ÉTUDE ANATOMIQUE DU LARYNX

1, — Lymphatiques du larynx

Toutes nos études anatomiques ont été faites dans le laboratoire de M. le Professeur Hovelacque.

Nous avons étudié les lymphatiques principalement sur le fœtus ; l’injection a été faite suivant la méthode de Gérota. Nous avons retenu 28 pièces parmi celles que nous avons injectées.

Nous décrirons successivement le réseau d’origine et les troncs collecteurs.

A. — Le réseau d’origine

Le réseau d’origine s'étend sur toute la surface interne du larynx. Nous ne décrirons que le réseau de la muqueuse. Ce réseau est en continuité avec les réseaux de la face pharyngienne des aryténoïdes, de la face linguale de l’épiglotte et de la base de la langue, de la muqueuse trachéale.

Au cours de notre description, il conviendra de scinder artificiellement les différents champs lymphatiques suivants : l’épiglotte dans sa portion libre sur ses deux faces ; les bandes ventriculaires ; la région muqueuse des aryténoïdes et la région inter-aryté-

nome

noïdienne ; les ventricules de Morgagni ; la portion de la muqueuse sous-jacente aux cordes, et par là même de la muqueuse adjacente de la trachée.

Classiquement l’on distingue deux champs sus et sous-glottiques ; ces deux territoires distincts seraient séparés par les cordes. Malgré cette division, les auteurs classiques considèrent que les deux territoires communiquent largement l’un avec l’autre au niveau de la paroi postérieure du larynx (Poirier et Cunéo, Most, Rouvière).

D’autre part les cordes, loin de favoriser le passage de l'injection, joueraient plutôt un rôle d’arrêt entre les deux champs. Pour Most, si l’on pique au niveau de la corde vocale, l'injection passe ordinairement dans les vaisseaux de la zone sus-glottique, et plus rarement dans ceux de la zone sous-glottique. Nous conserverons cette description dans ses grandes lignes. Nos observations personnelles nous ont permis de constater les faits suivants

1° Comme l'ont prouvé ces auteurs, il n’y a pas de séparation, mais au contraire réunion des réseaux dans l’espace inter-aryténoïdien et plus bas, sur la paroi postérieure du larynx. En effet, nous avons observé constamment que les deux réseaux communiquaient très largement avec ceux de la muqueuse du versant pharyngien des aryténoïdes et de Ia région inter-aryténoïdienne en haut, et en bas avec la partie postérieure de la muqueuse trachéale (atteignant le sixième anneau sur une de nos pièces). En ces régions, les canaux lymphatiques sont manifestement plus gros qu’en toutes autres régions.

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2° Sur les parties latérales, au niveau des ventricules de Morgagni, il ne nous a pas semblé que la séparation était aussi nette qu'on aurait pu s’y attendre, d’après Most. Au contraire, il nous est apparu que la séparation était incomplète et cédait plus ou moins facilement à une injection un peu poussée dans l'étage sus-glottique, nous permettant ainsi d'obtenir sur certaines de nos pièces l'injection suivante : muqueuse de la bande ventriculaire, — du ventricule de Morgagni, —— de la corde, — de la zone sous-jacente à la corde. Comme le montrent nos pièces, les deux réseaux communiquent par la muqueuse du ventricule et de la corde.

3° D'après nos pièces, en avant, la séparation est absolue. Il existe là une zone entre les extrémités antérieures des cordes et des bandes ventriculaires où les injections pratiquées soit dans le territoire supérieur, soit dans le territoire inférieur, s'arrêtent absolument suivant une ligne rectiligne, horizontale, unissant les extrémités antérieures des bandes ventriculaires.

1° Description des réseaux des différentes portions. 1° L’épiglotte en sa portion libre.

a) Face laryngée. — Réseau à vaisseaux bien développés n'ayant guère de direction générale. L'injection s'étend facilement à l’hémi-épiglotte de l’autre côté, ainsi qu'aux bandes ventriculaires. Des vaisseaux de calibre variable contournent le bord libre de l'épiglotte et s’anastomosent aux capillaires lympha-

ET. pen

tiques de la face pharyngée ou linguale de l’épiglotte. Quelques lymphatiques cheminent parallèlement au repli aryténo-<piglottique. De calibre important, ils s’injectent très rapidement.

b) Face pharyngée. — Réseau à grandes mailles, de calibre assez considérable, dont l'injection passe facilement d’un côté à l’autre, s’anastomosant richement avec les réseaux sous-muqueux de la base de la langue et de la face laryngée de l’épiglotte.

2° La portion sus-glottique.

a) Les bandes ventriculaires. — L’injection en est facile, remplissant un réseau à larges mailles sans direction systématique. Ce réseau communique largement sans démarcation nette avec les réseaux de l’épiglotte, — du bord libre de la bande ventriculaire, — du ventricule, — et parfois de la corde vocale. Les lymphatiques du bord libre des bandes ventriculaires s'injectent facilement, leur réseau est à mailles losanges ou quadrilatères, de calibre un peu plus grêle que les lymphatiques des bandes. Ils recouvrent toute la bande, et le grand axe des maïlles est le plus souvent perpendiculaire à la direction du bord libre.

b) La région inter-aryténoïdienne et les aryténoïdes. — Le réseau est à larges mailles, son calibre important explique que toute injection pratiquée en cette région a une étendue considérable et intéresse : Ja région sus-glottique antérieure, — l’épiglotte, — ]a muqueuse aryténoïdienne de l’autre côté, — et surtout un plexus inter-aryténoïdien extrémement riche qui

DH — communique largement avec le champ sus-glottique, les bandes ventriculaires, le ventricule, les cordes vocales.

De plus, sur certaines de nos pièces, il est à signaler qu’il existe un tout petit champ muqueux où les lymphatiques sont beaucoup plus serrés et plus grêles. Ce champ est situé juste au bord postérieur de la bande ventriculaire et de la corde.

Nous insisterons particulièrement sur le fait que l'injection déborde largement et s’étend en arrière sur la paroi pharyngée, intéressant toute la face postérieure des aryténoïdes et de la région inter-aryténoïdienne, s’étalant sur 5 millimètres de haut (fœtus) (Planche I, a). La communication se fait surtout au niveau de la région inter-aryténoïdienne pour s’étendre ensuite en nappe horizontale. Ceci pourrait expliquer la fréquence relative des lésions tuberculeuse sur le versant postérieur des aryténoïdes.

c) Les ventricules de Morgagni. — Ils présentent un mode d'injection banal, les deux parois communiquent entre elles largement.

d) Les cordes vocales. — Elles s’injectent souvent facilement, soit par voie sus-glottique, soit par voie sous-glottique (dans ce dernier cas moins aisément). Les canalicules, qu’on considère d'ordinaire comme très grêles, ont présenté sur une de nos pièces un calibre considérable. Les lymphatiques des cordes communiquent avec l’un et l'autre champ. Les cordes ne jouent pas toujours le rôle d'arrêt car, sur l’une

de nos pièces, nous avons vu une injection faite dans

ne

PLANCHE I .— Larynx vu après section longitudinale de l’œsophage par sa face postérieure, — Plexus sous-muqueux de la face postérieure des aryténoïdes obtenu par injection de l’espace interaryténoïdien à sa face antérieure (a). — Canal collecteur inférieur de l’épiglotte (b). — Canal collecteur supérieur de lPépiglotte (c). — Cette planche nous montre que les lymphatiques sous-muqueux du versant postérieur des aryténoïdes semblent partir du bord supérieur de l’espace inter-aryténoïdien, pour s'étendre en nappe horizontale jusqu’à la paroi latérale du pharynx.

l’hémi-épiglotte droite recouvrir : le champ sus-glottique des deux côtés, — les bandes ventriculaires, — les ventricules, — les cordes ; — en outre, de la partie antérieure de la corde gauche, partaient deux canalicules pour le champ sous-glottique sous-jacent. Enfin, comme le décrit Rouvière, les canaux sont disposés parallèlement à l’axe de la corde.

3° Le champ sous-glottique.

Il présente des mailles plus fines, dont la direction varie suivant le point considéré : classiquement elles sont allongées de haut en bas, et de dedans en dehors ; l’obliquité diminue quand on approche de la trachée, les mailles tendant à devenir transversales. Sur nos pièces, ces mailles présentent au milieu de la face postérieure du larynx une direction verticale, qu’elles conserveront à la face postérieure de la trachée (ces résultats concordent avec ceux obtenus par Most). Les mailles divergent d’autant plus en éventail que l’on se rapproche de la face antérieure ; elles soulignent les cordes vocales. Plus fines à la partie antérieure, plus grosses à la partie postérieure, elles s'unissent largement aux lymphatiques de la région inter-aryténoïdienne et à ceux de la face postérieure de la trachée. Au moment où l’on pratique l’injection, il est à noter qu’elle passe d’abord dans le sillon compris entre la saillie du cartilage aryténoïde et celle du cartilage de Santorini, l'injection arrive au bord supérieur et, toujours située entre les deux cartilages, elle se termine sur le versant pharyngien.

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B. — Les troncs collecteurs

1° Collecteurs de l’étage sus-glottique.

Sur certaines pièces, nous avons obtenu des résul-

tats très comparables à ceux exposés dans les ouvra-

ges classiques. Nous n’avons trouvé que des variations

de détail que nous signalerons sommairement. Comme

dans la description de Rouvière que nous repro-

duisons ici : « Les vaisseaux de cette région se

rassemblent de chaque côté vers la partie antérieure des replis aryténo-épiglottiques en un pédicule lymphatique comprenant de 4 à 6 vaisseaux ; ceuxci croisent les replis ainsi que le bord latéral correspondant de lépiglotte. Ils pénètrent aïinsi sous ia muqueuse des gouttières pharyngo-laryngées où ils s'unissent aux collecteurs lymphatiques de la région inférieure du pharynx. Ensemble tous ces troncs lymphatiques traversent la membrane thyro-hyoiïdienne par les mêmes orifices que l'artère et la veine laryngée supérieures. À leur émergence en avant de la membrane thyro-hyoïdienne, les collecteurs de la région sus-glottique confondus avec ceux du pharynx cheminent d’abord de dedans en dehors entre cette membrane et le muscle thyrohyoïdien le long des vaisseaux laryngés supérieurs, généralement sur un plan antérieur à celui qu’occupent ces vaisseaux. Chemin faisant, certains troncs se réunissent de telle sorte que leur nombre se réduit à 3 ou 4. Arrivés au bord externe du thyro-

hyoïdien, les lymphatiques divergent. L’un d’eux,

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ascendant, se porte en dehors et en haut, longe la grande corne de l’os hyoïde, passe en dedans de l’hypoglosse et se termine dans un ganglion digastrique. Un ou plusieurs autres gagnent par un trajet à peu près transversal les ganglions voisins du tronc thyro-linguo-facial, placés en avant et en dehors de la jugulaire interne. D’autres enfin, inconstants mais très fréquents, vont par un trajet oblique en bas et en dehors à l’un des éléments ganglionnaires situés le long de la jugulaire, entre le tronc thyro-linguo-facial et l’omo-hyoïdien.… ». Nous n’avons jamais observé les petits ganglions intercalaires décrits par Most sur les lymphatiques sus-glottiques. Mais sur deux de nos pièces, nous avons