I. — Le Pneumogastrique périphérique

Né au niveau du sillon collatéral postérieur du bulbe par 10 ou 15 racines, le Pneumogastrique se trouve interposé, dès son origine, entre le nerf-spinal et le nerf glosso-pharyngien. Il se dirige d'abord obliquement en haut, en dehors et un peu en avant, aborde le trou déchiré postérieur dans lequel il ‘s'engage; là il se coude à 45°, puis il descend verticalement, traversant successivement la région cervicale, le thorax et une partie de l'abdomen,

Près de son origine, le X présente deux ganglions dont nous verrons ultérieurement la signification.

Le ganglion jugulaire, situé dans le trou déchiré postérieur est représenté par une petite masse ovoide

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de 4 à 6 mm. de hauteur. Il recoit deux ou trois petits filets du spinal à la fois courts et grèles, ainsi qu'une anastomose venue du facial qui suit, en sens inverse, le même chemin que nous décrirons tout à l'heure à la branche auriculaire du vague. :

Le ganglion plexiforme, situé immédiatement au dessous du précédent, a l'aspect fusiforme, mesure 2 cent. à 2 cent. 5 de longueur avec un diamètre maximum de 4 à 6 mm. à sa partie moyenne. C’est à son niveau que la branche interne du spinal vient se jeter dans le Pneumogastrique, contribuant à former le pneumo-spinal. Il reçoit encore un ou deux petits filets venus du nerf grand hypoglosse, et des rameaux plus nombreux détachés du ganglion cervical supérieur du grand sympathique. Il peut être abordé aussi, mais ce n'est pas constant, par de petites branches des premiers nerfs rachidiens.

Dans sa portion intra-cränienne, le X; placé entre le glosso-pharyngien qui est antérieur et le spinal qui est postérieur, suit avec eux la gouttière creusée sur la face endo-crânienne du tubercule occipital.

Dans le trou déchiré postérieur, il est situé à la

partie interne la plus. étroite ; le X est en dedans; le XI, en dehors, le sépare de la veine jugulaire interne qui recoit, à ce niveau, le sinus pétreux inférieur, ce dernier venant de croiser la face antérieure du nerf.

Les rapports du X dans la région cervicale sont importants, car c’est la zone dangereuse, et la plupart des blessures du tronc du vague ont lieu à ce niveau.

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Dans une première portion, située dans l'espace stylo-vertébral (ou espace latéro-pharyngien postérieur), ils’éloigne progressivement du glosso-pharyngien quise porte en bas et en avant, et du spinal qui, après lui avoir abandonné sa branche interne, se porte en dehors et croise la jugulaire interne, généralement sur sa face postérieure. Le grand hypoglosse qui, à sa sortie du crâne par le trou condylien antérieur se tient d'abord interne et postérieur, croise le X en arrière et vient contourner la carotide externe.

Le ganglion cervical supérieur du sympathique sépare le vague des muscles prévertébraux, tandis qu’en avant descendent la veine jugulaire interne et la carotide interne accolées l’une à l’autre.

Dans l’espace latéro-pharyngien postérieur existent des ganglions lymphatiques : c’est à leur voisinage qu'on a attribuéla mort subite observée dans certains cas d’adeno-phlegmons latero-pharyngiens. (Thèse de Thoyer-Rosat. Paris 1898).

Dans la deuxième portion de son trajet cervical, le X parcourt la région sterno-mastoïdienne, appliqué dans l’angle dièdre postérieur formé par l’accolement des gros vaisseaux du cou (artère en dedans, veine en dehors), uni à eux par une gaine celluleuse commune.: tous protégés, d’une façon assez précaire, par le muscle sterno-cleido-mastoïdien en avant.

En arrière, le grand sympathique, un peu externe et postérieur par rapport au vague, descend au devant de l’aponévrose prévertébrale. Au niveau de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, l'artère thyroïdienne croise le nerf en arrière.

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Nous avons dit que c'est dans la région cervicale que se produisent habituellement les lésions traumatiques du Pneumogastrique ; mais on conçoit que les traumatismes lèsent très souvent, en même temps que le X, les gros vaisseaux du cou, et dans l’espace stylo-pharyngien et à la base du crâne, les nerfs voisins, IX, X, XI, donnant ainsi des paralysies complexes.

En pénétrant dans le thorax, l'asymétrie des deux pneumogastriques s’amorce nettement : elle est expliquée par celle des gros vaisseaux. (Aorte et tronc brachio-céphalique).

À droite, le vague passe entre la veine sOUS-. clavière, située en avant, et l’artère située en arrière. Il abandonne à ce niveau le récurrent, qui croise la face inférieure, puis la face postérieure de l'artère, pour remonter vers le larynx. Immédiatement en dehors, le phrénique envoie un filet sous-artériel qui va s'anastomoser au ganglion cervical inférieur; tandis qu’en dedans, une troisième anse nerveuse est constituée par les filets sympathiques qui, formant la partie antérieure de l’anneau de Vieussens, s’enroulént autour de l’artère pour aller se jeter dans le ganglion de Neubauer.

A gauche : le X répond en avant à la carotide interne, en arrière à l'artère sous-clavière gauche, en dedans à la trachée, en dehors à la plèvre gauche. Le canal thoracique le croise obliquement en dehors.

Dans le médiastin, à droite : le vague chemine dans l'angle formé par l’adossement de la trachée à l'œsophage; il croise la bronche en arrière et va s'appliquer à-la face postérieure de l’œsophage.

À gauche : après avoir croisé la face antérieure de l'aorte, il descend en arrière de la bronche gauche, puis se place en avant de l'œsophage. |

Dans l'abdomen : la situation respective des nerfs droit et gauche reste identique, le gauche est en avant de l’œsophage, le droit en arrière : comme dans le médiastin, ils s’envoient des anastomoses enserrant lJ’œsophage dans un véritable réseau nerveux. Le Pneumogastrique gauche passe ensuite sur la face antérieure de l'estomac, et là se ramifie pour former le plexus gastrique antérieur. Le droit, séparé de la face postérieure de l'estomac par l’arrièrecavité des épiploons, aboutit à la corne interne du ganglion semi lunaire droit, sur la corne extérieure duquel le grand splanchnique vient se terminer pour former l’anse mémorable de Wrisberg.

L'asymétrie basse des Pneumogastriques qui peut paraître bizarre au premier abord, s’explique très simplement par les données embryologiques bien connues sur le développement de l'estomac. Les X sont symétriques chez les embryons jeunes où l'estomac n'est qu'un renflement médian du tube digestif. Mais quand la poche gastrique ayant pris un certain développement, se tord sur son axe de gauche à droite, elle entraîne sur sa face latérale gauche qui devient antérieure le Pneumogastrique gauche; le droit suivant un mouvement inverse devient postérieur.

Pendant tout sôn trajet, et à chacun des étages anatomiques qu'il parcourt, le Pneumogastrique émet des branches collatérales dont plusieurs très