci, et le malade succombe.

Alors même que les produits sphacélés sont expulsés par la voie bronchique, la situation est des plus critiques. Sans parler des complications qui, comme l'embolie, déterminent quelquefois une mort subite, le sujet se trouve exposé aux dangers d'une autoinfection putride, et à la production de foyers gangreneux secondaires.

La médication interne, même la plus énergique, n'a guère prise surune telle affection. Elle, agit sur l'état général, mais paraît impuissante contre la lésion locale.

Ne serait-d pas rationnel, cependant, de s'attaquer directement à la cause même des accidents infectieux ?

Pourquoi ne pas ouvrir la poitrine, atteindre la lésion pulmonaire, déterger le foyer gangreneux, le drainer, le désinfecter, le transformer en une cavité aseptique, sans danger pour l'économie?

Dans certains cas déterminés, une telle pratique doit donner, a priori, les meilleurs résultats. L'expérience a démontré la justesse de cette manière de voir.

La pneumotomie, toutefois, dans les gangrènes

circonscrites des poumons, comme dans les excavations putrides de ces organes, n'est pas susceptible d'une application générale. Ses indications sont étroites et soumises à des éléments contingents. Il faut, en effet, pour légitimer cette opération :

1** Que le siège de la lésion soit propice, exactement reconnu ;

2* Qu'il existe, à son niveau, des adhérences pleurales ;

3" Que la guérison spontanée paraisse impossible ;

4** Que l'état général soit grave et la résistance organique, suffisante encore.

Ces conditions, rarement réunies, se sont pourtant quelquefois présentées.

Je n'ai pas à m'occuper de la question diagnostique ; je veux seulement examiner à quelle période de la gangrène il conviendrait, le cas échéant, d'intervenir.

Les auteurs, avec Laennec, établissent, dans le processus gangreneux du poumon, trois stades d'évolution :

1° Eschare gangreneuse ;

2"* Sphacèle déliquescent ;

S"* Excavation consécutive.

Dans la première période, l'intervention chirurgicale ne semble guère indiquée. Le diagnostic de la nature, du siège, de l'étendue de la lésion est souvent obscur oy indécis ; la zone de délimitation gangreneuse, incertaine ; enfin rien ne démontre l'impossibilité d'une guérison naturelle. La pneumotomie serait, à ce moment, plus dangereuse qu'utile.

Dans les deux autres périodes, au contraire, l'opè- ■ation peut rendre les plus grands services.

En donnant issue, à travers les parois thoraciques, mx liquides et aux détritus gangreneux, en détruisant leurs propriétés septiques, elle diminuera la fièvre, elle conjurera tout danger d'infection ultérieure, ;lle relèvera l'état général et, dans les conditions que lous avons précisées, préparera la guérison défilitive.

Quand celle-ci fera défaut, on obtiendra tout au noins une amélioration symptomatique notable.

Je n'insiste pas davantage sur ces considérations ïréliminaires ; nous les compléterons après l'étude les observations cliniques.

Dans la gangrène pulmonaire comme dans les ab- ;ès, les phénomènes morbides peuvent se manifester le bonne heure à l'extéfieur. Il se produit quelquebis de la tuméfaction, de l'emphysème, etc. Ainsi [ue Rokitansky l'a observé (1), il peut survenir une mverture spontanée, mais le plus souvent elle est le iait de l'intervention chirurgicale.

Observation XXXIII

Dbinkwatbr. London méd, liée, 15 mai 1884, t. 1", p, 19a

Homme, soixante- Irois ans. Bronchite aiguë, tous dans la uile ; un an après, expectoration purulente.

tl) STn,aa« : I>icl. Jaccoml, art. Gangrène du foimion, l. XXIX,

Le 5 décembre 1881 y douleur vive à la partie antérieure et supérieure de la poitrine ; expectoration sanguinolente ; matité ; abolition des vibrations jusqu'à la troisième côte, à partir du sommet, expansion vésiculaire incomplète.

Souffle tricuspidien rude.

On constate, les jours suivants, une anorexie absolue, une grande faiblesse, de la fièvre continue avec exacerbât ion vespérale et transpiration profuse.

Au commencement de janvier 1882, il apparaît un point très douloureux dans la région sous-claviculaire ; le 16, ou observe de la fluctuation, et le 18, de Temphysème.

Une incision loco dolenti donne issue à une grande quantité d'air fétide ; le pus était sous le muscle pectoral. On fait une boutonnière à l'espace intercostal correspondant et on y insinue un drain. Pas d'amélioration; vers le milieu de mars, l'état du sujet paraît désespéré.

Le 22 mar5, Drinkwater agrandit l'ancienne plaie, résèque une certaine longueur de la troisième côte et arrive sur le lobe supérieur gangrené.

Il résèque tout le sommet de ce lobe, pulpeux d'ailleurs, avec le doigt et le manche du scalpel, et place un tube à drainage.

Vingt-quatre heures après l'opération, la température tombe à 100°, le pouls à 105, la respiration à 24.

Deux fois par jour, dans la suite, on enlevait le drain, on faisait des lavages de la cavité morbide gangreneuse en y injectant une faible solution de permanganate de potasse ou d'acide carbolique. On agissait avec beaucoup de précaution.

L'écoulement diminue et devient inodore. Après le mois de septembre, le tube ne peut plus être introduit à travers Tespace intercostal ; on le retire définitivement vers fin novembre.

Le sujet prend de la force et de l'embonpoint.

Le 3 décembre 1883 y il se porte aussi bien qu'un an ou deux auparavant.

On constate seulement un affaissement et une excavation de la paroi thoracique au niveau de la clavicule.

La fluctuation, remphysème sous-cutané commandaient ici l'ouverture immédiate. On doit la pratiquer largement, afin d'éviter le moindre phénomène de rétention; l'étendue de Tincision n'aggrave pas ordinairement les dangers de l'intervention. L'observation ci-dessus démontre péremptoirement Futilité de cette pratique. Quant à l'ablation des produits sphacéliques et au nettoyage mécanique de Texcavation, ils. peuvent être utiles, mais quelquefois aussi devenir la source d'accidents hémorrhagiques.

Les vaisseaux constituant les tractus intra-caverneux sont généralement mais non toujours oblitérés. Il suffit, d'ailleurs, d'être prévenu d'une telle possibilité. On respectera les brides volumineuses ou on les détruira au thermo-cautère.

Dans la gangrène pulmonaire comme dans les lésions étudiées précédemment, l'incertitude diagnostique est souvent un obstacle à l'intervention opératoire.

Le processus gangreneux se manifeste, en général, de bonne heure et par des symptômes non équivoques. Son siège, toutefois, est difficile à préciser.

Si l'état général est grave, on peut, dans certains cas, passer outre et agir en toute hâte. Il suffit alors de quelques signes physiques, matité, râles, obscurité respiratoire, etc., pour localiser la lésion et le point d'attaque chirurgical. Ces indications topographiques suffiront le plus souvent si l'on y joint surtout une ponction exploratrice.

Observation XXXIT

Caylfï et L,\W30N. The Lancei, 29 mars 1879, t. 1, p. 410

Hommp, quarante ans. Depuis cinq semaines, toux, expectoration, point de ci'>t6 ; depuis quinze jours, crachats très odorants. Au moment de son entrée, le ^0 décembre 1878, on constate de roppression,delatoux, il expectore avec peine des matières extrêmement fétides. Haleine mauvaise ; émadation et prostration excessives. L'auscultation et la percussion indiquent une induration de la base droite. Une ponction exploratrice amène quelques gouttes de pus infect.

On diagnostique une caverne gangreneuse et on se décide à intervenir.

Incision de trois travers de doigt sur la ligne de l'omoplate et dans le neuvième espace cutercostal. On découvre l'excavation. Il s'en écoule aussitôt cinq onces de pus horriblement putride et des débris gangreneux ; l'un de ces derniers avait le volume d'une noisette.

On place un large drain et l'on fait deux fois par jour des lavages avec la liqueur de Condy diluée.

L'amélioration est remarquable : la toux et l'expectoration diminuent, la fièvre tombe, la fétidité disparaît ; malgré tout, 'a prostration persiste et la mort survient le 4 janvier, cinq jours après l'opération.

Autopsie. — Pneumonie de la base droite avec vaste excavation irrégulière remplie de débris gangreneux ; adhérences anciennes, très dures. Petite caverne obsolète au sommet droit; quelques nodules fibreux. Reins granuleux, pas d'albumine.

Observation XXXV

Salomon-Charles Smith. The Lanccl, 1880, n« 3, t. II, p. 86

Homme, 66 ans. Bonne santé habituelle. Environ deux mois avant l'opération, il remarqua un peu d'oppression ; un mois et demi après, il survint brusquement une pneumonie du côté droit ; crachats rouilles, points de côté, râles crépitants. Il guérit en une semaine et se leva ; deux jours après, toux, haleine fétide, état général grave.

Le it? octobre^ il expectore subitement une demi-pinte de pus et tombe dans le coUapsus.

Le lendemain, toux, dyspnée, transpiration, pouls faible et rapide, expectoration et haleine extrêmement fétides. Le côté droit, à la base et vers le mamelon, est submat ; la respiration et les vibrations y sont amoindries.

Le traitement institué amène une amélioration légère; toutefois, Texpecto ration diminuant, la situation empire.

Le 20 octoh^e, on perçoit, en dehors du sein droit et vers Tépine de Tomoplate, une respiration caverneuse.

Diagnostic. — Vaste excavation du lobe moyen du poumon droit, rétention purulente, adynamie consécutive. Ponction aspira trice près de Tangle du scapulum.

L'aiguille, enfoncée à quatre travers de doigt, donne issue à des gaz qui s'échappent avec force.

On introduit alors, avec cette aiguille comme conducteur, un bistouri puis un instrument dilatateur.

On insinue ensuite, dans le fond de Torifice, un drain et, on injecte une faible solution phéniquée. Aussitôt, toux et expectoration violente de liquides fétides.

Pansement phéniqué renouvelé toutes les trois heures.

Durant la première semaine, amélioration marquée; expectoration moindre, respiration plus facile, râles plus rares, appétit meilleur.

L'écoulement, considérable, se faisait aisément par le tube et la situation restait grave ; il est probable qu'il y avait rétention de produits gangreneux.

Huit jours après Topération, les liquides expulsés ont bon aspect, mais Texpectoration s'accroît. P. 112, T. 100.

Le lendemain, la toux, les crachats diminuent et des débris sphacélés sortent par la plaie; pouls fréquent, sueurs froides, anorexie complète et aggravation rapide.

Le malade succombe dans l'asthénie, le 2 novembre.

Pa-^ d'autopsie.

Dans les deux cas qui précèdent, Tindication opératoire paraît incontestable. Il semble cependant qu'elle ait été tardive. Le résultat serait devenu meilleur si Touverture de la région gangreneuse eut été faite plus hâtivement.

Ces critiques rétrospectives n'ont cependant qu'une faible portée. On ne saurait blâmer la conduite de chirurgiens prudents et habiles. Leur réserve peut être quelquefois fâcheuse ; on devra presque toujours l'imiter. Jusqu'à ce que de nombreuses opérations démontrent surabondamment l'innocuité relative do la pneumotomie, celle-ci constituera Vidtima rat la de la thérapeutique dans les cas qui nous occupent.

Il est probable, d'ailleurs, que le succès définitif dépend autant du peu d'étendue de la lésion que du moment de l'intervention.

Les grands foyers gangreneux infectent l'économie avec une grande rapidité et laissent peu de ressources au traitement le plus énergique. Les foyers moins vastes donnent des résultats beaucoup plus favorables.

Observation XXXVI

Fkncîkr. Me(L iV^ïCv, 7 juin 1884, liev. Hnt/em.^ 15 janvier 1885

• Homme, trente-quatre ans. Gangrène pulmonaire vers la fin d une pneumonie. Les signes physiques et une ponction exploratrice démontrent Texistence d'une caverne dans la région sous-raammaire droite.

Incision le long de la clavicule, résection de fragments costaux, ouverture de Texcavation capable d'admettre le doigt. Lavages et pansement.

Des fragments gangreneux sortent par la plaie. L'odeur fétide, qui existait avant l'opération, avait diminué cinq heures après. Les lavages produisent quelques quintes de toux...

Cinq semaines après l'ouverture de l'excavation, le malade était en voie de guérison.

Même résultat dans le fait de Bacchiiii :

Observation XXXVII

BACcmm, Imparzial, n° 11, 1883

Vingt-sept ans. Abcès du poumon consécutif à une pneumonie gangreneuse. Douleur et fluctuation vers les troisième et quatrième espaces intercostaux. Une ponction améliore le malade, et Tabcès s'ouvre dans les bronches. Incision dans le deuxième espace, lavages et drainage, amélioration prompte.

Le dixième jour, il sort un morceau de poumon sphacélé. Il reste encore une fistule, mais la guérison est prochaine.

Observation XXXVIII

Bl:m.. Nor(f. nml Arh. 1881, BindY.\\\, n*» 17

J. E..., servante, Aiugt-trois ans. Kn novembre 1880, bronchite putride; au milieu de décembre, infiltration limitée (le la partie antérieure du lobe supérieur gauche et sensibilité correspondante sans rougeur ni tuméfaction. Le 4 janvier 1881, pleurésie de la base gauche.

Vers le 19, la pleurésie a diminué; on constate un bruit de pot fêlé et du gargouillement vers le quatrième espace intercostal gauche. Une double ponction exploratrice donne un fluide sanguinolent, purulent et fétide en avant et en haut; séreux, jaune clair, en arriére et en bas. Elle indique une pleurésie et une excavation gangreneuse séparées par des adhérences. La ponction dans le foyer gangreneux avait créé un trajet fistuleux, Tétat général était mauvais. On pratiqua, le 24 janvier, une incision de 3 centimètres en dehors du mamelon, sur les troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux. 11 s'écoula quelques cuillerées de pus infect. Le doigt percevait, dans la profondeur de la plaie, les battements du cœur, et arrivait dans un tissu irrégulier et spongieux. Lavage léger avec de l'eau phéniquée. Le soir, expectoration de quelques cuillerées à soupe de sang. Dès lors, il ne survint aucun accident; ramélioration s'affirma rapidement.

Il s'écoulait, par la plaie, des matières fétides; la fétidité de l'écoulement et de l'expectoration diminua promptement, puis disparut.

A la fin de janvier, il y eut encore quelques légères hémoptysie», une fièvre assez forte et quelques signes d'infiltration en arrière ; ce fut tout.

Vers le milieu de février, la convalescence commença, et la guérison devint bientôt complète.

— loi- —

Jen'iiisiste pas sur les faits de Fenger et de Bacehini. Celui de Bull mérite, au contraire, de nous arrêter un instant. C'est un des plus remarquables que nous possédions.

La coïncidence d'une pleurésie à la base et d'un foyer gangreneux au sommet doit être rare ; en l'espèce, cette coïncidence est précieuse, car elle démontre des adhérences pleurales.

Le diagnostic solidement établi, l'indication op(^ratoire posée nettement par la gravité des phénomènes locaux et généraux, la bonne conduite de l'action chirurgicale, tout donne à cette observation une valeur exceptionnelle.

Elle vient, en outre, à l'appui de celle de Lauenstein pour démontrer que l'on peut agir sur les poumons même au voisinage immédiat des organes les plus importants, cœur ou gros vaisseaux.

Je ne saurais discuter si la guérison est la conséquence deTintervention armée ou celle d'une tendance naturelle de l'état général. Il me paraît certain, toutefois, que si l'opération n'a pas produit directement la guérison , elle l'a, du moins, admirablement préparée.

Leyden a présenté au Congrès des médecins allemands un malade chez lequel la pneumotomie a donné également les meilleurs résultats. L'intervention a paru motivée par la constatation d'une large excavation à la base pulmonaire ainsi que par une expectoration abondante et fétide.

On pourra, avec l'auteur, se demander si la cavité purulente est intra ou extra-parenchymateuse ; elle est probablement pulmonaire^

Voici, d'ailleurs, le résumé do ce nouveau fait.

Observation XXXIX

Leyden. Beutsch, med, Woc7/., n° 28, 1888, p. 419

Hoinuie fort gravement malade. 11 était atteint soit de gangrène pulmonaire, soit de bronchite putride. Fièvre hectique. Expectoration quotidienne d'un demi-litre de liquide fétide ne renfermant pas, au moment de Texamen, des lambeaux pulmonaires sphacélés.

A la base du poumon gauche, siège de la lésion, on constatait une excavation avec souffle amphorique. La caverne était-elle pulmonaire ? On ne savait. Une ponction exploratrice donna peu de résultats.

Incision dans un espace intercostal, au niveau et un peu au dehors de l'excavation (on n'avait pas chloroformé le sujet de crainte d'accident aneslhésique) ; il s'écoula une grande quantité de pus. Le lendemain, le malade ne crachait presque plus. Quelques jours après, on agrandit la plaie Ihoracique par la résection d'un fragment costal.

Lavages antiseptiques habituels.

Amélioration considérable.

Entré le 9 mai, le sujet est, le 2 juillet, en pleine convalescence.

Dans son mémoire de 1882, M. Koch a publié deux observations qui pourraient se ranger à côté des précédentes.

Le premier sujet présentait seulement quelques phénomènes putrides et no se rapporte qu'indirectement à la gangrène pulmonaire ; son histoire est

relatée au chapitre premier. Le second me paraît devoir entrer dans Tétude actuelle.

Ce dernier fait est remarquable moins par Tamélioration obtenue que par l'énergique répétition de Faction chirurgicale. A trois reprises, le thermocautère est enfoncé dans le parenchyme pulmonaire. Les opérations réitérées entreprises par Koch démontrent autant sa ferme conviction thérapeutique que la possibilité d'une action étendue et profonde sur les organes respiratoires.

Observation XL

W. Koch, Deulsch med. WbcA., 1882, n« 32, p. 440

Krienke, vingt-quatre ans, cordonnier. Vers Tàge de sept ans, il a présenté un arthrite fongueuse du genou droit; en bas âge et dans ces dernières années, il a eu une série de pneumonies. Depuis 1878, il crache beaucoup, environ 400 ce. par jour: il a maigri, se plaint de dyspnée et de sueurs nocturnes profuses.

On constate, à Tauscultation, des signes de bronchite chronique vers le lobe supérieur droit et une caverne dans le lobe inférieur correspondant.

L'expectoration est gangreneuse, fétide. Une pleurésie droite nécessite deux ponctions; puis, comme Tabondance et la putridité de Texpectoration résistent à toute médication interne, on se décide à intervenir chirurgicalement.

26 juin 1882. — Résection de la sixième côte à sa partie antérieure; le thermo-cautère est enfoncé dans le poumon et conduit dans une caverne du volume d'un œuf, située à trois doigts de la surface pleurale.

Pas de réaction ; Texpectoration tombe à 120 ce.

30 juin, — On va à la recherche de Texcavation qui fournit encore une telle expectoration.

Résection partielle de la huitième côte. Le thermo-cautère, enfoncé à 14 centimètres dans le lobe inférieur, tombe sur des dilatations bronchiques insignifiantes ; une ponction exploratrice suivie d'aspiration avec seringue de Pravaz et dirigée du côté de la colonne vertébrale, amène du pus séreux et fétide ; toutefois, aucune caverne n'est découverte.

Il juillet, — On tente une nouvelle exploration et on fait une incision entre les huitième et neuvième côtes, en dedans de Tomoplate. Des injections intrapulmonaires au thymol ressortent par les bronches et entraînent des débris gangreneux.

L'expectoration putride, bien que diminuée, persiste et lamélioration n'est pas complète.

Mosler, dans un cas récent, n'a pas agi avec moins de vigueur que l'auteur précédent ; la terminaison a été fatale à bref délai.

Observation XLI

Mosler. Berl. kl. Woch., 1883, t. XX, p. :^89

Jeune garçon atteint de dilatation bronchique sacciforme, avec sécrétion putride. Ouverture par la paroi thoracique antérieure, au-dessous de la troisième côte. On transperce de part en part le poumon gangrené, et on établit une contreouverture vers Tangle de Tomoplate ; drainage.

Evacuation d'un liquide brun, à odeur cadavérique, et de lambeaux sphacélés.

Mort de septicémie au bout de quelques jours.

( Vest le premier cas où le drainage est établi d'une manière si magistrale, à travers un poumon tout entier.

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iPfi t*jtu%UîU*, Htw dÊviU' (aigrit commaniquer le poumon. U*^.\ouiHé'. **XV(h%tf\f\v4iit^it h tniver» ]e diaphragme et la rate.

iitfuUi^ **4î r^fmulUiiUmHYM^CjByley, a pratiqué le drainage t*i tfhtMUH MIM< iiotttbio r/fmÎHHÎon de« «ymptômes.

On riM pouvait ^'Hp/^ror mieux.

(h /^/W, ///' ////'V/, r'////', ///v//., (. XXVIII, p. W.K

Observation XLIII

(3ayley kt GoiLi». Meil. Times, 31 mai 1884, t. I, p. 7i7

Jeiine fille, douze ans. Quatre aus auparavant, scarlatine suivie d'otorrhée. A son entrée, le 18 janvier 1884, on constate un abcès aigu de l'apophyse niastoïde gauche et une dénuda tion osseuse étendue jusqu'au conduit auditif externe.

Ouverture de Tabcès , raclage , ablations de portions osseuses ; amélioration.

Vers le 28 janvier^ symptômes de pyohémie, frissons répétés, fièvre élevée, rémittente.

Le 2 février^ on note une pleurésie droite avec induration de la base.

Le 7 février, haleine fétide et évacuation purulente, nauséabonde.

Le ^6 février, matitéà la base, remontant jusqu'à l'angle de l'omoplate et crépitation gazeuse en un point : émaciation progressive; prostration.

Ponction pulmonaire avec un trocart volumineux et introduction d'un drain à travers la canule de l'instrument. Du pus fétide et des débris gangreneux s'échappent aussitôt.

L'enfant s'améliore rapidement; elle est évacuée, le 27 mars, quarante jours après l'opération.

(ie cas de gangrène est des plus intéressants. Malgré la présence d'un épanchement pleurétique, la lésion pulmonaire ne laisse aucun doute. On doit, comme l'auteur, la rapporter à des accidents pyohémiques.

La guérison est survenue en partie du fait de l'âge fie la malade, de la vitalité et de la réaction partie u-

lièrement énergiques chez les enfants, mais aussi, dans une large mesure, du fait de Tintervention chirurgicale.

Dans les observations précédentes, les antécédents opératoires ont paru peu considérables. La mort s'est produite généralement par infection septique ou désordres pulmonaires étendus ; elle a été presque toujours la conséquence de la lésion primitive.

Deux fois seulement nous constatons des complications mortelles, dépendantes, d'ailleurs, du poumon gangrénieux. Une embolie a emporté le malade de Williams; une gangrène cutanée, celui de Finny.

Voici le premier fait.

Observation XLIV

G.-T. Williams. The Lancet, 1882, 23 déc. , t. II, p. 1078

Homme, quarante ans. Malade depuis un an, à la suite d'une pleurésie. Toux, expectoration naguère fétide.

Les signes physiques indiquent une pneumcmie chronique double, des adhérences pleurales et plusieurs excavations du poumon droit. Gargouillement entre les deuxième et troisième espaces intercostaux, près de Tépaule ; entre les quatrième et cinquième, en dehors du mamelon ; en arrière, près de Tangle supérieur de l'omoplate.

Le traitement interne ne pouvant détruire la fétidité, le D' Marshall fait une incision verticale de la quatrième à la sixième cote et plonge un trocart à quatre doigts de profondeur, vers la racine des poumons. De l'air s'échappe avec force; il sort aussi des matières putrides et des produits gangreneux. Agrandissement de la plaie et drainage.

La fétidité dès lors disparaît, la toux diminue, la tièvre tombe et le sujet se promène dans le jardin de Thôpital.

Le 11^ jour après Topération, Técoulement augmente et devient encore assez fétide. Céphalalgie, vomissements. Il survient tout à coup une hémiplégie gauche et de Tassoupissement ; le sujet meurt dans le coma quarante-quatre jours après Tintervention chirurgicale.

Autopsie : abcès dans le lobe cérébral gauche ; pneumonie chronique ; adhérences pleurales ; excavations multiples de volumes variés ; la plus grande, atteignant la grosseur d'une orange, a été ouverte. Pas de tubercules.

Dans ce cas, ramélioration postopératoire était très coDsidérable ; on pouvait même espérer une guéris(m complète.

L'autopsie a cependant démontré la gravité et le nombre de lésions pulmonaires ; elle permet de moins regretter la complication qui a déterminé la mort.

Le second fait n'est pas moins remarquable.

Observation XLV

KiNNY. Dublin tned. jouni. of. mecL Sc.y l'"^ jaiiv. 1884, t. H, p. 19

Homme, trente ans, cultivateur. Il y a trois semaines, il s'était mouillé ; depuis, toux, points de côté, faiblesse, etc..

Deux jours après son entrée, le 5 novembre, on diagnostique une pleurésie avec épanchement et épaississementde la plèvre. Le 9 novembre, toux accrue, crachats rouilles, rougeur de la pommette droite ; mauvais état général. T. 103, P. 100, R. 56. Le iO novembre, durant la nuit, expectoralion d\me demi-pinte de matières grisâtres, fétides; cyanose;

situation grave.

Durant dix jours, diarrhée, odeur de plus en plus infecte, affaiblissement progressif; tintement métallique vers la cinquième côte gauche, près de Taisselle, tympanisme en avant, matité et absence de la respiration à la base.

Les signes d'excavation étaient très évidents. La caverne siégeait en arrière de la pointe du cœur et s*étendait jusquà la ligne scapulaire vers les cinquième et sixième côtes.

On était résolu à intervenir; mais le 16,il apparut une pleuï'ésie du côté droit et on renvoya Topération.

Le 21 novembre, ponction exploratrice dans le septième espace intercostal. Ni air ni liquide : pas de résultat. Le 24 novemb)'e, une nouvelle ponction au-dessusdu sixième espace, près de Tangle de l'omoplate ; elle donne issue à quelques gouttes de liquide fétide.

Bennett pratique dès lors une incision au-dessous de la septième côte, en évitant l'omoplate, et il enfonce un trocart dans la poitrine. Il s'écoule des matières fétides. On introduit un drain dans la profondeur de la plaie et on panse au sublimé. A peine y avait-il, dans les produits expulsés, quelques filets sanglants.

Au bout de vingt-quatre heures, la fétidité a disparu en grande partie et Ton constate une certaine amélioration.

Malheureusement, il se produit de l'emphysème autour de l'orifice cutané de la plaie ; des gaz fétides envahissent le thorax, l'abdomen; les ponctions sous-cutanées ne produisent aucun effet utile et le sujet succombe le 26.

Autopsie. — Emphysème sous-cutané et musculaire étendu; gangrène diffuse ; plusieurs cavernes non diagnostiquées. La principale excavation s'étendait de la partie antérieure du cœur à l'angle des cinquième et sixième côtes. La première ponction exploratrice n'avait laissé aucune trace.

L'emphysème, dans les cas analogues, est d'une i>ravité particulière, car les gaz fétides déterminent des phénomènes gangreneux rapidement mortels.

Strauss (1) Ta vu s'étendre à toute une moitié du thorax ; Stokes, jusqu'au scrotum.

Chez le sujet de Finny, les mouchetures, les ponctions sous-cutanées n'ont pu suspendre le processus nécrobiotique ; il est probable que le mauvais état général est pour beaucoup dans leur insuccès.

Toujours est-il qu'il faut, atout prix, se tenir en f<arde contre une telle complication et créer aux gaz et aux liquides putrides une large voie d'échappement. C'est, sans doute, le meilleur moyen d'éviter l'infiltration des tissus voisins de la plaie pulmonaire.

APERÇU GÉNÉRAL DES OBSERVATIONS PRÉCÉDENTES

OQ O

AUTKras

Gayley-Lawson .

S. Gh. Smith . . .

Bull

Drinkwater

W. Koch

Williams

Mosler

Finny

Bacchini

Leyden

Cayley-Gould. , .

Fenger.

Gayley

DATES

AGE du SDJels

DÉBUT

de la