EXPÉRIMENTATION

\V. Koch (1), Tun des premiers, injecta de Tiodate de soude, de l'iode pure, dans les poumons de plusieurs animaux, et put, sans dommage apparent, transformer des portions parenchymateuses étendues en tissu cicatriciel.

E. Fraenkel(2), employant des substances variées, acétate d'alumine 2à 5 7o^ acide pliénique, 1 kA"/^, acide borique 4 7»? iodoforme 5 7o? ^ constaté, dans de nombreux essais, des lésions insignifiantes. Au lieu même de Finjéction, il se produit quelquefois une petite ecchymose, il apparaît une infiltration et une prolifération cellulaires légères; la réaction est peu marquée et le processus inflammatoire, localisé, tend vers la résolution.

Nous avons obtenu, M. R, Lépine et moi (3), des résultats analogues chez le chien, avec la créosote à i/50 et 1/25. Si Ton sacrifie l'animal au bout de deux ou trois jours, on trouve, au point injecté, un noyau d'apparence cQngestive caractérisé : macroscopiquemont, par une rougeur sombre, l'atélectasie, l'augmentation de la densité ; microscopiquement, par l'accumulation des cellules embryonnaires et des

(1) Arch. f. Kl. chirurg., 1873, t. XV, p. 706.

(2) Deutsch. med. Woch , 1882, n« 4, p. 51.

(3) Lyon-Médical, 1885, t. XL VI II», p. 5.

globules sanguins dans les vésicules pulmonaires ou le tissu interstitiel, par un gonflement de Tendothélium et quelquefois une légère exsudation flbrineuse.

Mon excellent maître a bien voulu continuer, à mon intention , ses premières recherches expérimentales ; voici ce qu'il a constaté :

L'alcool seul détermine la production d'un noyau assez diffus, d'apparence congestive, vide d'air, présentant histologiquement des lésions irritatives dont l'intensité varie selon que le point pulmonaire qu'on examine est plus ou moins éloigné du lieu de la piqûre. Tout près de celle-ci, les altérations nécrobiotiques prédominent; plus loin, les alvéoles contiennent, selon les cas, des globules rouges, des globules blancs et des cellules endothéliales gonflées. Les interstices sont envahis par des éléments embryonnaires.

Les injections d'une solution saturée d'acide borique et d'alun sont parfaitement tolérées par le parenchyme pulmonaire ; elles n'amènent pas d!e lésions notables. Celles de sublimé produisent, au contraire, des phénomènes relativement considérables. Au demi-millième, le sublimé donne lieu à des altérations anatomiques qui rappellent macroscopiquement celles d'une congestioii inflammatoire œdémateuse, mais qui, au microscope, semblent appartenir à la pneumonie flbrineuse : on trouve, en effet, dans les alvéoles, bon nombre de globules blancs au sein d'un réseau flbrineux d'apparence identique à celui de la pneumonie franche.

§ 2. — Clinique

Des injections médicamenteuses ont été faites chez Thomme par divers médecins, soit dans les excavations pathologiques des poumons, soit dans le parenchyme de ces organes.

Mosler (1), dans les cavernes de deux tuberculeux, fit des solutions étendues de permanganate de potasse. Pepper aurait fait, d'après Beverley (2), sur dix-sept sujets, deux cent quatre-vingt-deux injections d'acide carbolique dilué , de solution de Lugol ou de liqueur de Monsel.

Il n'a jamais constaté d'hémorrhagie, la chute du liquide dans la plèvre ou une irritation marquée, déterminée par le passage de la canule à travers le tissu pulmonaire, sain ou pathologique.

E. Fraenkel (3) a injecté six fois, dans un cas de bronchite putride, de l'acide phénique au 1/20. Otto Seifert (4), cinq ou six fois le même liquide à 3/100. Sokolowski (5), plusieurs fois de la teinture d'iode diluée. Marigliano (6), du nitrate d'argent; enfin, Beverley, puis moi-même, dans le service de M. le professeur Lépine, diverses autres substances.

Dans aucun cas, ces manœuvres n'ont provoqué

(1) Berl. ht, Woch., 1873, n« 43, p. 509.

(2) Med, Rec, New-York, 1885, n'» 2, january 10.

(3) Deutsche med. Woch,, 1882, n» 4, p. 51.

(4) Berl. kl, Woch,, 1883, n^ 24, p. 357.

(5) BeuUch, med. Woch., 1883, t. I, p. 106.

(6) Gaz. méd. ital. Prov.ven., 1883, no 10.

de phénomènes inquiétants. Praenkel n'a rien observé de particulier ; Sokolowski a constaté, à plusieurs reprises, de la toux, de la dyspnée, de la fièvre et un peu de faiblesse. Pepper et Beverley ont noté divers symptômes sur lesquels nous reviendrons.

La plupart des auteurs n'ont produit, chez leurs malades, aucune amélioration sensible ; les médecins américains, au contraire, signalent à l'actif de cette thérapeutique, une diminution fréquente de la toux, de l'expectoration, de la douleur et de la dyspnée ; les signes stéthoscopiques auraient été quelquefois avantageusement modifiés.

Je pourrais indiquer en détail les divers symptômes constatés pendant et après les injections intrapulmonaires par Pepper et Beverley, mais, comme ils n'offrent rien de particulier, je préfère relater ce que nous avons personnellement observé.

Tout d'abord, la méthode des injections dans le parenchyme du poumon est -elle justifiée? Etant donnée la résistance connue des bacilles tuberculeux vis-à-vis de la plupart des agents antiseptiques, ne peut-on pas, a priori^ douter de son utilité? A cette objection capitale, nous répondrons qu'en injectant, dans le tissu pulmonaire, une solution un peu concentrée, on met, à dose suffisante, le liquide antiseptique directement en contact avec le bacille.

Le principal desideratum, sera d'atteindre tous les organismes pathogènes de la région malade. Nous nous placerons, à ce point de vue, dans les meilleures conditions possibles, en n'intervenant que dans les cas de lésions peu avancées.

M. Lépine a choisi, comme agent modificateur, la créosote, en raison de son utilité reconnue chez les phthisiques ; nous avons employé la créosote en solution de deux à quatre p. 100 dans Talcoolà 90\

Les injections sont au nombre de vingt-cinq, les malades, de quinze.

Les quantités injectées ont varié de quelques gouttes à quinze et vingt centimètres cubes.

Les sujets ont généralement reçu une seule injection ; quelques-uns, deux, trois et quatre injections, à des intervalles variant de quelques jours à plusieurs semaines.

Deuxfois, chozle même malade, nous avons opéré à la base du poumon ; il s'agissait d'une bronchopneumonie tuberculeuse de tout un côté.

Dans les autres faits, Tinjection était dirigée contre de simples infiltrations des sommets, à travers les premier, deuxième et troisième espaces intercostaux droits ou gauches. Dans quelques cas , les lésions étaient étendues et déjà avancées.

Dans un premier temps, l'aiguille n* 1 de l'aspirateur Dieulafoy, montée sur une grosse seringue de Pravaz, était enfoncée, durant l'inspiration, d'abord perpendiculairement à la paroi, puis, dansle poumon, obliquement, en s'éloignant du hile.

Cette acupuncture rendait exactement compte du siège, de l'étendue et de l'intensité des lésions pulmonaires. Ainsi que Koch et Hiller l'ont noté, ainsi que M. le professeur Lépine et moi-même l'avons observé sur le vivant et sur le cadavre, l'aiguille donne des renseignements exacts touchant la sou-

plesse, rinduration, etc., du parenchyme ; elle précise admirablement le diagnostic topographique.

Dans un deuxième temps , nous instillions souvent, au préalable, i ce. de solution de morphine 1/1000, puis nous injections lentement, goutte à goutte, le liquide irritant.

Fréquemment, nous avons opéré successivement en des points différents ; il a suffi pour cela de retirer légèrement l'aiguille et de l'enfoncer dans une autre direction.

Les phénomènes subjectifs observés chez nos malades, pendant ou immédiatement après les injections, sont à peu près nuls.

Cinq fois seulement, la douleur a été vive ; cinq autres fois, légère : deux fois, elle a persisté de quelques heures à plusieurs jours.

La touœ^ nulle ou rare, s'observe ordinairement lorsque le liquide injecté pénètre dans les ramifications bronchiques; deux fois,, dans ces conditions, elle a paru très pénible.

Jamais d' hémoptysie; à peine, dans trois cas, un crachat hémoptoïque.

De l'emphysème sous-cutané, localisé, s'est présenté quatre fois ; six fois également nous avons observé une élévation thermique de 1*^6. Un homme et une femme enfin ont éprouvé une légère poussée pneumonique qui fut complètement résolue le troisième jour. Le premier avait la pupille plus dilatée^ et le second le membre supérieur plus chaud du coté de r injection que du côté opposé.

Fréquemment, nous avons constaté un abaissement de la température le soir même.

Les signes physiques, résultant des injections intra-parenchymateuses, sont des plus remarquables.

Immédiatement après V opération^ la sonorité se modifie ; elle diminue quelquefois et augmente souvent. Les râles sous-crépitants préexistants disparaissent habituellement et font place à du silence respiratoire .

Rarement ces râles persistent et deviennent plus gros et plus nombreux. Jamais de souffle.

Le lendemain et le surlendemain^ la percussion reste à peu près la même ; la respiration demeure assez obscure ; parfois, on trouve quelques râles ronflants à timbre éclatant.

Au bout de quelques jours ^ les phénomènes plessi- '■ métriques et stéthoscospiques redeviennent sensiblement les mêmes qu'avant les injections ; les derniers ont paru quelquefois s'amender ; certains malades ont manifesté spontanément une amélioration subjective.

La toux, durant plusieurs jours, a été moindre ; Texpectoration a diminué ; l'appétit et le sommeil sont devenus meilleurs.

Nous avons attribué ces effets à l'absorption d'une forte quantité de créosote.

Tels sont les divers phénomènes observés à la clinique de la Faculté de Lyon. Nous n'avons provoqué, ainsi que cela est arrivé une fois à Beverley, ni syncope ni hémoptysie abondante ; nous avons, par contre, obtenu comme lui, un léger amendement symptomatique.

Les phénomènes les plus marqués semblent être

survenus chez les malades dont les lésions tuberculeuses étaient le moins avancées. Il est probable que la diffusion du liquide injecté se produit aisément dans le parenchyme sain ou presque sain et avec difficulté dans les conditions opposées. L'action irritante est en rapport direct avec cette diffusion ; la réaction inflammatoire, la douleur, la fièvre, etc., seront donc plus développées dans la tuberculose au début que dans les périodes ultérieures.

Nous n'avons pu constater de visu l'état local des lésions provoquées par nos opérations, puisqu'il n'y a eu aucun décès immédiat. Dans les deux ou trois cas de mort examinés par la suite, il ne restait aucune trace des piqûres ou des injections.

On conçoit d'ailleurs qu'il doive en être pour Thomme comme pour l'animal. Chez ce dernier, nous savons que les lésions sont peu étendues, peu profondes et disparaissent rapidement ; chez le premier, l'analogie et l'examen stéthoscopique conduisent aux mêmes conclusions.

Les recherches précédentes sont, toutefois, insuffisantes pour déterminer la valeur thérapeutique des injections intra-parenchymateuses dans la tuberculose pulmonaire. Elles doivent être continuées avec de nouveaux agents médicamenteux et dans une voie essentiellement expérimentale. Il faut préciser, en effet, leur action sur le tubercule. Injectant des liquides divers dans les poumons d'animaux tuberculeux, cobayes, lapins, vaches, etc., on pourra suivre la marche du processus provoqué et son influence sur les lésions spécifiques,

\V. Kocha pu produire, chez ranimai, par des injoctions concentrées de teinture d'iode, la transformation fibreuse de portions saines des poumons. Si Ton atteignait ce résultat dans les poumons tuberculeux, en détruisant les bacilles, on réaliserait un immense progrès thérapeutique. C'est une question à mettre à l'étude et que le manque de temps m'a naturellement empêché d'aborder.

En jetant un coup d'œil d'ensemble sur les faits et les considérations renfermés dans ce chapitre, nous voyons que les injections intra-pulmonaires ont été pratiquées sur les animaux et sur l'homme.

Chez divers animaux, elles n'ont produit, à doses modérées, que des lésions peu importantes, localisées, à tendance régressive ; chez l'homme, elles se sont comportées différemment dans les cavernes et dans le parenchyme.

Dans les excavations simples ou tuberculeuses, ces diverses injections sont parfaitement tolérées, mais, en dehors d'une action plus ou moins désinfectante, elles ne déterminent aucune amélioration.

Dans les infiltrations inflammatoires vulgaires, elles semblent quelquefois provoquer certaines modifications avantageuses en rapport surtout avec Tétat subjectif.

Dans les infiltrations tuberculeuses, les liquides antiseptiques n'ont pas encore donné de résultats bien marqués. Elles paraissent néanmoins à peu près innocentes.

Quant aux injections créosotées alcooliques;, je no

puis que répéter textuellement ce que je disais dans ■

un récent travail (1).

V Les injections intra-parenchymateuses d'alcool créosote dans les poumons tuberculeux, faites avec précaution^ loin du hile, à travers les deux premiers espaces intercostaux, n'ont eu, jusqu'à présent, d'autre résultat fâcheux qu'une douleur non constante (on peut le supprimer à l'aide de la morpliine) et parfois une légère élévation de température ;

2*" Dans aucun cas, l'inflammation provoquée par l'injection n'a paru déterminer de caséification ou exercer une action défavorable sur la marche de la tuberculose, alors même qu'on croit agir sur des lésions avancées ;

3** L'absence dé résultats satisfaisants, dans ces dernières conditions, porte à rejeter les injections intra-parenchymateuses dans les poumons dont les lésions tuberculeuses sont étendues et ont dépassé manifestement le premier degré ;

4° Les injections créosotées, chez quelques sujets atteints de lésions peu avancées, ont été suivies d'une certaine amélioration, non seulement subjective, mais encore objective ;

5° Il convient néanmoins de faire des réserves sur leur valeur curative, même dans les cas les plus favorables, c'est-à-dire dans la tuberculose localisée el slu premier degré.

Quant aux injections médicamenteuses dans les excavations ou le parenchyme du poumon, en sup-

(1) Lyon-Médical, 1885, t. XLVIII, p. 8.

posant qu'elles n'offrent généralement que peu de danger, leur action thérapeutique est encore ])rohlé' matique.

On pourra toutefois y avoir recours dans quelques cas déterminés :

Dans un but antiputride^ lorsque des cavernes superficielles seront le siège de phénomènes septiques graves et que la pneumotomie ne sera pas acceptée ;

Dans un but curatif^ si des découvertes ultérieures font connaître des agents médicamenteux capables de ménager le parenchyme pulmonaire et de détruire ou de modifier avantageusement les lésions tuberculeuses ;

Dans un but hémostatique (Pepper, Beverley) , quand le siège d'une hémoptysie sera limité, abordable et nettement reconnu.

C'est une voie à explorer longuement.

L'opération est extrêmement simple. Pour agir sans danger, il suffira de posséder exactement certaines notions d'anatomie topographique des poumons. Je les rappelle sommairement à notre point de vue, en les faisant accompagner de quelques considérations pratiques.

On peut considérer, dans les poumons, trois portions distinctes : supérieure, moyenne, inférieure.

^inférieure s'enfonce, d'une part, dans le sinus costo-diaphragmatique et se moule, d'autre part, sur la convexité du muscle diaphagme. Elle est abordable : en avant, à travers les troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux ; sur les parties latérales, à travers les quatrième, cinquième et

sixième «pa^-v^ : en arrière, entre la colonne Tert^fbrale et le bord sonnai de Tooioplate, à traTers k> sixième, septièm^tf et huitième espaces.

La wi/>y<r/»r#x est ia pî'is accessible, •.^n j-^i: Fa:teindre CMrilement ^^ir t»ju? les [loînts. même ^yn< Fomoplate en i^c-:^:rant oMi«jiiement, '^>it «ie deiA-jr* en dedans soit de drrdaiis eo dehor*.

La stijfrrû^^'r^ ;»îvsen*e A^ »éri«:fbse^ .ilrii'.^lT'r^

opératoires.

En raison de ces diri:»^:és et iie la firé»pei:-^ i lésions tuberi^e-'ise« i^ai s'r rencontrent^ j'ai ^t*! devoir ètu-iier I?e-^ rapf-jrta de^ s*>ramet< p -iln : 2-i:re« avec le plu> jt^alî «••în. J'ai mLs 4 pr^ji: I-b^ i-r^:-r!rtionsdassî-: *-rs e: { .elT::*r5 •ii**e*rî:-:i* sp^rLîI-r^.

Le ^^riirri^t^t d*: po'imon «>xnpe la f -sse s>*clavicolaire. Il r»rp*>cd- ^n deb>r*. a îa p côte qa'il iécj^jd^ ^yivent de un oa irux c^n:; en dedan;^. â l'artère -«ou-^-^rlaviére ^ ii f'>;ni:: ^ de lui rîntep?i>st^:e -». .*4ne<ire. Il e^t recoxTer^ : des musirle:^. lie-* c.ert^ et de^ raÎÂ^eaux, Le^ mi^'^-I^r*. scalènes. odojUt-hror.il^fa» etc,^ v>ntcofûph* r::*r«r le stemo-masrxJiîen et le trapèze: le» nerfc. bran.chesoo ramea^ix ii Zil^xn^. brachial ou du plexu* cervical, sont aiLti4r>int*rnie^ ou de petit volume.

En re*pét,"e. 11^ n'i'i* ïui^r^.^ini p^^u, I>r^ vaisseaux doîv^i:^ û*v,*;;K^j^:cij^j^rr dav^jrit;ïge*

La veine J ::r*I-i;re externe croi.^^r la ï(r^^h pm^ clavicolaîre : ^-Jj: ;ilvv;*:it en d^rd^un du rriilieu delà clavicule. Le^ artère» et l^-*. veirie^ ^capulair^r^ «jiperienres et p*>*ti^neî;re^ d/^^roineiit, en defior*. k-^ poimoûa ire^.

L'arlére et la veine soaa-clavières s'en^a^ent obliquement soas la moitié externe de la claYicole.

l>es organes vaseulaires importants sillonnent donc on divers sens la région sus-clayiculaire : ils recouvrent médiâtement les premier, deuxième espaces intercostaux et les sommets pulmonaires sous-jacents.

On peut, a la rigueur, aborder directement ces derniers, soit en dedans du bord spinal du scapulum, soit en arrière delà jugulaire externe, ou mieux en rasant le bord supérieur de Fomoplate, en dehors de Téchancrure traversée par le nerf sus-scapulaire et contiguë à l'artère du même nom. En ce point, à travers le deuxième espace intercostal, le sommet du poumon est parfaitement accessible.

Malgré la possibilité d'une intervention directe en cette région, je la repousse formellement : elle expose à de sérieux accidents. On peut d'ailleurs agir sur les sommets pulmonaires par les régions axillaires et sous-claviculaires.

La région axillaire est des plus favorables aux injections intra-pulmonaires. I^a paroi est mince et permet de ponctionner sans danger les deuxième, troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux. Il suffit d'écarter les vaisseaux du bras, en plaçant celui-ci horizontalement et d'éviter les artères ou veines thoraciques.

Les thoraciques antérieures sont sous les pectoraux; les thoraciques longues,à la base, à deux doigts environ du bord inférieur du grand pectoral ; la scapulairo inférieure tout à fait en dehors do l'aisselle, le long du bord externe de l'omoplate. L'aiguille à

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injection , enfoncée à travers les deuxième et troisième espaces intercostaux et dirigée obliquement en haut, en arrière et en dedans , conduira facilement vers le sommet correspondant.

La région sous-claviculaire n'est pas moins avantageuse. On peut atteindre, sans danger, le poumon dans tout Tintervalle compris entre les vaisseaux mammaires et axillaires. Les mammaires passent verticalement à un doigt en dehors du sternum ; les axillaires se dirigent obliquement du milieu de la clavicule, à six ou sept centimètres de la ligne médiane vers la racine du bras. La veine axillaire est distante de l'axe sternal : dans le premier espace, de neuf centimètres; dans le deuxième, de douze centimètres environ.

En dirigeant l'aiguille en haut, en arrière et en dehors, on peut encore, par les deux premiers espaces intercostaux, aboutir au sommet des poumons.

Inutile d'ajouter que toute la région thoracique médiane, correspondant au cœur et aux gros vaisseaux, sera soigneusement respectée. Il faut se tenir, à droite, à deux ou trois travers de doigt du sternum et rester, a gauche, en dehors de la ligne mammelonnaire. En haut on pourra, toutefois, se rapprocher un peu plus de la partie médiane.

Il est bon d'agir assez loin du pédicule pulmonaire ; constitué essentiellement par des bronches ou des vaisseaux do gros calibres, son abord est périlleux. L'aiguille pourrait s'y rompre ou déterminer des hémorrhagies fâcheuses; les liquides injectés dans les canaux bronchiques seraient capables de provoquer de la toux et de la suffocation.

En ne dépassant pas les portions molles, spongieuses, périphériques des poumons, le champ opératoire est encore assez vaste.

Des coupes verticales et transversales, pratiquées sur des poumons injectés au suif, m'ont démontré qu'on peut enfoncer l'aiguille à trois centimètres en arrière, cinq ou six en haut, en arrière et sur les côtés, sans sortir des régions parenchymateuses.

On se guidera encore, à ce point de vue, sur l'embonpoint du sujet, sa musculature, le siège de la lésion, l'obliquité de l'instrument, etc., on aura soin de faire la ponction au moment d'une forte inspiration ; l'écartement costal facilite la manœuvre.

Celle-ci ne présente aucune difficulté d'exécution.

On se servira d'une aiguille fine, résistante et légèrement flexible, d'une longueur convenable. Le n* 1 de l'aspirateur Dieulafoy suffit généralement. Elle sera aseptique et enduite d'huile phéniquée.

Pepper agissait le vide à la main ; c'est gênant et inutile.

Quant à l'anesthésie locale préalable, elle paraît au moins superflue. L'insensibilisation cutanée par la glace ou l'éther est plus pénible que la piqûre même.

Il faut agir simplement comme pour une injection hypodermique ordinaire. C'est le moyen de faire vite et bien, sans effrayer le malade.