EXPÉRIMENTATION

Gluck, en 1881, pratiqua la ligature d'un pédicule pulmonaire chez le chien et le lapin. La mort survint seulement dans deux cas où le lien constricteur était trop près du cœur, ou portait sur cet organe et le nerf phrénique. Encouragé par ces résultats, le même auteur fit avec succès Tablation totale d'un poumon sur divers animaux, six chiens et quatorze lapins. Voici comment il opérait :

Après incision des parties molles suivant une ligne courbe, allant de la troisième à la sixième côte, et distante du sternum de 14 millimètres, il réséquait, par la méthode sous-périostée, les troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes, sur une étendue de 4 à 6 centimètres chez le chien, de 6 à 10 centimètres chez le lapin. Les muscles intercostaux enlevés à ce niveau, il ouvrait la cavité pleurale parallèlement au sternum et dans toute la hauteur de la plaie. Il liait alors le pédicule pulmonaire ou attirait par traction le poumon correspondant à l'extérieur et achevait aisément l'extirpation. Il faisait avec soin la toilette de la plèvre et l'occlusion du thorax.

Les lapins, d'après Gluck, supportent admirablement les opérations précédentes ; il suffit d'agir antiseptiquement et d'instituer un traitement convenable.

La mort est survenue rarement, par péricardite ou pleurésie purulente.

On n'observe d'ordinaire ni dj^spnée, ni symptôme

grave.

Les parties sectionnées, vasculaires ou autres, se cicatrisent par première intention ; le pédicule tout entier participe activement au processus de réparation.

La chute de la ligature n'entraîne aucune hémorrhagie, elle ne détermine pas de thrombose cardiaque.

Non seulement Gluck a expérimenté chez les animaux, mais encore il a fait de nombreux essais sur le cadavre. Selon cet auteur, la pneumectomie est praticable chez l'homme comme sur l'animal. Il faudrait toutefois drainer avec un soin particulier les points les plus profonds, les régions les plus déclives de la cavité pleurale et assurer ainsi l'écoulement de liquides.

Gluck, en effet, ne désespère pas de voir appliquer sur le vivant ses recherches expérimentales. Il croit que certaines affections pulmonaires , abcès, gangrène, tumeurs, bronchiectasies, cavernes tuberculeuses, pourraient, dans des cas déterminés, être susceptibles d'une intervention chirurgicale.

La même année, Laborde communiquait à la Société de Biologie, au nom de Marcus(de Jassy), une note où sont consignés des résultats analogues aux précédents.

La pneumectomie unilatérale et totale a été pratiquée sur trois lapins et deux chiens. Ces derniers ont succombé prématurément : l'un, durant la narcose, par syncope ; l'autre, à la suite d'une pleuré-

sie. Des trois lapins, le premier est mort le troisième jour; le second, le sixième jour ; le troisième vivait encore le vingt-septième jour.

Dans les cinq cas, résection costale, toilette minutieuse de la plèvre, sutures profondes. Pas d'incident opératoire. Pas d'hyperhémie, d'œdème, de thrombose cardiaque. Plusieurs fois, dyspnée intense et subite supprimée par Tocclusion de l'ouverture pleurale.

Block, en 1882, Schmidt, Biondi, dans ces derniers temps, ont obtenu des succès plus remarquables encore.

Block a opéré sur des lapins, des chiens, des porcs et des vaches. Ces divers animaux, sains ou tuberculeux, ont, même sans anesthésie, parfaitement résisté aux mutilations pulmonaires les plus variées. Constamment il s'est formé un pneumothorax limité, de courte durée. A la suite de ces opérations, le poumon reste indemne, prend un développement extrême qui lui permet de suffire aux besoins de l'hématose.

Un procédé fort ingénieux a été mis en œuvre par Schmidt, dans la pneumectomie partielle. Après résection costale, cet auteur enfonce une aiguille courbe munie d'un fil double, en arrière de la portion à extirper, puis, liant au-dessus et au-dessous, il en produit l'ischémie. Il peut, de la sorte, opérer sans la moindre hémorrhagie, lier aisément les bronches et les vaisseaux, enfin suturer exactement au catgut les bords de la plaie pulmonaire. Les fils constricteurs sont ensuite retirés et le poumon retourne à sa place normale.

L'antisepsie n'était pas rigoureuse et cependant trois fois l'opération a été bien supportée. Cinq chiens sont morts, quatre de pleurésie purulente, un d'intoxication phéniquée ; dans deux cas, il existait de la pneumonie autour de la zone traumatisée. Jamais d'hémorrhagie consécutive.

Sur le cadavre, il n'y a pas d'adhérences pleurales, les conditions opératoires sont les mêmes que ci-dessus ; dans le cas contraire, il faut surmonter certaines difficultés, mais on obtient encore des résultats satisfaisants.

Schmidt, à l'exemple de Gluck, tire de ses recherches des indications relatives à Tintervention chirurgicale dans quelques affections pulmonaires.

Biondi a expérimenté dans le sens des auteurs précédents et produit une statistique personnelle importante. Les opérations ont porté sur divers animaux, chiens, chats, moutons, etc.

En voici le résumé :

Opérations Succès

Extirpation du poumon droit 23 12

— — gauche 34 18

— des deux sommets 3 3

— du lobe moyen 1 1

— du lobe inférieur 1 1

Selon Biondi, les insuccès ne seraient imputables qu'au défaut ou à l'insuffisance des précautions antiseptiques, avant, pendant, ou après Topération.

Quoi de plus éloquent?

On ne peut le nier, les résultats obtenus par la pneumectomie expérimentale sont extrêmement re-

marquables. Ils autorisent certaines espérances thérapeutiques, mais il convient, toutefois, de ne point en exagérer la portée. D'une part, on ne saurait absolument conclure de Tanimal à Thomme ; d'autre part, Tétat morbide doit augmenter singulièrement les difficultés opératoires (adhérences, etc.).

C'est à l'observation clinique de juger en dernier ressort et de poser de véritables indications opératoires.

§ 2i — Clinique

Nous ne possédons jusqu'ici qu'un petit nombre de faits dans lesquels on ait osé pratiquer la pneumectomie sur l'homme.

Au dire de Walton, Block aurait tenté la résection des deux sommets sur une dame de sa clientèle. Le résultat fut fatal et pour la malade et pour le chirurgien. L'opérée succomba presque aussitôt, et l'opérateur, accusé d'avoir agi sur des organes sains, se trouva sous le coup d'une enquête judiciaire et se suicida.

Krônlein, de Zurich, cite deux autres faits depneumectomie chez les tuberculeux. Dans l'un, le malade mourut le neuvième jour et, dans l'autre, au bout de quelques heures.

Ruggi, de Bologne, a fait aussi deux opérations de ce genre. Dans le premier cas, il s'agissait d'un jeune homme faible, délicat, atteint de lésions tuberculeuses du sommet gauche . La mort survint seulement le neuvième jour, par intoxication phéniquée.

La plaie pleuro-pulmonaire offrait des bourgeons charnus de bonne nature et la région cervicale un peu d'emphysème.

Dans le second cas, le sujet était un homme de trente ans, porteur de tubercules au sommet droit. Il fut impossible de détacher 4e poumon de la plèvre au niveau des parties malades. La mort arriva au bout de trente-six heures.

Cette opération a déterminé, dans les deux faits précédents, un abaissement marqué de la température et un bien-être relatif.

Malgré l'insuccès de la pneumectomie, l'auteur conclut qu'elle ne détermine aucun accident immédiat et qu'elle est praticable sur le vivant.

Il y a loin de ces résultats à ceux de l'expérimentation sur les animaux.

Dans la tuberculose au début, la médication ordinaire est seule acceptable ; plus tard, la généralisation du processus morbide contre indique formellement la pneumectomie. Peut-être des lésions circonscrites, superficielles, envoie d'extension menaçante, pourraient-ellesautoriser l'intervention chirurgicale; mais saura-t-on les diagnostiquer ?

La résection pulmonaire, en tant que dirigée contre la tuberculose, paraît donc appelée à un médiocre avenir.

En sera-t-il de même dans les tumeurs malignes primitives ou secondaires ?

Le D' Antony Milton, de Georgia, dit avoir enlevé les cinquième et sixième côtes qui étaient très cariées et les deux tiers de l'un des lobes du poumon droit.

Le malade vécut encore quatre mois (1). De quelle affection s'agissait-il ? Je n'ai pu le savoir.

Deux fois, dans ceâ dernières années, lapneumectomie partielle a été mise en œuvre pour des tumeurs secondaires.

Dans l'un de ces faits (1884), Krônlein extirpa un morceau de poumon dégénéré consécutivement à un sarcome récidivé de la paroi thoracique.

Il n'y eut aucun incident opératoire et la malade, jeune fille de dix-huit ans, guérit complètement.

Dans l'autre (1882), Weinlechner, opérant un my xochondrome volumineux du thorax , trouva le lobe * moyen du poumon droit envahi sûr une étendue de sept à huit centimètres. Il passa aussitôt un fil en arrière delà portion altérée, après avoir placé laborieusement une double ligature pour empêcher Thémorrhagie, et en pratiqua l'ablation complète. Il enleva même quelques noyaux néoplasiques dans le lobe supérieur.

Le sujet mourut dans le coUapsus, vingt-quatre heures après l'opération.

Il convient, autant qu'on en peut juger actuellement, de ne pas s'aventurer dans une extirpation étendue et profonde. D'un côté, le volume considérable ou la multiplicité des produits morbides impliquent une généralisation rapide ; de l'autre, les désordres occasionnés par la recherche et l'ablation complète de tous les tissus dégénérés peuvent compromettre immédiatement l'existence du sujet.

Le fait de Weinlechner mérite réflexion.

(1) H. Fktit. Rei\ wéd. et chir,, 1877, p. 791.

En dehors des cas de tumeurs multiples ou volumineuses, la résection pulmonaire semble nettement indiquée. Le poumon peut supporter une action bien conduite et modérée.

La pneumectomie, dans les cas analogues à celui de Krônlein, donnera de bons résultats.

Pourra-t-on jamais l'appliquer aux tumeurs primitives? C'est, je crois, affaire de diagnostic.

L'opération elle-même n'est pas toujours facile, surtout chez les tuberculeux.

Les difficultés rencontrées , dans un cas , par Ruggi, Tont conduit à entreprendre certaines expériences sur les animaux et sur le cadavre, dans le but de régler le modus faciendi de la pneumectomie.

Voici, en substance, ses conclusions :

La position du sujet doit être favorable à l'anesthésie et à la manœuvre chirurgicale.

U ouverture du thorax aura lieu en avant et comprendra tout l'espace occupé par les deuxième, troisième et quatrième côtes, depuis l'articulation chondro-sternale jusqu'à la ligne axillaire. La première côte, à cause du voisinage des vaisseaux axillaires, sera généralement respectée, et la clavicule, toujours.

U incision cutanée^ à deux lambeaux, présentera la forme d'un H renversé ou, à lambeau externe, celle d'un U ; la résection costale est de rigueur. Elle facilitera le retrait de la paroi thoracique.

U ablation des portions pulmonaires malades ou du poumon tout entier est pratiquée avec des instruments spéciaux ayant pour* effet d'éviter l'hémor-

rhagie (galvano-cautère, etc.). La section du parenchyme, en amont de la région atteinte ou du hile lui-même, n'a lieu qu'après constriction ou écrasement déterminant Thémostase.

Le traitement immédiat et consécutif doit être favorable à la rétraction du poumon, éviter l'empli^^sème et la rétention des produits morbides. Le drainage est nécessaire. Les sutures peuvent être employées, mais il vaut mieux s'en dispenser, panser à plat, la plaie ouverte, de façon à empêcher l'infiltration des tissus ambiants et des parois thoraciques par l'air extérieur ou pulmonaire.

Un pansement épais comprimera légèrement la plaie chirurgicale et filtrera les produits gazeux.

J'ajoute, en terminant ce chapitre, que l'ouverture large de la poitrine, comme dans les préliminaires de la pneumectomie, pourrait être utile dans certains cas d'hémorrhagies. D'après W. Koch , Hueter, P. Vogt, il serait possible d'attirer le poumon blessé à l'extérieur et de lier les vaisseaux ouverts .

Vogt (1) estime qu'on atteindrait le même but hémostatique par l'excision cunéiforme des tissus lésés et la réunion de la plaie au moyen de la suture.

Ces pensées hardies seront-elles réalisables? Espérons-le.

(1) Communications de la clinique chirurg, de Greifswaldj 1884, et liev. chir. 10 avril 18a5, p. 342.