CHAPITRE V
CORPS ÉTRANGERS INTRA-PULM0NAIRE8
Je ne connais qu'une observation dans laquelle on ait pratiqué la pneumotomie pour un corps étranger des voies aériennes. L'opération d'ailleurs fut faite tardivement et dirigée autant contre une excavation pulmonaire que contre le corps étranger qui l'avait sans doute produite.
. Ce fait n'en est pas moins extrêmement remarquable. Je le rapporte à peu près in extenso.
Observation XLVIII
Kingston Fowler. Soc. roy, med. chir,y London, 27 mai 1884
Homme, trente-sepf ans. Bons antécédents héréditaires. Pas de maladie avant le mois de novembre 1882.
A celte époque, il se rend chez un dentiste pour une douleur qu'il éprouvait vers la deuxième molaire inférieure gauche. La dent fut arrachée avec un élévateur, mais quand il demanda à la voir, on ne put la lui montrer. Le malade
avait senti, au moment do l'extraction, quelque chose dans le gosier et toussé légèrement ; une gorgée d*eau avait fait disparaître cette sensation.
En se levant de la chaise d'opération, il éprouva une dyspnée subite, intense, et faillit étouffer. Cet état dura quelques minutes, puis disparut; il resta cependant un point douloureux vers le sein droit.
La toux reparut, persista toute la nuit et les quinze jours suivants avec des périodes d'accalmie et d'exacerbation.
Il entra à Saint-Thomas Hospital, dans le service de Sharkey, et y demeura deux semaines. Il s'aperçut qu'une bonne dent lui manquait, et que celle qu'il croyait arrachée restait en place ; la douleur de l'infortuné ne fît qu'augmenter. Il existait, à ce moment, une expectoration abondante, spumeuse, parfois teintée de sang.
Deux mois après, il entrait dans le service de Fowler. 11 avait maigri de 15 livres, toussait beaucoup, respirait avec peine, et rendait, dans les vingt-quatre heures, une demipinte d'un mucus écumeux. T. 99^2, R. 30^ P. 120.
La poitrine est large, mais vers les premier et deuxième espaces intercostaux droits, on constate une légère dépression. Expansion thoracique amoindrie à la base; au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, vibrations affaiblies. A partir de la sixième vertèbre dorsale, la matité apparaît et s'accentue en descendant, pour devenir absolue au niveau de l'angle du scapulum. Vers les régions claviculaire et mammaire droites, la respiration est rude, l'expectoration prolongée; à la partie inférieure de l'aisselle, on constate des frottements pleurétiques, du souffle bronchique en arrière; enfin, à deux doigts au-dessous de l'épine de Tomoplate, on trouve une large excavation. La base gauche offre quelques râles muqueux. Le cœur est normal.
Après consultation, on décide d'intervenir, d'ouvrir, de drainer la cavité et d'extraire, si possible, la dent tombée dans le poumon.
Le 2 fiim\s, après anesthésie, Marshall enfonce, à deux
doigts de la colonne vertébrale et dans le huitième espace intercostal, un trocart et une canule de Hicks; on incise ensuite, en bas et en dehors, puis on place un gorgeret de Hicks. Il s'écoule, à travers la plaie, du pus sanieux, fétide, mélangé d'air, et le malade rend, en toussant, trois ou quatre gorgées de sang.
Le chirurgien glisse son doigt dans la poitrine et arrive dans une cavité spacieuse, à parois indurées, située probablement dans le poumon. Une soiîde, introduite, s'engage dans une bronche; on la remplace par une pince, espérant saisir le <5orps étranger. Vains efforts ! On débride alors largement l'excavation avec un bistouri boutonné et sur conducteur. Une hémorrhagie considérable survient aussitôt (demi-pinte). On Tarrète par un tamponnement phéniqué qu'on laisse jusqu'au soir.
On trouve alors le tampon humide et on applique un pansement. T. 99*4. Morphine.
Crachits muqueux, rougeâtres.
Le 5 mars, on enlève le tampon et on le remplace par un tube à drainage. T. 101 , P. 120.
L'expectoration est muco-purulente, la toux persiste.
10 7nars.— Le pansement est souillé par une matière analogue à celle de l'expectoration. Celle-ci est purulente et atteint 5 onces en vingt-quatre heures.
Î8 7nars. — L'étendue du son caverneux a diminué; on ne le perçoit nettement que sur la plaie.
Durant le mois d'avril, la toux est moins pénible, les sueurs sont moins profuses; l'expectoration diminue, mais reste purulente et offre toujours quelques stries sanguinolentes. Jamais de bacilles.
On Continue les pansements.
Le 29 mai, durant l'anesthésic, on fait sans résultat une nouvelle exploration.
Le malade sort en juillet et rentre en août. On raccourcit graduellement le drain, et la plaie se ferme vers le mois d'octobre 1888.
Il passe Thiver à l'hôpital. Même état : Texpectoration purulente et les signes cavitaires, un peu moindres, persistent. Les tissus péricaverneux sont indurés et présentent quelques craquements. Le reste du poumon paraît indemne.
En somme , Tamélioration est incontestable , mais la guérison complète n'est pas obtenue.
11 est inutile, je pense, de commenter cette observation. Elle comporte de nombreux enseignements et me conduit à discuter brièvement les médications de la pneumotomie dans les cas analogues.
Lorsqu'un coi*ps étranger s'est introduit accidentellement dans les poumons, quels que soient son volume, sa forme, sa nature, une guérison spontanée peut se produire. Le plus souvent, l'expulsion a lieu au bout de quelques instants par des manœuvres vulgaires (toux, position, etc.); quelquefois, elle ne survient que tardivement; enfin, on connaît deux cas dans lesquels le corps étranger s'est enkysté dans le parenchyme pulmonaire et a été parfaitement toléré (1). Il suffit donc, tout d'abord, de parer aux accidents immédiats de suffocation.
Si l'expulsion ne se fait pas, si, malgré une temporisation méthodique, il apparaît des phénomènes alarmants, l'extraction, au moyen d'instruments appropriés, sera tentée avec persévérance.
La laryngotomie, la trachéotomie pourront être, comme on sait, d'un très puissant secours (2).
(1) GuYON. Diction, Dcchambre, 2« série, t. I. p. 711.
(2) Voy. PouLKT. Corps étram/ers en chirurgie, 1879.
Mais lorsque tous ces moyens seront restés sans résultat, lorsque la vie du sujet sera menacée, lorsqu'enfin des signes suffisants de percussion et d'auscultation dénoteront la présence du corps étranger dans le parenchyme pulmonaire, ne sera-t-on pas autorisé à intervenir directement par la voie thoracique ?
Si le siège du corps étranger est reconnu, la réponse n'est pas douteuse : il faut agir. Certes, ce diagnostic topograpliique présente do grandes difficultés, mais elles ne semblent pas nécessairement insurmontables. ^
Il se produit quelquefois, comme dans le fait précédent, une inflammation parenchymateuse plus ou moins intense, plus ou moins étendue et capable de fournir des indications précieuses.
Des signes stéthoscopiques et plessimétriques localisés, une douleur fixe indiquée parle malade, enfin des ponctions exploratrices fines et prudentes pourront, dans certains cas, légitimer une opération.
En agissant avec précaution, en se servant du thermo-cautère, le danger de l'intervention ne sera pas excessif. Celle-ci constitue d'ailleurs la dernière ressource pour le patient.
En somme, lapneumotomie, pour les corps étrangers intra-pulmonaires, n'est applicable qu'exceptionnellement, après un diagnostic topographique suffisamment précis et lorsque l'existence du sujet est gravement compromise .
Dans ces cas, toutefois, elle paraît formellement indiquée .
Ce qui précède s'applique aux corps étrangers, intra-pulmonaires en général. Qu'ils aient pénétré par la voie bronchique (dent, etc.), ou par la voie thoracique (balles, etc.), les indications restent identiques. Il semble même que ceux qui atteignent le poumon à travers les parois de la poitrine se prêtent mieux à l'intervention directe, car les plaies ou les cicatrices extérieures en révèlent approximativement la direction et le siège.
