TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Tous les procédés de périnéorrhaphie sont bons ; mais le choix doit être donné à celui qui présentera à la fois simplicité, rapidité d'exécution et sécurité du résultat. En général, c’est le procédé de Lawson Tait qu’on préfére. Celui qu'emploie M. Decès et qui se rapproche beaucoup du procédé de colpopérinéorrhaphie de M. Doléris, est une combinaison du dédoublement de Lawson Tait, du décollement de la muqueuse de Schrœder, du lambeau vaginal de Langenbeck et de la suture d'Emmet.

Cette opération comme toute périnéorrhaphie, doit être pratiquée entre deux périodes menstruelles et le plus loin possible de chacune d’elles. La malade est purgée la veille de l’opération et reçoit, le matin de bonne heure, un lavement qui doit être rendu avant le moment de l’intervention. En outre, il faut, pendant la semaine qui précède, faire prendre deux ou trois grands bains et, chaque jour, deux ou trois injections chaudes avec la solution de sublimé au millième.

Préalablement rasée et soigneusement lavée au savon et au sublimé, la malade estendormie avec le chloroforme, car l’anesthésie locale par la cocaïne ne peut guère être employée que dans les déchirures très petites. Elle est ensuite mise dans la position obstétricale, le siège reposant sur le bord du lit d'opération: les jambes fléchies sur les

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cuisses et les cuisses sur le bassin sont maintenues dans cette position par un aide, placé de chaque côté de Popérateur. Celui-ci, assis entre les jambes, procède alors à l'avivement de la plaie, dont l'importance est capitale au point de vue du résultat : il faut avoir soin de ne rien retrancher des parties, quine sont que déchirées.

Tandis que le champ opératoire est tendu de chaque côté par la main d’un aide, le chirurgien trace au bistouri une ineision en U, dont les branches partent de l’union des grandes avec les petites lévres, et la convexité passe sur la cloison recto-vaginale. Celle-ci est dédoublée avec l’ongle et avec quelques coups de ciseaux, très facilement et toujours sans grand écoulement de sang, plus ou moins profondément suivant l’étendue de la déchirure, mais toujours un peu au-dessus de la cicatrice.

On obtient ainsi une large surface cruentée, limitée en avant par la muqueuse vaginale, en arrière par la muqueuse rectale dédoublées, et sur les côtés par les branches de l’incision des grandes lèvres, incision qui porte jusque sur le tissu cellulaire de la région. Il n’y a donc, comme le veut Lawson Tait aucune perte de substance.

Si le Sphincter anal a été fortement déchiré, on avive toutefois ses bords par deux coups de ciseaux.

La plaie est alors fortement irriguée avec la solution de sublimé au millième, ce qui suffit généralement pour l’hémostase. Au besoin, on tordrait avec les pinces les petits vaisseaux, qui donneraient encore du sang.

[ne reste plus qu’à faire la suture : elle est pratiquée à la manière d'Emmet, mais avec le crin de Florence. On perfore la peau, à5 où 6 millimètres de la plaie, avec une aiguille courbe, qu'on fait cheminer ensuite à travers le tissu cellulaire du fond de la plaie, en ayant soin d’introduire le doigt dans le rectum ou dans le vagin, pour ne pas traverser la muqueuse rectale, nila muqueuse vagi-

nale ; et, l'aiguille ressort du côté opposé à la même distance de la plaie qu’à son entrée. Si l'épaisseur des tissus est trop considérable pour être traversée en une seule fois, on peut se reprendre en deux fois, en faisant rentrer aiguille juste au niveau de son orifice de sortie.

Six points suffisent. Les fils ne sont serrés et liés que lorsqu'ils ont été tous placés soigneusement de la même facon ; on se borne à saisir, en attendant, les extrémités de chaque fil dans une pince à forcipressure, que soutient ou relève un aide.

Dans le cas de déchirure du sphincter, le fil postérieur, toujours placé le premier, est introduit, comme le conseille Emmet, dans l'épaisseur du muscle, et, au besoin, lefsecond fil postérieur peuttraverserdemêmele sphincter, un peu au-dessus du premier.

Avant de serrer les fils, la plaie estirriguée de nouveau ; puis, chaque filest serré doucement, pendant quelesaides placés de chaque côté, rapprochent profondément la plaie et en empêchent le tiraillement. Un nœud chirurgical, soutenu par un second nœud simple, se font un peu à droite de la ligne de réunion.

On voit alors que le sphineter anal est parfaitement rétabli et que la muqueuse vaginale fait en avant une petite saillie ; c’est cette saillie, qui est suturée, par deux points latéraux, sur les côtés de la suture périnéale et rétablit complètement la fourchette avec son aspect normal.

Encore un lavage au sublimé et, pour tout pansement, une bandelette de quatre doubles de gaze iodoformée, dont une extrémité est enfoncée dans le vagin, pendant que l’autre pénètre dans le rectum.

Après l’opération, on doit faire tenir les jambes de la malade, rapprochées l’une contre l’autre par une serviette, placée comme une cravate, au-dessus des genoux, et la laisser jusqu’à la cicatrisation complète de la plaie. Tant

que celle-ci n'est pas effectuée, le repos au lit est de rigueur ; la nourriture sera légère et substantielle, consistant en lait, bouillon et œufs.

L'opérée doit être soudée trois ou quatre fois par jour et ne pas uriner naturellement; la sonde à demeure est nuisible. De plus, pendant les cinq ou six premiers Jours, on maintient la constipation par deux ou trois pilules de un centigramme d'opium. La première selle est surveillée et au besoin, aidée par un lavement huileux, avec recommandation expresse à la malade de ne pas pousser, fni faire d'efforts. -

Il faut que la plaie soit tenue trés propre ;} chaquefjour, on pratique deux injections tièdes au sublimé, et l'on change la bandelette de gaze iodoformée quijlrecouvre la plaie. É

Les fils sont laissés en place au moins huit jours [et généralement dix, ce qui n’a aucun inconvénient avec les crins de Florence, car ceux-ci ne coupent pas les tissus, comme le fil d'argent et même la soie aseptique: mous ne saurions donc trop insister sur leur emploi.

Il n’y a besoin de faire aucune ineision libératrice : la suture en bourse et le rapprochement des jambes suffisent toujours.