DÉFINIT. ET CLASSIFIC PH1LOSOP. DES SYMPTÔMES

contraire, les symptômes fournis par l'exploration des actes de locomotion , de sensation ou d'intelligence , peuvent provenir non seulement d'un excè.? ou d'un défaut de ces actes , mais d'une irrégularité, d'un désordre, d'une dépravation de ces mêmes actes, comme nous le voyons dans le délire pour l'intelligence, dans les irrégularités des mouvements des membres chez les choréiques, etc. , dans ces appétits dépravés que nous observons chez certains individus , chez quelques jeunes filles chlorotiques en particulier.

Ce que nous disons ici de la triple forme sous laquelle les symptômes peuvent se présenter ne paraît , au premier abord que la répétition de cette doctrine de Bichat, savoir que les propriétés 'vitales peuvent être augmentées , diminuées, altérées. Il y a cependant une grande différence entre la doctrine de Bichat et la nôtre : en effet, d'une part, Bichat enseignait que toutes les maladies consistent en une lésion des propriétés vitales , et nous avons , au contraire , admis une classe entière de maladies où la lésion des propriétés vitales n'est pour rien ; d'une autre part , Bichat considérait la lésion des propriétés vitales ( sensibilité et conlractilité ) comme étant la cause première, le principe même de la maladie, taudis que nous proies sons, au contraire , que la lésion des propriétés vitales admises par Bichat n'est qu'un symptôme, qu'un effet de la maladie.

On peut aussi rapporter à la division qui vient de nous occuper, celle de M. Andral concernant les lésions de l'innervalion , qu'il ramène aux trois types suivants: hyperdynamie, adynamieel ataxie.

Il est bien entendu que dans les maladies dites vitales, on observe à la fois les deux catégories de symptômes établies plus haut. En effet , les conditions analomiques et physiologiques sont tellement enchaînées entre elles qu'on

DES MÉTHODES A î>UIV Ki, Etf SÉlVlÉiOLOGIE. 279

ne peut concevoir la vie, et partant ses maladies , sans le concours de ces deux ordres de conditions. Mais les modifications anatomiques se passent quelquefois dans des parties si déliées, si ténues et peuvent être si légères , si fugitives, qu'elles se dérobent à nos moyens d'exploration , même dans les cas où la scène morbide se passe dans des organes extérieurs ou à la portée de nos sens.

De ces considérations abstraites sur la définition et la classification philosophique des symptômes, passons à l'examen de quelques autres questions séméiologiques.

§ II. Des méthodes à suivre en se'meïologic.

Tout ce que nous avons dit précédemment, en divers endroits de cet Essai, sur les principes de l'art d'observer, est applicable à la séméiologie. L'inspection, Y auscultation, V adoration, \3l dégustation, \a pal pat ion, la percussion, la pression, la succussion, la mensuration, la pondération, la numération, l'usage des instruments physiques et mécaniques et l'emploi des réactifs chimiques, etc., etc., rien ne doit être négligé pour apprécier les modifications qu'ont pu éprouver les organes considérés dans leurs conditions physiques, mécaniques, chimiques ci physiologiques. C'est ainsi que je procède pour mon compte et que je tâche d'imprimer à la clinique médicale ce caractère A' exactitude, qui seul peut en rendre l'étude satisfaisante, attrayante même à quiconque est doué d'un jugement droit et d'une intelligence sévère.

Certes, si tous les médecins procédaient ainsi, on n'en verrait aucun mettre en doute les avantages de l'application des sciences physiques et de leurs méthodes précises à l'étude de la médecine. Il est vrai que cette manière de faire exige d'abord un long apprentissage, et qu'elle suppose un zèle à l'épreuve de toutes les fatigues el de tous

28o DES MÉTHODES A SUIV11E

les sacrifices. Avoir toujours la mesure et le compas à la main, compter les battements du pouls, les mouvements de la respiration , percuter, ausculter, examiner, avec un égal soin, les solides et les liquides, interroger en un mot les organes et leurs fonctions sous tous les rapports possibles, et répéter chaque jour toutes ces recherches, voilà un travail qui ne se fait pas en courant et pour ainsi dire en un clin-d'œil. Mais la chose vaut bien la peine qu'on y mette un temps suffisant : quand il s'agit, en définitive, de la santé et de la vie des hommes, la moindre négligence est trop grave pour qu'il soit permis d'en commettre.

Si la nature de cet ouvrage me permettait de descendre dans les particularités de la séméiologie, je montrerais comment la percussion , l'auscultation et quelques autres procédés d'exploration récents ont réellement, ainsi que l'a dit Laënnec , mis, sous le rapport du diagnostic,, les lésions organiques internes sur la même ligne que les maladies chirurgicales.

Jusqu'à ces derniers temps, on ne s'était point assez occupé de l'examen séméiologique des liquides. Je me suis efforcé de combler, en partie, cette lacune. Depuis quatre ans, le sang, les urines, la salive, les sueurs, les crachats, ont été de ma part l'objet d'une étude spéciale. Cette étude n'aura pas été, j'ose l'espérer, complètement perdue pour la science. Je ne puis consigner ici tous les détails de ce genre de recherches. Qu'il me suffise d'annoncer que dans les grandes maladies , les liquides en général, et spécialement le sang et les urines , offrent des changements ou si l'on veut des symptômes , aussi constants que le sont ceux fournis par l'exploration des solides vivants. Ainsi, par exemple, le sang retiré dans les cas d'inflammation franche, offre des caractères tellement tranchés, qu'il suffit de le voir pour reconnaître l'existence de ce genre de maladie. Ces caractères diffèrent tellement de

EN SÉMLIOLOG1E. 28 1

ceux que présente le même liquide dans les cas d'inflammation avec complication putride ou typhoïde, que deux malades étant donnés, l'un atteint d'une pneumonie franche ou d'un rhumatisme articulaire aigu, etc., l'autre d'une entérite typhoïde (fièvre typhoïde, putride, adynamique, entéro-mésentérique), etc., on peut, par le seul examen du sang retiré à chacun d'eux, reconnaître positivement quel est celui qui est atteint de l'un ou l'autre de ces deux genres de maladies. Le résultat de ces recherches, dont un grand nombre d'élèves ont été témoins, et que M. le docteur Jules Pelletan, chef de clinique, a fait connaître en partie dans ses comptes rendus de notre service (1), seront exposés dans le Traité de pathologie générale et spéciale auquel je travaillerai immédiatement après la publication de cet Essai (2).

Les symptômes fournis par l'exploration des systèmes généraux , tels que le système circulatoire et le système nerveux, méritent une attention particulière. Ces symptômes ont été, pendant des siècles, considérés comme primitifs dans des cas où ils étaient secondaires ou sympathiques, et de là ces maladies générales dites essentielles, qui n'étaient que des maladies locales généralisées, suivant le mécanisme dont nous avons parlé dans le chapitre pré-

(i) foy.'ces comptes rendus dans le Journal hebdomadaire des progrès de la médecine.

(2) Ce serait bien mériter de la science et des élèves que de composer un ouvrage dans lequel on exposerait, avec clarté et précision, tous les signes tournis par les méthodes physiques, chimiques et mathématiques appliquées à la médecine. M. le docteur Raciborski a déjà en partie exécuté ce travail dans son excellent Manuel d'auscultation et de percussion. Mais que les élèves n'oublient jamais qu'après avoir lu, il faut voir faire et faire soimême les opérations au moyen desquelles on recueille les signes. Pour apprendre à observer , évidemment il n'y a pas d'autre voie que celle-là : fit fabricando J'aber.

282 Ulh'LEXIORS GÉNÉRALES

cèdent. Toutefois, il est des cas où les symptômes dits généraux résultent d'une maladie primitive , idiopathique des systèmes du même nom, et l'on ne saurait trop s'attacher à bien distinguer ces cas des précédents. C'est à quoi on parviendra souvent sans beaucoup de difficultés, si l'on est profondément versé dans l'art du diagnostic, dont nous allons nous occuper ci-dessous.

ARTICLE II

Réflexions générales sur le diagnostic.

Le diagnostic comprend deux choses principales, savoir: jo la connaissance du siège de la maladie 5 2" la connaissance de la nature de la maladie. Or, pour déduire cette double connaissance des données séméiologiques, il faut nécessairement admettre que celles-ci sont la traduction fidèle., la révélation formelle de la maladie.

Ce rapport précis, j'ai presque dit mathématique, entre les symptômes et la maladie, ne serait rien moins que réel, s'il fallait prendre à la /ettrel'opinion de quelques auteurs dont le nom, sous tant de rapports, fait justement autorité dans la science. On a dit, en effet, que souvent il existe une parfaite identité de symptômes , bien que les lésions décou*vertes par Vanatomîe soient très différentes , ou que même on ri 'en découvre aucune. S'il en était réellement ainsi, comment pourrait-on , par le moyen des symptômes , distinguer les unes des autres les maladies qui ne consistaient qu'en une simple modification d'action ou dynamique, et celles qui consistent en une lésion d'oiganisation ou de texture, distinction qui est cependant de la plus haute importance? Mais, encore une fois, laconfradiction que l'on signale entre les symptômes et la maladie ne saurait jamais être qu'apparente et non réelle. S'il en était autrement , on ne pourrait plus admettre ce prin-

SUll LE DIAGNOSTIC. a83

cipe évident, cet axiome, savoir que iïeffet est eh rapport avec la cause et réciproquement. Il est bien vrai , j'en conviens, que certains symptômes existent également dans les deux catégories de cas dont il est ici question. Mais ce qui ne serait pas exact, ce serait de soutenir qu'il n'y a pas dans les cas de l'une de ces catégories des symptômes qui ne se rencontrent point dans les cas de l'autre. C'est au moyen de ces derniers symptômes qu'on parvient à établir le diagnostic dijjérentiel qui nous occupe ici. Ainsi, par exemple, on peut éprouver des palpitations sous l'influence d'une excitation purement nerveuse du cœur, comme sous l'influence d'une véritable inflammation du cœur, ou par l'effet d'une simple hypertrophie du même organe. Mais, outre ces palpitations, il est d'autres symptômes qui spécifient l'inflammation et l'hypertrophie bien caractérisées du cœur , d'une manière si claire et si distincte, qu'à moins d'une insigne négligence ou d'une ignorance extrême , on ne saurait confondre aujourd'hui ces maladies avec une excitation purement nerveuse du même organe.

Que si , dans les cas bien tranchés, rien n'est plus facile que le diagnostic différentiel des deux ordres de cas ci-dessus établis , rien, au contraire, n'est plus délicat que ce même diagnostic dans les cas où les lésions matérielles ou anatomiques qui coïncident avec des états dynamiques sont encore peu prononcées. Ce n'est alors qu'en pesant, avec la plus grande attention, toutes les circonstances de la maladie qu'on a sous les yeux , qu'on peut espérer de résoudre, d'une manière un peu précise, le problème dont il s'agit. Pour réussir en pareille matière, il faut avoir une expérience qui ne s'acquiert que par de longs et pénibles travaux. Aussi, les erreurs ne sontelles que trop communes en ce genre de diagnostic. Mais revenons à notre sujet.

284 llÉFLEXIOtiS GÉNÉRALES

La détermination du siège des maladies par la voie des symptômes est un simple corollaire des connaissances anatomiques et physiologiques. Je ne crois pas nécessaire d'entrer dans tous les détails que comporte cette question. Je noterai seulement qu'il ne faut pas seulement déterminer quel est l'organe malade, mais bien quelle est précisément la partie de cet organe qu'affecte la maladie. Plus un organe est complexe, plus il est difficile et plus il importe néanmoins de bien préciser le siège du mal.

Quoiqu'il en soit, la détermination du siège d'une maladie étant obtenue , il reste à savoir qu'elle est la nature de cette maladie , c'est-à-dire le mode de lésion subi par les organes, soit que cette lésion réside dans les parties solides , soit qu'elle réside dans les liquides dont ces organes sont composés, soit qu'elle affecte à la fois les uns et les autres. Il ne suffit pas de savoir en quoi les conditions anatomiques s'éloignent de l'état normal, il faut encore et surtout savoir à quelle maladie remontent les lésions dont il s'agit. C'est en cela que consiste la solution du problème du diagnostic anatomique et du diagnostic médical, pour me servir des expressions consacrées par quelques auteurs. Le diagnostic ne peut être purement anatomique que dans les cas où la cause productrice de la maladie est essentiellement mécanique ou physique , comme il arrive dans certaines solutions de contiguïté ou de continuité. Mais lorsque les altérations anatomiques ou de texture proviennent d'une cause vitale , qu'elles dépendent d'une lésion des actions de la chimie vivante , telles que la nutrition, la sécrétion, etc. , il est clair que la spécification , le diagnostic de cette lésion est du ressort de la physiologie médicale. Toutefois, on se tromperait grossièrement si l'on croyait que la considération des altérations anatomiques ne sert jamais à rien dans le cas dont il s'agit. Elle est tout aussi importante ici que dans le cas où