DIAGNOSTIC

SO MMAIRE : $ 1°. Caractères généraux du délire des tabétiques. — $ 2. Diagnostic causal fondé sur : — La nature des hallucinations (?) chez les tabétiques.— La réalité des troubles sensitifs ou sensoriels.— La concordance de tous les troubles intellectuels, due à l'identité de lésion. — L'intermittence du délire, — S 3. Diagnostic différentiel avec la paralysie générale à délire mixte. — $ 4. Diagnostic avec la lypémanie et le délire de persécution, sine materià, — S 5, Diagnostic avec les folies sensorielles. — $ 6, Quelques mots sur le traitement.

$ 1. — Si nous rapprochons nos observations des cas analogues que nos recherches historiques nous ont permis de citer, nous constituons un groupe de faits très nets et assez nombreux pour pouvoir affirmer l'existence d’un état mélancolique où même lypémaniaque et d'un délire de persécution spécial aux tabétiques.

Définir exactement ce délire nesemble pas chose facile ; ses symptômes sont, en effet, très variés et ses manifestations nombreuses; mais son origine unique, sensitive, est un élément caractéristique qui nous permettra de tenter cette définition.

Le délire du tabes est un délire de persécution, uni à un état lypémaniaque, à forme rémittente, apparaissant en général avec les troubles céphaliques du tabes et disparaissant avec eux, caractérisé par des sensations anormales de la vue, de l’ouïe, du goût, de l’odorat, du toucher, jointes à des troubles de la sensibilité générale et viscérale, uniquement dus à l’évolution anatomique de la lésion, et faussement interprétés par le malade.

Il est à peine nécessaire d'ajouter que si, le plus sou vent, nous avons trouvé tous les organes des sens altérés, des cas ont pu cependant se présenter où l’altération de quelques-uns seulement de ces organes avait suffi pour faire naitre les troubles intellectuels chez un sujet préalablement disposé par les phénomènes douloureux de sensibilité générale.

S 2. — Le praGNosric du délire tabétique peut reposer sur quatre caractères principaux :

1° La nature des hallucinations (?).

2° La réalité des troubles sensitifs et sensoriels.

3° La concordance de tous les troubles intellectuels due: à l'identité de la lésion.

4 L’intermitience du délire.

Ces caractères sont essentiels, c’est-à-dire qu'ils appartiennent au délire tabétique, mais w’appartiennent qu’à lui. Nous ne les trouverons, en effet, dans aucune autre forme délirante.

1° Nature des hallucinations. — Le premier point est assez délicat; nous avons annoncé, au début de notre travail, que nous nous servirions du mot hallucinations, quitte à en discuter plus tard la réalité et la valeur; le moment est venu de le faire.

Ho

L’hallucination serait, d’après quelques auteurs, un trouble psycho- sensoriel, caractérisé par la croyance à une sensation perçue au moment où l'exercice du sens n’a été déterminé par aucune excitation extérieure.

Est-ce le cas dans le délire des tabétiques ? S'il n’y a pas une impression périphérique, il y a du moins une impression liée elle-même au développement du processus inflammatoire et reposant sur une réelle excitation : on ne peut donc pas dire qu’il y a hallucination.

S'agit-il d’une illusion ?

L'illusion est l’interprétation erronée d'une sensation réellement perçue.

Un aliéné qui, ayant un furoncle à la jambe, s’imagine qu'on la lui brûle avec un appareil électrique a une illusion.

L’illusion peut se rapporter à une sensation normale ou morbide.

Or, chez nos ataxiques, il y a toujours une interprétation fausse d’une sensation réellement perçue; mais cette sensation, au lieu d’être produite par un objet extérieur, prend naissance ou dans les origines périphériques ou dans les ganglions de première ou de seconde élaboration des nerfs sensoriels ou sensitifs. Il est donc plus logique d'admettre que les sensations délirantes éprouvées par les ataxiques forment une variété d'illusions.

Remarquons que les illusions et les hallucinations existent très rarement isolées chez les persécutés. A ce titre, les tabétiques n’échappent pas à la règle ; il est donc possible de rencontrer chez ces malades de véritables hallucinations ; toutefois il est difficile d’en juger.

20 Réalité des troubles sensitifs ou sensoriels. — Le

er — second caractère du délire des tabétiques est tres impor tant. Il n’existe, en effet, que très rarement dans les délires de persécution, sine matleriä.

L’ataxique qui se plaint d’être empoisonné, qui sent des odeurs répugnantes, dont les membres sont frappés à coups de hache, criblés de coups de canif, dont l’estomac et les intestins sont brûlés par les acides, etc., souffre réellement tous les tourments qu’il accuse.

Les troubles de sensibilité constituent le fonds de son délire. Il est facile, pendant les intervalles lucides, de constater l’existence de ces phénomènes douloureux ou pénibles, et l’on voit toujours leur exacerbation entrainer la récidive des troubles intellectuels.

Si, au contraire, on interroge un persécuté ordinaire, ou paralytique général, le délire a un tout autre caractere. On a volé les vêtements du malade, on nuit à sa réputation, on lui a enlevé un membre, on veut l’empoisonner; mais ce n’est pas souvent qu'il déclare avoir déjà été empoisonné. On a fait des tentatives, on en fera encore, mais ilest rare qu’il accuse le fait accompli avec l’énergie convaincue du tabétique, etc. Il se plaint sans motifs.

Le tabétique, au contraire, souffre réellement, et c’est dans cette loi de souffrance vraie qu’il faut chercher la raison d’être de la concordance de ses troubles intel lectuels.

3° Celte concordance des troubles intellectuels chez les tabétiques délirants, nous l’avons toujours vérifiée quand nous interrogions nos malades.

Toutes leurs idées se rapportent à un point de départ unique, les troubles de la sensibilité générale et les troubles sensoriels. Excepté les malades chez lesquels

nous avons constaté la coexistence d’un état mégalomaniaque simple, antérieur au délire de persécution ou dû à une paralysie générale intercurrente, nous n’avons jamais pu faire délirer nos tabétiques en dehors de leurs idées de persécution effectuée, s'étant déjà réalisée par des tourments qu'ils avaient parfaitement endurés.

Il est, au contraire, facile de guider un paralytique général ou un lypémaniaque dans leurs manifestations délirantes. Par exemple, l’idée qu’ils sont persécutés provoque souvent chez les aliénés la pensée qu'ils en valent la peine. On peut donc les faire passer très facilement d’une idée de persécution à une idée de grandeur et de satisfaction. Rien de tel n'existe chez les tabétiques.

Cette concordance des idées délirantes tient à l’identité de la lésion. C’est là le plus important de tous les caractères du tabes, c’est sur lui seul que repose notre travail, c’est donc lui qui doit couronner l’ensemble de preuves que nous avons déjà essayé de donner.

Chez tous nos malades nous admettons l’existence du processus tabétique dans les organes des sens ou dans les nerfs de la sensibilité générale que les troubles sensoriels, viscéraux, cutanés ou autres nous font soupconner d’être atteints par l'affection.

L’autopsie de la femme Schmaltz et celles que nous avons signalées dans notre historique ne peuvent pas laisser de doutes à cet égard.

Cette lésion toujours identique, quant à son origine, n'existe que dans l’ordre de cas que nous avons présentés.

L'idée de rapporter les manifestations délirantes des sens ou de la sensibilité générale à des lésions patholo-

giques est loin d’être nouvelle. La thèse de Ritti est ‘encore récente; mais, s’il signale dans trente- deux observations des altérations de la couche optique toutes les fois qu'il y à hallucination ou illusion, 1l n’a jamais trouvé un caractère indélébile à ces altérations. Il note des colorations grise, violacée, rougeâtre, etc., des foyers de ramollissements, des lacunes, etc., mais jamais de lésion systématisée, et un grand nombre des lésions indiquées par lui se rencontrent chez des malades qui n’ont jamais eu d’hallucinations. C’est, au contraire, en s’appuyant sur la loi d'évolution du tabes que M. Pierret à été conduit à rechercher l'influence de ce processus pathologique sur l’état intellectuel des tabétiques.

Il y a donc à trouver dans cette voie des cas analogues, et particulièrement, si le temps nous l’avait permis, nous aurions cherché des observations de maladies nerveuses ayant amené par leurs localisations anatomiques des troubles intellectuels.

4 Inlermiltence du délire. — Le caractère des phénomènes sensitifs ou sensoriels du tabes est de ne frapper que par Imtervalles, Les douleurs fulgurantes n’ont qu’un moment. Les douleurs en ceinture, lesnévralgies circumorbitaires,etc.,offrent toujours des rémissions. Lestroubles céphaliques obéissent à la même regle et nous avons pu constater dans toutes nos observations la marche paralléle des symptômes tabétiques et des phénomènes intellectuels.

Cette intermittence peut se rencontrer dans d’autres délires, mais jamais elle ne présente la régularité ni sur-

1 Ritti, Théorie physiologique de l'hallucination, Paris, 1871.

tout l’uniformité de celle qu’on observe dans le délire de persécution des tabétiques.

La réunion des quatre caractères que nous venons d'étudier nous permettra bien plus facilement de faire le diagnostic du délire tabétique d’avecles délires analogues qui pourraient coexister avec l’ataxie locomotrice pro gressive,

S 3. — Jhagnostic différentiel avec la paralysie générale à forme mixte.

Il serait facile de nous objecter que les malades dont uous publions les observations étaient des paralytiques généraux à forme dépressive, atteints d’ataxie locomotrice progressive et rentrant par conséquent dans la catégorie des tabétiques délirants étudiés par Baillarger. Sans nous prononcer absolument sur la réalité d’un développement parallèle et individuel du tabes et de la méningo-encéphalite diffuse chez le même sujet, nous ferons remarquer que l’existence d’états lypémaniaques indépendants de la paralysie générale était déja affirmée avant notre travail. Nous avons signalé dans notre historique plusieurs auteurs allemands, et, en France, M. Rey, qui ont déjà reconnu la coexistence d'états mélancoliques et d’excitation maniaque avec letabes en dehors de la paralysie générale. Ce point-là n’est donc pas douteux.

Mais nous aurions pu nous tromper dans notre diagnostic. Eh bien! chez tous les malades que nous avons observés, nous pouvons nous appuyer sur deux ordres de signes, les symptômes somatiques et les symptômes intellectuels, pour affirmer que nous n’avions pas à faire à des paralytiques généraux.

HD

En effet, nous n’avons jamais constaté le tremblement de la parole. Les malades, au contraire, la plupart du temps, s’exprimaient avec beaucoup de volubilité quand ils voulaient bien raconter leurs persécutions ; ils avaient la répartie très prompte, n’estropiaient pas et ne cherchaient pas leurs mots.

Si nous avons signalé, entre autres chez Carme (Os. IT), un tremblement des lèvres et des muscles de la face, nous croyons pouvoir les attribuer aux paralysies partielles de ces muscles, décrites par M. Pierret dans l’ataxie.

Les phénomènes pupillaires si fréquents dans la paralvsie générale ont aussi fait défaut.

Les troubles ataxiques de la paralysiegénérale primitive ne sont pas du tout les mêmes que ceux qui existent chez les tabescents ; ils sont plus passagers, plus mobiles, et, en outre, ils n’augmentent pas d'intensité par le fait de l’occlusion des paupières. À ces différents titres, ils ne ressemblent pas du tout à ceux que nous avons trouvés chez nos malades.

Le mâchonnement, le grincement des dents, la fièvre, etc., et bien d’autres signes nous ont toujours fait défaut. |

Quant aux troubles de sensibilité d’anesthésie, d’hyperesthésie, aux névralgies généralisées, aux troubles du sens musculaire, aux hallucinations et aux phénomènes optiques et auditifs, ils ne présentent jamais dans la paralysie générale l’acuilé ni surtout l’ensemble et la régularité que nous ont oeffrts les observations de nos malades.

Signalons encore la MARCHE et la DURÉE des deux

affections, et nous trouverons là un élément de diagnostic bien caractéristique. Nos tabétiques sont tous malades depuis vingt ans au moins, quelques-uns comptent même de plus nombreuses années de souffrances et ont atteint un Âge avancé. On n’a jamais vu de paralytiques géné raux, surtout avec un délire dépressif, se défendre aussi longtemps que nos tabétiques contre l’envahissement et la marche incessante de leur affection. Cette différence profonde dans la marche et dans la durée des deux maladies est un des symptômes les plus propres à les distinguer.

Les troubles intellectuels sont aussi très tranchés.

En prémier lieu, signalons la mémoire qui reste presque toujours parfaite chez nos tabétiques : ce sont eux-mêmes qui ont donné la plus grande partie des renseignements sur leur’ affection et jamais nous ne les avons vu, comme les paralytiques, chercher leurs mots sans parvenir à les trouver.

Les formes délirantes s’éloignent beaucoup du type de délire de persécution que nous avons décrit. En dehors du délire expansif, on rencontre plusieurs variétés de délire dépressif dans la paralysie générale.

Le plus:souvent on a affaire à de l'hypocondrie. Le paralytique se croit malade, il lui manque le cœur, l’estomac, etc., Il est mort depuis longtemps et dit:« cela, » en parlant de sa personne. Ges conceptions délirantes entraînent souvent de fâcheuses conséquences. Les malades refusent de manger sous le prétexte qu’ils n’ont plus de bouche, etc. Nous n’avons jamais trouvé cette forme de délire dans nos observations.

Les paralytiques peuvent encore présenter des délires

lypémaniaques très variés : Du délire mélancolique avec agitation, avec stupeur, avec idées religieuses, quelquefois avec idées de persécution, mais alors le délire n’est pas systématisé et en quelque sorte restreint comme chez nos tabétiques. Dans d’autres cas c’est un délire d'indignité ou de pautvreté , ils se prétendent ruinés, refusent de manger parce que les vivres sont trop chers, de se coucher pour ne pas avoir à payer leur lit, de se vêtir parce qu’ils n’ont pas les moyens d'acheter des vêtements, etc.

Toutes ces formes dépressives sont loin de ressembler au délire de persécution systématique du tabes. La confusion paraît donc difficile entre notre tabétique délirant et un ataxique paralytique général et nous sommes tres porté à croire que, dans quelque cas douteux, on apu poser le diagnostic de paralysie générale à forme dépressive, pour des formes frustes de tabes avec délire de persécution.

$ 4.— Diagnosticavecla lypémanie et le délire de persécutlion sine materia.— On peut encore nous objecter que nous avons pris pour un délire spécial un état lypémaniaque ordinaire avec des 1dées de persécution survenant, sans relation de cause à effet, chez un tabétlique.

I existe trop de différences dans lallure d’un persécuté, suivant qu’il est tabétique ou non, pour ne pas reconnaître la forme particulière du délire du tabétique persécuté.

En effet, le persécuté non ataxique se plaint d’être séquestré dans Les asiles; il prétend qu’on le retient arbi-

4 A. Voisin, Traité de la Paralysie générale des aliénés. — Paris, 1879,

trairement, il fait des protestations pour être rendu à la liberté, il écrit des lettres à l’autorité pour demander sa sortie, il connaît les ennemis qui le retiennent, ete. En somme, il est persécuté plutôt moralement que physiquement, et son délire à un caractère un peu général.

Rien de tout cela ne se voit dans nos observations; nos persécutés ne songent qu’à une seule chose, leurs souffrances, ils n’ont pas d’ennemis désignés, ou rarement, et dans ce cas, c’est toujours une personne qui a eu des relations avec eux et non pas « le président de la République, les Prussiens ou les Jésuites, etc... », ou d’autres personnes qui leur soient absolument inconnues ; ils ne demandent pas à sortir, et si on cherche à les soulager, ils se confient volontiers à ceux qui leur montrent de l'affection ou de l'intérêt.

Enfin ïls ont des moments très lucides, quand ils ne souffrent pas, et il est curieux de voir combien, à ces moments, ils sont embarrassés si on leur rappelle leurs idées délirantes ; ils refusent alors, le plus souvent de répondre à ce point de vue, mais se laissent interroger sur leurs phénomènes douloureux et sensoriels et c’est dans ces intervalles qu’on peut ainsi faire le diagnostic du tabes indépendamment du délire.

$S 5. — Diagnostic avec la fohe sensorielle. — I] est encore une forme délirante qui se rapproche de notre délire et qui pourrait coexister avec un tabes, la folie sensorielle, Comment la distinguer des manifestations sensorielles qui donnent, en partie, naissance au délire de persécution des tabétiques ?

Si, chez beaucoup de malades lypémaniaques, c’est un groupe quelconque de troubles sensoriels qui prédomine

(sensations digestives, respiratoires, génitales, etc., qui ne sont pas toujours pénibles ou douloureuses), il en est, en effet, d’autres chez qui toute sensibilité, quelle qu’elle soit, est profondément altérée. C’est là, si on veut, la véritable folie sensorielle ; mais le caractère propre de cette folie sensorielle est que toute sensation, tant normale que pathologique, est profondément défigurée par le délire.

Il faut reconnaître, et cela est bien naturel, que la folie sensorielle ressemble beaucoup, par certains côtés, au délire des tabétiques. Nous publions ici une observation de Christian, prise dans son Mémoire sur la mélancolie (Paris, 1876). Nous l’avions déjà signalée dans notre historique. Christian, qui paraît ne pas avoir remarqué les faits de M. Rey, la range d’abord au nombre des folies sensorielles, puis finit par reconnaître l’ataxie locomotrice chez son malade; mais il ne voit pas la relation de cause à effet entre le délire et l’ataxie, si bien qu’il place cette observation au milieu d’autres bien différentes. Au lieu de considérer, à son exemple, cette observation comme type de folie sensorielle, nous la classons absolument parmi les nôtres.

OBsERv. XX,p.92. — Paralysie des extrémités inférieures. — Amaurose. — Délire de persécution. — Idées ambitieuses. — Tendance au suicide. — Illusion est hallucinations multiples.

C..., commis aux écritures, né à Paris en 1834, célibataire, entré le 30 mars 1874. Tout ce que nous savons de ce malade, c’est qu’il a mené une vie très irrégulière, qu’il a subi une condamnation (?), et qu’en dernier lieu, il était sous la surveillance de la police. Au mois de janvier 1871, il avait été recueilli dans