OBSERVATION VIII

NEUMANN. Un cas de hernie rétro-péritonéale mésentérico-pariétale guérie par l'opération (Deutsche Zeitschrift für chirurgie, 1898.

Les fossettes rétro-péritonéales ont été surtout étudiées et décrites systématiquement pendant ces dix dernières années, c’étaient surtout les travaux importants de Waldeyer, de Toldt et de Brôsike qui avaient contribué à la connaissance de leur signification au point de vue embryogénique. Mais plus ces recessus ont été connus et décrits, et plus ils ont intéressé les cliniciens et surtout les chirurgiens. Parmi ces hernies les moins fréquentes sont celles qu'on a décrites du côté droit de

la paroi abdominale postérieure, et les plus rarés de cette variété sont celles qui ont été observées sans connexion avec le cœcum vers la ligne d’insertion du mésentère.

C'est à ce point de vue que lobservation suivante de hernie rétro-péritonéale droite avec orifice d'entrée vers la racine du mésentère me semble intéressante d’autant plus qu'elle constitue jusqu’à présent le seul cas de son espèce où l’intervention ait été suivie de succès.

Le ro août 1897, fut amenée à la division, une femme dont on put tirer les renseignements suivants : son père est mort de phtisie pulmonaire, elle-même ne se rappelle d'aucune : maladie dans son enfance, elle a toujours été réglée régulièrement depuis 14 ans, jusqu’à il y a six ans. Elle a eu un enfant il y a 13 ans. Elle sentit alors dans la partie inférieure et droite de la cavité abdominale, comme une induration douloureuse, et eut en même temps une constipation opiniâtre. Après trois semaines cette induration disparut, et depuis ce temps la patiente à toujours eu des selles régulières jusqu’à cette année, où les difficultés de l'évacuation alvine reparurent et cette fois d'une facon tout à fait inquiétante.

Le 4 août 1897, elle fut prise soudain de vives douleurs dans le bas ventre. Le $ août, elle eut un léger vomissement ; le 8 août. elle eut pour la première fois un vomissement fécaloïde. Les selles et le gaz étaient supprimés depuis le 4 août. Le 9 août, elle fut amenée à la clinique interne de notre maison de santé, et là, comme l’état restait stationnaire malgré de nombreux lavements, elle fut transportée à la clinique chirurgicale où l’on constata l’état suivant.

La malade était une femme de 55 ans de taille moyenne, bien constituée, avec un panicule adipeux assez développé. Facies anxieux exprimant la douleur, yeux excavés, température à 3698 ; pouls à 84, petit, régulier ; les urines contiennent un peu d’albumine ; pas d’œdème. L’exploration des organes thoracique est négative.

L'abdomen n’est que modérément ballonné, surtout dans

la moitié sous-ombilicale. Les parois abdominales sont tendues, on y voit dessinées les contours de quelques anses intestinales en contractions péristaltiques. La percussion donne partout un son tympanique clair. Rectum libre. Paroi vaginale molle. Orifice externe du col ouvert. Les culs-de-sac vaginaux ne laissent reconnaitre rien de spécial. Les orifices herniaires sont libres.

La soudaineté et l’apparition presque simultanée de la douleur et de l’occlusion intestinale, les vomissements d’un côté, et l’arrêt complet des gaz et des matières de l’autre, enfin le ballonnement du ventre avec contraction péristaltique devaient immédiatement conduire au diagnostic d'’ileus de cause mécanique.

On devait éliminer la simple coprostase parce que la malade avait eu une seule fois jusqu'à sa maladie, de la constipation, et que l’obstruction avait résisté aux moyens les plus énergiques.

En faveur d’une tumeur, d’un calcul]fécal, il n’y avait dans les anamnestiques aucune indication. Contre l'hypothèse de l’invagination parlait l’âge de la patiente, comme aussi l'absence de selles sanglantes et de gonflement limité.

[ ne pouvait s'agir que d’un volvulus ou d’un étranglement interne. 5

Pour ces deux affections on était autorisé à accepter une disposition existant de longue date, après les symptômes moins graves, mais significatifs d’il y a treize ans.

En ce qui concerne le siège de l’occlusion il ne devait être ni trop haut puisque les vomissements étaient survenus au bout de plusieurs jours, ni trop bas puisque le ventre n'était que modérément ballonné.

En raison de la déchéance rapide de l’état général, l’opération fut décidée immédiatement. Anesthésie par l'éther. Inci sion sous-ombilicale de r0 centimètres. Malgré la distension des anses intestinales, celles-ci ont peu de tendance à sortir, et elles paraissent ètre peu nombreuses.

Suit la description du contenu de la cavité abdominale, Il