DES OBJECTIONS OPPOSÉES A L’EMPLOI DE L’ÉPONGE PRÉPARÉE

\ ° Elle expose à une récidive de V hémorrhagie.

Dans le chapitre que nous avons consacré au mode d’action de l’éponge préparée, nous avons démontré qu’une hémorrhagie secondaire n’était guère possible. Nous avons dit que pendant la période de non suppuration l’absence d’hémorrhagie était due à la compression des arcades palmaires superficielle et profonde, à l’anémie de la paume de la main, au défaut de mobilité de l’éponge qui profondément incrustée dans toutes Jes anfractuosités de la plaie ne souffrait aucun déplacement. Pendant la période de suppuration, nous avons expliqué que l’union du tissu modulaire et de l’éponge était assez intime pour rendre toute extravasation sanguine impossible. Ces données ont été vérifiées par la clinique.

Dans quatre cas un léger écoulement sanguin est apparu, mais il a toujours cessé aussitôt qu’on a injecté un liquide hémostatique à travers les mailles de l’éponge; nous savons par quel mécanisme se produit l’hémostase. L'éponge est un moyen de compression si puissant que M. Herpin a pu guérir ainsi un individu sujet à des hémorrhagies incoercibles et dans la famille

duquel plusieurs avaient succombé à l’hémophilie.

Dans un autre cas (1), l’éponge préparée arrêta une hémorrhagie contre laquelle la compression directe par les moyens ordinaires, la compression de l’humérale avaient été impuissantes, et la ligature des artères dans la plaie impossible ; durant la première journée du pansement le malade eut cinq épistaxis, ce qui ferait cependant croire encore à l’existence d’une diathèse hémorrhagique.

2° Elle peut déterminer comme les autres procédés d compression directe , la formation d'un anévrysme faux primitif ou d'un anévrysme faux consécutif.

Cette assertion est entièrement gratuite ; aucune observation ne signale cette complication après l’emploi de l’éponge préparée. Quelles sont donc les raisons qui font que cet accident si fréquent à la suite du traitement des hémorrhagies de la paume de la main par les moyens habituels de compression directe ne s’observe jamais après notre pansement ?

Pour qu’un anévrysme faux primitif puisse se former, il est nécessaire que le sang projeté au dehors de l’artère blessée puisse s’épancher dans la gaine du vaisseau, dans le tissu cellulaire du voisinage, dans la plaie ellemême. Cette infiltration et cette stagnation du sang sont favorisées par les mouvements du malade qui changent le parallélisme de la plaie superficielle et de la plaie profonde, quelquefois par le pansement du médecin qui soumet à une compression incomplète le point blessé, quelquefois enfin, par le déplacement du bandage qui n’a pas été l’objet de soins assez attentifs, par son desserrement, par la diminution de volume des masses comprimantes imprégnées de sang.

(1) Observ. V.

Si la plaie est étroite et profonde, comme la compression s’exerce en grande partie, par l’intermédiaire de l’aponévrose palmaire qui n’est pas ou est très-peu dépressible, elle devient insuffisante pour accoler entièrement et dans une certaine étendue les parois des vaisseaux profonds ; le sang peut se répandre dans l’interstice des tissus. S’il s’agit d’une blessure de l’arcade palmaire superficielle avec une plaie étroite et oblique des téguments, la force de compression se transmettra mieux, il est vrai, mais cette arcade reposant sur un coussinet graisseux fort mobile, la compression variera à chaque instant et sera impuissante pour empêcher l’écoulement d’une certaine quantité de sang au-dessus du paquet des tendons de la paume de la main. Il s’ensuit au bout d’un certain temps une disposition en entonnoir de la blessure. La portion excavée cupuliforme de l’entonnoir est profonde, elle est la conséquence de l’extravasation sanguine; la portion rétrécie cylindrique est superficielle, elle marque le chemin qu’a suivi l’instrument vulnérant.

L’épanchement sanguin n’est limité que par la résistance des parties voisines, aussi ses limites sont elles d’abord confuse. Après s’être coagulé partiellement dans les mailles du tissu cellulaire, ce sang est peu à peu circonscrit de tous côtés par la lymphe plastique, tandis que le sang simplement infiltré se résorbe.

Le foyer sanguin en communication directe avec les artères ne saurait diminuer de volume et ses parois tendent sans cesse à s’écarter. Il en est tout autrement des parois du trajet de communication avec l’air extérieur, surtout s’il est sinueux, étroit et oblique. Celles-ci séparées l’une de l’autre seulement par un peu de sérum ou quelques globules aspirés par capillarité, peuvent bourgeonner tout à leur aise, s’unir, se fusionner même dans toute leur longueur. La blessure de la paume de la main cicatrisée, on

pourra croire la guérison complète ; un anévrysme faux 'primitif sera constitué.

En somme la compression de la paume de la main par les moyens thérapeutiques habituels est immédiate ou médiate. Elle est immédiate si la plaie est large et que l’agent compresseur, qu’elle qu’en soit la nature, est en contact direct avec les vaisseaux blessés. Elle est médiate si la force de compression est transmise par l’aponévrose palmaire, les masses tendineuses, etc.

C’est là une distinction capitale dans la genèse des anévrysmes traumatiques primitifs de la paume de la main et qui a échappé à tous les chirurgiens qui se sont occupé de cette question. Leur attention a été attirée sur la nature de la plaie artérielle, sur sa profondeur, sur sa direction, sur son étendue ; aucun n’a songé à la corrélation qui existe entre la formation de l’anévrysme et une plaie étroite. Donc :

Si une plaie de la main est large , et qu’on emploie les moyens habituels de compression , une récidive de V hémorrhagie sera à craindre, mais il ne se formera pas d’anévrysme.

Si la plaie est étroite , et que la force de compression soit transmise , l’hémorrhagie secondaire sera très-rare et l’anévrysme traumatique assez fréquent.

Tel est pour moi le mécanisme de production des anévrysmes traumatiques primitifs de la paume de la main.

L’anévrysme peut se former plus tard et d’une tout autre manière. Lorsqu’une artère a été blessée par la pointe d’un instrument tranchant, la plaie des parties molles et celle de l’artère se cicatrisent quelquefois pendant que tout le sang épanché se résorbe. Les choses peuvent rester ainsi toute la vie du malade ; mais dans quelques cas, cette cicatrice se distend peu à peu régulièrement et, après plusieurs mois, on observe dans le point précis de la blessure une tumeur pulsatile. Un anévrysme faux consécutif s’est développé.

Avec le pansement par l'éponge préparée, le développement de ces anévrysmes ne nous semble guère possible. L’éponge comprime toujours immédiatement la blessure ; loin de diminuer elle augmente progressivement de volume; la compression qu’elle excerce est graduellement croissante. Elle ne subit aucun changement; sa malléabilité lui permet d’envoyer des prolongements rameux dans toutes les arrière-cavités, les anfractuosités, les dépressions d’une plaie irrégulière où pourrait stagner le sang. Elle reste dans la plaie pendant toute la période de suppuration, et son élimination n’a lieu qu’après que la blessure est entièrement comblée par le travail de cicatrisation. Enfin, est c’est là la preuve la plus péremptoire, aucun chirurgien n’a noté l'existence de ces anévrysmes.

3° Elle 'provoque de telles douleurs que le malade ne peut les supporter.

M. Verneuil, qui a employé l’éponge préparée, dit : « n’en avoir jamais obtenu de bons résultats, l’éponge (( a produit une compression si douloureuse qu’il a a fallu la retirer. »

Un malade soigné par M. Thomas (1) éprouva, pendant les quatre premiers jour qui suivirent l’application de l’éponge, des douleurs si vives dans les doigts, douleurs qu’il comparait aux élancements du panaris, que tout sommeil était devenu impossible. Mon excellent maître, persuadé que ces douleurs étaient dues à la compression trop grande qu’exerçait à l’intérieur de la plaie la masse d’éponge introduite, la retira tout entière et la remplaça par un morceau beaucoup moins

(1) Voir observ. VI.

volumineux. Les douleurs et les fourmillements dans les doigts disparurent rapidement, et le blessé put enfin goûter un sommeil plus tranquille.

M. Herpin signale des accidents analogues chez un de ses malades (1). Il les observa sur un homme dont on avait comprimé d’abord la paume de la main avec quelques boulettes de charpie sèche et un bandage contentif. Le 12® jour, le blessé éprouva des fourmillements très-douloureux dans les doigts. Ces sensations s’accentuèrent progressivement, et le 13e jour il se plaignit d’engourdissement du bras et d’élancements dans la main. Le 14e jour la douleur était telle qu'il priait instamment M. Herpin de le délivrer de son pansement. Cédant à ses vives sollicitations, le 16e jour, au matin, M. Herpin enlevait l’appareil, et y substituait un morceau d’éponge préparée qu’il introduisit profondément dans la plaie. La douleur fut aussitôt moins forte et un soulagement notable ne tarda pas à se produire. Le lendemain matin le malade était calme et n’éprouvait plus qu’un léger frémissement. Cette amélioration ne fut que momentanée. Nous lisons en effet dans l’observation recueillie par mon ami Lecomte, et dont j’ai pu vérifier la scrupuleuse exactitude : « Vers trois heures de l’après midi, agitation du blessé, céphalalgie violente, fourmillements insupportables dans les doigts, mouvement fébrile, nuit sans sommeil. » Les douleurs au bout des doigts persistèrent pendant 8 jours.

Dans ce dernier cas, y a-t-il eu un rapport entre les accidents qu’a causé le premier pansement et ceux qui ont succédé à l’application de l’éponge préparée ? c’est ce que nous ne nous permettrons pas de décider ;

(1) Observ. V.

nous nous bornerons seulement à faire remarquer que les premiers allèrent constamment en croissant , qu’ils obligèrent M.Herpin à enlever entièrement l’appareil, tandis que les seconds diminuèrent peu à peu et finirent par disparaître.

En résumé, dans tous ces cas, une fois la douleur s’est éteinte promptement (cas de M. Herpin) ; plusieurs fois elle a constitué un accident sérieux par sa durée et son intensité (cas de M. Thomas, et nombre indéterminé de cas de M. Verneuil).

Quelle est la cause de cette douleur et quels sont les moyens de l’éviter ?

Autrefois on l’eut attribué à l’irritation des tissus aponévrotiques ou tendineux; aujourd’hui qu’une saine observation a démontré que ces tissus étaient insensi" blés (1), il faut admettre qu’elle est le résultat de la compression des filets nerveux de la main exagérée par l’étranglement due à la résistance des plans fibreux et osseux.

Cette compression, trop violente des filets nerveux, amène tantôt leur anesthésie, tantôt leur hypéresthésie.

Les conséquences saisissables de cette compression nerveuse, sont, en premier lieu, l’engourdissement de la main ou de tout le bras, en second lieu, des fourmillements insupportables et très-douloureux dans les doigts, des élancements dans la main et dans tout l’avant-bras.

Les rapports intimes du système nerveux périphé-

(1) Il existe encore quelques chirurgiens et même des professeurs de la Faculté de Paris qui soutiennent que le tissu fibreux est sensible ; nous ne saurions nous ranger à cette opinion qui a peut être pour elle quelques faits cliniques, mais qui est en désaccord complet avec toutes les recherches physiologiques, anatomiques et histologiques modernes.

rique avec le système nerveux central rendent compte des symptômes généraax concomittants observés chez les blessés, ce sont: de l’inquiétude, de l’agitation, de la céphalalgie , de l'insomnie , de la fièvre.

C’est au manque de proportion entre le volume de l’éponge introduite et la grandeur de la plaie qu’il faut attribuer ces accidents. Ce qui le prouve, c’est qu’ils n’existent pas si on a pris soin de se préoccuper de ce rapport; qu’ils sont très-tolérables et finissent même par disparaître si l’éponge est seulement un peu trop grosse (cas deM. Herpin); qu’ils cessent aussitôt qu’on enlève le cylindre d’éponge trop épais et qu’on la remplace par un morceau plus petit (cas de M. Thomas). C’est pour ne pas avoir observé cette juste proportion entre le volume de l’éponge et la largeur et la profondeur de la plaie, que M. Yerneuil accuse ce mode de pansement de ne pouvoir être supporté parles blessés.

Chez les enfants, dont les moindres sensations douloureuses sont révélées par des pleurs et des cris; chez lesquels l’immobilité du bras est presque impossible à obtenir, un semblable pansement remplittous les desiderata. L’enfant que nous soignions, dont la turbulence et la vivacité n’avaient d’égale que l’excessive sensibilité, a pu continuer à se livrer à ses jeux habituels pendant toute la durée de la cicatrisation; jamais l’éponge ne s’est dérangée, jamais elle n’a provoqué la plus légère douleur.

4° Elle détermine une vive inflammation de la main et de V avant-bras.

L’inflammation est assez souvent la conséquence de la présence d’un corps étranger dans une plaie, et les accidents varient suivant la nature de ce corps, son

volume, ses propriétés physiques et chimiques. Les corps métalliques qui ne s’altèrent pas au contact des tissus peuvent y rester enfermés fort longtemps sans produire d’accidents sérieux; au contraire, les corps d’origine végétale ou animale qui se décomposent sont souvent la source de désordres graves.

Voyons si tel est le cas de l’éponge préparée?

Avant de répondre à cette question, disons en quelques mots, quelles sont les diverses variétés d’inflammations de la main? Quelles sont leurs causes? Quelles sont les conditions anatomiques qui en exagèrent la gravité ?

Laissant de côté l’inflammation qui consiste dans une rougeur érythémateuse ou érysipélateuse de la peau, dans une simple lymphangite réticulaire, nous aborderons immédiatement l’étude des phlegmons de la main. Ces phlegmons sont de deux espèces : superficielles ou sous-cutanées , profonds ou sous-aponévrotiques.

Le phlegmon sous-cutané commence ordinairement à la face palmaire, rarement à la face dorsale. 11 a peu de tendance à envahir l’avant-bras en avant : les adhérences fibreuses de la peau à l’aponévrose au niveau de la face antérieure du poignet sont un obstacle à cette propagation. De même les tractus fibreux qui abondent au niveau des grands sillons de l’M palmaire, l’empêchent de passer de l’éminence thénar dans le creux de la main et réciproquement. Elle se dirige donc vers les espaces interdigitaux, si le derme ne se laisse pas ulcérer par le pus vers la partie médiane de la main pour constituer ces abcès décrits par Velpeau sous le nom d'abcès en bissac ou en bouton de chemise. Arrivé au niveau des espaces interdigitaux, il rencontre la peau mince et délicate des commissures à travers laquelle il se fait jour. Avant de les atteindre, le pu peut traverser les trous que présente l’aponévrose pal-

maire à la partie inférieure et passer au-dessous d’elle. Un phlegmon profond vient alors compliquer le phlegmon superficiel.

Si la peau de la face palmaire et des espaces interdigitauxa résisté, l’inflammation s’étale avec une grande rapidité dans le tissu cellulaire lâche du dos de la main. Ce phlegmon du dos de la main prend les allures du phlegmon diffus dont il a la marche envahissante.

La résolution est aussi un des modes de terminaison fréquent des phlegmons sous-cutanés; la gangrène a été observée aussi, mais très-rarement.

Les phlegmons sous-aponévrotiques ou profonds sont plus graves. Bauchet en admet deux variétés bien distinctes (1) :

1° L inflammation du tissu cellulaire ; 2° l'inflammation des gaines synoviales. Effectivement dans ces deux cas le pronostic est essentiellement différent. Lorsque l’inflammation est restée extérieure aux gaines synoriales, on est parfois surpris des résultats que peut obtenir un traitement conduit avec persévérance. Mais si les gaines sont largement ouvertes, la suppuration prend le caractère des phlegmasies diffuses. La main se gonfle démesurément , les doigts fléchis en crochet ne peuvent être redressé (signe caractéristique qui permet de distinguer le phlegmon profond du phlegmon sous-cutané), un œdème dur siège à la phériphérie du mal. Quoique la mort ou l’amputation soient les terminaisons possibles du phlegmon profond, la guérison est cependant la règle. Au point de vue de l’intégrité des fonctions de la main, cette guérison est achetée bien cher. Les articulations métacarpo-phalangiennes se sont ankylosées. Les doigts sont déformés,

(1) L. Bauchet. Du panaris et des inflammations de la main, 2e édition, Paris, 1859.

fléchis pour toujours par suite de la rétraction de l’aponévrose palmaire, de l’exfoliation ou de la nécrose des tendons, ils sont le siège d’une atrophie irrémédiable. Lorsque l’immobilité d’un ou de plusieurs doigts ne tient qu’à des adhérences péritendineuses, on peut espérer le retour plus ou moins complet des mouvements; les fonctions des doigts mettent alors plusieurs mois à revenir.

Si les arcades palmaires sont blessées, l’aponévrose palmaire est ouverte, par conséquent, le phlegmon profond est celui qui est le plus éventuel dans les hémorrhagies graves de la paume de la main.

Ce phlegmon, avec ses diverses complications, a été observé à la suite de l’emploi de chacun des divers modes de traitements classiques. Le traitement par les substances astringentes, la compression directe, *la compression indirecte, la flexion, la ligature indirecte, la ligature directe, la cautérisation lui donnent trèssouvent naissance.

Sur 70 cas d’hémorrhagie palmaires traitées par les procédés usuels, rapportés par M. Martin dans sa thèse inaugurale, nous relevons :

8 cas de phlegmons de la main et de l’avant-bras (>1 ). 2 cas d’abcès (2).

4 cas de gangrène (3).

Soit 4 4 cas d’accidents graves sur 70 malades.

(1) Grillo, Annales d'Omodèï , 1834; The lancet , 1850, p. 192; Gelez, th. cit. 1850; Alquié, Gaz. des hôpitaux , 1853, p. 487 ; Follin, Bulletin de la Société de chirurgie, 1856, p. 138; Démarquât, Gazette hebdom ., 1868, p. 196; Le Fort et Verneuil, th. Martin, cit. p. 3, 9 et 40.

(2) Larrey, Dequevauviller, thèse, Paris, 1844, p. 13 ; Mazade Bulletin de thérapeutique , 1866, p. 189.

(3) Liston, Annales d’Omodèï , 1848, t. 127; Sédillot, contrib. à la chirurgie, t. II, p. 80; Carpenter, The lancet , 1855; Davery, Gaz. hebdom ., 1855, p. 894.

Ou \ cas sur 5 malades (4).

Avec le pansement par l’éponge préparée rien de semblable; l’inflammation nécessaire à la guérison, n’a jamais été assez intense pour devenir nuisible ou dangereuse. Certes, dans quelques cas rares, on a observé les signes prodomiques d’un phlegmon, mais jamais les accidents n’ont eu de gravité. C’est ainsi que dans les premiers jours de l’application du corps étranger, le cercle inflammatoire qui s’est dessiné autour de la plaie, le gonflement œdémateux progressif, la teinte érysipélateuse de la peau, les traînées angioleucitiques partant de la main pour remonter jusqu’au pli du coude, on put faire craindre une phlegmasie diffuse de favant-bras. — Que le chirurgien ne s’effraye pas dans l’immense majorité des cas, tout se bornera à ces signes précurseurs.

Cette inflammation passagère de l’éminence thénar ou hypothénar, ou de i’avant-bras n’a jamais fait défaut dans les trois ou quatre jours qui ont suivi l’introduction de l’éponge ; mais dans toutes les observations que nous avons rassemblées, elle est signalée comme n’ayant jamais eu de suite fâcheuse.

Fait très-curieux et dont il nous est impossible de donner une explication satisfaisante, c’est toujours au

(1) Cette statistique qu’on pourrait croire empreinte d’un cachet d’exagération, est plutôt au-dessous qu’au-dessus de la vérité. Nous nous contentons d’une analyse des chiffres cités par M. Martin, mais il nous eut été bien facile d’y adjoindre d’autres cas où les accidents furent tellement graves qu’ils nécessitèrent l’amputation du bras, de l’avant-bras, où entraînèrent la mort; par exemple, ceux de Robert, de S. Key, de Burow, de Maunder, que nous avons déjà indiqués. Nous avons cru inutile d’insister, les chirurgiens devant être suffisamment édifiés par la brutalité de ces premiers chiffres.

niveau de l’angle interne de la plaie que le pus commence à se former.

Comment se fait-il que le phlegmon des gaines qui a tant de gravité ne se produise pas ou se termine heureusement si on emploie l’éponge préparée ?

\° Parce que les gaines synoviales n’ont pas été irritées par de longues recherches et des pansements répétés, sectionnées par des débridements intempestifs ; parce que l’éponge est un corps molasse, dépourvu d’angles et d’aspérités capables d’érailler ou de déchirer le tissu séreux sur l’épithélium duquel elle glisse comme sur un vernis. — Si la synoviale est blessée, ses lymphatiques s’enflamment, il en résulte une lymphangite profonde qui se propage au tissu cellulaire de l’avant-bras. Cette pathogénie mise en lumière par M. Dolbeau est indiscutable (t).

2° Parce qu’il n’y a pas de stagnation du pus dans la plaie et par suite de résorption et de transport possibles de ce liquide. — L’un des modes de propagation les plus efficaces et les plus rapides d’une maladie, réside dans le transport de produits résultant d’une évolution organique anormale par les trois systèmes vasculaires : artériel, veineux, lymphatique. Les recherches micrographiques ont démontré jusqu’à l’évidence, le charriage mécanique des globules de pus, leur transport dans un lieu plus éloigné et la formation dans le point où ils sont arrêtés d’un phlegmon. — Tel est avec la lymphangite profonde le mode de genèse d’un certain

(1) Dolbeau. Note sur la pathogénie et la thérapeutique des abcès profonds de l’avant-bras. ( Bulletin de thérapeutique, 1872, t. XXXII, p. 158).

nombre d'abcès et de phlegmons de l’avant-bras (J).

3° Parce que la plaie esta l’abri du contact de Pair. — Si on a taillé l’éponge comme nous l’avons indiqué plus haut, au moment de sa dilatation, elle recouvrira les bords de la plaie et toute la paume de la main; elle jouera vis-à-vis de la synoviale ouverte le même rôle que le pansement ouaté vis-à-vis d’une plaie articulaire.— On n’ignore pas que ce pansement réussitsurtout pour les plaies ou la réunion doit avoir lieu par seconde intention, et dans le cas de blessures des articulations : deux indications qui se rencontrent ici. — Lorsque l’adaptation de l’éponge à la plaie est parfaite , le pus ne subit pas de fermentation.

4° Paree que la température de la plaie reste constante.

Il n’est pas besoin d’insister sur cette dernière proposition, l’action nocive exercée sur les plaies par les variations de température étant connue de tous les chirurgiens (2).

(1) Il ne faudrait pas croire que nous restreignons à ces deux causes l’origine de toutes les inflammations de l’avant-bras. Notre collègue Chevalet, dans sa thèse inaugurale faite sous l’inspiration de M. Dolbeau, dont il était l’interne (Chevalet, des Phlegmons cmgioleucitiques de la main , Thèse de doctorat. Paris , 1875)} croit que le phlegmon tel qu’on l’a compris jusqu’ici n’existe pas, et que toutes les inflammations de la main et des doigts, y compris le panaris, sont des lymphangites. Nous pensons que le cadre de la lymphangite doit être agrandi, qu’elle tient une grande place dans la genèse des inflammations de la main et des doigts , mais nous ne saurions l’admettre comme cause exclusive. On ne doit pas repousser sans réserve et affirmer d’une façon aussi absolue, lorsque les seules preuves sont l’hypothèse et le raisonnement. C’est dans cet excès qu’est tombé M. Chevalet.

(2) Guérin, médecine opératoire, 5e édition, Paris, 1873, p. 113. — Mémoires de Larrey Pitre Aubinais, Journal de médecine et de chirurgie, 1847, t. V, 149.

5° La guérison est moins rapide.

Pour contrôler cette assertion, nous avons rassemblé un certain nombre de cas de blessures isolées de l’arcade palmaire superficielle, de l’arcade palmaire profonde, et de blessures simultanées des deux arcades traitées par les procédés usuels. En jetant un coup d’œil rapide sur le tableau ci-joint, on se rendra vite compte de la durée moyenne des traitements qui ont amené la guérison.

Jrî O

O oo o

Xi’*' O H P