DE LA PATHOGÉNIE DES HEMORRHAGIES DE LA MAIN

ET DE LA VALEUR DES DIVERS MODES DE TRAITE- MENT QUI LEUR ONT ETE OPPOSES.

Parmi les plaies de la main, il en est qui offrent moins de gravité qu’on ne le supposerait tout d’abord : ce sont celles qui sont produites par des instruments tels que la scie circulaire ; généralement elles ne sont pas suivies d’hémorrhagie. L’hémostase est due à ce que les membranes artérielles inégalement rompues et refoulées vers le centre obstruent le calibre du vaisseau. Certains procédés d’ouvertures des artères pendant les opérations ont le même effet, par exemple l’écrasement linéaire, la Galvano-caustie. J’ai vu à l’Hôtel-Dieu dans le service de mon savant maître M. le professeur Richet, un cas de cette nature, et M. Cauchois, dans sa thèse inaugurale (4), dit avoir été témoin de faits semblables. Il y a là une immunité analogue à celle des plaies par arrachement.

Ce genre de plaie est rare, communément la main a été blessée parce qu’elle a porté sur un tesson de bouteille, un morceau de vitre, un fragment de faïence ou de porcelaine, un instrument tranchant. D’autres fois ce sont des coups de poing dans des carreaux ou sur des verres à boire qui sont les causes initiales de l’hémorrhagie. La main droite est le plus fréquemment

(1) Charles Cauchois. Pathogénie des hémorrhagies traumatiques secondaires. Th. Paris, 1873, p. 24.

lésée dans les blessures suites de chutes, tandis que c’est la main gauche qui l’est davantage dans les blessures suites de coups.

Il résulte de nos statistiques que ce sont les blessures de la face palmaire qui sont les plus fréquentes.

Presque toujours la plaie plus ou moins profonde, est linéaire; bien rarement elle est à lambeaux. Ces lambeaux seront presque toujours réappliqués avec succès quand les os n’auront pas été atteints. Vidai (de Cassis) (1), Bérard, et M. A. Latour, rapportent plusieurs observations qui le prouvent d’une manière certaine. On ne saurait croire avec quelle rapidité la réunion se fait, surtout à la face palmaire où la vascu* larité est très-grande.

A part les plaies par arrachement ou par des instruments se rapprochant de la scie circulaire, les blessures delà main sont fatalement suivies d’hémorrhagies. Le sang peut provenir des artères des veines ou des capillaires. Les hémorrhagies veineuses ne sont jamais assez inquiétantes pour que nous devions nous en occuper ici. Il en est tout autrement des hémorrhagies artérielles qui sont rebelles, sujettes à récidives, parfois mortelles (2). Hémorrhagies pouvant apparaître aussitôt l’accident dans les quelques heures qui le suivent, dans les vingt-quatre heures qui précèdent la suppuration, et même alors que la suppuration est établie et la plaie en bonne voie de cicatrisation. Toutes choses égales d’ailleurs, les hémorrhagies de la paume sont plus dangereuses que celle des côtés et du dos de la main.

La gravité de ces hémorrhagies tient à plusieurs

(1) Vidal. — Traité de pathologie externe , 5* édition, Paris, 1861, t. V, p. 678.

(2) Camper. Démonst. anatom. pathol ., p. 16, 1760.

Allan. Ann. de chirur, franc, et ctrang., t. VII, p. 218, 1842.

causes : les artères de la main sont très-nombreuses, difficiles à trouver, et présentent souvent des anomalies. La densité du tissu cellulaire, les anastomoses qu’elles s’envoient les fixent d’une manière presque immuables dans le lieu qu’elles occupent. Après leur section leur tunique celluleuse ne peut ni s'allonger ni se tordre, et le sang, après avoir coulé un certain temps, ne rencontre pas les inégalités de la gaine périvasculaire et du canal formé par l’élongation conique variable et la torsion de la tunique externe. La rétractilité des tuniqües moyennes s’opère très di/fi~ cilement ; mais lors même qu’elle se produirait comme à l’ordinaire, de quelle utilité serait-elle puisque la tunique celluleuse n’a pas subi son mouvement d’élongation et de torsion? D’après M. Dolbeau (1), cette faiblesse de rétractilité tiendrait à la structure des artères de la main dans laquelle l’élément musculaire entre pour une très-forte part et prédomine sur l’élément élastique. Il- résulte de cette particularité de structure que V artère coupée ne subit pas un simple retrait élastique, retrait qui serait permanent comme la propriété dont il dépend . elle est le siège de contractions musculaires dont le caractère est d'être intermittentes et de subir des influences diverses entre autres celle de la compression exercée par les tendons des muscles fléchisseurs des doigts. Le bout artériel, après avoir donné plus ou moins longtemps et plus ou moins abondamment, se contracte, cette contraction en ferme la lumière et le sang s’arrête; la contraction cesse et le sang repart ; elle se reproduit, il s’arrête de nouveau. On conçoit qu’en pareille occurence, il ne puisse se former aisément un caillot. En outre les artères palmaires profondes, sont reliées par des branches multi-

(1) Dolbeau. Journal l’École de Médecine, n° 52.

pies aux artères superficielles de la paume et du dos de la main, et subissent difficilement le contact de l’air, conditions éminemment favorables à la division et à l’amoindrissement de la puissance de contractilité des tuniques musculeuses (1). Celte contractilité peut même faire défaut dans les bouts périphériques et être rem placée par un état de dilatation provoquée par l’excitation traumatique des nombreux filets nerveux de la main (3). Enfin les parties molles périvasculaires ne contribuent pas à mettre obstacle à la prolongation de l’hémorrhagie, ce sont des aponévroses rigides qui tendent à maintenir béants les orifices des vaisseaux, des tendons qui au moindre mouvement exagèrent l’hémorrhagie ou en entraînent la répétition.

(1) Delrarre. Do la dénudation des artères. Th. Paris, 1871. M. le professeur Verneuïl a vu en dénudant les extrémités artérielles, leur contractilité remonter à 15-ou 20 millimètres de la plaie, oequi prouve d’une manière évidente, l’influence du contact vde l’air sur les tuniques musculeuses. — Celte contractilité était moins marquée et cessait plus rapidement si des .branches collatérales naissaient très-près des extrémités artérielles dénudées.

,(2) Expér. de Brown, Séquard, Moreau, Verneuïl, etc., etc.

M. Cauchois (th. cit. p. 37) rapporte, â cet égard, des expériences de notre collègue et ami Redard. Elles prouvent d’une manière indiscutable .ce relâchement paralytique des vaisseaux périphériques à la suite de violents traumatismes où les désordres ont porté sur les vaisseaux et les principaux troncs nerveux d’une même région/ Voici une de ces expériences :

L’artère fémorale d’un chien de taille moyenne est sectionnée. A mesure -qu’on excite modérément avec la pointe du scalpel les deux bouts artériels, en les voit devenir blanchâtres par le départ du sang fluide que chasse leur contraction péristaltique.. Vient-on maintenant à exciter une des branches du nerf crural mise à nu, une dilatation subite remplace la contraction. Celte dilatation est surtout marquée dans le bout périphérique qui laisse jaillir un flot de sang; elle s’observe aussi dans le bout cardiaque, mais là le caillot résiste.

Les cames des hémorrhagies secondaires précoces ou tardives sont tout aussi nombreuses .

Parmi elles citons encore : les mouvements qui déplacent les caillots obturateurs, les émotions (inquiétude et anxiété du malade), les efforts, les excès de diverses natures. L'excitation du système circulatoire par un mouvement fébrile, par des aliments stimulants par des boissons (vin café, alcool), par un lavage intempestif, par un pansement mal exécuté. Signalons encore la coïncidence de cette état singulier auquel on a donné le nom de diathèse hémorrhagique, la dégénérescence athéromateuse des artères, le rétablissement trop rapide de la circulation collatérale, l’ulcération des bords de la plaie détruisant les adhérences formées à l’extrémité des vaisseaux, l'inflammation, la suppuration ou le sphacèle des tuniques artérielles, enfin, les maladies infectieuses.

IL est reconnu que les hémorrhagies secondaires précoces (nous désignons sous ce nom celles qui précèdent l’apparition des phénomènes inflammatoires et sont causées par une destruction de l’hémostase provisoire) sont fréquentes dans les sections totales qui laissent dans la plaie un bout périphérique , surtout quand de nombreux rameaux anastomotiques font communiquer ensemble les deux extrémités des vaisseaux coupés. — L’écoulement apparaît de préférence par le bout périphérique. — « Le bout inférieur (périphérique), « écrit Gutherie (1), est plus « disposé aux hémor- « rhagies, parce que la matière couenneuse en bouche « moins parfaitement l’orifice. » Les conséquences de ces hémorrhagies sont graves : elles exigent de nouvelles opérations, affaiblissent le malade, le rendent anémique, hydremique, et prédisposent à la répétition de l’hémorrhagie.

(1) Journal hebdom. et univers ., 1830, t. I.

L’état du sang est modifié, devenu plus liquide, moins plastique, il se coagule plus difficilement. — M. Lenoir (t) attribue à la perte de plasticité du sang les insuccès qu’on éprouve dans la ligature du vaisseau principal du membre, pour remédier à des plaies d’artères compliquées d’hémorrhagie secondaires. — Arnott (2) dit non moins clairement que les hémorrhagies secondaires fréquentes et abondantes déterminent chez le blessé une véritable diathèse hémorrhagique, et que c’est à cette cause qu’il faut attribuer la récidive de l’hémorrhagie de la main chez un malade traité par MM. Carpenter et Key (3).

S'il s'agit d'une hémorrhagie secondaire tardive , c'est-à-dire d'une de ces hémorrhagies qu engendrent les troubles survenus dans la cicatrisation vasculaire le sang peut provenir des artères ou des néocapillaires des bourgeons charnus.

Le mode pathogénique des hémorrhagies artérielles est variable. Dans un premier cas l’hémostase provoquée ou spontanée existe ; des caillots bien organisés ferment hermétiquement les deux extrémités de l’artère coupée. (1), mais l’inflammation secondaire périvasculaire trop violente s’est propagée aux tuniques

(1) Bulletin de la Soc. chirurg., 1849, p. 33.

(2) The lancet , 1855, vol. II, p. 143.

(3) Cocteau dit non moins explicitement : « Dans le bout péri- « phérique le caillot se produit moins vite et moins facilement, son « adhérence aux tuniques internes est plus faible, et souvent il est « hétérogène, aussi lorsque la circulation collatérale ramène le sang « dans le segment périphérique de l’artère, le caillot insuffisant « pour résister au choc du sang, s’échappe et une hémorrhagie surit vient par le bout inférieur. »

(4) On pourrait choisir comme type de ces hémorrhagies, celles qui se produisent pendant la période de suppuration, alors qu’on a lié dans la plaie, aussitôt l’accident, les deux bouts de l’artère blessée .

artérielles qui se sont ulcérées ou sphacélées, les caillots obturateurs se sont désagrégés et le sang a recommencé à couler. La peau de la main est très intimement unie à l’aponévrose palmaire, c’est pourquoi dans les plaies même très-superficielles i’inflamation qui surviendra après la blessure s’accompagnera de phénomènes plus ou moins marqués d’étranglement ; si la plaie dépasse l’aponévrose, l’étranglement sera encore plus considérable, les os et l’aponévrose palmaire empêchant toute expansion inflammatoire. On prévoit les douleurs, les dégâts qui sont la conséquence d’un foyer pblegmasique dans de pareilles conditions. Si le corps vulnérant est resté en partie ou en totalité dans la plaie, les chances d’inflammation seront singulièrement augmentées, et la suppuration sera presque immanquable. Les tendons pourront contracter des adhérences avec leurs gaines, s’exfolier ou se nécroser ; de là des rétractions des doigts, des difficultés, des impossibilités même dans les mouvements. Vienne à s’enflammer la tunique celluleuse d’une artère, la tunique externe d’abord, puis la moyenne et l’interne seront à leur tour enflammées, ramollies, ulcérées, les caillots obturateurs se morcelleront, l’hémorrhagie ne tardera pas à apparaître (J). Cette variété d’hémorrhagie est relativement rare, Nélaton ayant démontré que l’inflammation et la mortification des artères placées au milieu de foyers purulents est exceptionnelle. Depuis les recherches de Courtin (2), on sait que leur préservation est due à la gaine celluleuse ; celle-ci vient-elle à s’enflam-

(1) Cocteau. Des altérations des artères après la ligature . Th. Paris, 1867, p. 19 et 20. Exp. VI et VII.

(2) Nélaton. Leçons cliniques, 1 852-1 8G2. Courtin. Th, Paris, 1848. Cauchois. Th. cit., p. 52.

mer et à disparaître, il y a de grandes chances ponr la mortification de l’artère même.

Le seconde classe d'hémorrhagies artérielles secondaires tardives, comprend exclusivement celles qui surviennent après la ligature indirecte. M. Polaillon (t) a donné une explication satisfaisante de leur mode de production :

« Dans une plaie en voie de cicatrisation et dans « laquelle on n'a pas lié les artères, l'occlusion des « vaisseaux se fait par l’adhérence de bourgeons char- « nus qui se développent sur les gaines celluleuses « comme ils se développent sur tous les autres points « de la solution de continuité. Une ligature placée au- « dessus de la plaie arrête, il est vrai, le courant san- « guin au-dessus du point lié, mais elle ne provoque a pas la formation du caillot obturateur au niveau du « bout artériel béant, qui reste béant si la membrane « pyogénique n’est pas assez avancée au moment « où la circulation collatérale ramène le sang dans le « bout inférieur, les bourgeons charnus se rompent « sous l’effort de la tension sanguine et une récidive « de l’hémorrhagie se produit infailliblement, c’est ce « qui arrive ordinairement à la main, où les nom- « breuses anastomoses des artères rétablissent avec « une incroyable promptitude la circulation interrom- « pue par la ligature. Dans les cas rares où la méthode a d’Anel réussit, le succès tient à ce que le cours du « sang a pu être arrêté assez de temps pour que le « bourgeonnement de la plaie ait établi un opercule « solide à l’extrémité des vaisseaux. »

Les hémorrhagies néo-capillaires sont celles dans

(i) Polaillon. Dicl. encycl.des sciences médicales» Paris, 1870, U ÎV. Art. plaies de la main , p. 87.

lesquelles le sang est fourni par les vaisseaux néocapillaires de la membrane granuleuse et par les capillaires avoisinant la surface de la plaie. Des causes locale ( complication locale des plaies ) et des causes générales peuvent les provoquer. L’étude des causes générales permet de les interpréter comme des véritables hémorrhagies spontanées chez les blessés (1). Elles sont dues à ce que les parois vasculaires au contact d’un sang impur, éprouvent des altérations qui jes prédisposent à se rompre, ou bien à ce que l’innervation vaso-motrice profondément troublée amène la dilatation et la rupture des petits vaisseaux. Il ne faudrait pas confondre ces hémorrhagies vraies avec celles dans lesquelles ce n’est pas le sang qui sort en nature des vaisseaux, mais de la sérosité teinte en rouge, sans globules. Trop de conditions sont nécessaires pour que ces hémorrhagies paissent être fréquentes.

A propos des hémorrhagies de la paume de la main, Velpeau a écrit : tout réussit ou tout échoue contre elles. — Cette assertion, basée sur l’analyse des différentes observations qui avaient été publiées, a régné pendant très -longtemps sans conteste. Aussi, les chirurgiens contemporains de Velpeau, enprésence des diverses opinions énoncées sur l’efficacité de chaque méthode de traitement devaient-ils se trouver bien embarrassés. Aujourd’hui deux modes de traitement restent, ce sont la ligature dans la plaie de deux bouts de l’artère blessée, la compression directe. — Chacun d’eux est vanté au détriment de l’autre ; chacun d’eux

(I) CauciioîS, th. cit. p. 158,

a trouvé des défenseurs devant la Société de chirurgie. — Après eux viendraient la ligature indirecte, la compression indirecte, la flexion forcée de l’avant-bras, la cautérisation, les divers agents hémostatiques, etc., etc. — Ces divers modes peuvent être employés isolément ou combinés.

Nous passerons successivement en revue chacun de ces moyens, et nous chercherons l’application de chacun d’eux aux hémorrhagies primitives ou consécutives de la paume de la main. — Nous étudierons tout particulièrement la compression directe et la ligature directe.

La glace, les réfrigérants, les agents hémostatiques employés seuls sont insuffisants. — Le perchlorure de fer provoque, il est vrai, la formation d’un caillot, mais au bout de quelques heures, sous l’influence de la pression exercée par l’ondée sanguine, le bouchon hémostatique se détache. On a prétendu que dans le cas où ce sel n’arrêtait pas définitivement l’hémorrhagie, cela tenait à ce qu’il avait été trop dilué ou mis trop superficiellement en contact avec les tissus. Or, le perchlorure de fer très-concentré cautérise violemment, et les escharres qui résultent de son application retardent la cicatrisation ; il change l’aspect des plaies et rend toute recherche ultérieure fort difficile. M. Broca ( Société de chirurgie 4873) conseille de l’injecter dans l’intérieur du vaisseau ; mais en vérité, du moment où on voit assez l’artère pour y instiller du perchlorure, n’est-il pas plus simple et plus certain défaire la ligature 1... L’emploi du perchlorure de fer concentré est une pratique détestable, et contre laquelle nous ne saurions trop réagir.

Compression directe — Rognetta est le premier

qui l’ait érigé en méthode. On peut la faire avec de la charpie trempée dans des solutions astringentes, ou encore avec des disques d’amadou. Des compresses longuettes et une bande roulée assurent la compression.

On a aussi essayé de la compression digitale : une série d’aides se relayant, compriment avec l’index l’artère blessée. Galias, Gelez et Marcellin Duval ont inventé des compresseurs qui agissent seulement sur la plaie (>1). M. Vanzetti préconise l'uncipressure (2) et M. Yerneuil la forcipressure (pratique bien vieille et à laquelle il manquait un protecteur). Nous insisterons peu sur ces deux modes de traitement, surtout sur le dernier qui a été décrit longuement dans une thèse inaugurale (3) et qui consiste à saisir avec une pince un vaisseau qui donne du sang, et à n’enlever l’instrument qu’après deux ou trois jours, alors qu’on est certain que le caillot obturateur est solide. La forcipressure n’est pas toujours praticable; si la plaie est très-étroite, très-petite, et très-profonde, si plusieurs vaisseaux sont ouverts, il sera fort difficile de les saisir et d’introduire toutes les pinces sans débridements. Alors ne vaudrait-il pas mieux lier? Nous proscrivons aussi le procédé de M. Vanzetti, car il introduit un corps étranger dans la plaie en même temps qu'il déchire les tissus, et qu’ainsi doivent être exagérés les phénomènes inflammatoires secondaires.

(1) Galias. Gaz. médic. Paris, 1851, p. 71. Gelez, th. Paris, 1850, p. 24. Marcellin Duval. Traité de V hémostase, 1855-1859.

(2) Vanzetti (de Padoue), de l’uneipression, nouveau procédé pour arrêter les hémorrhagies artérielles, note lue à l’Institut des Lettres, Sciences et Arts de Venise. ( Gazelta medica di Padova , 19 et 26 septembre 1874 ; analysée par Verneuil, Bulletin de la Société de chirurgie, 3e série, 1874, t. III, p. 563.

(3) Thèse, Paris, 1874, Soler.

Parmi les partisans de la compression directe, il faut citer, en France: MM. Richet, Larrey, Herrgott, L. Lefort, Dubreuil, Marjolin, etc., etc. (1); en Allemagne : Pitha (2), Schede (3), Roser (4), Rusch (5), qui ne lie que lorsque la compression a échoué; en Angleterre, Sidney Jones (6).

Les adversaires de la compression disent qu’elle offre le grand désavantage d’irriter la plaie, de déterminer une telle douleur que beaucoup de malades ne peuvent la supporter, de provoquer l’inflammation et la gangrène de la main et de l’avant-bras, d’exposer aux hémorrhagies secondaires et à la formation d’un anévrisme faux consécutif. M. Horteloup, sur 33 cas d’hémorrhagies de la paume de la main traitéspar la compression directe qu’il a rassemblés note 16 guérisons ; mais 8 malades furent atteints d’anévrisme faux consécutif (7).

Pour nous , ce qu’on pourrait reprocher à la compression telle qu’on la pratique aujourd’hui , c’est d’être un moyen incertain contre une récidive de l'hémorrhagie, et une cause évidente d’anévrisme faux consécutif. Quant à la douleur excessive et à l'inflammation qu’elles détermineraient, la lecture attentive des

(1) Richet. Analom. chirurg.\ Larrey, Société de chirurgie , 1856; Herrgott, Société médic. du Haut-Rhin , 1866; L. Le Fort, Dubreuil, Marjolin, Després, Société de chirurgie , 1874.

(2) Handbuch für , spec. chir. t. IV, lre partie, 2e livraison, p. 115.

(3) Klinische. Vortrage, n° 29.

(4) Berliner Clin Wochensch , 1868, p. 20.

(5) Lehrbuch der chirurgie , t. II, p. 122.

(6) The lancet , janvier 1867.

(7) Horteloup, Gaz. hebdom 1868, p. 194 etsuiv.

observations nous a surabondamment démontré qu’on on avait exagéré l’importance.

Qu’advient-il en effet si l’on se sert des agents compresseurs ordinaires? Sous l’influence des mouvements de la main, les masses comprimantes moulées plus ou moins exactement sur les tissus tendent à se déplacer et à diminuer de volume: les bandages se desserrent, la compression faiblit, les parois des vaisseaux s’écartent, et si la plaie est largement ouverte, le sang s’écoule à l’intérieur. Que l’ouverture de la plaie soit étroite et bien fermée, que les masses comprimantes capables d’empêcher l’issue du sang au dehors soient insuffisantes pour maintenir accolés les parois des vaisseaux profonds, le liquide hématique s’épanchera dans les interstices des tissus et stagnera au fond de la blessure. Viennent à se réunir les bords superficiels de la plaie, un anévrisme faux primitif ou consécutif sera constitué.

Pour éviter ces deux accidents, il faut un agent compresseur qui ne se dérange pas sous la pression des tendons et des muscles de la main, qui loin de diminuer augmente progressivement de volume, qui soit capable de pénétrer dans toutes les dépressions et les anfractuosités de la perte de subtances où puisse s’épancher le liquide sanguin. — L’éponge préparée à la ficelle, nous paraît devoir remplir toutes ces conditions, et dans le chapitre suivant, nous appuyant sur un certain nombre de faits cliniques, nous verrons ce qu’on doit en attendre.

Compression indirecte. — La compression des artères radiale et cubitale au niveau du poignet a été préconisée par Nélaton et Grisolle. Nélaton (-1) appli-

(1) Nélaton, Traité de pathologie.

quait deux petites bandes de toile sur les deux artères parallèlement à leur direction et les maintenait au moyen d’une bandelette de diachylon ; au-dessus de ces deux bandes il en plaçait une troisième maintenue de la même manière pour empêcher les deux premières de se déplacer en se rapprochant. Grisolle remplaçait les bandes roulées par des bouchons ou des petits rouleaux de diachylon. On a enfin comprimé l’humérale soit avec les doigts, soit avec divers appareils compresseurs. Bérard (J) place, au point de vue de l’efficacité, la compression à distance à peu près au même rang que la ligature indirecte. Nous n’avons donc pas à insister davantage ici sur la compression à distance, elle sera définitivement jugée alors que nous aurons montré les résultats que fournit la méthode d’Anel ou de Hunter dans les cas d’hémorrhagies de la paume de la main.

Élévation du bras. — Volkmann de Halle ne pouvant venir à bout d’une hémorrhagie palmaire, suspendit le membre verticalement.

De là, deux mémoires sur la suspension verticale du bras comme hémostatique. Cette position ne saurait être plus efficace que les moyens rationnels et plus directs. M. Chassaignac l’a employée une fois : elle n’a pu suffire (Chassaignac, Gaz. des hôpitaux, 1843, p. 458).

Extension forcée. — M. Verneuii (2) a essayé de

(1) Bérard. Plaies de la main , dict. en 30 vol., t. XVIII, p. 527 -

(2) Journal de Vanatomie et de la physiologie , 1. 1.

Voir aussi : Bulletin de la Société de chirurgie de Pans , 1858- 1850, t. IX, p. 319, séance du 16 février 1859.

démontrer que dans cette situation le tendon du brachial antérieur et l’expansion aponévrotique du biceps aplatissaient Tarière humérale, que le pouls radial devenait très-faible et pouvait même entièrement disparaître. Nous ne croyons pas que M. Yerneuil ait employé sa méthode; dans tous les cas, il serait puéril d’espérer interrompre complètement le cours du sang par cette position exagérée. Ajoutons que ce procédé n’est pas exempt de dangers : dans toute l’étendue de son parcours, l’artère humérale ne présente aucune fluxuosité; ce défaut de sinuosités prouve la possibilité de la déchirure du vaisseau par l’effet d’une extension forcée de l’avant-bras.

Le fait a été, du reste constaté, dans certaines luxations incomplètes du coude en arrière.

Flexion forcée. — Bichat, et après lui Malgaigne, dans son Anatomie chirurgicale (J ), ont appelé l’attention sur la position toute particulière de l’humérale au bras, disposition, qui par la flexion forcée de l'avantbras sur le bras détermine la compression de cette artère et l’arrêt du cours du sang dans les artères si tuées au-dessous du pli du coude. Le rapprochement forcé des doigts qui réussit aussi une fois à M. Verneuil doit être rapporté au même mode de traitement. La flexion forcée, bien que vantée par Vidai, Fleury (2), Frey (3), Durwell (4), Heath (5), Merlateau (6),

(1) Malgaigne. Manuel de médecine opératoire , lre édit., p. 78.

(2) Gaz. médic. de Montpellier , 1846.

(3) British médic. Journ 1859, 24 déc.

(4) Bulletin de thérapeutique médicale et chirurgicale , t.

XXXVII, p. 280, 1849.

(5) Holmes. Vol. II, 750.

(6) Merlateau. Des mouvements forcés et de leur emploi en thérapeutique. Th. Paris, 1867.

Blum (-1) et Johnson (2), est aussi très-sujette à caution.

Comment la flexion agit-elle sur le cours du sang dans les artères des membres ? Au bras nous avons en premier lieu le ralentissement que le cours du sang éprouve dans une artère pliée à angle; en second lieu, les flexuosités que l’artère peu adhérente au nerf médian, bien qu’elle soit située dans la même gaine, peut décrire en se racourcissant, flexuosités qui diminuent aussi la rapidité du torrent sanguin; en troisième lieu, la compression exercée par les muscles du bras et de l’avant-bras qui peut interrompre la circulation dans l’artère brachiale.

M. Léon Tripier (3) a démontré l’erreur de Malgaigne, qui attribuait à la seule flexion de l’artère la suppression de l’hémorrhagie. «La flexion, dit-il, fut- « elle complète, si le biceps n’entre pas en con- « traction, le pouls persistera à la radiale. » C’est le biceps qui comprime l’artère, au point d’en effacer le calibre. Cela est si vrai que l’extension forcée du biceps chez les individus bien musclés suffît à amener l’arrêt du pouls radial, par la compression de l’artère humérale saisie et fortement étreinte entre les muscles biceps et brachial agissant synergiquement. M. Tripier conclut avec raison au rejet de la flexion forcée comme moyen d’hémostase, a Car elle n’est applicable que temporairement chez

(6) Blum. De la flexion comme moyen hémostatique. Arch. de médecine , p. 359, mars 1870.

(7) Briiish médic. Journ., 1859.

(8) Note sur la flexion forcée de l'avant-bras, sur le bras comme moyen d’hémostase, son mécanisme et son insuffisance, par Léon Tripier. Gaz. hebdom., 30 avril 18G9.

« certains sujets, et elle expose les autres à une « hémorrhagie secondaire qui peut devenir mortelle.»

Un chirurgien russe, M. Adelmann (I), professeur à l’Université de Dorpat, a puhlié, en 4862, une série de huit observations d’hémorrhagies artérielles de la main traitées avec succès par la flexion forcée. Il faut avouer que M. Adelmann est tombé sqr une série de cas bien exceptionnels. M. Burow, de Kœnigsberg (2), qui suivit les conseils du chirurgien russe et appliqua son appareil, n’eut pas lieu d’être aussi satisfait. Confiant dans les assertions d’ Adelmann, qui dit qu’on peut laisser appliquer son appareil neuf jours de suite, il maintint le bras fléchi pendant soixante-sept heures. Il fit si bien que la main se mortifia et qu’il dut amputer l’avant-bras.

Ligature indirecte. — La ligature indirecte ou par la méthode d’Anel bien que plus certaine que la flexion, l’extension et l’élévation du bras, expose cependant à des revers nombreux, dont les causes ont été mises en lumière par MM. L. Lefort (3), Dubreuil (4), Cauchy (5) et Polaillon (6).

(1) Adelmann (G F B). Beitrage zur plasticheu pathologie der arterien, etc., in Arch. von Langenbeck, vol. III, p. 20, 1862.

(2) Burow. Würdigung der gewaltsamen. Beugung der Extremitacten als Heillungsmittel bei arteriellen Blutungen derselben, von Dr Burow, jun in Kœnigsberg, ir Pr. (Arch für Klinische chirurgie, t. XII, p. 1078).

(3) Discussion de la Société de chirurgie , 1873.

(4) Dubreuil. Des anomalies artérielles considérées dans leurs rapports avec la pathologie et les opérations chirurgicales. Paris,

(5) Cauchy. Considérations sur le système artériel de la main. Th., Paris, 1875.

(6) Polaillon. Art. du dict. encycl., déjà cit.

La ligature de la radiale dans la tabatière anatomique doit être proscrite, parce que n’ayant aucun avantage sur la ligature, au niveau du poignet, elle a le grave inconvénient d’exposer à blesser la veine céphalique du pouce et à ouvrir les gaines des tendons extenseurs de ce doigt.

Au poignet on doit lier simultanément l’artère radiale et l’artère cubitale. La ligature d’une seule artère n'aurait pour but que d’accélérer le courant sanguin dans l’artère libre et d’amener rapidement la répétition de l’hémorrhagie.

En effet les artères radiale et cubitale, sont unies au poignet, à la paume de la main, à l’extrémité des doigts, par une série d’arcades transversales et antéropostérieures. Parmi les arcades transversales, nous citerons principalement :

Les anses que forment en avant et en arrière du poignet, les artères transversales antérieure et postérieure du carpe.

A la paume de la main, l’arcade palmaire superficielle et l’arcade palmaire profonde.

Au niveau des dernières phalanges, du côté de la pulpe des doigts, les demi-cercles que décrivent en s’anostomosant par inosculation les artères collatérales des doigts.

Parmi les arcades antéro-postérieures, nous nous contenterons d’énumerer :

1° Celles que constituent les rameaux perforants de l’arcade palmaire profonde se portant à la face dorsale de la main et allant s’unir aux artères interosseuses dorsales.

2° Celles qui résultent de la réunion des artères interosseuses palmaires superficielles et des interosseuses palmaires profondes.

Aussi, qu’on vienne à lier l’artère radiale, le sang

revient par les anastomoses cubitales, et vice versa .

La ligature des deux artères n’a pas non plus toujours donné les résultats auxquels on devait s’attendre. De nombreuses anomalies viennent trop souvent compliquer une situation bien embarrassante, exposer à commettre des erreurs de diagnostic graves, et rendre l’opération inutile.

On a vu la radiale communiquer avec l’humérale au moyen d’un vas aberrans. On a vu aussi deux radiales, une antérieure, l’autre postérieure, et la radiale accessoire être plus volumineuse et plus superficielle que la radiale normale. Ces deux radiales communiquent presque toujours ensemble par des rameaux capillaires très-nombreux. Tantôt les branches collatérales de la radiale sont multipliées, tantôt au contraire la récurrente radiale manque. Alquié cite une triple terminaison de la cubitale faisant suite à un tronc de 4 centimètres (t).

J’ai vu la cubitale naître de i’humérale au-dessus du pli du coude et dans son trajet à travers les régions brachiale et huméro-cubitale, être située immédiatement au-dessous de l’aponévrose.

Le tronc des interosseuses peut provenir de l’humérale de l’axillaire et même de la radiale à sa partie supérieure. Paulet (2) l’a vu deux fois fournir les artères de la paume de la main et des doigts.

L’artère du nerf médian peut être extrêmement développée, et M. Dubreuil (3) se pose la question de savoir si « le développement extrême de l'artère « du nerf médian, l’anastomose de l’interosseuse anté-

(t) Alquié. Observations et réflexions sur la ligature des principales artères, Gaz. médic., 1841, et Gaz. des hôpitaux , 1853.

(2) Paulet. -4na/om. Topographique.

(3) Dubreuil. Loc. cit., p. 176.

« rieure avec l’arcade palmaire superficielle, ne sont « pas des arguments significatifs à opposer à la liga- « ture isolée de la radiale, de la cubitale et même en « certaines circonstances des deux, à l’occasion des a hémorrhagies traumatiques de la main ?... »

Lisfranc fut obligé de lier au poignet la radiale, la cubitale, et une artère médiane.

Est-il même besoin, comme le font ces auteurs, d'invoquer ces anomalies pour rejeter la ligature de la radiale et de la cubitale au poignet ? N’existe-t-il pas une artère capable de ramener à la main le sang de la partie supérieure de l’avant-bras ? L’artère interosseuse antérieure, après avoir traversé le ligament interosseux à sa partie inférieure ne va-t-elle pas s’anastomoser avec les artères de la face dorsale de la main ? C’est là une voie dérivative ouverte au sang. En admettant même que l’hémorrhagie cessât dans les quelques jours qui suivent la ligature, qui pourrait affirmer quelle ne se reproduirait pas secondairement alors que l’interosseuse se serait lentement dilatée et serait devenue plus perméable ? La pratique a confirmé ces données de la théorie, et dans un cas où il n’y avait aucune anomalie des artères de l’avant-bras, M. Dubreuil (1) a vu l’hémorrhagie persister après la ligature de la radiale et de la cubitale.

La ligature de l’humérale est tout aussi incertaine il n’y a chance de réussite qu’en appliquant la ligature très-haut sur le tronc de l’humérale (2). M. Dubreuil (3) a fait l’expérience suivante sur le

(1) Dubreuil. Loc. cit., p. 189.

(2) Pourcher. De la ligature de l’humérale à sa partie supérieure dans les hémorrhagies de la main. Th. Paris, 1870.

(3) Dubreuil. Société de chirurgie, séance du 12 août 1874.

cadavre : d’un côté il ouvre l’arcade palmaire superficielle, de l’autre côté l’arcade palmaire profonde. Il pousse ensuite une injection de liquide non coagulable dans les artères sous-clavière; le liquide sort des deux côtés par les plaies artérielles. Puis à droiteil fait la ligature de l’artère brachiale au-dessous de sa moyenne ; l’injection poussée par la sous-clavière sort encore par la plaie de la main. Cette expérience précise le point où on devra placer le fil constricteur ; c’est-à-dire audessus de l’humérale profonde. Celle-ci se détachant de l’humérale au niveau du bord inférieur du grand rond, c’est donc à ce point qu’on devra faire la ligature.

Il ne faudrait pourtant pas s’illusionner, la ligature de la brachiale au-dessus de l’humérale profonde n’est pas d’une sécurité absolue, si par une précocité d’origine qui n’est pas rare, un des troncs de l’avant-bras émerge de cette artère plus haut qu’à l'ordinaire (1), ou bien encore si la collatérale interne naît au-dessus de l’humérale profonde. C’est ainsi que Robert (2) et Key furent appelés à faire la ligature de l’axillaire après avoir lié inutilement l’humérale à sa partie supérieure.

M. Michel a essayé de donner une formule générale de ces anomalies. « Si, écrit-il (3), le nerf médian se « trouve dans les trois quarts supérieurs du bras en « arrière d’une artère, au lieu de tenir sa place accou- « tumée, on peut supposer les anomalies artérielles « suivantes : une division prématurée de l’axillaire,

(1) Caradec. Gaz. hebdom.. 1868.

(2) A. Robert. Gaz. des hôpitaux , 1832, p. 231.

Key. The lancet , 9 juin 1855, p. 574. Key lia successivement les deux artères radiale et cubitale, l’humérale et l’axillaire.

(3) Gaz. hebdom ., 1855, p. 482, et Bulletins de l'Académie des Sciences , séance du 11 juin 1855.

a en humérale et scapulaire inférieure, ou des radiale « et cubitale ; une division prématurée de la brachiale, u des radiale et cubitale ; ou une sorte de bifurcation « en humérale superficielle et profonde. En second a lieu l’existence d’une grosse artère au côté interne « des nerfs dans la partie de faisselle située au-des- « sous du petit pectoral, indique une division préma- « turée et anormale de l’axillaire en scapulaire comte mune et humérale, ou bien en radiale ou cubi- « taie. »

Cette règle est précieuse. Grâce à elle, on pourra peut-être éviter une récidive de l’hémorrhagie après la ligature de l’humérale à sa partie supérieure. Avec elle le chirurgien qui connaîtra bien son anatomie, et qui procédera à l’opération de la ligature sera prévenu, chemin faisant, de l’existence d’une anomalie et pensera à y porter remède (1).

De cette étude minutieuse nous croyons pouvoir tirer les deux conclusions suivantes :

\° Pour que la ligature indirecte soit certaine il est indispensable que le fil constricteur soit porté sur l'humérale au-dessus de V humérale profonde et qu'il n'y ait pas d' anomalies de l'artère du bras.

2° S'il existe des anomalies , le chirurgien sera averti par la présence du nerf médian en arrière de l'humérale , et dans ce cas, il devra lier deux artères au bras , ou plus simplement l'axillaire au-dessus du petit pectoral.

Mais les ligatures de l’humérale à sa partie supérieure, dans les cas de non anomalies, et de l’axillaire, dans les cas d’anomalies, si elles sont certaines, ne

(2) Se basant sur les observations de retour de l’hémorrhagie avec la ligature de la brachiale, Robert propose de substituer à celle-ci la ligature de l’axillaire. ( Bulletin de la Société de chirurgie, 1848-49, p. 30).

sont pas assez innocentes pour qu’on se décide d’emblée à les pratiquer. Elles peuvent en quelques jours déterminer l’inflammation et la gangrène de la main et de tout le membre supérieur, en amener à la longue l’atrophie ; elles peuvent même être une cause de mort. M. Martin, qui est partisan de la ligature de l’humérale, au-dessus des collatérales, dit « que sur trente-trois « cas de ligature de l’humérale, il n’y a eu qu’un seul « cas de gangrène qui puisse être attribué à la liga- « ture (t) ». A cela on peut répondre en demandant si tous les cas d’accidents sont connus. M. Polaillon, sur neuf opérations de ligature de l’humérale et deux opérations de ligature de l’axillaire, compte deux morts (2) ; chez un malade traité par Soulé, la ligature de l’humérale fut impuissante à arrêter l’hémorrhagie, il fallut faire l’amputation.

Une dernière remarque, pour terminer ce qui a rapport à la ligature hors de la plaie :

La ligature indirecte réussit d’autant mieux qu’elle est pratiquée à un moment plus éloigné du début de la blessure. On aura moins de probabilités de succès contre une hémorrhagie primitive que contre une hémorrhagie secondaire précoce ; contre une hémorrhagie secondaire précoce que contre une hémorrhagie secondaire tardive. 4

Cela est facile à comprendre. Si on lie le tronc principal d’un membre, les artères collatérales, reliant les parties supérieures aux parties inférieures, devront, à moins d’accidents de gangrène, lentement se dilater et devenir perméables pour apporter aux tissus la nu-

(1) Martin. Étude sur les plaies artérielles de la main et de la partie inférieure de l’avant-bras. Th. Paris, 1870, p. 81.

(2) Gaz. médic . Paris, 1837, p. 392 et Th. le Guern, Paris, 1864, p. 25, observ. de Key et de A. Robert.

trition et la vie. Si l'on a affaire à une hémorrhagie primitive, la circulation pourra se rétablir dans les branches vasculaires périphériques avant la période de suppuration ou dès le commencement de cette période, alors que les bourgeons charnus développés sur les gaines vasculaires n’auront pas encore eu le temps de réunir les parois opposés des vaisseaux et de constituer un opercule assez solide pour résister à la pression du sang.

Contre une hémorrhagie secondaire tardive, quand la plaie est en bonne voie de bourgeonnement, un arrêt momentané du sang, peut donner au tissu embryonnaire le loisir de s’organiser. Cette organisation exigera d’autant moins de temps, que les bourgeons charnus seront plus nombreux et plus volumineux, que le tissu amorphe, granuleux et vasculaire qui les constitue se rapprochera de la forme fibro-plastique ; en un mot, que la plaie sera plus ancienne.

Cliniquement ce fait avait été très-bien vu, et c’était même une des raisons qui avait fait préférer à Dupuytren, la méthode d’Anel à la ligature, dans une plaie en suppuration. M. Lefort attache aussi une juste importance au temps écoulé depuis la blessure jusqu’à l’opération. M. Le Dentu soulève la même question (4) : « Peut-être y aurait-il lieu, dit-il, de poser « des indications différentes pour les hémorrhagies « primitives ou secondaires, mais ce point très-impor- « tant n’a point encore suffisamment attiré l’attention « des chirurgiens. » Cette idée est celle qui nous a guidé dans la rédaction de ce travail ; nous avons fait tous nos efforts pour élucider d’une manière précise, aussi bien pour la ligature directe que pour la ligature

(1) Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique. Art. Main. Paris, 1875.

indirecte, une question si grosse de difficultés. Dans ce cas particulier nous pensons que le chirurgien doit nonseulement se préoccuper du point de V artère et du choix de l’artère à lier , mais encore de l’âge de la plaie.

Ligature directe. — Dans la séance du 44 août 4874, que la Société de chirurgie a consacrée à la question des plaies de la main, la majorité des membres présents à la discussion s’est prononcée en faveur de la ligature dans la plaie de l’artère blessée, comme étant le seul moyen efficace d’arrêter l’hémorrhagie. M. le Dr Le Dentu, dans une leçon clinique faite à l’Hôtel-Dieu, au mois d’août 1875, à laquelle j’assistai, a émis la même opinion (4).

Nous professons le plus grand respect pour les décisions des chirurgiens de nos jours ; mais il nous semble qu’à la Société de chirurgie on eût pu davantage tenir compte des sentiments de la minorité. Aussi une réaction en sens inverse n’a pas tardé à se faire et beaucoup de chirurgiens habiles et érudits n’ont pas craint, malgré le verdict rendu, de montrer ce qu’avait d’exagéré l’application continuelle de la ligature dans la plaie. Dans une thèse toute récente (2), M. Belhomme n’hésite pas à soutenir que la Société de chirurgie a été trop explicite, que dans certains cas la compression peut amener la guérison aussi bien que la ligature et sans avoir parfois les mêmes inconvénients.

Tel est aussi notre humble avis. Nous pensons qu’aujourd’hui deux modes de traitement restent en pré-

(1) Cette leçon rédigée par mon excellent ami Garnier, interne des hôpitaux, a paru depuis dans les journaux de médecine.

Voir aussi l’art, plaies de la maiu, par M. Le Dentu, dans le Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

(2) Thèse, Paris, 1875.

sence : la compression et la ligature directes (1). Le tout est de poser des indications pour chacun d’eux. Question épineuse, qui, bien que déjà soulevée, ne nous paraît pas avoir été tranchée dans tous ses détails, et que nous allons essayer de résoudre.

Tout d’abord nous séparerons la ligature d’emblée de la ligature dans une plaie en suppuration. Si donc on est en présence d’une hémorrhagie primitive, que doit-on faire ? Plusieurs cas peuvent se présenter :

La plaie est large et profonde , la section des tissus très-nette . — On devra débarrasser la plaie des caillots qui masquent les artères, écarter légèrement les bords, et lier les vaisseaux blessés. Les jets de sang qui se produisent librement au dehors servent de jalons et permettent de placer les fils sans aucune hésitation. La ligature des bouts inférieurs est formellement indiquée. — Si les extrémités artérielles s’étaient rétractées au milieu des parties molles un petit débridement serait tout au plus permis. Inutile d’insister sur ce moyen de traitement dont chacun pressent l immense supériorité. — Nous l’avons employé une fois, alors que nous étions interne à l’hôpital général de Tours, et il nous a entièrement réussi.

On avait amené pendant la soirée, dans le service de chirurgie, un jeune garçon boucher qui, dans une rixe, avait reçu un coup de couteau dans la région thénar; la plaie siégeait à un travers de doigts au-dessous de l’interligne du poignet, l’artère radio-palmaire était coupée, et le sang sortait en jet saccadé du bout supérieur que l’on pouvait facilement apercevoir,

(i) On verra plus loin pourquoi nous éliminons la cautérisation, qui, malgré les progrès de la chirurgie actuelle, restait souvent comme unique ressource.

tandis que le bout inférieur, rétracté au milieu des parties molles, n’étant le siège d’aucun écoulement, était à peine appréciable. Avec l’aide de mon très-distingué collègue et ami M. le Dr Maurice Yiollet, nous pratiquâmes la ligature des deux bouts de l’artère dans la plaie. L’opération s’accomplit à notre entière satisfaction, et ne fut suivie d’aucun accident.

La plaie est petite , profonde , étroite, anfractueuse, ses bords sont déchiquetés, irréguliers ; les extrémités artérielles sont cachées au milieu des tissus violemment contusionnés.

D’après l’avis de la Société de chirurgie, on doit, sans s’inquiéter de la nature et de la profondeur de la plaie, débrider largement, ne pas hésiter à faire toutes les incisions possibles pour découvrir le vaisseau. M. leDr Belhomme, dans la thèse faite sous l’inspiration de M. Desprès (t), assure cependant que si une plaie artérielle est produite par un instrument piquant (piqûres par une pointe d’aiguille, de couteau ou de scalpel) on peut être à peu près certain du succès par la compression directe. On pourrait être non moins affirmatif pour les plaies longitudinales dans lesquelles les bords continuellement rapprochés par la tension des fibres élastiques peuvent aisément se cicatriser. — Telles seraient encore les plaies transversales dans lesquelles le quart du vaisseau aurait été à peine entamé. Follin (2) et Nélaton (3) s’accordent pour reconnaître que la piqûre et la section n’atteignant pas le quart du diamètre d’une artère sont les circonstances les plus favorables au traitement par la compression immédiate.

(1) Belhomme. Th. cit., p. 13.

(2) Follin. Traité de pathologie externe, l. II, p. 256.

(3) Nélaton. T. III du Dict. encyclop. Art. Artères.

Ici se présente une difficulté ! Comment établir le diagnostic entre ces diverses lésions vasculaires, surtout si la plaie est excessivement étroite ou très-profonde? On s’est appuyé sur les commémoratifs, la forme de l’instrument vulnérant, la direction de la plaie, le volume du jet de sang, etc., etc.

En ce qui nous concerne, nous sommes pertinemment convaincu que, dans tous les cas que nous venons d’énumérer, la compression peut donner d’excellents résultats, toutefois comme il nous paraît cliniquement très-difficile, sinon impossible, d’établir un diagnostic entre ces diverses espèces de plaies, nos seuls guides dans le choix de notre traitement seront la profondeur de la plaie et les grands délabrements que causeraient la recherche du vaisseau coupé.

Si la plaie est étroite , mais que le lieu où elle siège donne la certitude que Von a affaire à une artère superficielle ; que pour découvrir la lésion artérielle on ne soit pas obligé de faire de trop grands débridements , on devra agrandir l'ouverture de la solution de continuité selon le trajet connu de l'artère et placer les ligatures ; dans les cas contraires, on devra comprimer.

La ligature de l’arcade palmaire superficielle que nous adoptons avec ces restrictions dans les cas d’hémorrhagie primitive dans une plaie étroite, n’est pas une opération aussi facile qu’on pourrait le croire. La multiplicité des procédés opératoires proposés, prouve peu en faveur de leur certitude. — La ligne indiquée par M. Richet nous retrace seulement la direction de la partie cubitale de l’arcade.

M. Bœckel indique le moyen suivant pour arriver sur la convexité de cette arcade (I) : « Mettez, dit-il »

(1) Bceckel. Gaz. mcdic. de Strasbourg, 1861, p. 104.

« le pouce dans la plus grande adduction possible, « puis dans le prolongement de son bord cubital, trace cez une ligne à travers la paume de la main. Au « devant de cette première ligne, que je pourrais nom- « mer ligne de recherche, tracez-en une seconde, pa- « rallèle à la première, et d’un centimètre plus rap- (c prochée des doigts, ou pour mieux dire placée au « milieu, entre la première ligne et le pli cutané « moyen de la main, vous serez alors exactement sur «. le trajet de l’arcade superficielle. Il suffira d’inciser cc la peau et les fibres de l’aponévrose palmaire pour « voir apparaître l’artère couchée snr un coussinet « graisseux qui la sépare des tendons et des nerfs. » Ce coussinet graisseux, qui éloigne l’artère des gaines tendineuses et des nerfs, noiis préviendrait assez en faveur de la ligature de l’arcade palmaire superficielle dans tous les cas, si cette opération très-aisée sur le cadavre, n’était très-difficile sur le vivant, dans les plaies plus ou moins irrégulières, au dire des chirurgiens qui l’ont entreprise (1).

M. Guyon affirme qu’en suivant une ligne transversale partant du pouce, on trouve facilement l’arcade (2). M. Pingaud a été conduit par une série de recherches ù modifier ces procédés, il donne comme point de repère l’angle formé par le pli cutané moyen et l’axe de la main. Le professeur Michel indique le trajet d’une ligne allant du pisiforme à la partie antérieure du deuxième espace intermétacarpien.

Dans le doute, les chirurgiens négligent presque toujours les moyens proposés, et cherchent à tirer parti de la plaie des téguments.

Outre ce manque de précision opératoire, les ano-

(1) Pàulet et Sarrazin, Anat. cliirurg, t. II.

(2) Société de chirurgie , séance du J 2 août 1874.

malies artérielles sont aussi fréquentes à la main qu’à l’avant-bras et au bras. Comment savoir si la distribution des artères de la main est normale ? Comment reconnaître à l’avance si la solidarité parfaite qui doit régner entre tous les vaisseaux de ce système artériel existe? Les augmentations de volume n’ont ici qu’un faible intérêt pratique, mais une disposition insolite des artères peut nécessiter de grandes recherches, et rendre très-désastreuse même la ligature de l’arcade palmaire superficielle.

Les deux arcades palmaires peuvent manquer complètement et alors la radiale et la cubitale se terminent isolément dans la main, sans avoir aucune communication (1).

L’arcade palmaire superficielle peut seule manquer on être fournie isolément par la cubitale.

Lauth a vu deux arcades superficielles, l’une naissant de la cubitale et l’autre de la branche dorsale de la radiale.

L’arcade profonde, moins sujette à varier, peut faire complètement défaut (2).

J. Cruveilhier a vu ( Anatom . descript.) une arcade profonde, formée par l’artère dorsale du deuxième espace interosseux, qui s’enfoncait entre les extrémités supérieures des deuxième et troisième métacarpien.

M. Richet, allant plus loin que nous, n’admet pas la

(1) Dübreuil. Loc. cit., p. 187. M. Belhomme dit avoir rencontré nn cas de ce genre (Th. cit., p. 8). Il n’y avait pas d’arcade palmaire superficielle, la radio-palmaire se perdait dans l’éminence thénar ; la cubitale et la radiale fournissaient isolément les interosseuses palmaires sans qu’il y eut trace d’arcade palmaire profonde. — Broca, Bulletin de la Société anatomique , 1849.

(9.) Dübreuil. Loc. cit., p. 15G.

ligature d’emblée de l’arcade palmaire superficielle dans les conditions que nous avons exposées : « Quant « à la ligature dans la plaie, dit-il, c’est une opération « qu’il faut rejeter en thèse générale, tant à cause de « l'incertitude qu’elle présente, qu’en raison des dan- « gers auxquels expose la recherche toujours laboa rieuse des extrémités artérielles, au milieu du « paquet des tendons fléchisseurs et les ramifications « nerveuses de la gaine palmaire (4) «.Pour lui, si on acquiert la conviction que l’une des arcades a été intéressée, la première chose qu’il faut tenter pour arrêter l’hémorrhagie, c’est la compression, soit directe soit exercée simultanément, sur la radiale et la cubitale. Telle est à peu près l’opinion que M. Herrgott soutint aussi devant la Société médicale de Strasbourg en

Nous proscrivons formellement la ligature de l’arcade palmaire profonde dans une plaie irrégulière et étroite , dans le cas d’hémorrhagie primitive, en raison de l’absence de règles précises de médecine opératoire, de la possibilité des anomalies, des dangers auxquels on expose le malade en faisant de longues recherches, et en portant le bistouri dans une région aussi riche en vaisseaux et en nerfs que la paume de la main. On peut couper de nouvelles branches artérielles, aggraver l’hémorrhagie en voulant la guérir ; on peut sectionner les filets nerveux qui donnent la sensibilité et le mouvement à la main et aux doigts; on ouvre les gaines tendineuses qui s’enflamment. C’est avec raison qu’on a reproché aux débridements de causer des

(1) Richet. Anal, chirurg ., p. 959.

désordres tels que le plus souvent le blessé perdait l’usage de la main.

M. Bérard a montré les dégâts qu’occasionne la ligature de l’arcade profonde à son origine (>1) : « Divi- « sion de la peau, d’une couche dense de tissu celte lulaire graisseux, de l’aponévrose palmaire, section « inévitable de plusieurs branches du nerf médian, « incision de toute l’épaisseur du muscle court fléchis- « seur du pouce, dissection du bout périphérique du « vaisseau divisé en ménageant les tendons du long « fléchisseur du pouce et les tendons superficiels et « profonds du doigt indicateur. » Une fois cependant M. Verneuil a fait cette ligature dans le premier espace interosseux (2), mais tous les chirurgiens seraient-ils assez hardis et assez habiles pour oser l’entreprendre?

Dans la région hypothénar, il faudrait redoubler de prudence ; c’est au milieu des masses musculaires qu’on trouverait la branche palmaire profonde de la cubitale. Elle s’enfonce entre le court abducteur et le court fléchisseur du petit doigt, puis se dirige de dedans en dehors entre le court fléchisseur et l’opposant. Elle est accompagnée dans son trajet par un rameau du nerf cubital qui lui est très-adhérent. Pour lier la cubito radiale, il faudrait diviser la peau, le tissu adipeux de l’aponévrose palmaire, le muscle cutané palmaire, la dernière interosseuse palmaire superficielle, et les ramifications très-grêles qu’elle fournit aux tendons et aux téguments de la main, le rameau cutané de la branche antérieure du nerf cubital qui descend verticalement le long de la partie externe de l’éminence hypothénar.

(1) Bérard. Loc. cit.

(2) Martin. Th. cit. observ. X.

A la paume de la main, la ligature, encore plus dangereuse, est presque impossible. On peut blesser l’arcade palmaire superficielle et les branches qui en émanent, les rameaux du nerf médian et du cubital, les tendons des fléchisseurs profonds et superficiels, on ouvre fatalement les gaines tendineuses. L'arcade palmaire profonde et ses branches , fixées par une lame aponèvrotique contre les métacarpiens ne peuvent être saisies. Hulke écrit : « L’hémorrhagie provenant d’une bles- « sure de l’arcade palmaire profonde, est un accident « très-embarrassant pour le chirurgien, à cause de la « difficulté, souvent reconnue, de trouver les extrémités « divisées du vaisseau placé à une distance considérable « de la surface, contre les os, et dans une plaie, qui , a par ses rapports anatomiques , ne peut être élargie à « volonté. Aussi, dans ces cas, est-il toujours nécessaire a de s’écarter de la règle universellement admise pour « les autres régions, à savoir de lier le vaisseau dans « la plaie et de chercher un autre mode de traitement « pour arrêter l’hémorrhagie (1). » Erichsen (2) dit que pour les blessures de l’arcade palmaire profonde, la ligature est impossible et qu’on doit préférer la compression. Sous aucun prétexte, conclut M. Martin, on ne devra faire de débridement (3).

Nous ne connaissons que quatre cas de ligature de l’arcade palmaire profonde et encore l’opération futelle des plus laborieuse et presque toujours suivie d’accidents ( Manoury, Chassaignac, Yerneuil, Gross). Aussi la ligature de l’arcade palmaire profonde passet-elle encore aujourd’hui pour une opération d’amphithéâtre. Si elle est considérée comme telle dans les

(t) Holmes. Loc. cit. p. 759.

(2) Erichsen, Art aud science of surgery, 1872.

(3) Martin. Loc. cit. p. 72.

hôpitaux, où le chirurgien a des aides nombreux et expérimentés, comment oser l’entreprendre dans la pratique usuelle où tout fait défaut !...

On a proposé pour cette ligature l'application de l’appareil d’Esmarck, nous admettons bien volontiers que cette appareil puisse rendre ici de grands services, mais tous les chirurgiens ne le possèdent pas, et dans un cas pressant, on peut ne pas avoir le temps de l’appliquer. Je n’ignore pas que la bande d’Esmarck a facilité à MM. Le Dentu et Dolbeau la ligature de l’arcade palmaire superficielle, mais elle n’a pas été employée, que je sache, pour la ligature de l’arcade palmaire profonde. Il est possible que la bande élastique supprime la plus grande partie des difficultés opératoires de cette ligature, mais il n’existe pas d’observations à l’appui.

Dans les cas (T hémorrhagies tardives , alors que la plaie est en pleine suppuration et que les parties molles sont tuméfiées, nous rejetons la ligature de l’arcade palmaire superficielle aussi bien que la ligature de V arcade palmaire profonde. Certes la ligature dans une plaie en suppuration a été parfois suivie de succès, mais on ne saurait compter sur elle lorsque l’infiltration sanguine est considérable et dérobe les vaisseaux coupés à toutes les recherches, lorsque la main est œdématiée et gonflée par l’inflammation, lorsque la plaie est profonde, étroite, irrégulière, et que l’on a eu la malencontreuse idée de réprimer l’hémorrhagie primitive avec du perchiorure de fer.

Autrefois on croyait que les artères placées au milieu de plaies en suppuration devenaient plus friables. Dupuytren, et beaucoup de chirurgiens, liaient loin de la plaie afin d’ètre sûrs d’agir sur une portion saine du

vaisseau. Néiaton a essayé de prouver, par des expériences faites sur des animaux et des moignons d’amputés, que la friabilité des artères baignées par le pus est une pure fiction et que les parois artérielles ne se rompent pas sous la striction du fil à ligature. C’est sur une plaie ancienne de la main, chez un malade qui, dans l’espace de 25 jours, avait eu \ 4 hémorrhagies, qu’il fit pour la première fois l’application de sa méthode; il obtint un entier succès. Depuis il a fait des ligatures dans des plaies en suppuration et il a « remarqué, dit-il, que si les fils tombent plus vite « que lorsqu’on les applique sur des artères récem- « ment coupées, ils ne tombent pas assez tôt pour « qu’un caillot solide n’ait eu le temps de se former. » Cette règle ne saurait être acceptée comme l’expression de la vérité dans tous les cas. Pendant la guerre de 1870, nous avons eu l’occasion de voir un jeune sous-lieutenant d’infanterie, qui avait reçu un coup de sabre sur la face antéro-interne du bras droit qui lui avait coupé l’artère humérale un peu au-dessus du pli du coude. Au lieu de faire aussitôt la ligature du vaisseau blessé dans la plaie, on se borna à le comprimer à l’aide du tourniquet de J.-L. Petit. Par suite des mouvements des troupes, ce malade, un mois après sa blessure, alors que la suppuration était bien établie, fut évacué sur l’hôpital de Tours. Le lendemain de son arrivée, une hémorrhagie abondante se déclarait, et M. Thomas, chirurgien en chef de l’hôpital, prévenu en toute hâte, pratiquait la ligature de l’humérale à sa partie supérieure. Le surlendemain, les fils tombaient et l’hémorrhagie se reproduisait. On fit une nouvelle ligature au-dessus de la première; six jours après les fils tombaient encore et l’hémorrhagie réapparaissait. M. Thomas se décida alors à lier l’axillaire, mais ces hémorrhagies successives

avaient tellement épuisé le malade qu’il succomba peu d’heures après.

Tâchons d’expliquer ce fait qui est en contradiction formelle avec la doctrine de Nélaton ! En nous occupant de la pathogénie des hémorrhagies tardives de la paume de la main, nous avons démontré que la préservation des artères dans un foyer de suppuration était due à la présence de la gaine celluleuse qui les protège. Que celle-ci s’enflamme ou disparaisse il y a de grandes chances pour la mortification du vaisseau, et pour une récidive de l’hémorrhagie. De même, des artères qui traversent un foyer d’inflammation ou de suppuration peuvent supporter la ligature, si l’altération n’a pas attaqué la gaine et la tunique celluleuse, s’il n’y a pas périartérite. Nélaton a, sans doute, éclairé la chirurgie en démontrant que les artères placées dans de semblables conditions ne s’enflamment que rarement, mais il ne faut pas nier sous une forme absolue la sécabilité des artères enflammées et Dupuytren ne s’était pas tant trompé en redoutant ce danger (1).

En -1827, M. Chassaignac ne put jeter de fils à ligature sur les vaisseaux, tant les tissus étaient friables. M. Martin (2) croit à la possibilité de ce ramollissement des tuniques artérielles, tout en le considérant cependant comme exceptionnel. « Ce n’est pas à dire, dit-il, « que la ligature peut toujours être pratiquée, les « objections qu’on a faites à ce procédé n’en existent « pas moins, le tissu de l’artère peut être tellement « ramolli qu’il se déchire au moindre contact, mais

(1) Consulter. Courtin, Th. cit. Paris, 1848. — Notta, Thèse, Paris, 1850; Cauchois, th. cit. p. 52 ; Cocteau, th. cit. ; Dunogier; de la chute prématurée des fils à ligatures. Th. Paris, 1875.

(2) Martin. Th. cit. p. 73.

« ces faits sont exceptionnels ». M. Marjolin, dans la dernière séance que la Société de chirurgie a consacré à la discussion des hémorrhagies de la main, a donc donné exactement l’état de la science lorsqu’il a avancé qu’il y a des cas où la ligature est impossible : dans certains foyers en suppuration par exemple ; qu’alors les deux bouts de l’artère sont friables et ne supporteraient point le fil constricteur. Or, avant l’opération, comment savoir si on ne se trouvera pas en présence d’un de ces cas exceptionnels, si la gaine des vaisseaux ne sera pas enflammée, s’il n’y aura pas périartérite ? Il n’existe aujourd’hui aucun moyen de diagnostic ; c’est pourquoi nous ne voulons pas entreprendre à l’aventure une opération inutile dans certains cas imprévus et nuisibles dans tous.

Pour terminer ce qui a trait à la ligature dans une plaie en suppuration, ajoutons qu’un malade de Dupuytren succomba à l’infection putride; que plusieurs fois elle fut suivie de phlegmons de la main et de l’avantbras. Périat rapporte un fait dans lequel la ligature des deux bouts fut insuffisante; il fut obligé de rechercher l’interosseuse et de comprimer l’humérale. Enfin, dans un dernier cas, les recherches restèrent infructueuses (Paulet).

Cautérisation. — La cautérisation tombée, sinon dans l’oubli, au moins dans le plus complet discrédit, depuis la découverte de la ligature, était autrefois le seul moyen hémostatique connu. Le cautère au fer rouge est encore le meilleur agent de cautérisation. Pour obtenir un arrêt plus certain du sang, il faut que le cautère soit porté au rouge sombre, dans ce cas les tuniques artérielles se rétractent sans s’escharifier de manière à fermer entièrement la lumière du vais-

seau (1). Beaucoup de chirurgiens ont été à même d’apprécier les résultats qu’elle donne quand tous les autres moyens ont échoué (2). Aussi concluerions-nous que lorsque le chirurgien n’aura pu arrêter une hémorrhagie primitive ou consécutive de la main, par la ligature dans la plaie, la compression directe ou la ligature de la radiale et de la cubitale, il devra avoir recours au cautère actuel, avant de tenter la ligature si dangereuse de l’humérale ou de l’axillaire, si nous ne pensions avoir un mode de traitement beaucoup plus efficace, la compression par l’éponge préparée.

(1) Bouchacourt. Th. Paris, 1836.

(2) L. Le Fort. Société de chirurgie , 1874; Martin, th. cit. p. 84; Jobert de Lamballe, Bulletin de thérapeutique , 1847, etc., etc.

Nota. — Pour être complet il nous resterait à parler de Vacupressure que Syme ( d’Édimbourg ) a proposé dans ces dernières années pour les plaies des artères athéromateuses,, et qui consiste à comprimer les artères sur des aiguilles d’une longueur variable qu’on passe au-dessous de ces vaisseaux à travers les parties molles et qu’on laisse en place de un à trois jours jusqu’au moment où l’on suppose que s’est faite l’oblitération artérielle. L'acupressure) remplie d’inconvénients et de dangers, n’a pris qu’une place très-restreinte dans la pratique de la chirurgie, et nous n’avons pas rencontré d’observation qui indique qu’elle ait été employée contre les hémorrhagies de la main.