OBSERVATIONS

Obs. T. — Sédillot. ( Contributions à la chirurgie Paris , 4 868, p. 6. )

Un officier de dragons, M. L..., en garnison à Huningue, fat atteint d’une plaie d’arme à feu, le 24 janvier 1854, et envoyé à l’hôpital militaire de Strasbourg. Une balle de pistolet de calibre avait pénétré entre les têtes des troisième et quatrième métacarpiens de la main droite, avait réduit en plusieurs fragments la moitié carpienne du premier de ces os, fracturé avec éclatements multiples le grand os, le trapézoïde, une portion du trapèze, et s’était aplatie, en y incrustant sur la première rangée du carpe. Dix-huit fragments osseux furent extraits avant de pouvoir ébranler et amener au dehors le projectile ; je sciai le troisième métacarpien à deux travers de doigt de sa tête, et je tentai de conserver ainsi la totalité de la main, malgré la dénudation et l’attrition des tendons extenseurs des doigts médius et annulaire et la perte de la moitié d’un métacarpien et de plusieurs os du carpe.

Le malade, chloroformé, se réveilla fort satisfait d’une opération dont la durée avait été près d’une heure, sans qu’il en eût conservé le moindre souvenir. Il fut traité par les irrigations froides, et n’éprouva pas jusqu’au huitième jour aucun accident. Ce jour-là nous fûmes appelé à remédier à une hémorrhagie artérielle qui donnait une assez grande quantité de sang par l’unique plaie dorsale de la main, pratiquée

pour procéder à l’extraction des esquilles de la balle.

On avait inutilement employé le tamponnement et la compression des artères, radiale et cubitale, et l’on avait été obligé de placer un tourniquet sur l’artère humérale.

Il me parut téméraire d’aller à la recherche du vaisseau lésé ; c’était s’exposer à produire de trèsgraves désordres et à provoquer de nouvelles hémorrhagies. Le succès était, en outre, rendu fort incertain par la profondeur et l’étroitesse de la plaie. Lier les artères radiale et cubitale n’était pas un moyen sûr d’arrêter l’hémorrhagie comme je l’ai démontré par l’observation d’un malade auquel j’ai dû lier l’artère brachiale. Cette opération, dont les chances me paraissent plus favorables encore depuis la méthode que j’ai adoptée, n’est cependant pas exempte de danger. Je songeai, en cette difficile occurrence, à l’eau hémostatique que j’avais en ma possession et je crus l’occasion propice d’y avoir recours.

J’en imbibai un fragment d’éponge que j’introduisis dans la plaie et je répétai à trois reprises la même manœuvre. Chaque fois le sang retiré avec l’éponge était plus noir, plus épais et moins abondant, l’éponge était elle-même plus résistante et élastique, et à la troisième application l’hémorrhagie parut arrêtée. Je laissais l’éponge dans la plaie pendant deux jours, et à partir de ce moment la cure se continua sans accidents; aucune hémorrhagie ne reparut, et après l’extraction, au bout de quatre mois, d’un petit fragment nécrosé de la surface sciée du métacarpien, la plaie dorsale de la main se rétrécit et se ferma ; les mouvements de l’articulation radio-carpienne et des doigts commencèrent à se rétablir, et le malade eut la certitude de pouvoir reprendre son service et continuer sa carrière militaire.

Obs. II. — Sédillot. ( Contributions à la chirurgie , Paris, -1 868, Hémostasie.)

Un jeune homme de 2\ ans, Laurent Lublong, employé dans une fabrique de papeterie, eut les trois premiers doigts de la main droite pris et écrasés sous une machine destinée à hacher les chiffons. La deuxième phalange du pouce, les deux dernières phalanges de l’indicateur et les trois phalanges du médius avaient été broyées et en partie enlevées.

Je pratique, le 4 3 mai 4 841, l’amputation de la tête du troisième métacarpien, en présence des élèves de la clinique et de MM. les Drs Wieger et Michel, agrégés de la faculté ; Thinus, chirurgien-major du 12e régiment d'artillerie ; Bolu, Lenoir et Fourquet, médecins et chirurgiens de l’hôpital militaire ; Kaula, médecin à Strasbourg; G. Gros, médecin français établi à Moscou, etc.

Le sang s’écoula en grande abondance et avec force par les deux branches collatérales de l’arcade palmaire superficielle et par quelques ramuscules de l’arcade palmaire profonde (radiale) développés par l’état traumatique préexistant.

Je plaçai dans la plaie une éponge imbibée de l’eau hémostatique de Pagliari, je l’y exprimai, ainsi qu’une seconde et une troisième que j’y maintins quelques moments. Je l’enlevai alors, et l’on constata la cessation complète de tout écoulement de sang. Toutefois par précaution, je remis l’éponge sur la plaie, sans aucun appareil de contention.

L’hémorrhagie ne reparut pas. Le lendemain, j’enlevai l’éponge, et le malade a guéri parfaitement et sans accidents.

Obs. III. — Lévy. ( Hémorrhagies de la paume de la main , arrêtées au moyen de l'éponge préparée , par M. Émile Lévy, médecin-major au 2e de ligne (Tours). Gazette hebdomadaire , 1869, 2 juillet, n° 27, p. 425).

M. X..., jardinier, se fait le 27 mars dernier, avec la serpette qui lui sert à tailler les arbres, une plaie de l’éminence thénar de la main gauche, pénétrant profondément entre le premier et le deuxième métacarpien. Hémorrhagie artérielle considérable pendant près de deux heures. Traitement : Boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer introduites dans le fond de la plaie et recouvertes de charpie sèche. Au bout de quelques jours, l’imbibition des pièces de l’appareil par les liquides et la mauvaise odeur qui s’en dégage, nécessitent un pansement nouveau. Les boulettes de charpie une fois enlevées, on voit suinter à travers celles qui touchent le fond de la plaie quelques gouttes de sang rutilant, et bientôt une véritable hémorrhagie se reproduit.

Extraction des dernières boulettes de charpie. En présence de l’impossibilité d’appliquer une ligature au fond de la plaie noircie par le perchlorure de fer et avant de recourir à la ligature des artères de l'avant-bras, il reste à tenter l’hémostase par l’éponge préparée.

Deux cylindres d’éponge, imbibés de perchlorure de fer, sont couchés dans le fond de la plaie, et maintenus en place par un gâteau de charpie.

J.’hémorrhagie ne s’est pas reproduite, et aujourd’hui 20 mai, près de deux mois après l’accident, l’éponge est encore en place, maintenue par les lèvres de la plaie. La partie débordante de l’éponge

a été élaguée avec les ciseaux ; mais il est facile de constater qu’à mesure que la cicatrisation s’opère dans le fond de la plaie, le corps étranger tend à être repoussé au dehors.

Obs. IV. — H. Leconte. ( Traitement des hémorrhagies artérielles de la paume de la main. — Thèse ,

Paris, 1872, p. 14).

En janvier 1858, le nommé Casimir, domestique à Tours, âgé de 40 ans, se fit une large coupure à l’éminence thénar de la main droite au moyen d’un fragment de verre. La plaie fut pansée avec du baume du commandeur par les sœurs du petit hôpital de St-Gatien.

L'écoulement sanguin s’était arrêté et la plaie paraissait devoir se cicatriser par première intention, quand une hémorrhagie très-grave se déclara vers le septième ou huitième jour et dura environ dix heures. Le malade fut transporté à l’hospice général.

M. Herpin nettoya, agrandit la plaie et lia les vaisseaux que le gonflement et la ramolissement des muscles lui permirent de saisir ; puis un tamponnement fut fait au moyen de boulettes de charpie saupoudrées de colophane.

Au bout de quelques jours, nouvelle hémorrhagie; le tamponnement, la compression, bien qu’appliqués avec le plus grand soin, ne déterminèrent qu’un arrêt momentané au cours du sang.

Enfin, après plusieurs hémorrhagies consécutives, vers le quinzième jour de l’accident, une hémorrhagie très-violente se déclara pendant la nuit. Le malade, exsangue, paraissait voué à une mort certaine, ou du

moins exposé aux dangers extrêmement graves d’une opération in extremis , telle que la ligature de l’artère principale du membre, oü l’amputation.

M. Herpin eut alors l’idée de tamponner la plaie avec des morceaux d’éponge préparée, trempés dans le perchlorure de fer et maintenus en place par un bandage contentif.

A partir de ce moment toute hémorrhagie cessa.

Le lendemain, les éponges dilatées remplissent toute la plaie et présentent un diamètre d’une pièce de cinq francs ; la main est également gonflée.

Les jours suivants, le gonflement augmente et prend un aspect érysipélateux qui fait craindre un phlegmon de l’avant-bras. Mais la suppuration s’établit et se fait jour à travers les vacuoles de l’éponge ; les accidents inflammatoires ne tardent pas à disparaître.

Chaque jour la plaie est nettoyée et cautérisée au moyen d’injection au nitrate d’argent ou au perchlorure de fer. La suppuration d’abord noirâtre et fétide devint meilleure; les parties environnantes reprennent leur aspect normal. Chaque jour aussi la partie excédante de l’éponge, poussée au dehors par le tissus modulaire est excisée. Le malade, soumis à un régime reconstituant, reprend peu à peu des forces. 11 quitte l’hôpital au bout de quarante jours, mais la guérison n’est complète qu’environ quatre mois après.

Aujourd’hui la plaie est réduite à une cicatrice trèspeu étendue; tous les mouvements du pouce sont conservés, sauf celui de la flexion, ce qui est dû à la section du tendon fléchisseur au moment de l’accident.

Obs. V. — (Même thèse , p. >16) (>1).

Henri Guillemin, âgé de 24 ans, fusilier au 2e ligne, d’une forte constitution et d’un tempérament sanguin.

1er janvier >1869. Cet homme, en état d’ivresse, fit une chute sur un tesson de bouteille qui le blessa à la paume de la main. A la vue du sang qui jaillissait avec abondance de sa blessure, il eut l’heureuse inspiration de tenir pendant quelques minutes sa main sous un jet d’eau froide, puis de l’envelopper fortement avec son mouchoir. Grâce à ce pansement improvisé qu’il conserva toute la nuit, l’hémorrhagie s’arrêta et ne reparut même pas lorsque, le lendemain, le médecin du régiment enleva le mouchoir et appliqua des bandelettes de diachylon pour réunir les lèvres de la plaie. Trois jours après, le blessé entrait à l’infirmerie à cause d’une vive inflammation survenue à la main et qui ne tarda pas à gagner l’avantbras.

Le U. Par suite de manœuvres imprudentes de la part du malade, une hémorrhagie se produisit. Quelques boulettes de charpie sèche et un bandage contentif parvinrent à la suspendre. Le blessé fut envoyé ce même soir à l’hôpital.

Le >12. A la visite du matin nous constatons les lésions suivantes : à la face palmaire de la main gauche, plaie longue de >1 centimètre 1/2 à 2 centimètres environ, s’étendant dans le sens transversal et un peu obliquement de haut en bas et de dedans en

(1) Cette observation est à peu de chose près celle publiée par M. Lévy. (Voir Gaz. hebdom., 1869, n° 27, p. 425), et qui lui avait été communiquée par M. Leconte.

dehors du troisième au cinquième métacarpien, au niveau du pli moyen, dans cet espace que M. Richet assigne comme point de repère dans la recherche de l’arcade palmaire. Les bords de la plaie, soulevés et comme retroussés par un caillot sanguin, laissent suinter à de légers intervalles quelques gouttelettes de sang. La main tout entière et l’avant-bras sont le siège d'une tuméfaction considérable. Le malade ressent dans les doigts des fourmillements très-douloureux.

Des boulettes de charpie, très-légèrement imbibées de percblorure de fer, sont appliquées autour du caillot qu’on se donne bien garde d’enlever; par dessus, charpie sèche ; compression des artères de l’avant-bras au moyen de petites rondelles d’agaric superposées ; enfin bande fortement serrées, reliant entre elles et maintenant en place les différentes pièces du pansement. La main et l’avant-bras, mis pronation, reposent sur un coussin.

Le t3. Pas d’hémorrhagie. Le malade se plaint d’avoir le bras engourdi ; les élancements qu’il ressent dans la main et jusqu’au bout des doigts lui causent de l’agitation et de l’insomnie. Potion calmante.

Le 1 4. La douleur est telle que le malade demande sans cesse à être délivré de son pansement.

Le 45. Nouvelle hémorrhagie pendant la nuit. Le sang qui coule goutte à goutte a soulevé presque tout l’épiderme de la paume de la main, qui forme ainsi une vaste poche remplie d’un liquide violacé, couleur lie de vin, à demi coagulé. Le caillot ne s’est pas détaché et maintient bouchée en partie l’ouverture de la plaie.

L’épiderme incisé donne issue à un mélange de sang et de pus d’une extrême fétidité. Le derme mis à nu, présente un aspect grisâtre et fournit une

légère suppuration. Une traînée d’un rouge foncé, partant du pouce, remonte jusqu’au-dessus du pli du coude. Même pansement, mais moins serré ; frictions sur l’avant-bras d’onguent napolitain belladone et cataplasmes.

Le soir à 6 heures, hémorrhagie qui nécessite un nouveau pansement.

Le 46. Dans la nuit, nouvel écoulement de sang. L’hémorrhagie est plus abondante que précédemment. La compression des artères de l'avant-bras, la compression directe sur la plaie, la flexion forcée des doigts sur la main et même de l’avant-bras ne produisent aucun résultat satisfaisant. La compression de l’artère humérale au moyen du tourniquet de J. -H. Petit ne peut être supportée par le malade.

En présence d’un fait aussi grave, et dont il n’ose assumer sur lui la responsabilité, M. Bodin, chef de clinique chargé du service, fait mander le chirurgien en chef, M. le docteur Herpin.

Depuis 8 heures 1/2 jusqu’à 11 heures, compression digitale sur l’artère humérale et sur les artères de l’avant-bras.

Après avoir enlevé le caillot sanguin et l’épiderme auquel il était adhérent, M. Herpin nettoie la plaie à fond, puis essaie de retrouver les deux bouts de l’artère divisée. N’y pouvant parvenir, il introduit alors jusqu’au fond de la plaie, un cylindre d’éponge préparée légèrement imbibée de perchlorure de fer; puis après l’avoir incisé un peu au-dessus des lèvres de la plaie, il ajoute quelques petites boulettes de charpie, recouvertes de plumasseaux et d’une bande faiblement serrée. Le malade souffre beaucoup pendant le pansement, mais il ne tarda pas à se trouver soulagé. — Potion calmante éthérée. — La journée et la nuit sont bonnes.

Le >17. Le pansement est maintenu en place. Le malade est calme et n’éprouve plus qu’un léger frémissement dans la main. Vers trois heures de l’après-midi on remarque à travers les linges du pansement un suintement plutôt séreux que sanguinolent. Agitation du malade, céphalalgie violente, fourmillements insupportables dans les doigts, mouvement fébrile, nuit sans sommeil. Durant cette même journée, cinq épitaxis, ce qui fait croire à l’hémophilie. — Potion astreingente et calmante.

Le 18. A la suite de mouvements, le suintement se reproduit et devient plus abondant. L’inflammation du bras entre en résolution.

Le 19. Le pansement exhale une odeur assez désagréable, due à la suppuration qui s’effectue sous les linges à la paume de la main.

Le 20. Le malade, constipé depuis six jours, prend un lavement au miel de mercuriale. La partie superficielle du pansement est seule renouvelée. Toujours mêmes douleurs au bout des doigts et fétidité de la main.

Le 21. A sept heures du soir, hémorrhagie légère, bien vite réprimée.

Le 22. Même état.

Le 23. Extrême fétidité de la plaie oblige le chirurgien à défaire le pansement et à remplacer la charpie sèche par de la charpie imbibée d’alcool camphré.

A partir de ce jour, la santé s’améliore : l’appétit et le sommeil ne font plus défaut. L’inflammation de l’avant-bras a complètement disparu.

Le 28. On renouvelle le pansement : une suppuration assez abondante s’établit entre les mailles de l’éponge, surtout dans l’angle interne de la plaie.

2 février. Constipation depuis plusieurs jours. — Purgatif.

Le >12. Le pansement est renouvelé chaque jour.

Le >17. Toute la charpie est enlevée et la plaie lavée à grande eau. On excise chaque jour la partie excédante de l’éponge.

>ler mars. Toute suppuration a cessé.

Le 5. L’éponge est entièrement sortie : la cicatrisation est parfaite.

Le 42. Le malade est complètement guéri et quitte l’hôpital pour s’en aller en convalescence.

Obs. VI. — (Même thèse, p. 49.)

Le nommé Thoreau (Albert), apprenti confiseur à Châteaurenault, âgé de >17 ans, entré à l’hôpital de Tours, le 49 janvier 4 870, portant à la paume de la main gauche une plaie compliquée d’hémorrhagie grave, produite par une chute sur un morceau de verre.

Cette blessure, qui remonte au 5 janvier, détermina, au moment de l’accident, une perte de sang que le malade évalue à plus d’un litre ; et si l’écoulement sanguin ne fut pas plus abondant, ce fut grâce à la rigoureuse compression qu’il fit avec son mouchoir.

Le lendemain, le sang ayant reparu, Thoreau se rend chez un médecin, qui tamponne la plaie avec des boulettes de charpie, imbibées de perchlorure, et suspend ainsi l’hémorrhagie pendant deux jours entiers.

Le 9. Nouvelle hémorrhagie. Le médecin recommence avec plus de soin le premier pansement, mais sans plus de succès. L’hémorrhagie se reproduit successivement le 4 4, le 4 3 et le 4 5 du même mois.

Effrayé, le malade va consulter un autre médecin. Ce dernier nettoie la plaie, la débarrasse complé-

tement de tous les caillots et tente, mais en vain, de faire la ligature des rameaux artériels qui donnent du sang. Force lui est de revenir au pansement de son collègue, le complétant par la compression des deux artères de l’avant-bras. Ce pansement, fait le 46 janvier, n’empêche pas le sang de reparaître le 1 8.

C’est alors que, sur le conseil des deux médecins dont il a reçu les soins, Thoreau se décide à entrer à l’hôpital, c’est-à-dire 14 jours après l’accident.

A la contre-visite du soir, l’interne, cédant aux sollicitations du malade, défait le pansement. Les premières bandes ne sont pas plutôt enlevées, qu’un sang vermeil commence à couler. La compression des artères radiale et cubitale, au moyen de disques d’amadou, et l’application sur la plaie de boulettes de charpie, trempées dans le perchlorure de fer, suspendent pour le moment l’hémorrhagie. Celle-ci se reproduit pendant la nuit, et nécessite un nouveaupansement.

A la visite du matin, c’est-à-dire le 20 janvier, le chirurgien en chef, M. le Dr Thomas, enlève tout l’amas de compresses et de charpie dont la plaie est recouverte. Aussitôt un jet de sang se produit : compression digitale simultanée de la cubitale et de la radiale. La plaie est lavée à l’eau froide, tous les caillots sont enlevés, de sorte qu’il nous est permis d’apprécier la nature, la direction et l’étendue de la blessure.

C’est une plaie par instrument tranchant, mais à bords contus, comme le verre a coutume de le faire. Oblique de haut en bas et de dedans en dehors, elle suit assez exactement la direction d’une ligne étendue du pisiforme au bord inférieur et externe du second métacarpien. Sa longueur est environ de 4 centimètres; l’angle inférieur de cette plaie répond au milieu de notre ligne fictive; l’angle supérieur s’arrête à son tiers supérieur.

Par rapport à l’arcade palmaire superficielle, nous pouvons dire qu’elle représente une corde sous-tendant un arc de la demi-circonférence que forme cette arcade. Cette description fait bien comprendre que l’arcade palmaire superficielle est principalement atteinte, et que les deux: jets de sang doivent nécessairement occuper les deux angles de la plaie.

La plaie, bien nettoyée, est remplie d’éponge préparée qu'on maintient par une forte compression. La journée se passe sans le moindre écoulement de sang.

21 janvier. Le sommeil a été impossible à cause de la douleur que le malade ressent dans les doigts : douleur qu’il compare aux élancements d’un panaris. Toutes les pièces du pansement sont enlevées, sauf l’éponge et quelques boulettes de charpie.

Un cercle inflammatoire se dessine autour de la plaie. Même pansement que la veille; compression très-faiblement exercée.

Le 22. Odeur très-fétide du pansement. Quelques gouttelettes de pus suintent à la surface de l’éponge, mais pas une seule goutte de sang. Le malade est toujours privé de sommeil à cause des douleurs qu’il éprouve .

Le 23. Lorsqu’on presse le pourtour de la plaie, une sanie purulente s’écoule à travers l’éponge.

Le 24. Vers cinq heures du matin, le malade est pris d’une nouvelle hémorrhagie, il perd environ 200 grammes de sang. L’interne de garde refait le pansement; l’écoulement s’arrête.

A la visite du matin, M. Thomas, persuadé que les vives douleurs ressenties par le malade sont dues à la compression trop grande qu’exeree à l’intérieur de la plaie la masse d’éponge introduite, la retire toute entière et la remplace par un morceau beaucoup moins volumineux ; puis il refait le pansement.

Le 26. Les douleurs qu’éprouve le malade sont un peu moins vives ; le pansement exhale une odeur fétide, très-incommodante. On saupoudre la charpie de la poudre désinfectante de Desmeaux.

Le 27. Vers trois heures du soir, nouvelle hémorrhagie. L’interne de service se contente de faire une forte injection de perchlorure à travers les mailles de l’éponge, puis refait le pansement des jours précédents. Le sang s’arrête.

Les 28, 29 et 30, le pansement est maintenu intact.

Le 3t. L’avant-bras devient le siège d’une angioleucite. On la combat par un large vésicatoire.

3 février. L’angioleucite a presque entièrement disparu, les douleurs et les fourmillements dans les doigts ont considérablement diminué. Aussi le malade goûte-t-il un sommeil plus tranquille. On renouvelle le pansement, mais en partie seulement, et en évitant le plus possible de remuer la main blessée.

Le 7. La plaie est lavée avec de l’eau alcoolisée et l’on enlève avec beaucoup de précaution les boulettes de charpie les plus extérieures.

Le 4 0. Toute la charpie est enlevée. L’éponge obture complètement la plaie, qu’elle déborde de 4 à 2 centimètres.

Le 43. On excise la portion excédante de l’éponge. Le pus est moins fétide et moins abondant.

Le 46. L’état du malade est des meilleurs; il dort bien et ne souffre plus.

Le 25. Aucune remontrance ne peut retenir le malade, qui quitte l’hôpital. À cette époque, la guérison n’est pas complète, puisque l’éponge n’est pas entièrement sortie de la plaie, mais, du moins, n’a-ton plus à craindre l’hémorrhagie, qui n’a pas reparu depuis un mois.

Des renseignements ultérieurs nous apprennent que ce malade est parfaitement guéri.

Obs. Vil. — ( Personnelle .)

Le mercredi 10 septembre 1876, on amenait à ma consultation le nommé Georges G..., âgé de 6 ans, demeurant à Tours, atteint d’une blessure de la paume de la main.

Cet enfant, d’une bonne santé habituelle et d’une excellente constitution, était tombé en jouant avec ses camarades, et sa main, instinctivement projetée en avant, avait porté sur un tesson de bouteille. La mère, effrayée à la vue du sang coulant avec abondance, conduisit son enfant chez un pharmacien qui arrêta l’hémorrhagie en comprimant directement la plaie à l’aide de boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer et maintenues avec une bande.

Deux heures après, l’hémorrhagie se reproduisait et madame G..., de plus en plus inquiète, se décidait à m’amener le petit blessé. Après avoir fait comprimer par deux des assistants les artères radiale et cubitale, au poignet, j’enlevai le pansement. La plaie, débarrassée de tous les caillots et nettoyée à fond, je constatai les lésions suivantes :

A la face palmaire de la main gauche, solution de continuité de deux centimètres 1/2, dirigée de bas en haut de l’éminence hypothénar vers le pli cutané moyen de la main qu’elle dépasse. La plaie superficielle vers l’éminence hypothénar, atteint son maximum de profondeur verslapartie médiane de la main.

La violence accidentelle avait donc attaqué la main obliquement, de dehors en dedans, de bas en haut et de sa face palmaire vers sa face dorsale. La

main et l’avant-bras ne sont pas gonflés. Les mouvements et la sensibilité sont conservés, sauf pour le petit doigt. Les mouvements de flexion du petit doigt sont impossibles et les diverses espèces de sensibilités abolies à sa face palmaire.

Pendant toute la durée de cet examen, malgré la précaution que j’avais prise de faire comprimer les artères de l’avant-bras à leur partie inférieure, un sang rutilant n’avait cessé de couler, soulevant et écartant les lèvres de la plaie. Si on cessait la compression, le sang sortait sous forme de jets.

Je renouvelai la compression directe et je plaçai au poignet, sur chacune des artères radiale et cubitale, deux petites bandes de toile roulées, appliquées parallèlement et fixées par une bandelette transversale de diachylon embrassant l’avant-bras. Comme ces bandes pouvaient se rapprocher l’une et l’autre, j’interposai entre elles, au-dessus de la lamelle de diachylon, une troisième bande roulée. Deux compresses longuettes et une dernière bande assez serrée complétaient le pansement et en assuraient la solidité. Puis je plaçai l’avant-bras fortement fléchi sur le bras dans une écharpe, et je recommandai à la mère d’éviter tous mouvements à son enfant, de le maintenir dans cette position, et de le surveiller attentivement de manière à me faire prévenir si l’hémorrhagie récidivait.

Trois heures plus tard elle me faisait appeler : le sang, après avoir traversé les différentes pièces constituant l’appareil, commençait à sourdre au dehors.

La plaie découverte, je m’appliquai à chercher les artères pour les lier : l’étroitesse et la profondeur de la solution de continuité firent que je ne pus les atteindre. Pour les saisir, des débridements multiples eussent été nécessaires, débridements auxquels je répugnai, en

raison des accidents immédiats ou ultérieurs qu’ils eussent pu provoquer.

En présence des difficultés presque insurmontables que j’avais à me rendre maître de cette hémorrhagie par les procédés ordinaires de compression directe, par la compression indirecte et la flexion, et ne voulant recourir aux débridements qu’à la dernière extrémité, voici ce que j’imaginai :

Je pris un morceau d’éponge préparée à la ficelle, et je le taillai de manière qu’il s’adaptât exactement à la forme et à la profondeur de la coupure. Je le saupoudrai de colophane et je l’introduisis dans la plaie. Au-dessus de lui je plaçai quelques disques d’amadou trempés dans l’eau de Pagliari, et je fixai le tout à l’aide d’un bandage contentif.

Dès ce moment il n’y eut plus d’hémorrhagie.

Le soir, l’éponge s’est très-gonflée, elle pénètre dans toutes les anfractuosités de la plaie, et elle résiste aux tractions que j’exerce sur elle.

Le surlendemain, toute la portion interne de la main est un peu enflammée.

Le petit malade, très-agité pendant la nuit, a peu dormi.

Le 25 septembre. La tuméfaction inflammatoire a disparu.

Le 2 octobre. La suppuration s’établit : un liquide purulent coule très-librement entre les lèvres de la plaie et l’éponge, et même à travers le tissu aréolaire.

Le 3 octobre. J’essaie de retirer le corps étranger; dès les premiers efforts d’extraction, le sang commence à couler sur les bords de la plaie et à s’infiltrer dans le tissus spongeux, qu’il colore en rouge. Craignant d’avoir à lutter contre une hémorrhagie secondaire, je me résouds à attendre l’élimination spontanée de l’éponge.

A partir de cette époque, sous l’influence de la

pression exercée par les bourgeons charnus, l’éponge est lentement repoussée au dehors, et tous les trois ou quatre jours j’excise la partie excédante.

Le 25 octobre. J’enlève la dernière parcelle d’éponge qui reste dans la plaie.

Le 2 novembre la cicatrisation est complète.

Pendant toute la durée de la maladie j’avais insitué un régime tonique et le petit blessé souffrait si peu, qu’avec son bras en écharpe, il continuait à se livrer à ses jeux habituels.

Aujourd’hui une très-légère dépression blanchâtre marque seule la place de la plaie. La sensibilité du petit doigt est revenue, mais ses mouvements sont toujours impossibles. L’enfant les produit en appliquant son annulaire sur la face dorsale du petit doigt, et en fléchissant simultanément ses deux doigts.

Il n’existe aucun symptôme d’anévrysme faux consécutif, et je me réserve de revoir ce malade pour m’assurer s’il ne s’en développera pas un ultérieurement.

Outre les deux cas de M. Sedillot (Obs. I et II), celui de M. Bodin (Obs. III), les deux de M. Herpin (Obs. IV et Y), celui de M . Thomas (Obs. Yl), ceux de M. Verneuil , relatés par M. Martin dans sa thèse, et la notre, nous savons que M. Herpin s’est encore servi de l’éponge préparée dans trois cas à peu près identiques; notamment chez un individu, sujet à des hémorrhagies incoercibles et dans la famille duquel plusieurs avaient succombé à l’hémophilie. M. le

Dr Courbon a eu également l’occasion d’employer une fois avec succès ce moyen.

M. Leconte , pendant la guerre de 4870, a pu, à l’aide de ce procédé, arrêter presque instantanément deux hémorrhagies de la paume de la main, consécutives à des blessures par le sabre-baïonnette. Le mouvement des troupes l’empêcha de constater les résultats de son pansement.

Enfin M. lè Dr Maurice Viollet, alors qu’il était interne des hôpitaux de Paris, n’a pas eu moins à se louer de l’emploi de l’éponge préparée. Un soir qu’il était de garde à l’hôpital Saint- Antoine on amena un homme atteint d’une blessure profonde de la paume de la main. Cette plaie datait de quelques heures, et toutes les recherches des chirurgiens pour saisir les artères et les lier avaient été infructueuses, tous les traitements impuissants pour arrêter l’hémorrhagie. M. Viollet demanda de l’éponge préparée, et comme il ne s’en trouvait pas à l’hôpital, malgré l’heure avancée, il en envoya chercher dans une pharmacie voisine. Il pansa le blessé comme il avait vu faire à Tours, et, quelques instants après, l’hémorrhagie cessait. Ce malade ayant quitté le lendemain matin de bonne heure l’hôpital, et ne s’étant pas représenté aux consultations, M. Viollet ignore les effets ultérieurs de son pansement.

En résumé, l’éponge ordinaire ou préparée a été

employée par :

MM. Sédillot, dans 2 cas,

Herpin, — 5 —

Thomas, — \ —

Bodin, — \ —

Courbon, — \ —

Leconte, — 3 —

Viollet, — \ —

Soit dans 14 cas,

auxquels il faut ajouter le nôtre et ceux de M. Verneuil, dont le nombre n’est pas fixé.

A l’exception de M. Sédillot, qui s’est servi de l’éponge ordinaire, tous les chirurgiens ont préféré l’éponge préparée.

A part les cas de MM. Leconte, Yiollet et le mien, toujours l’éponge préparée a été employée contre les hémorrhagies secondaires, précoces ou tardives. Je suis le seul qui ait pu suivre jusqu’à la fin les effets salutaires de l’éponge préparée contre une hémorrhagie primitive.

M. Bodin n’employa l’éponge préparée qu'au bout de quelques jours (Obs. III).

M. Herpin après 15, 16 et 20 jours (Obs. IY, V et communication orale).

M. Thomas après 15 jours (Obs. VI).

M. Courbon après 17 jours . (Communication orale).

Dans tous les cas , sauf ceux de M. Yerneuil, l’usage de l’éponge préparée ou ordinaire a été suivie de succès ; que l’hémorrhagie fut primitive, secondaire ou tardive, les résultats ont été aussi heureux.

La durée moyenne du traitement par Véponye préparée a été de deux mois.

Du choix de l’éponge.

M. Sédillot a choisi l’éponge ordinaire, mais nous serions peu porté à l imiter. Bien que cette éponge puisse s’insinuer dans toutes les dépressions et les’ anfractuosités de la blessure, s’imprégner du sang et des liquides secrétés, elle ne se gonlle que très-modérément et très-lentement; elle comprime à peine les vaisseaux et serait insuffisante contre une hémorrhagie grave. Que M. Sédillot se soit servi autrefois de cet

agent, c’était bien; mais aujourd’hui que nous avons un moyen thérapeutique plus puissant entre les mains, nous devons le préférer.

L’éponge préparée à la ficelle vaut mieux que l'éponge préparée à la cire. L’éponge cirée n’agit qu’à la température de 30 à 35° centigrades, c’est-à-dire après la liquéfaction de la cire ou plus exactement quand l’éponge a acquis le degré de chaleur des tissus avec lesquels elle est en contact; très-rigide, elle irrite violemment les parties voisines; elle se moule moins exactement sur les inégalités de la plaie; elle se déplace en glissant, au moment où la cire commence à fondre. La couche de cire dont elle est recouverte, et qui s’est infiltrée dans les mailles de son tissu, en rend la dilatation difficile, lente, incomplète, inégale; elle est un obstacle à l’absorption du pus et du sang.

Si on veut avoir une action efficace, on devra se servir de l’éponge préparée à la ficelle et rechercher surtout celle récemment sortie de l’étuve et soigneusement conservée dans un lieu sec.

De son mode d’ Application.

Cette éponge dépouillée de la corde qui l’entoure, on en taille un cylindre dont le volume et la longueur doivent être en rapport avec la profondeur et la largeur de la plaie. Quelle que soit la profondeur de la plaie, les morceaux d’éponge sont assez longs pour qu’un seul puisse suffire. C’est seulement si la blessure était trèslarge, qu’on préparerait plusieurs cylindres, qu’on placerait les uns à côté des autres.

Avant de les introduire on lavera la plaie, on la

débarassera des caillots qui l’obstruent, des corps étrangers qui pourraient être implantés dans les tissus.

Pour M. Leconte, la compression des artères de l’avant-bras, au moyen de rondelles d’agaric superposées, le tamponnement de la main à l’aide de boulettes de charpie, sont indiqués au moins pendant les premiers jours pour donner à l’éponge le temps de se dilater. Cette précaution est utile, sinon pendant plusieurs jours, du moins pendant plusieurs heures, s’il a été nécessaire de poser plusieurs morceaux d’éponge; nous la jugeons peu importante si un seul morceau a suffi ; effectivement si la plaie, quelle qu’en soit d’ailleurs sa profondeur, est étroite, le gonflement de l’éponge est beaucoup plus rapide que notre ancien collègue ne semble le supposer ; les expériences que nous avons faites et que nous exposerons plus loin ainsi que nos recherches cliniques ne nous laissent aucun doute à cet égàrd. Chez l’enfant que nous avons traité, bien que nous nous soyons borné à l’application de l’éponge, l’hémorrhagie a immédiatement cessé. Cinq heures après le pansement, l’éponge a résisté victorieusement aux tractions assez fortes que nous exercions sur elle, preuve indéniable qu’elle avait eu le temps de se gonfler et de prendre des points d’appui solides dans toutes les anfractuosités de la plaie.

Avant de placer l’éponge, les chirurgiens ont l’habitude de la tremper dans une solution de perchlorure de fer. Pour éviter l’inflammation qui a tant de tendance à se développer dans une région aussi délicate que la main, ils font choix d’une solution assez faible, et ils expriment fortement l’éponge avant de s’en servir. Nous avons vu quel était le peu d’efficacité du perchlorure de fer alors qu’il n’était pas directement injecté dans les vaisseaux et le rôle désastreux qu’il jouait comme caustique et comme irritant, lorsqu’il était mis

en présence des tissus; aussi avons nous cru devoir déroger aux vieilles coutumes.

Pendant notre internat à l’hôpital du Midi, nous avons expérimenté l’action des substances pulvérulentes sur les plaies récentes et sur les plaies en voie de cicatrisation. Sur les plaies récentes le résultat fut à peu près nul, mais sur les plaies anciennes, quel que fut le corps employé : (poudre de quinquina, de tanin, d’alun, de camphre, de bromure de camphre, d’iodoforme, de colophane, etc. etc.), le bourgeonnement fut toujours activé et la guérison plus rapide. C’est pourquoi avant de placer l’éponge, nous la saupoudrons de colophane. Sur les plaies récentes, la colophane n’a aucun effet nuisible; sur les plaies anciennes, elle favorise le développement des bourgeons charnus; dans les deux cas elle se mêle au sang, forme avec lui un magma qui empêche tout suintement au dehors.

L’éponge doit être un peu plus longue que ne le veut la profondeur de la plaie, de façon à ce qu’on puisse facilement la saisir, s’il devenait, par hasard, nécessaire de l’extraire (Voir obs. VI). Un pareil hasard sera bien rare si on veut se conformer aux préceptes que j’indique. La portion externe de l’éponge en s’étalant dans la paume de la main, recouvrira les bords de la blessure, les mettra à l’abri de l’air. Elle s’imbibera du sang et de liquide que la portion interne sera impuissante à absorber.

Ainsi appliquée, l’éponge après son gonflement, si la solution de continuité est étroite, représentera un champignon dont le chapeau sera extra-palmaire et le stipe intra-palmaire.

Pendant les premières heures on pourrait recouvrir l’éponge de lamelles d’amadou imbibées d’eau de Lechelle, de Bocchiéri, de Tisserand ou dePagliari, en un mot d’une eau dont la térébenthine forme la base. Elles

sont non-seulement hémostatiques, mais encore remplacent avantageusement le pansement à la glycérine ou au cérat. Dans la thèse de M. Gross, nous trouvons plusieurs observations où cette pratique a été couronnée d’un plein succès.

De son mode d’action.

L’éponge agit par sa dilatation en comprimant de bas en haut, les artères superficielles de la main contre l’aponévrose palmaire, ou de haut en bas les artères profondes contre les métacarpiens. La dilatation se fait aussi suivant l’axe du membre, mais elle est beaucoup plus faible que dans le sens antéro-postérieur ou des tissus résistants en la limitant, en augmentent le pouvoir compressif.

Introduit dans la plaie, le corps spongieux s’imprègne de tous les liquides qui y sont versés, il pénètre dans toutes les anfractuosités.

On comprend combien la compression exercée par l’éponge diffère de celle exercée par la charpie dans le pansement de Rognetta, par des rondelles d’agaric et de petites compresses (Polaillon) par une compresse graduée enfoncée directement dans la plaie (Érichsen). Ces dernières absorbent, il est vrai, une certaine partie des liquides de la plaie, mais leur gonflement est presque nul; elles agissent par leur masse et non par leur dilatation.

Quel but se propose-t-on en comprimant une plaie jui laisse échapper du sang? Rapprocher les parois de l’artère pour favoriser dans le vaisseau divisé la formation d’un caillot obturateur ; empêcher le sang de couler en attendant que les bourgeons charnus développés sur la gaine de l’artère et dans la plaie, soient devenus assez

forts pour résister à la pression du torrent circulatoire. Or pour accomplir ce but, certaines conditions sont indispensables : l’artère doit être couchée sur un plan résistant, qui lui serve de point d’appui et autant que possible y adhérer, sans cela elle fuit devant la compression, et aucune modification ne s'opère dans son calibre. Ces conditions sont remplis à la main. La structure anatomique de la main favorise merveilleusement V action compressive de V éponge. » (4 )

M. Martin dit : « Que la compression ne saurait avoir « d’efficacité pour une lésion de l’arcade palmaire su- « perficielle située au-dessous de l’aponévrose et placée « sur une sorte de coussinet élastique fourni par les « tendons qui remplissent le creux de la main et qui « tend à fuir devant tout agent qui vient comprimer « la paume de la main. » Cette objection parfaitement juste, d’une manière générale (2), si la compression est faite de dehors en dedans, n’est plus vraie si la compression est faite de dedans en dehors, comme cela a lieu par l’éponge préparée.

Les procédés ordinaires décompression donnent des résultats plus satisfaisants pour l’arcade palmaire profonde. Sur 35 observations où on employa la compres-

(1) Leconte. Th. cit. p. 24.

(2) Elle souffre pourtant de nombreuses exceptions. « Si elle a « souvent échoué, c’est qu’elle n’a pas toujours été faite convenable- « ment. » (Broca, bulletin de la Société de chirurgie , 1854, p. 246). M. Gross, (th. cit. p. 106), cite plusieurs cas où elle a réussi. Il rappelle l’exemple d’un des chirurgiens les plus distingués de l’ancienne faculté de médecine de Strasbourg, M. Bœckel, qui se blessa en 1867 l’arcade palmaire superficielle de la main gauche; une pince à disséquer avait pénétré dans la paume de la main. On pratiqua aussitôt la compression digitale qui fut continuée pendant plusieurs jours. La cicatrisation se fit rapidement et l’accident n’eut pas de suite fâcheuse.

sion dans la plaie, nous comptons 25 insuccès, c’est-àdire, près d’un tiers de succès, cela tient à ce que la compression ici a lieu de haut en bas, comme dans le pansement par l’éponge. Combien eussent été plus nombreux les succès, si les agents compresseurs au lieu de se tasser, avaient été toujours en augmentant de volume !

L’aponévrose palmaire est épaisse, rigide, inextensible ; elle ne se déforme pas sous l’influence de tractions et de pression même considérables. L’arcade palmaire est très-adhérente à cette aponévrose à laquelle elle est intimement unie par une série de filaments fibreux ; elle ne peut fuir, par conséquent, devant la pression de l’éponge. Par contre, le coussinet adipeux sur laquelle elle repose, se déplaçant à la moindre impulsion, elle se trouve comprimée tant sur ses parois qu’à son ouverture.

L’arcade palmaire profonde et ses branches sont adossées aux métarcarpiens sur lesquels ils sont fixées par une lamelle aponévrotique. Cette lamelle assez dépressible pour n’apporter aucune résistance à la compression, est suffisamment tendue pour ne permettre aucun mouvement de latéralité aux vaisseaux. Les artères seront donc aplaties facilement sur le plancher osseux du métacarpe.

L’éponge préparée comprime non-seulement l’arcade blessée, mais encore l’arcade opposée, toutefois en raison des tissus qui sont interposés entre elle et cette dernière, cette compression est moins forte, peut-être même se borne-t-elle à un simple resserrement du vaisseau. Que ce soit l’arcade palmaire superficielle qui soit ouverte, c’est le squelette osseux du métacarpe qui sert de point d’appui, que ce soit l’arcade palmaire profonde, c’est le vélum fibreux de l’aponévose palmaire. Dans l’un et l’autre cas la puissance

reste la même, le point d'appui seul est changé.

Outre cette action simultanée sur les arcades palmaires, l’éponge comprime tous les tissus avec lesquelles elle est en contact. Elle détermine une anémie artificielle de la paume delà main, anémie éminemment favorable à la non reproduction de l’hémorrhagie par les branches émanant des arcades palmaires. Cette olighémie artificielle n’a jamais été suivie de phénomènes de gangrène, tout au plus a-t-elle provoquée quelquefois un peu d’inflammation ou d’œdème, conséquences obligées de toute gêne apportée à la circulation.

En résumé :

1° L'éponge préparée comprime directement l'arcade blessée tant à son ouverture que sur ses parois.

2° Elle diminue le calibre de l'arcade opposée en agissant sur elle par l' intermédiaire des parties molles.

3° Elle comprime très-légèrement les tissus voisins , qui peuvent plus facilement fuir devant sa pression .

4° Le résultat général de la compression par l'éponge préparée est une olighémie artificielle de la paume de la main.

La compression de l’éponge est graduelle, les tissus ont le temps de s’habituer à elle. Jamais elle n’a entraîné la mortification des gaines tendineuses ou des parois artérielles dont la destruction eut permis au sang de s’échapper au dehors. Si dans quelques cas rares elle a été très-douloureuse par suite de l’irritation excessive des filets nerveux, c’est que les chirurgiens avaient négligé certaines précautions que nous indiquerons plus loin.

La puissance compressive de l’éponge est grande. Elle s’accroît en raison directe de l’étroitesse de la plaie et de la résistance que lui offrent les parties circonvoisines.

Un cylindre d’éponge du volume du petit doigt

dépasse en moins de 24 heures la grosseur d’une pièce de cinq francs en argent.

Voici le résultat de quelques recherches auxquelles nous nous sommes livrés et qui prouvent l’énorme développement que peut subir l’éponge préparée au contact d’un liquide, ia force compressive qu’elle acquiert dans cet état, la rapidité de sa dilatation.

Deux morceaux d'éponge préparée à la ficelle de 2 centimètres de circonférence chacun, trempées l’un dans un verre contenant de l’eau à la tempéra ture de 4° centigrade, l’autre dans un verre renfermant de l’eau à la température de 30° centigrade ont subi des accroissements parallèles de volume représentés par les chiffres suivants :

Après 5 min., la circonf. de l’éponge était de 0,03 cent.

— 1 heure — — 0,4 3

Ce maximum n’était pas dépassé après 42 heures.

De ces premières expériences nous pouvons déjà conclure que l’éponge préparée laissée libre peut presque quintupler de volume, et que son maximum de dilatation est atteint en une heure et demie.

Nous avons ensuite placé un cylindre d’éponge préparée à la ficelle, de même diamètre que les précédents, dans un tube en caoutchouc à parois trèsminces auxquelles nous avions fait de distance en distance des ouvertures circulaires, elliptiques ou linéaires. Le tube en caoutchouc et le cylindre d’éponge avaient la même longueur. L’éponge mise dans un vase renfermant de l’eau à la température de 8°, et

soumise à cette résistance, que l’on peut comparer à celle des tissus, bien qu’elle soit plus forte puisque le corps élastique tendait toujours à revenir sur lui-même, n’a pas acquis au delà de 9 centimètres de circonférence ; ce chiffre n’a été obtenu qu’après deux heures et demie. L’éponge faisait hernie à travers les solutions de continuité de la parois; on avait ainsi sous les yeux la reproduction exacte de la manière dont se comporte le corps spongieux dans une plaie. Ces champignons boursouflés représentaient les prolongements rameux que l’éponge envoie dans les anfractuosités d’une blessure irrégulière.

Dans un liquide purulent ou sanguin ou dans un mélange de pus et de sang, le cylindre d épongé de 2 centimètres 5, n’acquerrait son maximum de dilatation qu’au bout de deux heures, ce maximum ne dépassait pas \2 centimètres. Cela tenait sans doute à l’imprégnation moins facile des spores de l’éponge par un liquide beaucoup plus plastique que l’eau.

L’éponge cirée placée dans un vase renfermant de l’eau à la température de 35° centigrade, ne commençait à devenir plus volumineuse que lorsque la cire se liquéfiait. Elle accroissait inégalement db volume; en un mot dans les premières périodes de son imbibition, un cylindre d’éponge prenait l’aspect moriiliforme ; la dilatation n’était égale et complète qu’au bout de deux heures.

Ces expériences nous renseignent sur le choix de l’éponge et sur le temps qu’il est nécessaire de comprimer les artères de l’avant-bras en attendant que le corps étranger soit suffisamment dilaté pour empêcher la reproduction de l’hémorrhagie.

De la durée de son application.

Dans le cas où la compression aplatit un vaisseau et est supportée, est-elle réellement efficace ? Les avis sont fort partagés parmi les chirurgiens.

Les uns croient que le simple contact de parois artérielles ne suffit pas pour amener l’oblitération d’un vaisseau, et ils donnent comme preuves à l’appui les insuccès des ligatures plates. Les conditions nécessaires à l’oblitération, ne se rencontrent, disent-ils, que lorsque la ligature est exercée par un fil rond. Que se passe t-il en effet dans ce dernier cas? Les tuniques interne et moyenne de l’artère sont rompues, elle se recoquevillent dans l’intérieur du vaisseau où elles constituent une saillie irrégulière favorable à la formation d’un caillot qui contracte des adhérences intimes avec les parois artérielles et qui peut lutter contre le choc du sang quand la ligature vient à tomber. Lorsque le fil a ligature a coupé les membranes internes et mis en contact les bords opposés de la tunique externe, une exsudation plastique ne tarde pas à être sécrétée autour du ûl constructeur qui s’enkyste et qui ne communique plus au dehors que par le canal que laisse le chef extérieur du fil. Or, aucunes de ces conditions, disent-ils, ne se rencontrent lorsqu’on applique une ligature plate ou qu’on pratique la compression à une artère. « Les tuniques restent intactes, ne contractent point d’union entre elles; le caillot trouve partout une surface lisse sur laquelle il ne peut contracter d’adhérences. Aussi, quand la compression vient à cesser, l’artère tend à reprendre son calibre primitif, et le caillot ne fait plus que l’office d’un bouchon trop petit que la colonne sanguine chasse au dehors.

Les seconds s’appuyant sur les cas où la compression a réussi, admettent qu’elle peut suffire pour arrêter une hémorrhagie. II faut connaître, disent-ils, les objections des adversaires de la compression ; mais on ne saurait attribuer une valeur absolue à leurs arguments. Sous un bandange compresseur les caillots se forment, et s’ils sont bien soutenus, peuvent boucher d’une manière efficace et souvent définitive l’orifice des vaisseaux ouverts (1), M. Bœckel se fait fort de guérir une division complète de la crurale par la seule compression (2).

En effet affirment les partisans de la compression, l’oblitération des vaisseaux peut se faire sans qu’il y ait division des tuniques.il s’établit une adhésion delà surface interne de l’artère et une sorte diffusion des trois tuniques. Le tube artériel devenu ainsi imperméable se trouve converti en une corde ligamenteuse. Quelquefois le mécanisme de l’oblitération est autre, le caillot primitivement organisé irrite les parois vasculaires et favorise leur union. Le caillot, déterminé par la compression, aune puissance organisatrice, dont le dernier terme est la production du tissu conjonctif. Alors le caillot offre des cloisonnements celluleux interstitiels et disposés obliquement, transversalement ou parallèlement à l’axe du vaisseau; quelques-unes de ces cloisons ou trabécules vont s’insérer à la tunique interne du vaisseau et s’unir à elle. Cette transformation fibreuse met, il est vrai, beaucoup de temps à s’accomplir: mais elle entraîne une oblitération persistante de l’artère sous forme de cordon.

Pour nous, il nous suffit de savoir que l’enlèvernent précoce ou tardif du corps compresseur a été suivie, ne fusse qu’une fois, d’hémorrhagie par suite de la non

(1) Ch. Sarrazin. Nouveau dict. de médecine et de chirurgie pratiques. Art. compression, t. VIII, p. 786.

(2) Bceckel. Th. Belhomme, cit. p. 13.

adhérence du caillot aux parois du vaisseau blessé pour que nous confions à la nature le soin de l’élimination du corps étranger. Nous sommes encore confirmé dans cette manière de voir par le fait dont nous avons été témoin. Chez l’enfant que nous soignions, des tentatives prématurées d’extraction de l’éponge ont provoqué l’écoulement du sang.

La réunion par première intention n’offrant aucune sécurité, il faut attendre la période de suppuration. Les bourgeons charnus développés sur tout le pourtour des gaines, bien organisés et bien unis entre eux fermeront hermétiquement et d’une façon définitive les vaisseaux. Peu à peu, les saillies papilliformes, constitués par les bourgeons charnus aux dépens des tissus voisins et des vaisseaux s’introduisent dans les aréoles de l’éponge, et la repoussent au dehors. Cette action rétropulsive des bourgeons charnus est lente, mais incessante ; elle est d’autant plus violente que le travail de cicatrisation est plus actif. Le tissu cicatriciel et la lymphe plastique forment à l’éponge une gangue, qui non-seulement arrête l’hémorrhagie, mais encore enlève toute crainte d’anévrysme faux consécutif. Tous les trois ou quatre jours la partie excédante de l’éponge doit être excisée.

On a prétendu que la compression avait le grand inconvénient de retarder ou d’empêcher le travail de cicatrisation en comprimant les bourgeons charnus, en les mortifiant; d’être un empêchement à l’écoulement du pus ; d’exposer aux accidents de rétention : phlegmon de l’avant-bras, résorption purulente.

Le danger de compression par l’éponge des bourgeons charnus formés ou en voie de formation n’est pas à craindre. Non maintenue par un bandange compressif resserré chaque jour, l’éponge cède facilement à leur pression; ils sont les agents actifs de son expulsion. Pendant toute la durée de la cicatrisation il n’y

a pas d’avantage à redouter la rétention du pus : les bouches de l’éponge moulées sur les bourgeons charnus absorbent ce liquide aussitôt qu’il est sécrété, et le tissu aréolaire le conduit au dehors.

M. le professeur Herpin affirme que : a Si i’hémor- « rhagie continue, on peut la combattre par desinjec- « tions dans l’éponge qui conduit les hémostatiques « dans tous les replis de la plaie, y compris le calibre « du vaisseau (1). »

M. Lecomte se rallie à cette opinion, en y faisant toutefois quelques objections : « C’est peut-être une « simple vue de l’esprit, mais elle nous semble si ra- « tionnelle, elle explique si bien les résultats obtenus « que nous n’hésitons pas à l’adopter entièrement. Du « reste nous ri attachons pas une grande importance au « rôle hémostatique du perchlorure de fer dans les hé- « morrhagie de la paume de la main. C est surtout Vé- « ponge qui agit , comme moyen mécanique , comme agent « de compression directe sur le calibre du vaisseau (2). »

M. Martin révoque en doute la théorie de M. Herpin, qu’il bat vigoureusement en brèche: « Est-on bien « sûr y dit-il , que le liquide hémostatique puisse pénétrer « jusqu’aux vaisseaux qui fournissent l’hémorrhagie, <c alors que V éponge est imprégnée de tous les liquides « purulents dont la formation est favorisée par laprè- « sence de corps étrangers ? (3) .

Comme M. Martin, nous ne saurions admettre que des injections détersives ou hémostatiques puissent être conduites à travers les mailles de l’éponge dans toutes les parties de la plaie ; à notre avis , l’arrêt du sang alors qu’on injecte un liquide quelconque à la surface de l’éponge est due à ce que ce corps absorbant par sa

(1) Lévy. Gaz. hebdomadaire , 1869, p. 426.

(2) Leconte. Th. cit. p. 25.

(3) Martin. Loco citato, p. 83.

face profonde le liquide sanguin et par sa face superficielle le liquide ferrique augmente de volume en raison directe de cette imbibition, et qu’ainsi la compression se trouve exagérée. Il est propable qu’une hémorrhagie secondaire s’arrêterait seule, alors que l’éponge aurait eu le temps de s’imprégner de tout le sang versé dans la plaie.