HISTORIQUE ET TRAVAUX ANTÉRIEURS

La jlaryngite tuberculeuse suscita de nombreux travaux, mais ce ne fut qu’à partir de l’époque de Laënnec qu’elle fut nettement individualisée des lésions cancéreuses et syphilitiques.

— Le premier ouvrage important, paru en 1825, fut le livre si complet de Louis : Recherches anatomicopathologiques sur la phtisie. Cet auteur insistait sur la fréquence des lésions du larynx. En comparant ces dernières à celles de l’épiglotte et de la trachée, il donnait ces chiffres indiquant leur fréquence relative : 18 pour l’épiglotte, 22 pour le larynx, 31 pour la trachée. Les lésions laryngées étaient situées par ordre de fréquence décroissante aux endroits ci-après : à la réunion des cordes vocales, — sur les cordes vocales, en particulier à leur extrémité postérieure, — à la base des aryténoïdes, — à la partie supérieure du larynx, — enfin à l’intérieur des ventricules (très rarement). En se basant sur les résultats des autopsies, il notait que les ulcérations étaient plus profondes que superficielles.

Les ulcérations de l’épiglotte, souvent profondes,

siégeaient surtout à la face laryngée, en particulier à sa moitié inférieure. Les lésions de la trachée, très fréquentes, consistaient en ulcérations d’étendue variable, celles de la paroi postérieure étant plus grandes qu’en toute autre région. Louis avait remarqué que les bronches n'étaient atteintes que de façon exceptionnelle ; il constatait en outre l’absence de glandes cervicales dans le cas de vastes ulcérations trachéales.

L'auteur considérant que ces lésions semblaient propres à la phtisie, pensait que leur fréquence, leur siège, sur la paroi postérieure et aux points rétrécis, pouvaient s'expliquer par des caractères irritants, morbifiques, de l’expectoration, sans qu’une solution de continuité soit nécessaire.

— La découverte ultérieure du bacille tuberculeux par Koch sembla confirmer de façon éclatante la théorie de l’inoculation par l’expectoration. Mais bientôt, devant l’impossibilité d’interpréter certains faits cliniques au moyen de cette hypothèse, quelques auteurs cherchèrent une autre explication.

— En 1879, Heinze, de Leipzig, dans un ouvrage intitulé « Die Kehlkopfschwindsucht », se révéla partisan convaincu de la théorie de l’infection du larynx par voie sanguine. Il basait son opinion sur de nombreuses coupes microscopiques de tissu laryngé tuberculeux et il démontrait que les lésions se développaient au voisinage des vaisseaux sanguins.

— En 1883 parut une observation de Demme rela-

tant les faits suivants : chez un tout jeune enfant,

après ablation de l’amygdale gauche, apparut une adénopathie angulo-maxillaire et une ulcération inter-aryténoïdienne. L’enfant mourut de méningite, et à l’autopsie l’on ne trouva pas de lésions pulmonaires. Cette observation était intéressante à deux points de vue : elle était en faveur d’une tuberculose primitive et elle semblait indiquer que l'infection était d’origine amygdalienne.

— C’est en 1888 que, dans son traité sur la curabilité de la phtisie laryngée, Heryng défendit une variante de la théorie de l’inoculation par le crachat. A la suite d’observations histo-pathologiques, il proposa une nouvelle voie d'introduction par les canaux glandulaires de la muqueuse. Il basait son hypothèse sur les résultats donnés par l’observation de nombreuses coupes montrant des bacilles entre les cellules de l’épithélium des canaux glandulaires.

— Krieg, en 1898, dans un important travail de statistique, fut frappé du fait que 30 % des laryngites tuberculeuses siégeaient du même côté que le poumon malade. Il élaborait alors une nouvelle théorie : celle de l’infection de la muqueuse laryngée par voie lymphatique. Deux voies lui paraïissaient particulièrement intéressantes : d’une part les chaînes lymphatiques carotidienne et récurrentielle qui unissent les lymphatiques du larynx aux lymphatiques sus-claviculaires et péri-bronchiques ; d'autre part, dans certains cas, la voie tonsillaire. Il invoquait, comme mécanisme possible, le reflux dans les lymphatiques par la voie rétrograde rétro-bronchique au moment des

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secousses de toux. Krieg citait également comme possible la voie lymphatique sous-muqueuse. Pour baser sa théorie sur la clinique, il objectait que l’expectoration atteignant en quelque sorte toute la muqueuse, ne pouvait toucher particulièrement un côté, et entraîper ainsi des lésions homo-latérales ; de plus une détermination par voie sanguine ne lui paraissait guère probante du fait qu’elle serait presque nécessairement bilatérale.

— À partir de cette époque, diverses expériences furent tentées sur des animaux.

Albrecht se révéla, en 1908, partisan de la contamination par l’expectoration. Les lésions, écrivait-il, peuvent être provoquées par le contact étroit et durable de l’expectoration avec la muqueuse, et cela par analogie avec ce qui se passe dans la tuberculose intestinale ; d’après lui le crachat, par contact et en mouillant la muqueuse, forme un processus irritant, les secousses de toux et la voix favorisent des lésions superficielles, les éraillures de la muqueuse permettent la pénétration des bacilles.

Dans la discussion qui précédait le compte rendu de ces expériences, il rappelait divers travaux parmi lesquels il convient de citer ceux de Martuscelli, Meyer et Frese. Martuscelli pratiquait une cricotomie sur le lapin; par la plaie opératoire il introduisait une émulsion de bacilles dans le tissu sous-muqueux du larynx ; trois jours après, il constatait un début de nodules tuberculeux. Meyer, après trachéotomie, lésait lPépithélium laryngé avec une sonde cannelée; puis,

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avec un agitateur, il y déposait des crachats bacillifères. Il obtint dans deux cas des nodules tuberculeux siégeant à la commissure antérieure, assez profondément sous la muqueuse, à une certaine distance du point d’inoculation. Frese pratiqua des expériences analogues après curettage de la muqueuse.

Les expériences d’Albrecht comportaient deux séries :

a) Dans une première série, ne pouvant inoculer le chien par les voies naturelles, après trachéotomie, il grattait légèrement la muqueuse avec une sonde, puis au moyen d’un agitateur, il étendait sur elle un des trois produits suivants: des crachats humains, — une culture de bacilles, — une culture de bacilles de la pommelière. Il obtint une mortalité assez considérable; sur les animaux qui présentaient une laryngite tuberculeuse, il était rare qu’il n’y eût pas de déterminations viscérales (en particulier aux poumons). L'étude microscopique de ces lésions lui montra souvent des follicules ou nodules sous-muqueux avec un épithélium intact. Sur certaines préparations, il vit des bacilles entre les cellules de l’épithélium.

Il avait constaté en outre que les quelques animaux ayant succombé rapidement à une septicémie bacillaire n’avaient jamais présenté de lésions laryngées, même en créant un point d'appel par un traumatisme laryngé.

En faisant la critique de cet ensemble d’expériences, il précisait que vu le court laps de temps écoulé entre Pinoculation et la mort de l'animal, même si les

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lésions laryngées et pulmonaires étaient simultanées, il lui semblait bien improbable que la lésion pulmonaire fût primitive et l’atteinte laryngée secondaire.

b) Dans la deuxième série d’expériences, après ligature temporaire de la thyroïdienne supérieure, Albrecht injectait une dose considérable de bacilles dans ce vaisseau. L’intervention extrêmement brutale se termina le plus souvent par la mort rapide de l'animal. Cependant, dans deux cas, il obtint une laryngite tuberculeuse avec des nodules dans les cordes vocales et dans la région antérieure du larynx, alors que la paroi postérieure et les aryténoïdes ne présentaient aucune lésion.

Les conclusions d’Albrecht furent les suivantes : la contamination par voie muqueuse lui parut certaine, — l'infection hématogène était possible, mais à n’envisager que dans quelques cas, — quant à la voie lymphatique, l’inoculation après lésion amygdalienne ne lui paraissait possible que pour certains cas de laryngites primitives, — enfin l'infection par l’intermédiaire des lymphatiques péri-bronchiques lui semblait des plus douteuses.

— En 1909, Jouty et Molle invoquèrent une théorie basée sur la seule clinique. Pour ces auteurs, il existerait une inégalité de réaction nerveuse entre le côté droit et le côté gauche. Chaque pneumogastrique innerve l’hémi-larynx de son côté et une partie de chaque poumon. Ainsi, à l’hémi-laryngite droite correspondraient des lésions dans la fosse sous-claviculaire droite, dans les fosses sus et sous-épineuses

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gauches, ou bien des lésions bilatérales mais avec les mêmes points de départ que ci-dessus. De même en cas d’hémi-laryngite gauche, on trouverait des lésions dans la fosse sous-claviculaire gauche, dans les fosses sus et sous-épineuses droites. Leur hypothèse était fondée sur l’existence de réflexes et de réactions cutanées différents d’un côté à l’autre, ainsi que sur l'examen du larynx et du poumon par la seule clinique. Pour ces auteurs, l’expectoration semblait être le seul agent d’inoculation, l’atteinte plus ou moins grande du pneumogastrique conditionnant la moindre résistance du larynx.

— Le Traité de Collet sur la tuberculose du larynx, du pharynx et du nez, parut en 1912. Dans cet ouvrage, il mit en valeur le rôle favorable de la grossesse, — de la profession, qu’il s'agisse d’abus vocaux ou d’inhalation de poussières, — de la syphilis, — et de l’hérédité (42 % d’après Laub), — enfin, à des titres divers, de l'alcool, du tabac, du diabète et de la contagion.

Si, pour Collet, la tuberculose laryngée paraissait d’autant plus fréquente que la tuberculose pulmonaire était plus évoluée, il ne lui semblait pas exister un rapport de gravité entre les deux affections. Quant au rapport de latéralité, cet auteur le trouve extrémement discutable. En précisant son point de vue sur la tuberculose primitive du larynx, il expliquait que s’il existait des cas cliniquement primitifs, il fallait les interpréter plutôt dans le sens évolutif que dans le sens pathogénique du mot.

Collet se révéla partisan de la contamination par

lexpectoration et lui apporta quelques arguments favorables : anatomiquement, la laryngite survient, d’après lui, sur les points les plus exposés, — elle est favorisée par les lésions chroniques, — les régions à épithélium pavimenteux et à replis sont plus touchées que les régions à cils vibratils, — enfin il signalait la mise au repos des lésions par la trachéotomie.

Signalons en passant que Collet insistait sur la fréquence de la tuberculisation secondaire des amygdales et des follicules Iymphatiques de la base de la langue chez les tuberculeux évolués.

— En 1925, Guizez, dans son traité, déclarait que la forme primitive était admise sans discussion. Quant à la tuberculose secondaire, il pensait que sa pathogénie devait être complexe et relever peut-être des diverses théories associées.

— En 1926, dans les Archives Internationales dO. R. L., Caboche publia trois communications :

La première portait sur 4 cas de laryngites infantiles guéries par le pneumothorax, la suppression de la toux apparaissant à l’auteur comme un facteur principal d'amélioration.

La deuxième observation décrivait une ulcération tuberculeuse du naso-pharynx secondaire à une adénectomie, et suivie du développement d’une laryngite qui, cliniquement, précédait les manifestations pulmonaires. Voici cette observation : deux mois après une amygdalectomie, apparut une ulcération tuberculeuse qui fut réduite progressivement par le traitement ; neuf mois après l’opération, on constata une

lésion inter-aryténoïdienne qui s’étendit à l’aryténoïde gauche, et le mois suivant il y avait des signes cavitaires aux poumons.

La troisième communication de Caboche relatait l'observation d’un homme de 30 ans atteint de septicémie bacillaire pendant 10 jours avec fièvre élevée et un état général déclinant. Six mois après, on observa deux végétations laryngées sans douleur ni œdème et seulement décelées par de la dysphonie. La biopsie montra des lésions tuberculeuses et la guérison fut obtenue par ignipuncture. Cette troisième communication est en faveur d’une propagation par voie sanguine (bien que l’état pulmonaire ne soit pas décrit).

— La deuxième de ces observations est à rapprocher de celles de Demme et de Lockard. Voici l’observation de ce dernier : après ablation de végétations adénoïdes ou d’amygdales reconnues ensuite tuberculeuses, chez des enfants porteurs d’adénopathies cervicales, on vit des lésions laryngées se développer, et cependant l’autopsie permit de constater l’intégrité des poumons.

— En 1928, Ameuille et Tarnaud étudiaient les rapports de la tuberculose laryngée et de la tuberculose pulmonaire. Leurs points de vue peuvent s’interpréter comme il suit :

1° La tuberculose laryngée est toujours secondaire, le passage de l’expectoration provoque et entretient les lésions.

2° Dans leur étude sur la laryngite primitive, à part

le cas du lupus laryngé, il leur semblait extrêmement difficile d’affirmer l’existence des autres laryngites primitives, car on sait qu’autrefois l’exploration pulmonaire était insuffisante, et qu’il peut exister de grosses lésions pulmonaires latentes.

93° En traitant de la laryngite terminale, ces auteurs montraient qu’elle survient le plus souvent chez un tuberculeux évoluant depuis longtemps et dont l’état s'était considérablement aggravé ; d’ailleurs, chez ces malades, les surfaces sur lesquelles passent les produits tuberculeux semblent perdre toute résistance (ulcérations intestinales, abcès de la marge de l’anus, etc.). Cependant la laryngite peut survenir au début de l’évolution.

4° Dans le chapitre de la cure de la tuberculose laryngée par celle de la tuberculose pulmonaire, Ameuille et Tarnaud affirmaient qu’elles évoluaient parallèlement et que l’on ne rapportait pas de cas où la laryngite tuberculeuse se serait améliorée alors que s’aggravait la tuberculose pulmonaire. En étudiant l’action de la collapsothérapie, dans les cas heureux la recherche des bacilles devenait infructueuse et très vite la tuberculose laryngée disparaissait ; ils citaient une observation où, en trois semaines, après l'institution du pneumothorax, une laryngite tuberculeuse vérifiée par biopsie fut guérie. Dans le cas de lésions bilatérales, il y aurait une amélioration possible après le deuxième collapsus. En revanche, si le pneumothorax était insuffisant, les lésions continuaient à évoluer ou se rouvraient si elles avaient paru s'améliorer.

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__ Ruedi, dans les Archives d’O.R.L. précisa que la tuberculose du larynx était guérissable dans un certain nombre de cas, mais qu’il pouvait y avoir des guérisons spontanées. D’après lui il n’y avait pas de parallélisme absolu entre l’état pulmonaire et l’état laryngé, l’un pouvant s’aggraver alors que lautre restait stationnaire ou régressait ; mais en règle générale, les deux localisations évoluaient ensemble.

La surface inter-aryténoïdienne et les cordes représentaient le siège de prédilection des lésions, mais il insistait sur le caractère récidivant de celles de la région inter-aryténoïdienne.

En traitant de la pathogénie, il écrivait que l’infection hématogène n’était pas à rejeter, soit qu’il s'agisse d’une disposition anatomique spéciale, soit d’une diminution de la force de résistance des tissus.

— Nous terminerons cet historique par lindication des travaux de Kanony qui ont été le point de départ de notre thèse. Cet auteur se révéla un défenseur convaincu de la laryngite secondaire. Reprenant l’idée de Krieg, il chercha à démontrer que la concordance dans la latéralité des lésions pulmonaires et laryngées était toujours rigoureuse dans les cas où il avait pu observer à l’état pur : c’est-à-dire des lésions laryngées strictement unilatérales et des lésions pulmonaires siégeant radiographiquement du même côté. Il n’avait jamais observé dans ces cas de lésions croisées, et lorsqu'elles existaient, elles avaient toujours constitué le signe avant-coureur d’une bilatéralisation à redouter dans un délai restreint. Cette con-

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cordance était donc pour lui une objection essentielle à la théorie du crachat infectant.

À propos de la pathogénie, Kanony, après avoir considéré les diverses hypothèses et discuté la voie lymphatique, déclarait que le trajet par la voie carotidienne lui paraissait peu probable, mais que la voie tonsillaire pouvait s'expliquer. Enfin il pensait que les lymphatiques sous-muqueux de larbre respiratoire offraient un intérêt plus grand.

Cliniquement il insistait sur la possibilité de lésions latentes d’où l'intérêt de l’examen systématique du larynx chez le tuberculeux. Il avait remarqué que la tuberculose de la trachée était presque toujours constante en cas de laryngite. Au cours de certaines formes de tuberculose pulmonaire, en particulier dans les granulies froides ou subaiguës, la phtisie laryngée était fréquente.

— Tel était l’état de la question quand nous avons commencé nos propres recherches.