CHAPITRE TI
CAVERNES TUBERCULEUSES
Elles ont motivé assez fréquemment Tintervention chirurgicale. Les tentatives provoquées s'expliquent parla gravité particulière de Taffection et la facilité relative de son diagnostic.
On est porté, de nos jours, à plus de réserve.
La pneumotomie, en effet, dans les cavernes tnberculeuses, n'a d'ordinaire qu'une action palliative et n'est applicable qu'à peu de sujets.
L'excavation pulmonaire, chez les phthisiques, ne constitue presque jamais une lésion isolée ; elle est habituellement accompagnée d'infiltration granuleuse étendue, souvent bilatérale. L'organisme tout entier est infecté par les bacilles ; un traitement local ne saurait devenir efficace ; la thérapeutique ordinaire, en thèse générale, est seule rationnelle.
On peut toutefois rencontrer certains cas particuliers où la pneumotomie soit véritablement utile : c'est lorsqu'une caverne représente essentiellement
la maladie tuberculeuse, lorsque, suivant Texpression de Bull, elle domine la scène pathologique.
Dans ces cas, mais dans ces cas seulement, elle sera nettement indiquée.
Les liquides puriformes contenus dans une vaste caverne tuberculeuse provoquent, en effet, de la toux, des efforts pénibles, des vomissements, parfois des hémorrliagies redoudables. Leur passage a travers les canaux bronchiques détermine une irritation plus ou moins vive, des ulcérations douloureuses, des fo3^ers tuberculeux secondaires. Ils peuvent même, en pénétrant dans les voies digestives, produire, d'après les expériences de Ghauveau, une infection complémentaire et hâter le dénoûment fatal. Enfin, et c'est là le point qui intéresse surtout la pneumotomie, les produits intra-caverneux sont capables d'engendrer des éléments putrides, des accidents septicémiques amenant Thecticité, un état général grave et une mort prompte .
Gréer à ces produits infectieux et irritants une voie d'élimination large et directe capable de conjurer les dangers immédiats et de calmer les symptômes les plus pénibles, tel est le but ordinaire de la pneumotomie.
On peut, à la rigueur, concevoir que l'ouverture et le drainage d'une caverne isolée détermine son oblitération et une amélioration générale susceptible d'aboutir à une guérison définitive. Getto terminaison est malheureusement exceptionnelle.
Quoi qu'il en soit, l'ouverture des excavations tuberculeuses pulmonaires a été pratiquée un certain
nombre de fois par les anciens et par les modernes. Les observations des premiers n'ont qu'une valeur relative ; celles des derniers sont extrêmement rares. Nous les relaterons à titre de documents, et après une étude sommaire, nous les ferons suivre de quelques conclusions.
Observation XIX
Hastix<;s et Stokks. (rOi. mr(f,, Paris 18 i5, j». ioT
M. E. C, Irente-huit ans, ecclésiastique. Pas d'antécédents liéréditaires. En 1841, à la suite de refroidissement, toux, expectoration, hémoptysie. En 1843, mêmes phénomènes et fièvre typhoïde. Depuis sa première hémoptysie, il resta faible et languissant ; les principaux symptômes furent cependant améliorés par un traitement médical.
Le iO aovt 1844, il consulte Hastings. Toux pénible, crachats puriformes abondants, striés de sang, matité, souffle vers la région claviculaire gauche, gargouillement et pectoriloquie. Du coté opposé, submatité, respiration bronchique, dyspnée intense, P. 132, R. 32. En novembre, malgré Tamélioration de Tétat général, l'excavation sous-claviculaire a augmenté.
Hastings, se rappelant la pratique de Barry en V12^, prol)usa une opération qui fut acceptée.
Le 15 novembre ^(5?-^-^, incision de deux pouces s'étendant du milieu de la clavicule vers le mamelon ; ponction avec un trocart dans le troisième espace et issue de gaz; incision large de la paroi antérieure costale et cavitaire. Hémorrhagie légère, passagère, par la bouche et par la plaie ; peu de toux.
On introduit un tube qui rie peut convenir ; on le retire,
ou recouvre simplement la blessure d'un linge imbibé d'eau chaude et l'on fait coucher le malade sur le côté correspondant. Peu à près Topération, dyspnée, toux, expectoration diminuées. Le pouls tombe à 100 pulsations et, le lendemain, à H8-80.
11 novembre. — Storks introduit et fixe dans la plaie un morceau de sonde élastique.
20 novembre,— k la suite probablement d'une indigestion, fièvre, céphalalgie, vomissements ; un purgatif remet tout en ordre.
22 novembre, — P. 68, R. 24, ni toux, ni crachats, ni dyspnée.
Le 24, ces phénomènes reparaissent ; Hocken retire le tube et donne issue à une cuillerée à café de pus louable ; quelques crachais spumeux.
A partir du 1" décembre, Tamélioration s'accentua ; les forces, l'embonpoint reparurent. Plusieurs fois, on retira, avec le tube, des granulations indiquant un travail cavitaire cicatriciel.
15 décembre, — Expectoration muqueuse légère; dépression sous-claviculaire ; P. 80, R. H. Le malade se promène dans sa chambre ; état général excellent.
Deux jours après, Hocken l'examina. Du coté droit, la pectoriloquie a disparu; à peine un peu de résonnance vocale. A gauche, respiration encore creuse, mais son timbre se rapproche de celui de Tétat normal.
Le malade n'a pas été suivi assez longtemps pour apprécier le résultat définitif.
(îette observation célèbre a été Tobjet des commentaires les plus variés. Tous les auteurs ne Tont pas admirée comme Tun des essais les plus remar- ({uables dirigés contre la tuberculose pulmonaire ; certains ont été même, à son occasion, d'une sévérité (excessive.
in
C'est à propos de la relation de ce fait, rendue incomplète par le départ du sujet, que Bouchut a écrit les lignes suivantes :
« En Angleterre comme en France, les aventureux de la médecine et de la chirurgie sont les mêmes ; à peine ont-ils commencé la réalisation d'une idée plus ou moins hardie, qu'ils se hâtent de publier bruyamment leurs premiers bulletins, laissant à d'autres le soin d'ensevelir le dernier dans le sable du cimetière. C'est ainsi qu'avec tout avantage pour soi, on espère, mais en vain, duper la science et tromperies médecins (1) ».
La publication un peu hâtive d'un fait important devait-elle mériter de si amères réflexions?
L'observation de Hastings et Storks est extrêmement intéressante. Le diagnostic entouré des meilleures garanties, la bonne conduite de l'opération, l'application méthodique du drainage la placent au rang des meilleures de ce genre.
Le danger de la cliute du contenu de la caverne • dans la plèvre préoccupe déjà vivement les opérateurs.
Pour éviter un tel accident on a, dans la suite, fait usage des caustiques. Ceux-ci atteignaient même un double but : ils provoquaient ou consolidaient l'adhésion des feuillets pleuraux et mettaient à l'abri de l'hémorrhagie. Bricheteau s'en est servi à plusieurs reprises, conjointement avec le bistouri.
(1) Loc. cit.,, p. 145.
Observation XX
Brighkteau. Maladies chroniques de Vapp, respir,^ 1851, p. 260
Homme, vingt-neuf ans, journalier. Lésions tuberculeuses avancées; caverne. On fait, au niveau de celle-ci, plusieurs applications successives de potasse caustique ; on obtient ainsi une eschare profonde qu'on incise au bistouri. On pénètre alors dans une excavation pulmonaire renfermant une matière analogue à du mastic de vitrier. La plaie se ferme rapidement après Tévacuation de son contenu.
Mort l'année suivante de péricardite.
Autopsie, — Caverne cicatrisée, comblée par des bourgeons semi-cartilagineux de formation récente.
Observation XXI
Brigheteau. Loc, cit., p. 264
Homme, vingt-huit ans, armurier. Lésions tuberculeuses moins graves que chez le précédent. Caverne sous la clavicule gauche; pectoriloquie. Application de quatre cautères au niveau de l'excavation et ponction consécutive avec l'aiguille à acupuncture. Au bout de deux mois, le malade quitte l'hôpital, très amélioré : la pectoriloquie a diminué ; le stylet ne peut plus pénétrer dans la région caverneuse.
On ne saurait nier Timportance des résultats obtenus. Les malades ont été, sinon guéris, du moins notablement améliorés. Le premier paraît même avoir succombé à la suite d'une affection indépendante de la lésion pulmonaire.
L'examen direct appuie ces considérations. Dans un cas, la cicatrisation de la caverne était complète ; dans l'autre, elle était en bonne voie.
Bricheteau, en intervenant de la sorte, paraît s'être inspiré de ses prédécesseurs. Il cite, en effet, les cas de Pouteau et de Bligny.
Nous connaissons le premier fait ; le dernier est assez curieux et assez fameux pour mériter une courte relation .
Observation XXII
Dk Bligny. youc. Dévoue, sur toutes pari, de itiéd., Paris. 1671),
et Brichkteal. Loc, cit., p. 256
Le fils de M. de la Geiievrave, gentilhomme de haute considération, était un phthisique désespéré. Il reçut dans la poitrine, en 1670, un coup d'épée; la lame pénétra près du sem droit, entre la quatrième et la cinquième côtes, dans une caverne pulmonaire. Eyacuations abondantes purulentes par la plaie. A la suite de cet accident, il survint une guérison complète de Taffection tuberculeuse.
Voilà certes une blessure providentielle !
Les succès relatifs de Bricheteau ne. laissent pas , en somme, que de montrer Tutilité de certaines interventions chez les tuberculeux. Malheureusement, les occasions où l'action chirurgicale est nettement indiquée sont relativement rares et expliquent le peu de faveur qui a accueilli les tentatives dont nous nous occupons.
Il faut arriver jusqu'à notre époque pour les voir se renouveler. Les résultats toutefois n'en sont guènî satisfaisants. On a produit un léger amendement des symptômes les plus pénibles, mais la mort est encore survenue plus ou moins rapidement.
Observation XXIII
•Sommerfeldt: Hospital Tidende, 1882
Homme, trente-un an, phthisiquc avance. Expectoration purulente et fétide; hecticité; grande caverne du sommet droit. Les cautérisations ne produisent aucune amélioration. Ponction au trocart; sifflement, quelques gouttes de pus. Drainage, injections phéniquées. La plaie donnant beaucoup, on l'agrandit par dilatation.
La fétidité disparaît; la toux, l'expectoration diminuent; la paroi interne de Texcavation ne provoque, par le toucher, aucune réflexe.
Cependant Tétat général reste très mauvais et la mort survient dans le collapsusun mois après Tintervention.
Observation XXIV
Fraenrki., 1873
Peintre. Caverne dans le deuxième espace. Incision, drainage, pansement antiseptique. Pulvérisations, à travers le drâin, de solutions iodées et phéniquées diluées. La toux et la fièvre diminuent.
Mort, trois mois après.
Autopsie. — Le drain est placé dans une cavité purulente à parois peu granuleuses.
Observation XXV
— Inédite —
Due à l'obligeance de M. V. Augagneur, chirurgien de TAntiquaille
X...,trente-huitaus, tuberculeux au troisième degré, passe du service de M. Drivon (médecine), dans celui de M. Auga-' gneur (chirurgie), salle St-Eucher, hôpital delaCroix-Rousse, le 7 janvier 1884.
La phthisie pulmonaire avait eu son cours habituel jusqu'au milieu de décembre 1883. A partir de cette époque, frissons répétés, hyperthermie, anorexie absolue; pendant cinq ou six jours, douleur atroce dans la région sous-claviculaire gauche. La douleur diminua en ce point; il apparut une tuméfaction diffuse occupant les deuxième et troisième espaces. Celle-ci se localisa, acquit le volume du poing et s'étendit de la clavicule à la quatrième cote et à sept ou huit centimètres du sternum. La peau, à son niveau, était rouge, tertdue, un peu amincie; la palpation, fort pénible pour le patient, déterminait parfois des gargouillements.
A l'auscultation, des signes cavitaires se montraient aux deux sommets, mais plus marqués en avant, au niveau de Tabcès. Ce fait avait été constaté depuis longtemps.
Le degré élevé de la température, la diarrhée, les sueurs profuses, les douleurs vives paraissaient indiquer une intervention locale.
Le ÏO janvier, soir, anesthésie par Téther. M. Augagneur fît une incision de trois travers de doigts à trois centimètres au-dessous de la clavicule gauche et parallèlement à cet os. Il s'écoula aussitôt une grande quantité de liquide séro-purulent mélangé d'air; il était très fétide et contenait beaucoup de débris sphacélés. Après un raclage prudent de la cavité purulente, on aperçut, au fond, un pertuis recouvert de néomembranes et traversant le deuxième espace intercostal.
— so -^
Les lavages phéniqués déterminent de la suffocation. On fait une contre-ouverture au point déclive, un drainage soigné et, après suture des bords de la plaie, on panse antiseptiqueluent. Le soir, T. oO^'jS; collapsus léger et fugitif.
Le malade vécut encore quinze jours. La douleur avait disparu, Técoulement purulent était diminué et moins fétide, la température, au-dessus de 40** avant Topération, n'avait plus dépassé 38'' 5; la plaie était complètement cicatrisée.
La mort survint simplement par le fait de l'affection pulmonaire.
Autopsie. — Lésions tuberculeuses très étendues dans les deux poumons. Au niveau de lincision, adhérences pleurales excessivement fortes doublées d'une mince lame parenchymateuse. Celle-ci présente un pertuis d'un centimètre qui conduit directement, d'une part, dans une vaste caverne pulmonaire et, d'autre part, à la peau.
On ne pouvait espérer, dans les faits précédents, un résultat définitivement favorable. Fallait-il donc s'abstenir de toute intervention? Je ne le pense pas.
Le traitement chirurgical poursuit un double but : guérir ou soulager. Chez les tuberculeux, il faut savoir se contenter de peu. Pour eux, une amélioration symptomatique est un demi-succès thérapeutique. On a le droit d'agir quand on peut l'espérer. C'est l'opinion de beaucoup d'auteurs et de Bull, en particulier.
Les malades de Fraenkel, de Sommerfeldt, ont gagné quelque chose à l'opération; celui de M. Augagneur a vu la fièvre baisser, l'état général s'amender et surtout la douleur disparaître entièrement.
Pourquoi priver les patients d'un soulagement pas-
sager, il est vrai, mais capable de rendre leur agonie moins cruelle?
La pneumotomie, directe ou indirecte, est d'ailleurs, chez les tuberculeux, relativement bénigne.
Si les résultats thérapeutiques laissent grandement à désirer dans les faits qui nous occupent, les accidents opératoires sont excessivement rares. L'ouverture du poumon peut, néanmoins, dans les cavernes tuberculeuses comme dans les abcès pulmonaires, déterminer certaines complications.
Les injections détersives occasionnent parfois des ruptures vasculaires et une légère hémorrhagie consécutive. Celle-ci, si faible soit-elle, est toujours fâcheuse ; elle amène de la toux, do la dyspnée et TafTaiblissement des malades.
Le perchlorure de fer ou le tamponnement en auront, d'ailleurs, facilement raison.
Observation XXVI
MosLKR. hct'L kli,K Woch,, 1873, n» 43, p. TiOîK
Peintre, quarante -neuf ans. Plusieurs hémoptysies, émaciation et caverne bronchiectasique superficielle du lohe supérieur droit depuis cinq ans ; albuminurie.
2 juillet 1873, — Incision de trois centimètres sur le bord supérieur de la troisième côte, à cinq centimètres environ du bord droit du sternum ; on sectionne la peau et les tissus sous-jacents jusqu'aux muscles intercostaux internes. Pensant qu'il existe des adhérences, on enfonce des pinces énormes profondément et graduellement. L'issue de matières purulentes mélangées d'air indique qu'on a pénétré
dans la caverne. Pas d'hémorrhagie. Dilatation de Touvertiire, drainage avec un gros tube en argent qu'on fixe à la paroi et qu'on recouvre de charpie phéniquée et d'une vessie remplie de glace. Le malade supporte très bien l'opération.
Le soir, T. 37*» 8 c., P. 84., R. 36.
Écoulement purulent abondant surtout pendant la toux.
Toux, expectoration diminuent ; état général, bon.
On change le pansement à plusieurs reprises.
12 juillet. — Hémorrhagie arrêtée par injection de perchlorure de fer. Dans la suite, on pulvérise, dans la caverne, une solution faible iodo-phéniquée.
Des injections de permanganate de potasse furent mal supportées ; elles déterminaient de l'oppression et im mouvement fébrile.
Écoulement plus abondant et de bonne nature.
Les râles sont moins nombreux, mais le bruit de pot fêlé persiste. D'ailleurs, l'albumine de l'urine augmente et l'état général ne s'améliore pas.
V octobre. — Depuis quelque temps, amaigrissement progressif. La toux, l'expectoration, la dyspnée ont diminué ; l'albumine est plus considérable; la température n'a pas dépassé 37° 6. L'écoulement par la plaie s'est accru ; deux fois par jour, on a dii injecter des solutions phéniquées.
Les lésions pulmonaires n'ont pas pris plus d'extension.
3 octobre. — Aggravation, faiblessr^ cardiaque, pouls filiforme, coUapsus, T. 36" 6.
Les jours suivants, des râles huileux se font entendre dans tout le poumon gauche.
5 octobre. — Mort.
Autopsie (D' Kiihnemann). — Adhérences pleurales résistantes. Poumon gauche infiltré de tubercules. Le poumon droit, tuberculeux, présente dans son lobe supérieur, une caverne remplie de liquide jaunâtre, crémeux, tapissée de granulations rouges et saillantes.
Un canal à paroi lisse, occupé par la canule^ conduit de la base de l'excavation à l'incision thoracique. Ulcérations intestinales; rate et reins ont subi la dégénérescence amyloïde.
Cette observation est Tune des premières de notre époque. L'amélioration symptoraatique a été tout d'abord assez marquée ; mais elle ne pouvait être de longue durée : la plupart des viscères étsiient dégénérés.
Remarquons encore Tapyrexie presque complète et le peu d'étendue des lésions tuberculeuses voisines.
Notons enfin l'irritation causée par les injections au permanganate de potasse.
On a observé plusieurs fois d'autres inconvénients résultant d'une erreur de diagnostic. Tantôt les adhérences ont fait défaut, chose rare ; tantôt les phénomènes cavitaires se rapportaient à un pneumothorax. Dans ce dernier cas, il est vrai, le dommage est peu considérable, mais l'opération devient à peu près inutile.
Krimer, on le sait, incisant la paroi thoracique pour ouvrir une excavation, ne trouva pas d'adhérences. Le poumon se rétracta, et ne pouvant l'accroclier et le fixer à la paroi thoracique, le chirurgien dut suspendre l'opération.
Les faits suivants sont des exemples d'erreurs diagnostiques portant sur la nature ou le siège exact des excavations.
ObservatioT) XXVII
BiXL. Analyse in centralb, f, chir,^ 1883, n<* 7 et Rev. Hayem
Etudiant, vingt-neuf ans, Toux violente, expectoration purulente, fièvre hectique, èmaciation. C'était un phthisiqne avancé.
— Si -.
Au niveau des premier et second espaces intercostaux gauches, en dehors du sternum, la paroi thoracique subit,pendant les mouvements respiratoires, une expansion nettement circonscrite.
Matité dans les régions sus-claviculaires ; bruit de pot fêlé et souffle bronchique sous la clavicule gauche.
Râles muqueux dans les deux poumons, plis marqués aux st)mmets et en avant, du côté gauche.
Diagnostic. — Caverne superficielle au niveau do la tuméfaction, adhérences pleurales correspondantes.
Une ponction exploratrice ramène du sang et Aeinte les crachats. On fait alors une incision et Ton tombe dans une excavation bien limitée, vide; on en perfore prudemment le fond et on entre dans du tissu spongieux. Pas d'écoulement. Drainage.
Le lendemain, la toux provoque rissue,fle travers la plaie, d'un liquide purulent qui, quatre jours après, devient fétide. Pas d'amélioration, mort le sixième jour.
Autopsie,— L'incision a ouvert un pneumo-thorax limité ; le poumon est retiré à 5 centimètres de la paroi costale ; 3 centimètres plus haut, large caverne superficielle. Altérations tuberculeuses multiples.
Observation XXVIII
Barnsley Sai>ler. The Lancet^ 1S79. t. I, p. H\
Homme, trente-huit ans. Vers 1874, tuberculose pulmonaire ; en mars 1878,caverne près de la base gauche; en juillet, faiblesse, émaciation considérables.
Le 10 juillet, incision entre les onzième et douzième côtes ; adhérences pleurales. Pas d'écoulement puriforme; le doigt, I
introduit dans la plaie, entre dans une petite excavation. |
Un double tube à drainage mis en place donne issue à du
mucus mélangé d'air ; il sort, par la bouche, un peu d'écume sanglante.
Pansement phéniqué.
Avant l'opération, T. 98%4 F., P. 120 ; à dix heures soir, T. ^00^6, P. 116.
Le malade souffre au niveau de la blessure ef dort mal.
La nuit suivante, la toux est diminuée ; il s'écoule de la plaie une grande quantité de matières muco-purulentes.
he 2Ï juillet y on enlève le drain ; Tair et le mucus sortent facilement. Les joiu's suivants sont mauvais.
Le 24 Juillet y après quelques frissons, mort subite.
Autopsie. — Adhérences pleurales ; vaste excavation du poumon gauche, divisée en deux portions par une cloison incomplète ; base solide, sans crépitation. Tubercules à droite.
L'incision a porté au-dessous de la caverne ; le drain lui est sous-jacent et ne communique avec elle que par un étroit canal.
Les accidents opératoires autres que les précédents sont exceptionnels ; cependant, on a pu encore observer, à la suite de ponctions curatives ou exploratrices, de Temphysème, du pneumothorax.
Témoin ce fait :
Observation XXIX
Williams. British med.jotirn,, 1878, t. I, p. 101
Homme, vingt-huit ans. Malade depuis plusieurs années. Depuis six mois, il s'est formé, dans le poumon gauche, une large cavité à la base et plusieurs petites au sommet. Vo-
missements, toux très pénible, expectoration abondante, anorexie, diarrhée, fièvre élevée.
Fibres élastiques dans les crachats.
Une ponction entre les septième et huitième côtes produit de Temphyscme cutané et un pneumothorax limité qui persistent plusieurs jours. Evacuation immédiate de deux pintes de pus fétide. Lavages antiseptiques répétés. La fétidité disparaît; Texpectpration diminue, le pouls devient moins fréquent, la fièvre tombe.
Un mois après, Tamélioration générale et locale est considérable.
Il se produit parfois, dans les cavernes tuberculeuses, des phénomènes gangreneux. Consécutivement à l'oblitération vasculaire, des portions variables du parenchyme pulmonaire se nécrobiosent et constituent des détritus fétides susceptibles de déterminer des accidents infectieux supplémentaires.
Un tel processus, siégeant sur les parois des excavations des poumons, peut motiver directement l'intervention chirurgicale.
Il semble que le fait suivant en soit un exemple :
Observation XXX
Walsham. Roy. med* and chir, Society London, 27 mai 1884
Homme très émacié. Caverne tuberculeuse du sommet.
Fièvre hectique, expectoration abondante et fétide.
Incision, drainage, lavages phéniqués.
L'expectoration est d'abord accrue et Tacide phénique, mal toléré. Peu à peu celui-ci est mieux supporté, l'expectoration diminue et Texcavation se ferme.
Le malade sort très amélioré.
Walsham croyait à un empyème ; tous ses collègues médecins ont diagnostiqué une excavation tuberculeuse.
Il me reste à relater deux observations : Tune de Mosler, l'autre, médite, de M. D. MoUière. Elles sont intéressantes à divers titres, mais surtout parce qu'elles donnent peut-être la mesure exacte do ce qu'on peut rationnellement attendre de l'intervention chirurgicale chez les tuberculeux.
L'amélioration symptomatique est réelle ; elle paraît même tout d'abord légitimer de grandes espérances, mais on ne tarde pas à reconnaître l'insuffisance de la thérapeutique employée. Le processus tuberculeux suit son cours et achève de miner l'or-, ganisme.
L'ambition du chirurgien ne doit pas aller, en l'espèce, au delà d'une action palliative.
Observation XXXI
Mosler ET HuETÈR, 1875. Berl. kl. Woch., 1883, t. XX, p. 289
Homme. Large excavation du poumon gauche...
Le 14 janvier 1875, incision, drainage, pulvérisations médicamenteuses à travers le drain. Le développement de granulations caverneuses oblige à raccourcir, puis à supprimer le drain. Plus d'issue gazeuse ou liquide par la plaie.
Le tympanisme et les râles de la région cavitaire ont disparu; la sensibilité à la percussion est nulle; le poumon s'est rétracté, entraînant une augmentation de la zone de matité
cardiaque. Vers fin mars, les forces et l'embonpoint sont revenus, le malade sort et reprend son travail.
II revient huit mois après. L'aff"ection a reparu et gagné le sommet opposé. Toux persistante, expectoration purulente abondante, fièvre intense, anorexie, diarrhée, albuminurie. Mort, le 25 mars 1876.
Autopsie. — Généralisation tuberculeuse et dégénérescence amyloïde de plusieurs organes.
Obervation XZZU
- Inédite -
Recueillie dans le service de M. D, Mollî^re,
chirurgien eu chef de t'Hôtel-Dieii
D... (André), quarante-sept ans, cultivateur, salle Saint- Louis, n° 10.
Pas d'antécédents héréditaires notables.
11 n'a jamais eu de maladie importante; à peine, vers dix ans, a-t-il ressenti quelques accès de fièvres palustres.
Il y a deux ans, il était tuilier et couchait souvent sur la terre humide. II prit ftoîd, s'affaiblit, et cependant continua son travail; la fatigue augmentant, il se mit au lit, transpira et se rétablit en huit jours.
Il reprit ses occupations pendant six mois.
A ce moment, il y a vingt mois, il éprouva tout à coup des frissons dé la fièvre et une fatigueexcessive.il se coucha. Il ne toussait ni ne crachait, mais avait de la dyspnée. On diagnostiqua une pleurésie et un affection pulmonaire concomitante.
Un mois après, il entre à l'hàpital de Belley et commence â tousser et à cracher. Au bout de vingt jours, on l'envoie dans l'Ain; huit jours après, la toux est fréquente, pénible et se complique d'une forte douleur vers le côté droit de la poitrine, en avant.
Une petite tumeur, du volume d'une amande, apparaît.
rouge à la périphérie, blanchâtre au sommet; elle s'ouvre spontanément et donne issue à un verre de liquide sanieux, rougeâtre. La douleur disparut, mais les forces diminuèrent encore, Tamaigrissement augmenta, et le malade vint à rHôtel-Dieu de Lyon, le 29 octobre 1884.
Il est très cachectique, tousse beaucoup; sa fistule, située à quatre travers de doigt en dehors du mamelon droit, dans le sixième espace intercostal, laisse couler, surtout pendant les efforts de toux, un liquide muco-purulent peu fétide.
Quinze jours après, on introduit à travers la fistule une tige de laminaria, on la laisse à demeure quarante-huit heures, puis on la retire et on la remplace par un gros drain. On fait immédiatement un lavage abondant avec Tirrigateur^ et on donne issue à un demi-litre environ de liquide purulent, sanieux, un peu odorant.
On continue les lavages tous les trois ou quatre jours. La quantité de liquide qu'on peut introduire sous la cavité diminue graduellement, la paroi thoracique se rétracte et l'état général s'améliore notablement.
Il est, en ce moment, dans Tétat suivant :
C'est un homme encore maigre, mais de bonne mine. L'œil est vif, les mouvements sont énergiques, la douleur est nulle, la toux peu fréquente. Quelques sueurs nocturnes. Ongles hippocratiques.
La poitrine, en avant et à droite, est très déprimée, surtout vers la région sous-axillaire, à partir de la clavicule.
A quatre doigts en dehors du mamelon, dans le sixième espace intercostf»l, siège une large fistule occupée par un drain. L'écoulement est sanieux, peu abondant, marqué surtout durant la toux.
La rétraction de la paroi a fait disparaître les espaces intercostaux, de sorte que la fistule est presque de niveau avec le mamelon.
La cavité diminue graduellement; si on pousse les injections un peu fortement, le liquide sort par la bouche.
L'état général est excellent.
La région flstulaire est mate sur l'étendue de iO à 12 îentimètres, sonore an delà.
La percussion thoracique, normale à gauche, ^uf au sommet où il existe un peu de submatité, indique une diminution ie la cavité et des vibrations dans tout le côté droit, en îrrière. La respiration, de ce côté, est notablement affaiblie Pas degophonie, mais un peu de souffle en haut, sousl'épine le l'omoplate.
En avant et à droite, à deux doigts sous la clavicule, 'aies rauqueux, inspiratoires, confluents.
Urine non albumineuse. Jamais de bacilles dans les crachats.
i"- mai. — L'étaf général est satisfaisant, mais la tuberculose n'est pas douteuse.
Gomme on viont do le voir, l'amélioration produite par l'opération chez le malade de Mosler a été i'assez longue durée; le succès, toutefois, ne devait jas être définitif.
Quant au sujet de M. MoUière, il n'est intéressant ]u'au point de vue du drainage. L'effet immédiat des avages antiseptiques a paru tel que la guérison semjlait procJiaine. Il est fâcheux qu'une résection cos- ,ale étendue n'ait pas hâté la cicatrisation de la cavité suppurante ; peut-être une oblitération rapide de ;elle-ci eût-elle empêché le développement de la .uberculose et replacé le sujet dans son état habituel le forces et de santé.
Je reviendrai ailleurs sur ce dernier point.
Je me contente de mentionner, à la suite des (bservations précédentes, trois observations de r'epper, dépourvues de détails.
APERÇU GENERAL DES OBSERVATIONS PRECEDENTES
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