Partie mojenne
Côté droit
Côté droit
Sommet gancbe
i*' espace
Base gauche
Base droite
Lobe moTca droit •>
DUREE
Post-o^nloire
5 jours
12 jours
Plusieors mois
10 mois
1 mois 44 jours
5 jours 10 jours
2 mois 40 jours
5 semaines
RESULTATS
Mort
Mort
Guérison
(iuérison
Amélioration
Mort
Mort
Mort
Voie de giiéri.<oi
Amélioration
Guérison
Voie de jvéri&oB
Mort
Les effets de la pneumotomie sont ici moins avantageux que dans les excavations simples. Nous constatons, dans le tableau précédent, qui résume les résultats obtenus :
(1) Lor. ç'it , p. 410.
Amélioration 2 fois.
Voie de guérison 2 —
Giiérison complète 8 —
Mort .. 6 —
11 est probable, en outre, que plusieurs opérations malheureuses n'ont pas été publiées. Malgré la gravité de la gangrène pulmonaire, onrecounaît cependant Futilité de l'intervention chirurgicale dans un certain nombre de cas.
La mort ou la guérison sont survenues généralement avec une grande rapidité. Gela se conçoit.
Si l'infection de l'économie est trop avancée, la pneumotomie ne produira qu'un amendement symptomatique léger et fugitif; si, au contraire, l'empoisonnement organique est encore incomplet, l'incision large et les lavages détersifs, en tarissant la source des éléments toxiques, permettront bientôt une réparation complète.
Il arrive quelquefois, néanmoins, que le processus éliminateur et cicatriciel est lent à se manifester. L'excavation pulmonaire persiste alors plus ou moins longtemps ; elle se transforme en une cavité pseudokystique ou se comble lentement par un bourgeonnement concentrique.
Pénétré de l'étude que nous venons de faire, nous devons actuellement résumer les considérations thérapeutiques qui s'en dégagent à notre point de vue, énoncer les indications et les contre-indications delà pneumotomie dans la gangrène pulmonaire.
On ne saurait intervenir chirurgicalement dans la gangrène diffuse. La qualification même de cette
forme de sphacèlo représente une contre-indication formelle .
Dans la gangrène nettement circonscrite, lapneiimotomie est quelquefois indiquée.
La guérison spontanée, préparée par une médication interne énergique, survient dans un certain nombre de cas. On peut Tespérer, surtout durant les premières périodes de la maladie. La faible étendue du processus gangreneux, la vigueur, le jeune âge du sujet, sont autant d'éléments qui commandent l'expectation. Mais si les conditions sont différentes, si seulement l'état général est gravement affaibli, s'il apparaît enfin une température excessive, des frissons, des sueurs profuses, du coUapsus, les symptômes habituels , en un mot , d'une septicémie grave, je pense qu'on doit agir en toute hâte, avant qu'une intoxication profonde place l'affection audessus de nos ressources. Une précipitation exagérée est, en l'espèce, aussi funeste qu'une temporisation excessive.
Reste à déterminer les conditions locales de l'intervention. La précision diagnostique est la première d'entre elles ; on l'assurera par Texamen attentif du malade, par les signes plessimétriques et stéthoscopiques, et surtout par une ou plusieurs ponctions exploratrices.
Le siège de la lésion nettement reconnu, on incisera méthodiquement.
L'ouverture sera large, suffisante pour déterger complètement la cavité gangreneuse, assurer l'écoulement ultérieur, et même pour modifier au thermocautère, s'il le ^ut, son contenu et ses parois.
fiHAPITRK IV
KYSTES HYDATIQUeS
Le traitement curatif des kystes hydatiques des poumons comprend, aujourd'hui, les courants continus, la ponction simple, la ponction suivie d'injection irritante, l'incision large, au bistouri ou au thermocautère.
La pneumotomie, dans les kystes pulmonaires, paraît d'application récente ; elle est encore peu employée.
Malgré de nombreuses recherches bibliographiques, j'ai trouvé seulement trois faits dans lesquels on l'ait mise en pratique. Cette pénurie d'observations s'explique par la rareté relative de l'affection, par les difficultés diagnostiques qu'elle présente, et probablement aussi parla préférence légitime donnée à des moyens plus anodins et parfois efficaces.
Parmi les trois cas parvenus à ma connaissance, lo premier est simplement mentionné, les deux autres sont rapportés avec quelques détails.
Voici d'abord ces derniers :
Observation XL VI
MosLER et VoGT. New'-York med, journ.y 10 janvier 1885, n«2 p. 35
Le sujet entre à l'hôpital le 6 juillet 1882. Toux spasmodique, douleur pectorale, tuméfaction thoracique. La percussion est pénible de la base de Taisselle du côté droit vers la colonne vertébrale et la respiration, silencieuse.
Quelques râles de bronchite. Inhalations d'eucaljptol. Le jour même de ces inhalations, le 7 juillet 1875, lo malade expectore des cysticerques.
Le Ï8 Jmllety à la requête de Mosler, Vogt résèque, au niveau du maximum des signes physiques précédents, quatre centimètres de la sixième côte. Plèvre adhérente. On ponctionne, avec un trocart de moyen calibre, le poumon en trois directions différentes. On ne retire que du sang spumeux. Pansement antiseptique. Pas d'incident ultérieur.
Malgré le résultat incomplet de l'opération, la toux diminue, l'expectoration de cysticerques cesse; le malade semble guéri et sort le 28 août.
Un an après, vers le milieu de septembre, il crache de nouveau des cysticerques et revient se faire opérer.
Le 20 octobre 187 6 y Vogt résèque une partie de la septième côte et plonge le thermo-cautère dans le poumon. Le doigt, introduit dans la plaie, croit reconnaître une poche vésiculaire tendue. Le thermocautère, reporté dans cette direction, ouvre le kyste et donne issue à des cysticerques. Lavages soignés, pansement antiseptique.
Le soir de Fopération, T. 37°8, R. 20.
Les jours suivants, on fait des lavages salyciliques au centième. Rapidement Tapyrexie survient, la plaie bourgeonne et se ferme le 1" décembre. Plus d'expectoration de
cysticerques.
Le malade sort le 10 décembre.
Le 1" mars, il travaillait à Thopital.
Observation XL VII
Fengrr and HoLLiSTKR. Awcrtrnn jonrn, of medicSciens.^ 18S1, p.377
Francesco Coputo , trente-quatre ans, cultivateur. Pas d'antécédents pathologiques ; bonne santé habituelle.
Il y a douze ans, faisant un service pénible, il rend deux onces de sang par la bouche. Pas de suites fâcheuses. Deux ans après, toux et douleur vers le sein droit, entre les troisième et cinquième côtes. Durant les années suivantes, pendant l'automne, la douleur reparut ; pendant les quatre dernières années, elle devint plus forte, surtout pendant la toux et quand il voulait soulever un fardeau sur Tépaule droite.
En 1878, le sujet était à New- York. Il dut suspendre son travail à plusieurs reprises. La douleur du côté était très pénible; elle s'accompagnait de toux et de crachats muqueux striés de sang.
En novembre 1879, il s'alita. Anorexie, fièvre, expectoration quotidienne d'une pinte de liquide muqueux sanguinolent. Une semaine avant son entrée à l'hôpital, il crache tout à coup une pinte de matières blanches comme du papier blanc.
Au moment de son arrivée à Cook-County-Hospital, toux intense, odeur désagréable diminuant dans le décubitus latéral droit.
C'est un homme grand, maigre, peu robuste.
La poitrine paraît normale et respire bien.
La percussion indique de la matité dans les régions mammaire, axillaire et sous-scapulaire du côté droit, durant la station assise ; dans le décubitus dorsal, la région mammaire devient tympanique.
A l'auscultation, le malade étant assis, la région niato offre une respiration obscure et des râles sibilants dans le reste du poumon; couché, on constate, au niveau de la zone tyrapanique. une respiration caverneuse.
Ponction avec aiguille fine près du sein droit. On retire un liquide gris clair, contenant des globules purulents, des détritus graisseux et des bactéries.
Diagnostic. — Excavation superficielle de la portion antérieure du lobe moyen ; bronchite purulente diffuse circonvoisine.
Le matin, T. 99% P. 84, R. :i; le soir, T. 102% P. 90, R. 32.
Fenger voit le malade. Eu égard à la résorption putride manifeste, il décide d'intervenir.
26 décembre, — Anesthésie par Téther. A un doigt en dehors du sternum, dans le troisième espace intercostal, parallèlement aux côtes, on fait une incision de un doigt et demi. La peau et les muscles incisés, on enfonce une aiguille et on constate qu'elle n'oscille pas durant les mouvements respiratoires.
On continue Tincision dans la profondeur et on ouvre l'excavation pulmonaire diagnostiquée.
Le doigt ne peut atteindre le haut de la caverne ; les parois sont souples en arrière et en dedans, dures, résistantes vers la région axillaire antérieure. On fait, entre les cinquième et sixième côtes, près du bord du grand pectoral, une contreouverture de dedans en dehors. On introduit un drain épais, de 1 centimètre de largeur, passant par les deux orifices, et on pratique des lavages phéniqués à 35 7o- L'écoulement est facile ; les liquides injectés sont violemment' expulsés par la toux. Pendant les efforts du malade, il apparaît à travers la plaie une masse blanc jaunâtre, qui rentre dans la poitrine dès que la toux cesse.
On agrandit l'orifice, on introduit dans sa profondeur un doigt et une pince dilatatrice, et, la masse jaunâtre étant saisie, on l'extirpe complètement.
C'est une poche presque sphérique, de cinq ou six travers de doigt de diamèlre. Sa paroi est homogène, gélatineuse, transparente. Le contenu, examiné au microscope, est celui d'un kyste hydatique. Il ne renferme pas de vésicules secondaires libres ou adhérentes.
Lavages antiseptiques jusqu'à ce que le liquide ressorte clair; pansement antiseptique ; alcool, quina, morphine.
27 décembre. — T. 98, R. 88. Pas d'odeur fétide. Les liquides injectés s'échappent quelquefois par la bouche.
Les jours suivants, pansements ; les liquides détersifs sont encore un peu blanchâtres. T. 98^*5, P. 108.
28 janvier. — On a introduit précédemment une des extrémités du drain ; il ne reste qu'une ouverture thoracique.
6 février. — Cicatrisation complète de la plai? extérieure. PJus de toux, bon appétit, le malade se lève.
9 février. — Le sujet prend froid. Beaucoup de râles dans le poumon droit et à la base gauche. Expectoration muco-purulente, sans fibres élastiques.
27 février. — Les régions claviculaires droites sont submates et présentent de nombreux râles crépitants aux deux temps de la respiration; les régions scapulaires du même côté sont peu sonores et offrent quelques râles. Râles crépitants à la base gauche.
Les jours suivants, l'état du malade s'améliore.
15 mars. — Percussion et respiration normales des deux côtés ; pas de râles ; toux légère, expectoration gris noirâtre (probablement d'origine nasale ou pharyngienne) ;^ douleur légère et fugitive vers la région opérée. Pouls bon, température normale ; appétit excellent. Les forces sont revenues, l'aspect général respire la santé.
7 avril. — Il sort.
Les observations précédentes offrent toutes deux une grande importance et chacune d'elles, un intérêt particulier.
Dans le fait de Mosler, l'existence du kyste liydatique était certaine et son siège, indiqué par la percussion et l'auscultation . L'opération, bien conduite, no donna pas cependant le résultât attendu. La tumeur ne fut pas découverte et de nouveaux cysticerques, rendus par la voie bronchique, nécessitèrent une seconde intervention.
On remarquera que les adhérences de la plèvre ont évité tout épanchement dans sa cavité, que la résection costale a facilité la manœuvre opératoire et que l'emploi du thermo-cautère a conjuré facilement tout accident hémorrhagique.
Dans ce cas, comme dans un autre analogue, remontant à 1875, Mosler a obtenu un succès^complet. Le fait de Fenger et HoUister diffère sensiblement de celui de Mosler, au point de vue symptomatique. Le diagnostic, nécessairement incomplet, n'est posé que consécutivement à l'opération. Peut-être l'examen répété des matières expectorées aurait-il mis sur la voie et révélé la nature véritable de l'affection ? Peut-être aussi les hémoptysies antérieures auraient-elles donné l'éveil, si elles se fussent produites plus fréquemment et sans retentissement grave sur Tétat général.
On n'a pas reconnu un kyste hydatique, mais ou devait agir. L'événement, malgré les péripéties nombreuses qu'a traversées le malade, démontre d'ailleurs l'utihté de l'intervention armée.
Les kystes pulmonaires en ayant imposé pour des lésions plus vulgaires, bronchiectasies , cavernes tuberculeuses, etc., ne sont pas rares. La thèse
de Hearn (1) en renferme plusieurs exemples.
Sans parler des renseignements précieux qu'on peut trouver dans Texamen microscopique des crachats, dans les ponctions exploratrices directes, on peut encore songer sérieusement aux kystes hydatiques du poumon lorsqu'il survient des hémoptysies légères et répétées, sans altération de la santé générale. On sait que les hémorrhagies bronchiques sont, en ce sens, presque pathognomoniques dans les contrées où la fréquence des cysticerques pulmonaires coïncide avec la rareté de la tuberculose.
Les résultats de la pneumotomie , dans le traitement des kystes des poumons, sont jusqu'ici des plus satisfaisgtnts : trois opérations, trois guérisons. Estce à dire qu'il faille toujours intervenir d'une façon aussi radicale ?
Loin de nous cette pensée exclusive.
La pneumotomie, dans ces kystes, représente encore, en quelque sorte,, rultima ratio ihérdipeutique.
Elle n'est applicable que dans des cas particuliers, après l'insuccès de moyens plus inoffensifs.
On ne saurait oublier, en eftet, que certains kystes hydatiques du poumon guérissent spontanément ou après une simple ponction : spontanément, par élimination dans les bronches; après ponction simple, par mort des cysticerques et retrait de la poche.
L'expectation et la ponction conduisent quelquefois à la guérison, mais peuvent aussi ne donner
(1) Th. l»aris, 1875.
aucun résultat favorable. Les hémopty sies , les douleurs, les phénomènes inflammatoires provoqués par la tumeur kystique s'aggravent , altèrent Tétat général et compromettent l'existence du malade.
Lorsque de nouvelles ponctions n'amendent pas les symptômes précédents, il faut agir énergiquement et recourir soit à la ponction suivie d'injection irritante, soit à l'incision large et au drainage.
Ces deux opérations me semblent présenter des indications spéciales.
Si le kyste pulmonaire est petit ou moyen, n'atteint pas, en un mot, de trop grandes dimensions, une injection alcoolique, iodée, etc., pourra suffire à la guérison, sans créer de grands dangers inflammatoires. Si, au contraire, la tumeur est volumineuse, on devra redouter un travail phlegmasique trop intense ou trop étendu et pratiquer la pneumotomie. " "
En tout cas, il faudra surveiller attentivement les efl*ets des injections irritantes et se tenir prêt à ouvrir largement la cavité kystique au moindre signe de suppuration.
En résumé, la pneumotomie me paraît convenir aux kystes volumineux ou multiples menaçant la vi^ des sujets et résistant aux ponctions ordinaires.
Si le diagnostic topographique est assuré et favorable à l'intervention directe, celle-ci sera moins dangereuse par le bistouri ou le thermo-cautère que parles injections irritantes.
La présence habituelle des adhérences au voisinage de la tumeur évitera généralement l'épanché-
ment de son contenu dans la plèvre. Cet épanchement ne constitue pas d'ailleurs une complication redoutable ; Tempyème immédiat en aura facilement raison.
La coexistence de plusieurs poches à cysticerques n'est pas une contre-indication de la pneumotomie ; on ferait tout simplement plusieurs incisions simultanées ou successives.
