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rendre compte qu'il s’agit réellement d’un trouble de la motricité et non de la mobilité de la corde, ce dernier cas pouvant être conditionné par une lésion laryngée en surface, par une compression directe sur l'appareil musculaire moteur du larynx, par une lésion musculaire locale, et surtout par une arthrite crico-thyroïdienne. Il faut se défier aussi de l’asymétrie de certains larynx normalement obliques.

Presque toujours la paralysie vocale est complète :” nous désignons ainsi l’immobilité rigoureuse de la corde, car celle-ci peut être immobilisée suivant des positions variables dont les deux extrêmes comme les plus fréquemment observées sont : la position intermédiaire et la position médiane ou paramédiane. La première dite aussi cadavérique s'applique à une corde placée approximativement à mi-chemin entre l’adduction et l’abduction normales : on admet qu'elle correspond à une destruction complète du récurrent ou du pneumogastrique. La deuxième correspond à l’adduction ou position phonatoire normale : elle semble répondre ordinairement à une lésion incomplète du X ou du récurrent et se voit fréquemment dans les compressions.

Rosenbach (1880) et surtout Semon (1881) ont les premiers remarqué que « dans certaines affections périphériques ou centrales à marche progressive qui ne détruisent pas du premier coup les fibres récurrentielles, on observe toujours au début et souvent jusqu’à la fin de la maladie une paralysie limitée aux dilatateurs de la glotte, lesquels, à l’autopsie, présentent une atrophie dégénérative plus ou moins

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marquée » (Lermoyez, Congrès frarçais O. R. L. 1897). Au contraire, il n'existe pas de cas dans lesquels la paralysie d’origine nerveuse soit restée limitée aux constricteurs. D'autre part, Rosenbach a signalé que dans des cas assez rares, il est vrai, la paralysie des dilatateurs peut se transformer en paralysie totale, et qu'inversement, dans des cas exceptionnels, une paralysie en abduction peut se transformer en paralysie en position médiane : cette constatation serait d’un heureux pronostic, indiquant une rétrocession des lésions nerveuses avec possibilité de retour à l'intégrité totale. Pendant le passage de la position médiane à la position cadavérique, on peut observer une étape intermédiaire, pendant laquelle la paralysie s'étend au muscle thyroaryténoïdien interne, déterminant la concavité de la corde. Dans les cas de paralysie progressive, celle-ci réalise les situations suivantes successives : 1° Position médiane avec bord rectiligne ;

2% Position médiane avec bord concave ;

3° Position cadavérique.

Pour expliquer la loi posée par lui, Semon attribue la position médiane de la corde vocale à une para- Iysie limitée aux muscles dilatateurs, entraînant une contracture antagoniste des constricteurs. Gette théorie de Semon s’explique par la triple infériorité anatomique, biologique et physiologique des ericoaryténoïdiens postérieurs vis-à-vis de leurs antagonistes. Elle explique la majorité des cas. « La théorie de Krause, qui admet une contracture primitive et durable de tous les muscles du larynx par irritation

récurrentielle, est en opposition avec les données de neuropathologie : car il est établi que les lésions des nerfs moteurs donnent de la paralysie avec parfois des spasmes passagers, mais jamais de contracture prolongée. |

Les idées de Krause, certainement erronées, ont eu du moins le mérite d’attirer l'attention précisément sur ces spasmes transitoires du début, qui, à une observation rapide, peuvent-en imposer pour une contracture.

Il existe d’ailleurs bien d’autres théories, en particulier celle de Gohen, soutenue surtout par Gevaert, qui attribue un rôle important au nerf laryngé supérieur dans la position des cordes paralysées par l'action assez complexe du muscle crico-thyroïdien.

Aucune de ces hypothèses ne rend compte de tous les faits : aucune n'est pleinement satisfaisante. Beaucoup d'auteurs cependant admettent l'opinion de Semon : Onodi (1903), Frese (1903), le font sans restrictions ; on parle couramment dans les revues même les plus récentes de paralysies isolées des abducteurs ou du muscle crico-ariténoïdien postérieur. Moure (Pathologie de guerre du larynx) décrit hardiment au récurrent :

a) Des lésions irritatives avec voix sans timbre et position médiane de la corde vocale :

b) Des lésions destructives avec voix bitonale et corde en position intermédiaire.

Cependant Brockaert (communication au Congrès de Madrid 1903), tout en admettant la loi de Semon, récuse l’explication qu’en donne son auteur.

-Dufourmentel (1916), est encore plus catégorique. € Il faut, écrit-il, supprimer la division habituelle « de paralysie complète et incomplète basée sur les « positions dites médiane ou intermédiaire de la « corde immobilisée. Cette suppression entraine « naturellement celle de la fameuse loi de Semon- « Rosenbach, dans laquelle on trouve des éléments :

« a) Constatation d’un fait exact : l’écartement « progressif de la corde paralysée.

« db) Une interprétation inexacte de ce fait qui « résulte de l’atrophie progressive de la corde et non « de l’extension de la paralysie au groupe constric- « teur ». (Oto-Rhino, Laryngologie internationale 1916, page 550). Contre cette opinion de Dufourmentel il y a ce fait que certaines paralysies traumatiques en particulier placent d'emblée la corde en position cadavérique. L'observation de Reverchon et Worms, que nous rapportons plus loin, en est un exemple récent.

Pour nous résumer, nous dirons que dans les paralysies des cordes vocales, qu’elles soient d’origine récurrentielle proprement dite, ou d’origine pneumogastrique, et même d’origine bulbaire, la corde est immobilisée généralement près de la ligne médiane pouvant s’en écarter progressivement jusqu’à atteindre la position cadavérique; plus rarement elle se place d'emblée en situation intermédiaire.

Donc, la position de la corde ne peut en aucun cas servir d'élément de diagnostic différentiel sur la hauteur de la lésion.

Les signes laryngés fonctionnels ne peuvent être

utilisés non plus, car la raucité, la bitonalité, l’extinction de la voix sont elles-mêmes uniquement fonction

de la position des cordes.