PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. - TRAITEMENT CONSÉCUTIF

J'aurais pu me dispenser d'écrire ce chapitre. Le manuel opératoire n'embarrassera jamais un chirurgien. Quoi de plus simple^ d'ailleurs, que d'arriver sans encombre dans une caverne dont la situation exacte, les rapports, etc., ont été préalablement déterminés?

Les auteurs, toutefois, n'ayant pas jusqu'ici opéré d'une façon identique, il ne sera pas inutile d'étudier les divers procédés employés, de les discuter, d'apprécier enfin les avantages et les inconvénients de chacun d'eux.

La question des adhérences pleurales au niveau de la lésion pulmonaire domine, pour ainsi dire, celle de l'intervention chirurgicale.

Leur absence, nous l'avons vu, est presque une contre-indication opératoire absolue. Il vaudrait mieux appliquer, au voisinage de l'excavation, des caustiques, comme Krimer, faire des ponctions réitérées, comme Godlee, essayer, en un mot, de provo-

quer une coalescence des feuillets de la plèvre, que de s'exposer à produire un pneumothorax. Cependant, si Ton avait la main forcée ou si le manque d'adhérences était reconnu trop tard, comme cela paraît être arrivé à Barry, à Graux et à d'autres, on pourrait tenter d'amener le poumon au niveau de la plaie cutanée et de l'y fixer d'une manière quelconque.

Si enfin une cavité, purulente ou kystique, déversait son contenu dans la plèvre, on pratiquerait aussitôt l'empyème et des lavages antiseptiques.

Le plus ordinairement, nous le savons, il existe des adhérences qu'une ponction exploratrice permet de reconnaître. L'opération se compose alors de trois parties distinctes :

1 * Incision des parties molles ; 2" Ouverture du poumon ; 3** Drainage.

La résection costale sera mise on œuvre avant l'incision pulmonaire.

La section de la peau du tissu cellulaire souscutané et des parties molles sous-jacentes peut être horizontale, verticale, oblique, etc.

V incision horizontale donne plus de facilité pour l'ouverture large d'un espace intercostal et ménage mieux, en avant, les muscles thoraciques; il faut toutefois une incision nouvelle si la caverne est plus haut ou plus bas qu'on ne l'avait prévu.

U incision verticale pare à cet inconvénient et permet des ponctions exploratrices dans plusieurs

espaces intercostaux, mais elle sectionne perpendiculairement les muscles de la paroi.

Uincision oblique tient le milieu entre les précédentes.

Les incisions de formes variées^ en T, en j^, en H, quadrilatère, etc., sont surtout favorables quand on veut réséquer quelques portions costales.

Toutes, d'ailleurs, s'adressent à des cas particuliers et permettent d'atteindre le but qu'on se propose; elles n'ont qu'une importance secondaire.

Arrivé sur les muscles intercostaux, il est bon de faire une nouvelle ponction exploratrice.

Le manque d'oscillation de l'aiguille confirmera définitivement l'existence des adhérences pleurales ; l'issue des gaz ou des liquides, la présence de l'excavation .

U ouverture de celle-ci aura lieu aussitôt. En quel point faut-il la pratiquer? Il semble, a priori, qu'on doive inciser la caverne à la base pour faciliter l'écoulement de son contenu.

Si cette maxime est juste d'une manière générale, je crois, néanmoins, qu'il convient de s'en départir à l'égard des grandes cavités purulentes des poumons. Leur oblitération curative ne se produit pas, en effet, de haut en bas, mais concentriquement. La portion inférieure de l'excavation pourrait donc se combler alors que la supérieure serait encore occupée par des produits morbides. Le drain, dans ce cas, comme on Ta noté plusieurs fois, deviendrait inutile ou serait introduit avec difficulté. Le succès définitif se trouverait compromis .

J'estime donc qu'il faut ouvrir les cavernes de volume ordinaire à leur partie déclive et les grandes, à leur portion moyenne. *

L'aiguille exploratrice a déjà démontré si la caverne pulmonaire est superficielle, tangente à la paroi tlioracique ou, au contraire, profonde, séparée de celle-ci par une lame saine, d'épaisseur variable. Dans le premier cas, le bistouri, conduit ou non par un conducteur, ouvrira sans danger la cavité morbide; dans le second, on devra redouter une hémorrhagie plus ou moins grave.

Le tamponnement, on l'a vu dans plusieurs observations, a raison de l'écoulement sanguin, mais il vaut mieux éviter ce dernier, et remplacer l'instrument tranchant par le thermo-cautère. On empêche ainsi la pénétration du sang dans les bronches, on éloigne tout accident de suffocation, et, chose importante, on opère à peu près à sec.

L'exploration de la cavité rendra les plus grands services, elle donnera de nouveaux renseignements sur l'étendue, la forme, la constitution de la caverne. Cette exploration peut se faire avec une sonde métallique ou en gomme, un stylet, une tige mousse quelconque, mais le chirurgien préférera le doigt à tous ces instruments.

Il est bon, le plus souvent, de ménager les tractus qui traversent les cavernes pulmonaires ou sillonnent leurs parois. Les vaisseaux qu'ils contiennent sont ordinairement oblitérés, mais ils peuvent rester perméables et donner lieu, par rupture, à des hémorrhagies fâcheuses. Les détritus gangreneux ou caséeux

ont été quelquefois retirés à Taide du manche du scalpel, des pinces, des doigts, etc. ; si on en croit l'extraction nécessaire, il convient de tenir le thermo à sa portée. Celui-ci, ainsi que le dit W. Koch, sera quelquefois utile pour modifier les parois des cavernes tuberculeuses. Je ne m'arrête pas naturellement à l'examen des cas dans lesquels il existerait plusieurs excavations exigeant la pneumotomie. On les ouvrirait successivement de la même façon que précédemment, ou, s'il était possible, à travers la première incision .

Le drainage sera toujours pratiqué. Bien que

son utilité ait été parfois mise en doute, bien

qu'on lui ait même attribué certains inconvénients,

son indication, dans la pneumotomie, me paraît

presque absolue. C'est aussi l'opinion de Bull.

Les auteurs ont employé, jusqu'ici, des drains variés, on argent, en caoutchouc durci, en gomme élastique. Ces derniers méritent la préférence. Les tubes rigides sont mal supportés ; heurtant, durant les mouvements respiratoires, les parois de l'excavation, ils occasionnent de la douleur et quelquefois des hémorrhagies . Les tubes souples, au contraire, sont parfaitement tolérés. Ils ne sauraient blesser le parenchyme pulmonaire ; ils s'adaptent aux sinuosités, se plient aux changements de forme de la cavité et suffisent aux besoins de l'écoulement et des lavages ultérieurs. Ils remplissent toutes les conditions du drainage parfait.

Pour éviter cependant, durant les injections détersives, antiseptiques, l'accumulation des liquides dans la cavité et leur issue dans les bronches, il paraît

utile d'employer un double tube ; on pourra s'en dispenser, si Ton pratique une contre-ouverture.

Celle-ci, nécessaire dans les grandes excavations, se fait généralement au point le plus déclive. Il est superflu d'en indiquer la manœuvre opératoire.

Eu égard à la mobilité de la paroi thoracique, les drains doivent être soigneusement fixés.

Restent le pansement et le traitement consécutifs. Avant de m'en occuper, je dois examiner une question très importante dans le traitement chirurgical des excavations pulmonaires : je veux parler de la résection costale.

Certains auteurs, nous le savons, l'ont employée. Ils ont fait l'ablation de quelques centimètres d'une ou de plusieurs côtes, les uns pour se donner du jour, les autres pour faciliter le drainage. Bull (1) est le seul qui parle de résection secondaire pour hâter la guérison de l'excavation pulmonaire.

A mon sens, la résection costale, dans les cas qui nous occupent, doit être primitive et plus généralisée. Elle se proposera une action spéciale. Sans parler de ses avantages dansla manœuvre opératoire et rétablissement du drainage, elle devra avoir pour but essentiel d'assouplir la paroi thoracique correspondant à l'excavation, de la mobiliser et de faciliter son retrait.

C'est une nouvelle application de l'opération de Gayet-Lètiévant^ dite à'Estlander (2).

(1) Congrès de Copenhague, août 1884.

(2) n est aujourd'hui démontré que l'opération préconisée par £stlan-> der a été, avant lui, conçue par M. Gajet et pratiquée par M. Létiévant. Voy. Chabalier, Th. Montpellier, 1875, p. 19; Maurice Pollosson, Lyon-Médical, fév. 1884, t. XLV, p. 267, et 23 nov. 1884, t. XLVII, p, 402.

Elle sera aussi utile et rationnelle que dans le traitement de Tempyème où elle a fait ses preuves.

Ainsi que je Tai dit ailleurs (1), elle rendra , dans le traitement de quelques excavations pulmonaires, les plus grands services.

Les cavernes du poumon, en effet, quelle que soit leur origine, guérissent seulement par la production de bourgeons charnus tendant à les combler ou par formation d'une membrane néogène qui les tapisse et les transforme en cavité pseudo-kystiques.

La rigidité des parois cavitaires, en retenant celles-ci fortement écartées, nécessite un travail de réparation de longue durée ; la' souplesse de la paroi antérieure obtenue par le « dèsossement costal » facilitera sa rétraction rapide et diminuera considérablement le volume de Texcavation. Elle pourra même aboutir, si la résection est largement pratiquée, à Tadossement des parois et à leur prompte adhésion. En tous cas, elle hâtera singulièrement la guérison.

La résection sera d'autant plus nécessaire et plus étendue que les côtes seront plus rigides et que l'excavation paraîtra plu s vaste .

On pourra l'appliquer avec quelque avantage, dans presque tous les cas, sans accroître notablement les dangers de l'intervention.

M. D. Mollière, dans une discussion récente de la Société des Sciences médicales, à la suite de ma proposition concernant l'application de l'opération de Gayet-Létiévant au traitement de quelques excava-

(1) Soc, Se, méd.f séance du 22 avril 1885.

tions pulmonaires, s'est demandé si, pour mobiliser la paroi thoracique, on ne pourrait pas remplacer la résection des côtes par Tostéoclasie costale.

L'idée est véritablement ingénieuse ; mais est-elle également pratique? Que le savant chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu me pardonne, mais j'en doute.

L'ostéoclasie qui, entre ses mains et celle de mon ami M. V. Robin, a rendu ailleurs des services immenses à la chirurgie, me paraît ici insuffisante et dangereuse : insuffisante, parce qu'elle ne mobilisera qu'incomplètement et temporairement la paroi thoracique au niveau de la caverne ; dangereuse, parce qu'elle localisera difficilement le siège des fractures des côtes et pourra produire des esquilles, des pointes osseuses capables de blesser le parenchyme pulmonaire voisin.

L'ostéotomie suivie de résection costale offre une précision et une innocuité à peu près absolues.

Jusqu'à preuve du contraire, on devra donc préférer, en l'espèce, la résection à l'ostéoclasie costale.

Arrivons au traitement consécutif de la pneumotomie.

Les lavages antiseptiques constituent la partie essentielle. Divers liquides ont été employés : solutions iodées, phéniquées, boriquées, salycilées, au permanganate de potasse, etc.; dans quelques petites hémorrhagies, on s'est servi heureusement de perchlorure de fer étendu d'eau.

Le choix du liquide antiseptique n'offre rien de particulier.Mosler vante l'acide salycilique en solution ordinaire.il suffira de se rappeler que l'acide phénique^

en raison de son action toxique, doit être employé avec prudence. La solution sera chaude ou froide; il vaudra mieux la faire tiédir si Ton ne craint pas d'hémorrhagie. Les injections devront être copieuses, mais poussées avec ménagement. Il faut éviter qu'elles pénètrent dans les bronches et provoquent des accès de suffocation.

On continuera les lavages jusqu'à ce que les liquides injectés ressortent clairs ; on les renouvellera deux, trois fois par jour, plus souvent même si les phénomènes locaux ou généraux indiquent de la rétention et de la résorption putrides.

Au fur et à mesure que Tamélioration surviendra , que la fièvre diminuera, les lavages seront plus rares. Si l'excavation se comble, se rétrécit, on raccourcira les drains graduellement, avec prudence ; on pourra les remplacer par d'autres plus petits, mais on ne les enlèvera définitivement que lorsque l'écoulement aura complètement cessé.

Nous avons vu, dans un cas, le danger de la fermeture prématurée de l'orifice cutiané.

Faut-il, après la pneumotomie, appliquer un pansement antiseptique rigoureux?

Cette question a été récemment agitée devant la Société de Londres, à propos d'un fait de Williams.

Les uns, considérant que la caverne pulmonaire communique, par les bronches, avec l'air extérieur, rejettent l'antisepsie comme inutile (E. Owen); les autres (Williams) l'emploient, dans les milieux hospitaliers, beaucoup plus pour les voisins de l'opéré que pour l'opéré lui-même; certains, enfin, s'en

montrent partisans, soit dans les cas où les adhérences pleurales font défaut, soit d'une manière générale.

Il est évident que si, en l'espèce, l'antisepsie n'est pas nécessaire, elle est au moins utile. Pourquoi, d'ailleurs, se priver volontairement d'une méthode qui, à un moment donné, peut éviter des accidents infectieux?

Les pansements, dans la pneumotomie, seront donc parfaitement antiseptiques, larges, épais, légèrement compressifs, capables de garantir la plaie contre les agents extérieurs et d'absorber les produits de décharge qui s'écoulent abondamment de la poitrine. On les renouvellera après chaque lavage.