CHAPITRE II

ETUDE DE LA LEUCOPLASIE VÉSICALE PRIMITIVE

Le type « hémorragique » étant le type le plus fréquent de .leucoplasie vésicale primitive, c’est par lui que nous commencerons notre étude. .

Dans la /eucoplasie vésicale primitive hémorragique, le seul symptôme qui attire l'attention du malade et qui le pousse à aller consulter un médecin : c'est l'hémalurie. x

Tantôt le malade se plaint seulement d'uriner un mince filet de sang à la fin de la miction, tantôt il s'agit d'un malade qui, depuis quelque temps, a des hématuries assez abondantes pour l’inquiéter et avoir même quelquefois altéré son état général. Elles ne sont n1 précédées ni accompagnées de douleurs. Elles sont intermittentes, fréquentes, el surviennent spontanément, sans aucune cause apparente, pour disparaître de même, quand toutefois elles ne nécessitent ‘pas l'intervention du médecin. Cette spontanéité et l'abondance de ces hématuries ont été parfois la cause d’une erreur de diagnostic, et'ont pu faire croire au premier abord à un papillome ou. à un

Le Rd épithélioma de la vessie. L'erreur est d'autant plus facile à commettre que le seul moyen certain ‘de diagnostic, la cystoscopie, est souvent difficile pendant ces hématuries.

À quoi sont dues ces hématuries ? Pour Hallé, elles seraient facilitées par une vascularisation considérable de la muqueuse, vascularisation qu'il a toujours constatée sous les plaques de leucoplasie et dans leur voisinage ; pour d’autres auteurs elles succèdéraient à des phénomènes de sphacèle et de chute de lambeaux de muqueuse ; dans les cas que nous envisageons, elles semblent avoir été dues très nettement à la nécrose ulcéreuse d’une plaque leucoplasique, cétté derñière saignant spontanément ou sous l'influence de contraction de la vessie, comme paraît le prouver l'arrêt de l’hématurie par la simple mise au repos de la vessie par la sonde à demeure. Quelle qué soit leur origine, les hématuriés constituent un signe important par suite de leur gravité éventuelle et par les erreurs de diagnostic et d'indications opératoires qu'elles peuvent occasionner. À

On pourra d’ailleurs, dans l'intervalle des hématuries; el si c’est nécessaire pour confirmer un diagnostic hésitant entre leücoplasié et épithélioma, faire l'épreuve de Le Fur ‘qui consiste en des livages de vessie avec uné solution d'acide picrique qui colüre en jaune les plaques dé léeucoplasie et non les sailliés épithéliomateuses.

A côté des hématuries dont nous venons de signaler les principaux caractères, nous devons insister sur ce fait que, dans l'intervalle des hématuries, lés urines Sont claires ét ne contiennent pas de pus, car é’ést un point très important que l'on retrouve dans nos observations et qui vient à l'appui de nôtre thèse de l’existénée d'une leucoplasie primitive. On trouve parfois, commé l'a fait remarquer M. le professeur Escat au dérniér Congrés

AT à Vi d’urologie, de la bactériunie, &'est à dire une pullulation microbienne anormale dans l'urine, rendant les urines fétides, mais sans réaction inflammatoire proportionnelle des parois. La kératinisation anormale de la muqueuse réalise les conditions favorables à la fixation, à la pullulation et à la vie saprophytique des bactéries sûr la paroi muqueuse, et secondairement dans d'urine ; mais qui dit « bactériurie » ne dit pas « pyurie », et alors que la pyurie vu plus exactement la cause de la pyurie pourrait produire, d'après Hallé et ses partisans, dela leucoplasie, la bactériurie au contraire ne serait souvent qu'une conséquence de la leucoplasie.

Nous ne retrouvons d'ailleurs dans: toutes nos observar tions aucun phénomène de cystite : pas de fréquence de la miction, pas de douleurs ni de sensation de. pesanteur dans le bas-ventre, pas même de sensibilité à la disten- SION.

Dans certains cas, il est difficile d’affiemer qu'il n'y a paseu de eystite, toutefois on est frappé par ce faitque pendant longtemps dl n'y a pas eu d’hématurie. La deucoplasie peut rester souvent à l'état latent pendant: une durée assez longue et'le malade ne vient/nous trouver que lorsqu'il est incommodé par une manifestation quelconque de cette leucoplasieset généralement les lésions sont assez avancées alors, pour que, s'il existe quelques légers phénomènes de cystite, il soit très difficile depréeiser d’une façon certaine si la cystile.a été la première en cause ou si au contraireelle a élé créée par d'uleération leucoplasique. |

Lacapacité est généralement normale, mais peut être très diminuée dans certains cas (80 gramanes dans une observation) beaucoup plus par le fait de la non extensi-

° -ibibté desiparois vésicales leucoplasiques que par Le dat

— 22 — De d'une sensibilité pathologique de la vessie à la distension. Ainsi dans la plupart des cas, il est possible de faire un examen endoscopique ; voyons donc maintenant, ce que nous révèle cet examen quand il est possible. -

Examen cystoscopique : plusieurs genres de lésions peuvent se présenter au cystoscope.

Tantôt on aperçoit une ou plusieurs plaques de grandeur variées à forme plutôt allongée, ovalaire, à contours assez réguliers, de couleur blanc nacré, brillantes ; Ja muqueuse a perdu son aspect habituel de fine vascularisation et cel aspect est remplacé par une coloration blanchâtre ; on observe comme un dallage en plaques plus ou . moins grandes, au milieu de cette transformation de la muqueuse les orifices urétéraux sont parfois impossibles à apercevoir. Tantôt ce sont comme de véritables ulcérations à surface irrégulière et entourées de nuages épithéliaux blancs ; elles représentent un stade plus avancé, stade d'évolution nécrotique. Tantôt il y a une sorte de prolifération épithéliale exubérante, il se produit dans la vessie les mêmes transformations que l’on constate sur la langue : la plaque leucoplasique revêt l'aspect verruqueux ; la tache blanche au lieu d'être unie devient irréguliêre et se soulève par endroits. A un degré de plus, on a l'aspect papillaire qui, comme à la langue, peut marquer le début de l’évolution vers la transformation: maligne, vers le cancroïde dont Hallé a si bien décnit les rapports étroits qu'il présente avec la leucoplasie.

Ces plaques leucoplasiques sont ordinairement localisées comme les ulcères, au bas-fond de la vessie, au pourtour du col, et autour des orifices des uretères dans lesquels ils se continuent parfois. Cependant cette disposition n'est pas absolue et M. le Professeur Escat dans une observation de leucoplasie primitive qu'il

publia en 1900 au XIL* Congrès International de Médecine, signale la présence d’une plaque isolée sur'la paroi supérieure de la vessie, loin de toute zône! d'inflamation.

Quel que soit le siège de ces plaques il est un fait important à noter au point de vue endoscopique, c’est l'intégrité fréquénte de la muqueuse entre les différents foyers leucoplasiques. Au lieu de trouver, comme dans les cas de leucoplasie secondaire, une vessie uniformément rouge, nous sommes ici en présence d’une vessie saine el de coloration à peu près normale entre les divers points malades.

On devra se garder de confondre ces plaques leucopla-

siques avec une plaque cicatricielle (erreur commise par

Diitel dans son premier cas) avec une tache produite par une instillation ou un lavage récent au nitrate d'’argent, avec une ulcération simple tapissée par une fausse

membrane, surtout si cette fausse membrane est recou-

verte d'une fine incrustation.

Dans tous les cas, un moyen important de reconnaître la nature leucoplasique de la lésion, c’est d'examiner le sédiment urinaire : on y trouvera des débris épithéliaux formés de cellulés caractéristiques. sans noyaux.

Tel est le tableau de la leucoplasie primitive hémorragique, ainsi appelée parce que l’on ne retrouve dans l’histoire de la maladie aucun antécédent inflammatoire urinaire, et que le symptôme capital, celui qui a dominé le tableau clinique et a conduit le malade chez le médecin, c'est l’hématurie. Nous rapportons plus loin, pour appuyer et: confirmer cette thèse, cinq observations recueillies dans le service de clinique des voies urinaires de l'HÔtel Dieu et: dont deux ont déjà été publiées par notre

Bb |

ARMES maître, M. le professeur Escat en août 1900, au XIII° Congrès de Médecine.

La leucoplasie primitive semble done exister d’une facon certaine, et nous venons d'en étudier une forme dite « hémorragique ». N'y a-t-il pas d’autres formes ? La leucoplasie primitive est-elle nécessairement hémorragique ? Nous ne le pensons pas, ayant sous les yeux une observation ‘déjà publiée par M. le professeur Escat et dans laquelle:il s'agit d’une cystite pseudo-membraneuse. |

D'après Hallé, la cystile pseudo-membraneuse ne serait qu'une variété de leucoplasie vésicale ; mais. comme la leucoplasie elle-même, elle serait secondaire à une 1nflammation chronique de la vessie. Or, dans le cas que nous rapportons, il est impossible de retrouver un antécédent inflammatoire urinaire quelconque : il n’y a pas de phénomène de cystite : ni fréquence, ni douleurs, ni

pyurie ; les deux symptômes qui frappent, sont la féti-

dité des urines et la présence dans l'urine de fragments blanchâtres dont les plus gros ont quatre à cinq millimètres de diamètre : les uns, incrustés de matières calcaires, vont rapidement au fond du verre, les autres plus

minces, moins incrustés, flottent à la surface. Quoique

trouble, l'urine ne renferme pas de pus, mais seulement des cellules épithéliales et une flore bactérienne variée.

À la cysloscopie, on trouve une vessie tapissée sur le bas-fond par des corps blanchâtres, flottants, ayant une grande analogie avec des plaques de leucoplasie ; mais,

quelques mois plus tard, à l'ouverture de la vessie, on .

trouvait une sorte d'enduit pultacé, tapissant entièrement la vessie et caractéristique de la cystite pseudo-membraneuse. La vessie avait conservé une capacité de huit cent grammes.

En somme, dans cette affection, on ne retrouvait aucun des caractères de la cystite ordinaire : fréquence, douleurs et pyurie, et on ne relevait rien de particulier dans le passé comme antécédent urinaire ; c'est pourquoi il nous semble que l'on peut considérer cette « cystite pseudo-membraneuse » comme « primitive », et comme n'étant,en quelque sorte, qu'une variété de leucoplasie primitive.

L'origine obscure de certaines ulcérations vésicales, qualifiées d’ulcérations simples, pourraient aussi trouver dans l’évolution de la plaque leucoplasique primitive, une explication. On s’expliquerait également l’existence de « Cystites localisées », telles que Le Fur les a décrites : « cystites dont les lésions peuvent parcourir les différentes phases de leur évolution, érosions, exulcérations, ulcérations profondes, uleérations perforantes sans que, surtout au début, la vessie soit intéressée;dans son ensemble. » (Thèse de Paris, de Le Fur, 1901).

Les plaques localisées de leucoplasie pourraient expliquer également la formation insidieuse des cancroïdes vésicaux primitifs.