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à une quasi-certitude, à nous croire autorisés à porter un diagnostic ferme, il faut arrêter nos recherehes.

En persévérant dans nos investigations nous arrivons non seulement à fatiguer inutilement le malade, mais encore à voir que le diagnostic qui paraissait si net au début alors que nous pouvions localiser exactement le siège de la douleur devient de plus en plus confus par l’addition de nouveaux phénomènes.

11 faut éviter la douleur dans tout examen chirurgical

La littérature médicale nous montre tous les efforts tentés dans tous les temps pour supprimer la douleur. C'est là un effort excessivement louable et intéressant pour l’humanité.

Malheureusement, il arrive quelquefois que le chirurgien arrive à provoquer lui-même la douleur. On exhorte dans les services les étudiants à prendre pitié des souffrances des malheureux qui leur sont confiés, mais 1l est des souffrances que l’on croit nécessaires à l'intérêt du patient.

Ainsi il arrive tous les jours qu’en présence d’une

fistule à l’anus on ne se borne pas à porter le diagnos-

tic de fistule anale. On veut d'emblée aller plus loin.

On veut savoir si la fistule est borgne interne, borgne

externe, sus-sphinctérienne etc. etc. On enfonce un stylet dans le trajet. On fait souffrir le malade ainsi bien inutilement. Il sera toujours temps sur la table d'opération lorsque le malade sera anesthésié de se livrer à toutes ces investigations.

Une autre pratique barbare est également à signaler; nous voulons parler de la recherche de la crépitatation dans les fractures. Non seulement cette recherche est très douloureuse, mais elle peut être excessivement nuisible. Eh bien ! il faut être persuadé de ce fait que le plus souvent on peut faire un diagnostic ferme de fracture sans recourir à ce signe. L’aspect du membre, l’impotence fonctionnelle, la déformation etc., sont plus que suffisants pour ne pas nous laisser hésitants.

Tout individu, dit M. Championnière, qui fait souffrir un patient n’aura jamais un examen fructueux et bien fait.

Le patient tourmenté réagit mal. C’est là un premier résultat. Mais il y en a un autre. Toutes les douleurs ont plus ou moins leurs réflexes qui vous masquent les symptômes que vous voulez observer et vous ne ver-

rez rien tant que vous aurez les réflexes contre vous.

« Faites souffrir une femme en la touchant, palpez

douloureusement un ventre; pesez.sans mesure sur

une iracture, et vous avez toute chance de vous tromper » L. Championnière.

Sans doute il arrive quelquefois que l’on setrouve dans la pratique en face d’un sujet analgésique mais, c’est là une bonne fortune que l’on ne doit pas s’attendre à rencontrer souvent.

S'il arrive quelquefois que le chirurgien fait souffrir inutilement son malade, il faut bien reconnaitre qu'en agissant ainsi, il croit cette souffrance nécessaire et que la douleur n’est le plus souvent provoquée par lui que par le désir de s’entourer du maximum de connaissances nécessaires à un diagnostic impeccable.

Du reste les & provocateurs de la douleur » dans une salle de chirurgie, si je puis ainsi dire, sont le plus souvent les jeunes, encore peu initiés aux mystères de l’art de guérir, et qui sont des barbares ou paraissent l'être parce qu'ignorants.

Il ne faudrait donc pas prendre à la lettre tout ce qui a été dit et écrit sur la prétendue barbarie des chirurgiens. Le plus souvent on ne peut leur reprocher qu’un excès de zèle, toujours inspiré par l'intérêt du patient confié à leurs soins.

Cependant la question n’est pas envisagée par tous à ce même point de vue et M. Léon Daudet, dans les «Morticoles », nous donne la description d’une salle et des élèves qui y sont attachés, peu propre à faire aimer l'hôpital à ceux qui ont lu ce livre humoristique et pince sans rire.

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Ce sont surtout les étrangers, il faut bien le recon: naître, qui sont pris à parti.

Voici ce qu’il dit à ce sujet: « Quelques-uns de ceux-ci (les étudiants) étaient étrangers, venus de contrées singulières. Ils parlaient en charabia détestable et la plupart étaient d’insupportables animaux ‘parce que ‘leur cruauté s’accompagnait d’ignorance. qu'ils prenaient les membres malades du mauvais coté... Le malheur voulut que je devinsse la proie d’un de ces sauvages. Il s’approche de mon lit. J’eus beau lui répéter que je possédais une simple entorse en voie de guérison sans gonflement, sans rougeur, le monstre ne voulut rien entendre.

Il me prit le pied et le tordit plus brusquement encore que Tabard. Je perçus un craquement sec et poussai un cri. J'étais desespéré. Jaury ne me cacha pas qu'à mon entorse avait succédé une luxation compliquée de fracture d’un os du pied. »

Mais certains chirurgiens ne sont pas épargnés non plus. Evidemment tout ceci est profondément exagéré. M. Daudet pour son roman a dû exagérer la note, les situations naturelles n’y étant plus intéressantes. Pourtant, le malade qui est le grand juge de la brutalité. ou de la douceur de celui qui le soigne, dit souvent qu'il se laisse volontiers traiter par un tel qui s’évertue à ne pas le faire souffrir et qu'il redoute énormément tel autre qui ne tient nul compte des cris-provoqués par la douleur qu’il lui fait endurer.

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Non seulement le malade ne doit plus souffrir aujourd’hui pendant l'acte opératoire, mais encore nous pouvons énormément pour atténuér ses souffrances d'avant.

Avant l’avènement de la méthode antiseptique une salle de chirurgie était un véritable lieu de douleur. Il ne doit plus en être ainsi avjourd’hui ; la douleur inflammatoire, par exemple, doit disparaître parce que l’inflammation des plaies a disparu et avec elle la douleur de pansement.

On est arrivé de nos jours à juguler la douleur dans la plupart des cas. Au chirurgien à ne pas faire naître des douleurs qu'il peut parfaitement éviter.

La lutte contre la douleur en chirurgie

« La Science médicale à rendu à l’humanité ce service, le plus grand qu’on puisse attendre d’elle, c’est de modérer et presque de supprimer toute douleur physique et d'empêcher sinon qu’elle commence à apparaître, au moins qu’elle se prolonge assez longtemps pour être insupportable ». Ch. Richet.

a) Suppression de la douleur pendant l'opération. — On peut dire que de nos jours, on est arrivé à sup-

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primer la douleur dans le courant des opérations. La découverte de l’anesthésie chirurgicale a permis les opérations les plus longues et les plus minutieuses. Le malade est opéré pour ainsi dire à son insu. À peine a-t-1l quelquefois à son réveil un peu de lourdeur et quelques vomissements coïncidant avec l’élimination de l’anesthésique employé.

Il est à peine besoin de citer, tant ils sont connus les deux grands facteurs de l’anesthésie chirurgicale : l'éther et le chloroforme. Il est à peine nécessaire de rappeler les noms de Morton, Jackson, de Simpson.

Tous les corps que l’on a essayés de substituer à l’éther et au chloroforme, tels que l’amylène et le kérésolène n’ont eu qu’un succès éphémère. Est-ce à dire qu’éther et chloroforme soient parfaits ? Non assurément. On peut d’abord leur reprocher quelques petits désagréments peu importants somme toute, mauvaise odeur, inflammabilité pour les vapeurs d’éther, etc., etc. Mais ce qui est plus grave, on a également relevé contre eux des faits de mort authentiques.

Il semble, d’après les statistiques, que les accidents sont plus nombreux avec le chloroforme qu'avec l’éther. Le chloroforme impur a souvent été incriminé et aujourd’hui que l’on apporte plus de soins à sa préparation, que l’on a mieux précisé les contre indications à son administration, on peut dire que le nombre des accidents vraiment graves est devenu, pour ainsi dire, insignifiants.

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Dans les hôpitaux de Paris, à quelques exceptions près, c’est au chloroforme que l’on s’adresse pour obtenir l’anesthésie chirurgicale. L'école Lyonnaise emploie plus volontiers l’éther.

Il ne nous appartient pas de discuter les raisons de ces préférences dans un travail aussi modeste qu’une

thèse inaugurale.

Dans ces dernières années un chirurgien de Kiel, Bier, eut l’idée d'utiliser pour les interventions chirurgicales l’analgésie que la cocaïne produit dans le segment inférieur du corps en injections lombaires, et 1l put grâce à elle pratiquer six grandes opérations sur les os de la jambe et de la cuisse.

En France, Tuffier a vulgarisé cette méthode et de 1899 à 1901, a pratiqué près de 300 injections, et par ses nombreuses notes à la presse scientifique a fait vraiment entrer la question dans la pratique.

On se sert d’une solution à 20/0 ou à 1 0/0. La dose variera chez l’adulte de 1 centigramme et demi à 2 ou 3 centigrammes. On ne dépassera jamais 4 centigrammes.

Le résultat normal de cette injection sous-arachnoï: dienne est l’analgésie des membres inférieurs ét de la région sous-ombilicale, sous-diaphragmatique, dit M. M. Tuffer.

Dans certains cas l’analgésie par cette méthode est complète. Maïs, comme l’a dit M. Reclus, dans la séance de l’Académie de Médecine du 19 mars 190i,1l

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nous reste à évaluer à quel prix s’achètent ces résultats heureux, et la liste est longue des accidents qui accompagnent ou qui suivent les injections lombaires de cocaïne. On a observé en effet des fourmillements,

des pesanteurs, des engourdissements des membres,

des tremblements parfois génants, des vomissements,

la parésie du sphincter anal se traduisant par des émissions de gaz et de matières fécales souillant parfois le champ opératoire, la paraplégie généralement passagère, la céphalalgie plus ou moins tenace.

Tous ces accidents sont, somme toute, curables, mais dans certains cas on a vu l'injection coûter la vie au malade.

M-Reclus dans sa communication à l’Académie de Médecine (17 mars 1901) relève 8 cas de mort sur moins de 2.000 injections sous-arachnoïdiennes. « C’est là, un chiffre énorme, dit-il, énorme d’une façon absolue, énorme aussi d’une façon relative, si l’on songe que les relevés classiques nous donnent une mort sur 2.300 chloroformisations, une sur 7.000 éthérisations et aucune sur 7,000 cocaïnisations. )

Nous concluerons avec M. Reclus : (A l’heure présènte avec une technique obscure et incertaine, encore, les injections lombaires donnent une sécurité moindre que nos anesthésiques ordinaires. Aussi jusqu’à preuves nouvelles, l’éther, le chloroforme, et les injec-

tions localisées de cocaïne, ne sauraient être sans in-

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justice et sans danger, dépossédées même partiellement de leur domaine.

D'une façon générale, on peut dire que, grâce aux anesthésiques et aux analgésiques que nous avons à notre disposition, il n’y a plus de douleur dans les opérations, nous pourrions dire aussi dans les accouchements. maintenant que la pratique du chloroforme « à la reine » s’est répandue dans le monde obstétrical.

Les petites opérations peuvent être pratiquées facilement grâce aux différentes méthodes d’anesthésie ou d’analgésie localisée, injection de cocaïne, pulvérisations d’éther, de chlorure d’éthyle, etc., etc.

Il est un dernier moyen d’anesthésie chirurgicale dont on ne se sert presque plus aujourd’hui, mais quiaété fort en honneur avant la découverte de l’éther et du chloroforme. Nous voulons parler de l’hypnotisme. Grâce à lui un chirurgien de Calcutta, Esdailles a pu pratiquer un grand nombre d’opérations sans faire souffrir ses malades.

Dans le somnambulisme provoqué, l’analgésie complète est la règle. Si l’on endort, dit Richet par le somnambulisme une femme ayant des douleurs très vives, ces douleurs cessent comme dans le som-

meil procuré par la morphine ou le chloral.

De la suppression de la douleur en dehors des opérations. — Si la suppression de la douleur pendant

l'opération a une importance capitale il ne faut pour-

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tant pas laisser souffrir le patient en dehors de l’opération. Nous avons aujourd’hui tout ce qu’il nous faut pour atteindre ce résultat.

Ainsi la douleur inflammatoireest facilement combattue. D’une part, les saignées, d’autre part les narcotiques et les révulsifs qui ménagés avec art doivent presque toujours triompher du mal. De plus l’antisepsie en luttant contre l’inflammation après les opérations a supprimé une grande cause de douleur.

Contre la douleur des fractures et desentorses, nous ävons le massage et la mobilisation (L. Championnière).

« Quant aux douleurs centrales ou périphériques liées aux névralgies, aux traumatismes, aux empoisonnements,aux affections générales graves, elles peuvent être victorieusement combattues, d’abord par les médications qui guérissent la maladie elle-même, ensuite par les narcotiques et les révulsifs » (chloral, bromure de potassium, vésicatoire, sinapisme).

L’électricité, les bains prolongés, l’hydrothérapie peuvent aussi ètre employés avec succès.

Enfin le chirurgien et ses aides s’évertueront à ne causer que le minimum de douleurs compatibles avec un bon moyen de traitement.

Anesthésiques, analgésiques, narcotiques. — On peut diviser en trois grandes catégories les différentes substances le plus souvent d'ordre chimique destinés à lutter contre la douleur. Ce sont:

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1° Les anesthésiques ; 2° Les analgésiques ; 3° Les narcotiques.

On a pris l'habitude d'employer un de ces trois termes indifféremment pour désigner un corps capable : d’éteindre la douleur. C’est là un tort. Si anesthésique, analgésique et narcotique sont tous des antidouloureux, leur façon de se comporter n'est pas à tous la même.

L’anesthésique, dont le type est le chloroforme, a la propriété d’éteindre momentanément la sensibilité, non pas seulement la sensibilité à la douleur, mais bien toute espèce de sensibilités, sensibilité thermique, tactile, électrique, etc., et en même temps de provoquer le sommeil. Lors de l’ingestion d’un anesthésique le cerveau est impressionné le premier et la moelle .s’anesthésie par influence. Les nerfs sensitifs ne peuvent devenir insensibles que lorsque l’action anesthésique s’est faite sentir à leur source médullaire ou cérébrale. Mais l'anesthésique ne produit pas toujours une anesthésie généralisée il y a aussi des anesthésiques locaux qui amènent l’insensibilité de ta partie seule où ils ont été appliqués, etc. : le froid, l'acide carbonique, l’éther.

I est à remarquer encore que l’anesthésique peut dans certains cas devenir analgésique. Nous observons le fait dans le cas du chloroforme à la reiné. Le

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patient conservant sa connaissance arrive à ne plus ressentir ses douleurs.

Enfin l’anesthésique a beaucoup de points de commun avec les narcotiques hypnotiques. Comme eux il provoque le sommeil, mais à la condition que le mode d'administration soit continué, sans quoi le malade se réveillera, Le narcotique donné d’un seul coup DrOlonge au contraire son effet pendant un temps variable. De plus l’anesthésie du chloroforme par exemple ne peut être comparée à la demi anesthésie produite par l’opium ou ses dérivés. Il est bien entendu que nous parlons ici de doses médicamenteuses et non pas d’empoisonnement.

Les analgésiques (type la cocaïne) ont la propriété d’éteindre la sensibilité à la douleur mais celle-là seulement. On se sert aujourd’hui beaucoup de ces corps, de la cocaïne principalement. Ils agissent le plus souvent d’une façon locale et non pas générale comme les anesthésiques. Leur action au lieu de s'exercer sur le cerveau et ka moelle porte surtout sur les nerfs de la périphérie. Mais on peut dire que la cocaïne agit aussi sur la moelle d’abord et sur les nerfs qui en partent ensuite dans les injections lombaires de cocaïne. On observe alors l’analgésie de la moitié inférieure du corps. Les analgésiques ne provoquent pas le sommeil, même en injections sous-arachnoïdiennes comme les anesthésiques et les narcotiques.

Les narcotiques au premier rang desquels nous

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placerons l'opium sont des substances qui ont la propriété d’assoupir (opium, jusquame, belladone), et de produire le narcotisme. Les narcotiques agissent principalement sur le cerveau. Ils prennent le nom de sédatifs ou de calmants quand ils servent à modérer une excitation pathologique, celui d’anodins quand ils font cesser la douleur, celui d’hypnotiques quand ils déterminent le sommeil. Le sommeil provoqué par les narcotiques hynoptiques à doses médicales faibles, n’est jamais aussi complet que le sommeil que donnent l’éther ou le chloroforme. La sensibilité n’est pas complètement abolie, mais plus ou moins émoussée. Il y a plutôt analgésie qu'anesthésie. Le narcotique est une sorte d’hybride, d’anesthésique et d’analgésique avec ses caractères propres de narcotique. Nous n'avons cité que les moyens les plus employés pour combattre la douleur ; la liste de ceux que nous avons omis est encore bien plus longue. Il est vræ qu'elle serait inépuisable et n’offrirait guère d'intérêt.

Conclusions

I. — La véritable définition de la douleur ou plutôt une définition satisfaisante de la douleur n’est pas encore donnée. Le mot lui-même est une définition claire et universellement comprise.

IL. — La douleur physique, quoique désagréable à supporter, a, il faut le reconnaitre une utilité incontestable au point de vue de la conservation des espèces.

HT, — Pour que le phénomène douleur puisse se produire il faut un système nerveux dont toutes les parties soient aptes à fonctionner.

IV. — Cliniquement, on peut dire que la douleur est hors de proportion avec la gravité des maladies.

V. — Il n’y a pas devant la douleur, d’inégalité de courage, il n’y a le plus souvent qu'inégalité de sensibilité.

VI. — La douleur appelle la douleur. D'où le principe de s'opposer par tous les moyens à l'installation de cette douleur initiale, cause de toutes celles qui

vont suivre.