III. PILOCARPINE

Bien que l'emploi du principe actif du jaborandi pour provoquer ou exciter les contractions utérines sont actuellementbien abandonné; nous avons cru devoir lui consacrer une mention particulière en raison des nombreuses recherches qui ont été faites à son propos.

Ce serait Massmann de St-Pétersbourg qui, en 1877, aurait eu par hasard l'attention attirée sur l’action particulière de la pilocarpine sur la contractilité utérine soignant deux femmes enceintes atteintes de mal de Bright avec ascite considérable, il leur fit àtoutes deux, deux injections sous-cutanées d’une seringue de Pravaz pleine d’une solution à 2/100 de chlorydrate de pilocarpine et, au bout de cinq heures environ, il aurait constaté les premières contractions suivies rapidement de la

rupture des membranes. Profitant de cette découverte il chercha ultérieurement, dans un cas de rétrécissement pelvien à provoquer de la sorte l'accouchement prématuré et l’obtient après 18 heures avec deux injections de la même solufion. Schauta après Massmann puis Kleinwachter essayèrent à leur tour des injections de pilocarpine dans des cas de rétrécissements du pelvis et obtinrent des résultats satifaisants : Kleinwachter fit trois injections pendant les 60 heures que dura l'accouchement mais chaque injection aurait été suivie de l'apparition de contractions après un temps variant de une heure à un quart d'heure et la poche des eaux se rompit après la seconde.

Mais ces injections de pilocarpine ne sont pas sans certains inconvénients, elles s’accompagnent chaque fois de nausées, de vomissements, de sueurs et il paraît dès le début nécessaire d’en surveiller l'emploi domme agent d’avortement ou d'accouchement prématuré. Ce rôle abortif ne fut pas d’ailleurs admis de façon définitive et, aux observations que nous venons de rapporter ne tardèrent pas à s'opposer celles de Felsenreich, de Braun, de Welponer qui publièrent plusieurs résultats négatifs et, vers la même époque Dobiowolsky en proscrit l'emploi : ayant cherché à provoquer l'accouchement chez une femme atteint de néphrite, il pratiqua dix injections de pilocarpine et obtint bien l'apparition de de quelques douleurs, mais celles-ci étaient presque imperceptibles et tonjours incapables en tous cas de provoquer l'ouverture de l’orifice cervical si bien qu'il dut finalement avoir recours à la bougie.

La question on le voit se pose pour la pilocarpine

comme pour la quinine et il faut encore séparer l'action abortive, très discutée comme-on le voit de l'action entocique. Celle-ci fut mise en avant par Schauta, qui publia secondairement quinze observations où, dans des cas d'inertie, la pilocarpine aurait réveillé les contractions puis par Sanger qui, S'appuyant sur de nombreuses recherches dénie à la pilocarpine toute action provocatrice mais lui reconnaît une efficacité réelle sur le renforcement des contractions pendant le travail. Peu après Schauta et Sänger, Brenneke publie cinq observations dont deux ont trait à des tentatives de provocation qui restèrent sans succès et trois à des cas de faiblesse des contractions heureusement relevée par notre médicament. Dans les trois cas l’action fut rapidement efficace et Brenneke fait à ce propos remarquer que des doses de o,o1 centigr. lui suffirent chaque fois pour obtenir ce résultat, point important car, dans ces proportions la pilocarpine ne provoque en général point d'accidents toxiques.

Reprenant la question dans sa thèse (Paris-1888) Lavrand rapporte les expériences négatives de Chantreuil et Hyerneaux, ce dernier ne lui reconnaissant même aucune action ocytocique et la considérant comme dangereuse pour la mère et l'enfant, mais tout en le proscrivant comme abortif, il ne reconnait pas moins une réelle action sur la contractilité utérine à terme ou pendant le travail.

Ce sont ces conclusions que nous adoptons le plus volontiers car, si les premières recherches sur lPaction de la pilocarpine paraissent discutables, si, en particulier on peut expliquer les accouchements prématurés obte-

nus par Massmann par les conditions spéciales où se trouvaient les malades du fait de leur brightisme, laprécision des recherches de Schauta, Sanger, Brenneke paraît devoir faire accepter leurs idées sur la réalité de l'action ecbolique. A celle-ci nous le répétons on ne semble plus guère avoir recours et, depuis un certain nombre d'année la littérature obstétricale ne s'occupe plus beaucoup de la pilocarpine. Nous n'avons en particulier pu retrouver aucune recherche physiologique précise y ayant trait et ne pouvons de ce fait préciser le détail de son action sur la contraction de la fibre utérine. action que l’on paraît en tous cas pouvoir rechercher sans inconvénients si l'on s’en tient aux doses prudentes de o,o1 cer. et au maximum de 0,02.

SALICYLATE DE SOUDE. — [PÉCA. — ADRÉNALINE CHARBON DE MAIS. — HYDRASTININE AMMONIAQUE. — STRYCHNINE

Nous avons groupé ensemble un certain nombre de substances, salicylate de soude, ipéca, adrénaline, etc... auxquelles on a attribué ou on attribue encore une action sur la contraction utérine, action que nous allons chercher à préciser le plus possible avec les données nouvelles que nous avons pu recueillir pour quelquesunes.

Nous parlons du salycilate de soude, Surtout en raison de la fréquence de son emploi et de la recommandation que l’on trouve en général inscrite dans tous les traités de thérapeutique de l'éviter chez les femmes enceintes

ou du moins de l’administrer avec prudence. Ces précautions nous paraissent devoir surtout être prises en raison de l'insuffisance rénale si fréquente pendant la grossesse car bien peu nombreux sont les cas que nous avons pu recueillir où son action paraît réelle tant comme abortif que comme eutocique. Nous avons cependant rapporté une observation lyonnaise due à Vinay qui, en 1895 rapporte le cas d’une grande multipare portant un enfant mort depuis trois mois et chez laquelle l'expulsion fut obtenue au cinquième jour d’un traitement au salicylate de soude à la dose de 5 grammes par jour. En commentant son observation, Vinay dont nous adopterons volontiers l'avis ajoutait que le médicament ne doit pas, dans les conditions normales et à la dose habituelle provoquer les contractions mais que, vraisemblablement des conditions spéciales peuvent exister, tenant soit au sujet lui-même, soit à des circonstances particulières, à la mort « 1# utero » par exemple.

On connaît l’action de l’ipeca sur les fibres lisses des divers conduits musculaires de l’économie et il était logique qu’on cherchât à l'utiliser pour modifier ou provoquer la contraction utérine. Son action a d’ailleurs surtout été étudiée au premier point de vue et particulièrement par un américain, Garriger qui, vers 1875 et 1880 publia plusieurs cas encourageants : Quatre fois, l’administration de 0,10 gr. de poudre d’ipéca aurait été suivie d’un changement sensible dans la nature des contractions, qui, tendant à la tétanisation séraient devenues très régulières et très efficaces, devenant même dans un cas tellement intenses et douloureuses, qu’il fallut avoir recours à la morphjne.

Garriger rapporte une observation de bassin rétréci À o,7 cm. où, malgré la morphine l'emploi de l’ipéca fut suivi de contractions tellement fortes que, le crâne étant ossifié elles rompirent la symphise. À son sens, l'ipécacuanha agit aussi bien pour relever les contractions dans les menaces d'inertie que pour les régulariser quand elles tendent à la tétanisation et il suffirait pour cela de recourir à des doses de 0,10 ou 0,20 cgr. Plus récemment Drapes a repris la question et, opposant l'ipéca à l’ergot lui reconnait le pouvoir d’augmenter l'énergie et le nombre des contractions. sans déterminer jamais de contractions tétaniques. Sans formuler de conclusions précises, les documents physiologiques nous faisant encore défaut sur’ cette action, il semble donc bien que l’ipéca à dose faible (0,10 à 0,20 cor. de poudre) puisse prendre place parmi les excitants de la contraction utérine dont l'application doit être retenue.

L'adrénaline figure parmi les médicaments récents dont l’action paraît considérable sur les phénomènes contractiles, et relativement à l'utérus, nous possédons à son sujet les résultats des expériences précises pratiquées ces dernières années par Kurdinowski. Selon cet auteur, les dilutions les plus faibles agiraient plus énergiquement sur l'utérus que tous les moyens considérés jusqu'à présent comme spécifiques et ne tarderaient pas à provoquer le tétanos. En raison de cette transformation de la contraction, on conçoit que les mêmes réserves doivent s'imposer pour l'emploi de l’adrénaline que pour celui de l’ergot ; néanmoins, si la contraction utérine nous intéresse surtout au point de

vue de son rôle dans l'accouchement proprement dit, il ne faut pas oublier qu'elle peut se manifester de façon très opportune lors des hémorragies du post partum. Il semble donc que ce soit pour les cas de ce genre particulièrement alarmants que l’on doive réserver l'emploi des injections sous cutanées d’adrénaline (solution à 1/1000) dont l'efficacité immédiate peut alors permettre de gagner du temps.

Pendant de nombreuses années on a beaucoup insisté en Allemagne, puis en Amérique sur un autre excitant de la contraction utérine, l’astilage maydis ou charbon de maïs employé sous forme d'extrait liquide à la dose de trente à quarante gouttes. Selon Grousdeff, élève du professeur Lebedeff, qui en a repris l'étude il y a quelques années, le charbon de maïs réveillerait, en cas d'inertie utérine des contractions, en tout semblables aux contractions physiologiques, sans rien de convulsif ni de tétanique et l’action en serait particulièrement appréciable une fois la dilatation complète. En ce qui concerne cette substance nous ne pouvons que rapporter les faits, n’en ayant aucune expérience personnelle et n'ayant retrouvé aucune recherche physiologique y ayant trait.

Les travaux récents de Fellner et de Kurdinowski sur le chlorhydrate d'hydrastinine concluent à son action élective sur la contraction utérine qu'il renforce tout en lui conservant son rythme normal et ses intermittences et nous avons déjà signalé la propriété que lui reconnaissait Fellner de rendre normales et régulières les contractions préalablement rendues tétaniques par un emploi intempestif de l’ergot. Fellner, comme

Kurdinowski estime d'ailleurs que l'hydrastinine agit directement sur le système nevro-musculaire de l'utérus, car le résultat obtenu est le même quand, dans les expériences on isole l'organe de ses connexions vasculaires et la contraction produite paraît ainSi bien indépendante de la vaso constriction.

L'ammoniague à été considéré par Rohrig comme l'agent médicamenteux capable de provoquer les mouvements de l'utérus les plus énergiques et les plus persistants. Dans ses expériences, il aurait assisté pendant une heure à la production d’un véritable tétanos, puis apparaîtraient des mouvements péristaltiques capables de persister souvent plus d’une heure après la mort de l'animal. Rémy (de Nancy) en conseille l'emploi sous forme de succinate (1 gr. dans une potion de 140 gr. par doses successives) et rapporte un cas où, grâce à son action rétablissant le péristaltisme, fut vaincu au spasme de l’anneau de Band]...

Bien que préconisé par Duff comme moyen prophylectrique contre l’inertie chez des multipares ayant eu antérieurement des accouchements longs ou des hémorragies de la délivrance et administrée alors à la dose de 0,001 centigr. dès la 6° ou la 8° semaine, la sfrrchnine ne paraît pas avoir une action bien efficace sur la contraction utérine. Déjà, en 1889, Avrard, à la Société d'obstétrique de Paris, en discutait l'action & la strych- & nine agit peu, en admettant même qu'elle agisse sur « la fibre utérine et ne saurait être regardée comme « succédanée de l’ergot de seigle... 5 Et, si Abrajanoff (1895) put apporter une observation où 0,001 centigr. de nitrate de strychnine aboutit à une terminaison

rapide de l'accouchement chez une femme dont le travail trainait depuis deux jours, nous adoptons plus volontiers les idées de Kurdinowski (1907) qui, de ses recherches pharmacologiques sur l'utérus isolé ou « in vivo » conclue à l’action absolument négative de la strychnine.

Ces expériences pharmacologiques entreprises surtout par Franz puis par Kurdinowski et que nous avons eu si souvent à citer, ont permis de se faire une idée de l’action utérine d’autres substances que nous ne pouvons qu'énumérer assez brièvement : telles sont la #1cofine qui provoquerait des contractions fortes et de longue durée, l’hamamelis virginica qui pourrait aboutir à la tétanisation, l’alcaloïde de la fève de Calabar, la physostrgmine où ésérine qui en forcerait au contraire les contractions sans altérer leur rythme, la caféine dont l'action efficace parfois, aurait le défaut d’être très inconstante.

Mais à côté de ces agents médicamenteux, nous tenons, pour terminer, à signaler un article récent de M. H. Dale (Bio-chem. Journal 1909) qui, mettant en évidence l’action vaso constrictive des extraits hvpopbysaires dit avoir constaté en outre, dans des expériences sur la chatte, la chienne, la lapine, l'apparition de contractions toniques très énergiques sous l'influence des injections dans le sang (ou dans le liquide artificiel circulant dans les vaisseaux) de l'organe isolé des extraits de glande pituitaire. Peut-être en est-il de même des extraits thyroïdiens, puisque l’ablation de la thyroïde paraît affaiblir l'énergie des contractions (Chidichimo).