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Introduction
Ayant eu la bonne fortune de suivre le service de M. le D: Variot, dans le pavillon de la diphtérie à l’hôpital Trousseau, nous avons étè frappé de la marche foudroyante de certaines formes de diphtérie, enlevant les enfants brusquement après une période variant de 36 heures à cinq jours de maladie. À côté de cette forme très rapide, nous avons pu constater qu’il existait d’autres cas d’une gravité extrême, relevant toutes deux du même facteur, l'infection, mais d’une évolution plus lente et d’un pronostic moins fatal. Nous avons cru qu'il serait très
intéressant de reprendre l’étude des diphtéries toxiques et
Ho
d’insister sur quelques signes qui permettront dés le début
de l'affection d’indiquer la marche de la maladie et de
fournir certaines bases pour formuler un pronostic.
Mais avant de commencer ce modeste travail, nous tenons à adresser des paroles de remerciements à tous les maîtres qui nous ont aidé de leur biénveillance et de leur concours. Toutefois, parmi ces maîtres, il en est qui nous ont tout particulièrement témoigné leur affection, nous voudrions à notre tour leur exprimer de toute notre âme notre profonde réconnaissance.
C’est dans le service de M. le D' Gérard-Marchant que nous avons appris les premiers éléments de la chirurgie et de l’antisepsie la plus rigoureuse. Depuis cette année trop courte passée à ses rôtés, ce cher maître n’a cessé de nous prodiguer ses conseils et ses encouragements, et il nous fournit encore tous les jours des preuves d’estime et d’attachement. Qu'il veuille bien recevoir ici la respectueuse assurance de notre profonde affection. Il reste et restera toujours pour nous non seulement un maîre dans la Plus haute acception du mot, mais aussi un véritable ami.
Nous garderons à M. le D' Jules Simon, médecin à l'hôpital dés Enfants-Malades, üne bien vive reconnaissance pôur le précieux enséignément qu'il nous a donné péndant le temps trop court que nous avons passè dans ôn ‘Service d'enfants et! pour la sympathie qu’il noùs a Mdintes fois témoignée.
‘C’est ‘dans le service de M. le D' Bôuilly que nous
avons êté initié à la pratique difficile ét délicate des aecouthéments : ‘il nous a toujours prodigüé sa biénveil-
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lance la plus affectueuse et nous a laissè la facilité d'intervenir souvent par nous-même dans des cas difficiles. et de nous familiariser avec les différentes manœuvres obstêtricales. Qu'il veuille bien recevoir ici nos modestes remerciements et l’assurance de notre profond dévouement. |
Nous avons eu le bonheur de nous perfectionner dans nos connaissances obstétricales dans le service de M. le professeur Pinard. C’est grâce à son enseignement dogmatique, à la précision de ses indications opératoires dans tel cas déterminé que nous avons pu nous fixer une règle infaillible dont nous ne saurions nous écarter.
Nous avons eu l’heureuse fortune de pouvoir passer deux années dans le service de M. le D' H. Rendu en qualité de stagiaire et d’externe. C’est lui qui nous à appris l’auscultation, et son enseignement si clinique fai qu'il restera toujours notre meilleur guide au cours de notre vie médicale.
Enfin, en qualité d’interne cela a été pour nous une grande faveur de vivre pendant plusieurs années dans l'intimité de M. le D' Barrault, médecin de ‘Infirmerie centrale des Prisons de la Seine. Là dans un service des plus importants, nous avons pu complèter nos études médicales, grâce à ses excellents conseils, à sa thérapeutique habile et raisonnée, et la grande initiative qu’il nous a toujours laissée prendre dans son service. Nous n’oublierons jamais les marques de très réelle affection qu'il n’a cessé de nous prodiguer, et nous lui exprimons notre profonde reconnaissance en lui renouvelant l’assurance
de notre dévouement.
Nous ne saurions oublier les services que nous ont rendus le D'Brocq, à l’hospice de la Rochefoucault, M. Anger et Potherat, chirurgiens des hôpitaux, et l’amitié que nous a témoignée M. le D' Alexandre, médecin adjoint de la Santé.
M. le D' Variot aura aussiune grande place dans notre reconnaissance pour les conseils qu’il a bien voulu nous donner pendant le cours de ce travail et toutes les idées qu’il nous à suggérées dans l’étude attentive des différentes formes de diphtérie qui nous ont occupé.
M. le professeur Proust nous a fait le grand honneur d'accepter la présidence de notre thèse : c’est avec le plus profond respect que nous lui adressons nos plus sincères remerciements.
Historique
Si Pon s’en rapporte aux quelques écrits qui nous restent des auteurs anciens, on peut constater que la diphtérie a été signalée dès la plus haute antiquité. Mais, comme pour les chapitres qui suivront, nous n’avons pas l'intention de refaire l’historique complet de cette maladie générale, mais de désigner ceux qui se sont occupés particulièrement du sujet spécial qui nous intéresse.
Nous avons relevé dans les descriptions des anciens quelques passages ayant trait directement aux angines toxiques, mais persuadé qu’ils considéraient cette forme, non pas comme une variété clinique de la diphtérie du pharynx, mais soit comme une entité morbide spéciale, gangréneuse, soit comme la première étape de l’angine suffocante.
Arétée de Cappadoce, insiste sur les ulcérations des amygdales consécutives à une gangrène de la bouche et du pharynx. Certaines de ces ulcérations ne présenteraient pour lui aucun caractère de gravité, n’intéressant que la couche la plus superficielle de la tonsille, d’autres, au contraire, d’un pronostic beaucoup plus inquiétant,
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gagneraient en largeur et en profondeur, se recouvrant d’un enduit noirâtre, livide ou blanc. L’inflammation pouvait s’étendre au cou (c’est la première ébauche du cou proconsulaire) et les malades mouraient en peu de temps.
On retrouve signalées chez Aëtius d’Amide les ulcérations croûteuses et pestilentielles des amygdales, avec tendance à la putréfaction: le pronostic de ces formes était des plus graves jusqu’au septième jour.
Puis vient une longue période de silence pour en arriver à Jean Wiens (1555) qui désigne sous le nom d’-« angine pestilentielle » les deux épidemies qui sévirent cette année sur les villes de Cologne let d’Augsbourg, faisant de nombreuses victimes.
‘Un peu plus tard Miguel Heredia est frappé de la fréquence des paralysies du voile du palais, du pharynx et des membres, et réserve le plus mauvais pronostic aux hémorrhagies nasales « malignam significationem præbet sanguis stillans à naribus. »
Au xvrr siècle, en Italie eten particulier à Palerme avec Alayno, à Messine avec Prosini, à Naples avec.Lusitano et Max Anrèle Sévérino, ilest question d’un « morbus strangulatorius » d'une « angina pestilentia » caractérisés par une fétidité extrême de l’haleine, un teint blanchâtre des parties malades, une dysphagie très accentuée et la mort par asphyxie.
+En,1759, Star relate dans l'épidémie d’angine qu'il eut l’occasion d’obsenver, un gonflement oœdémateux du cou, une généralisation intense des membranes, etune grande fréquence.des paralysies du voile du palais.
Papuy de la; Porcherie décrit l'épidémie de.Chanon en
1762, et insiste sur la fréquence des formes gangréneuses.
Deslandes fit observer que dans les épidémies qui sévirent de 1755 à 1770, il fallait distinguer deux formes d’angines : dans la première les plaques pseudo-meèmbraneuses restaient blanches (formes bénignes) ; dans la deuxième, elles se putréfiaient rapidement de manière à simuler la gangrène et constituaient des formes dans lesquelles les symptômes adynamiques étaient prédominants. C’est à cette variété, d’un pronostic fatal, que se rapporte l'épidémie d’Aumale décrite par Marteau de Granvilliers (1768).
Home, en 1763, considère que les formes angineuses et laryngées ne relèvent pas d’une même infection générale, à manifestations locales différentes, et ies sépare complétement pour en faire deux affections distinctes.
En 1778, Michaelis continuant les théories de Home établit une limite bien nette entre ces deux variétés clini= ques de la diphtérie.
Cette distinction subsiste jusqu’en 1807, époque à laquelle eut lieu le concours international décrété par Napoléon.
Enfin arrive Bretonneau qui donne :
1° La notion de l'identité des angines malignes des an. ciens et de l’angine diphtérique.
2° La notion de l'identité entre le’ croup et l'angine. 3° La notion de la spécificité. (Traité des inflammations spéciales du tissu muqueux et en particulier de l’inflammation pelliculaire, connue sous le nom de croup, d’an -
gine maligne el gangréneuse, ou de la diphtérile, 1828).
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Il montre que altération organique n’est que le produit d’une exsudation concrète consécutive à l’inflammation de la surface des membranes muqueuses envahies. De l’exsudation de la muqueuse résulte une concrèétion blan— châtre épaisse, de consistance membraniforme, qui se dé tachant peu à peu de la couche épithéliale sous-jacente, donne naissance à des escharres qui exhalent une odeur fétide,
La première observation qui ait été donnée d’une façon prècise de l’angine toxique, est celle d’un enfant de cinq ans, malade depuis deux jours : « il existe un mal de gorge intense, coryza et douleur d'oreille avec écoulement. Le cinquième jour, «la gorge est plus embarrassée, de larges taches grises couvrent les amygdales, la toux est rauque, la voix altérée, l’haleine fétide. Les escharres consécutives aux concrètions tonsillaires prennent une teinte noirâtre. Le pouls est petit et frèquent : de la ‘dyspnée et de la cyanose se produisent, et survient une mort paisible ».
Le grand vulgarisateur des idèes de Bretonneau fut. Trousseau, qui reconnaît dans l’angine toxique deux formes : une première forme foudroyante, hypertoxique, une deuxième, toxique, d’une marche et d’une évolution moins rapides.
Dans le premier cas, l’'empoisonnement semble être de suite général : quand commencent à apparaître, sur les amygdales, dans les fosses nasales, les concrétions caractéristiques, toute la substance de l’économie est déjà profondèment altérée. La mort arrive habituellement par syn-
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cope. C’est ainsi que sont morts Walleix et le fils Blache.
Dans les formes lentes, l’engorgement ganglionnaire est rapide, et s'étend au tissu cellulaire qui entoure les lymphatiques. La peau qui recouvre les parties tuméfiées prend souvent une teinte érysipélateuse, et se ramollit plus tard.
Nous ne nous attarderons pas plus longtemps sur les différents signes de l’angine toxique donnés par Trousseau : nous les retrouverons exposés en détail, au chapitre de la symptomatologie.
À la même époque, Perrochaud adresse à l’Académie. de médecine un mémoire sur une épidémie de Boulognesur-Mer, dans laquelle les formes toxiques se rencontrent
souvent.
Borsieri insiste de son côté sur les éruptions miliaires rubéoliques, scarlatiniformes, pemphygoïdes et ortiées qui apparaissent fréquemment à la période finale des angines malignes. |
M. Cadet de Gassicourt, consacre un chapitre dans son Traité des maladies de l'enfance, à la forme qui nous occupe, et reconnaît les deux variétés toxique et hypertoxique.
Il peut y avoir pour lui propagation plus ou moins complète au pharynx, « mais quelle que soit l'étendue des exsudats, la mort est toujours le résultat de l’intoxication. La mort surviendrait le plus habituellement du troisième au cinquième Jour. »
Signalons en passant les épidémies de Giseux et Contivoir près de Chinon, qui durèrent près de dix-huit mois
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et se caractérisèrent par le grand. nombre des ‘formes septiques,comme le relatent les observations du D' Beauee HUE TN
Combes fut l'historien des épidémies de Zarzé, près de Beaugé. «Le larynx, ditil, y fut rarement envahi et les formes infectieuses dominèrent : ceux qui guérirent se rétablirent lentement ‘et péniblement : la paralysie du voile du palais fut constante ».
‘Enfin le D' Sainton, à Chinon, rapporte que pendant l'épidémie qui sévit en 1873 sur la région, les paralysies furent fréquentes et graves. « Les enfants succombèrent à l’affaiblissement du cœur : il se produisait 10 à 15 pulsations par minute et des syncopes paraissaient de temps en temps. »
MM. Rillet et Barthez décrivent avec beaucoup de précision les deux formes toxique et hypertoxique. Dans ‘la première «le début est bénin, en apparence : le pouls cependant est faible, le facies plombé, les yeux cerclès de noir ; la tuméfaction du cou est considérable. Au bout de cinq'à huit jours, l’état local s’amende, l’état général s'aggrave : le pouls se ralentit, lemalade meurt par les progrès du marasme ou brusquement dans une syncope.
Dans la forme hypertoxique, l’enfant succombe dans le collapsas, sans asphyxie, après vingt heures de maladie quelquefois. »
Plus nous 'avançons vers l’époque actuelle, plus sont abondants les travaux sur la diphtérie; car à l’élément clinique, dont se sont occupés uniquement les auteurs
que nous avons nommés, vient. s'ajouter un autre facteur,
cate et difficile el de combien de vague et d’indècis elle be RD 0
