PREMIÈRE PARTIE

Le muscle utérin et ses relations

avec le système nerveux

Sans entrer dans le détail d’une étude anatomique étrangère à notre sujet, nous rappellerons à grands traits la structure du muscle utérin, structure surtout appréciable dans l’utérus gravide et des trois couches de fibres admises depuis les travaux de Hélie. Qu'il s’agisse des fibres longitudinales (faisceau de Calza) ou tranversale de la couche externe ou des fibres transversales et circulaires de la couche interne que séparent dans la région du corps les fibres plus ou moins imbriquées et disposées en anses qui caractérisent la couche moyenne, nous insisterons surtout sur la disposition générale en lamelles des faisceaux musculaires (Keul-

ler) qui, glissant les uns sur les autres, permettent la distension considérable que l’on observe au cours de la grossesse et sur la structure spéciale des capillaires qui finissent par se réduire à un endothélium tapissant les fibres musculaires, devenant de véritables fissures dont la direction générale est parallèle à celle des faisceaux musculaires : on sait que cette disposition a amené certains auteurs à faire de l'utérus un véritable organe érectite et à considérer les actes musculaires de l'utérus comme des actes de vasomotricité.

Quoi qu'il en soit, ces divers plans de fibres diversement orientés font du corps utérin la portion véritablement active de l'organe, celle qui, au terme de la gravidité sera surtout chargée d’expulser au dehors le produit de conception, celle en somme où siégeront avec tous leurs caractères, les contractions dont nous nous sommes proposés l'étude. Sans doute, la région sousjacente, la région du segment inférieur renferme des éléments musculaires, mais les fibres en sont grêles et rares et l'anneau de Bandl qui, au niveau de ses repères habituels la veine circulaire et la ligne d’attache fixe du péritoine forme plus ou moins nettement la limite inférieure de la région peut bien être considéré comme divisant l'utérus en une zone active et une zone passive. Le segment inférieur. comme l’exprime nettement Hofmeier, appartient anatomiquement au corps utérin, mais physiologiquement, il appartient beaucoup plus au col car, dès le début, il se comporte passivement et ne participe pas à la contraction active de l'utérus. Accoci envisage ce segment d'une façon un peu différente et reconnaît un

LA rôle actif aux fibres musculaires qu’il renferme, mais, prenant leur point d'appui sur les éléments élastiques nombreux qu’on y rencontre, chacune de leur contraction aboutit en somme surtout à un tiraillement de ces éléments et, finalement, à l’amincissement caractéristique du segment constitué.

Comment, dans le même ordre d'idées, devons-nous considérer le col utérin : en 1897, Fieux avait affirmé qu'il était toujours dépourvu de fibres musculaires ou en renfermait en tous cas si peu qu'on le pouvait considérer comme un organe non contractile. Contrairement à lui, Keïffer fait du col un véritable sphincter à fibres circulaires contrictives et à fibres radiées dilatatrices dont le konus serait entretenu par la moelle lombaire. Pour lui, pendant l'accouchement, on ne peut admettre le relâchement pur et simple et « la dilatation du col utérin est le résultat d’une action positive du vagin et du corps utérin, combinée à une action négative du sphincter circulaire...»

Plus récemment (1909) Fieux reprend la question et trouve sur ses coupes quelques faisceaux « faisceaux fantômes » chez le fœtus et la petite fille, et chez la jeune fille pubère des éléments bien développés, organisée en faisceaux circulaires, longitudinaux ou obliques. Mais, pendant la grossesse, ces cellules musculaires subiraient un travail d’atrophie tel dit-il que la grossesse « démuscle » le col de bas en haut et seule persiste dans la région sus-vaginale une bande extrèment mince. Il nie donc la constriction du col signalée par certains au début de la période de dilatation et se refuse à faire un phénomène actif de la rétraction du col sur le cou de

hs l'enfant, qui, selon lui, ne ferait que traduire un défaut de dilatation. En tous cas, la conception de Keïffer implique au moment de la contraction efficace de la perturiation, un phénomène inhibitoire au niveau du col et que nous considérions celui-ci comme anatomiquement non contractile ou seulementcomme physiologiquement non contracté, le phénomèneessentiel pour nous se passe bien on le voit au niveau du corps.

L'étude complète des contractions dont il est le siège devrait comprendre l'exposé des causes de ces contractions ou plus exactement des raisons pour lesquelles ces contractions jusque-là banales prennent tout-à-coup les caractères spéciaux qui les transforment en « douleurs », pour synthétiser en un mot toute une série de caractères. Trancher cette question serait résoudre le problème des causes du travail et, il faut l'avouer, nulle théorie vraiment satisfaisante n'est venue nous mettre en sensible supériorité surles contemporains d'Avicenne. Sans nous demander pourquoi «au temps voulu l’accouchement se fait par la grâce de Dieu. » Nous envisageons la question de moins haut et nous nous bornerons à préciser les rapports du muscle utérin avec le système nerveux dont l'influx peut à priori être considéré comme la cause immédiate de son déclanchement.

Dès 1874, nous trouvons dans la traduction française de l'ouvrage de Simpson l'énumération des différents points de l’axe cérébro-spinal d'où peut partir pour le muscle utérin l'excitation nerveuse.

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Expérimentant sur des cochons d’Inde, Braschet sectionnait la moelle au-dessus de l'origine des nerfs ovariens et, tous les animaux mourant sans avoir mis bas, il attribuait ce défaut d'activité de l'utérus à la suppression de ses relations avec le cerveau mais, dit Simpson « les déductions tirées d'expériences faites sur d'aussi petits animaux ne doivent pas cependant être concluantes, parce que la mort arrive par suite de la rupture par distension de la vessie lorsque la moelle est coupée. J'ai trouvé que, chez de gros animaux comme le porc, où l’on peut tourner la difficulté en expulsant l'urine par le catether, les contractions utérines se manifestent après la section de la moelle faite comme l’indiquait Braschet 5 — Marshall Hall et Tylor Smith localisaient à la partie inférieure de la moelle le centre des contractions utérines et en déclaraient l'intégrité nécessaire à leur manifestation. Chez plusieurs truies Simpson détruisit la partie inférieure du cordon spinal et, dans chaque cas, il vit naître tous les fœtus de la portée sauf le dernier « les contractions utérines procédant du fond vers le col furent suffisantes pour expulser le fœtus hors de l'utérus et chaque fœtus arrivé dans le vagin était alors poussé dehors en vertu de la force transmise par le suivant... 5 Finalement l’accouchéur anglais conclue que les contractions utérines sont influcées par le cerveau et la mœlle, mais sans en dépendre complètement, grâce à un système ganglionnaire intrautérin. Toutes les notions actuelles ne font que confirmer cette conception et c'est en effet dans le cerveau, la moelle et les ganglions que nous devons étudier l’action des centres nerveux sur la contraction du muscle utérin.

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On commença donc par chercher dans différentes parties de la masse encéphalique le centre moteur de l'utérus ; ce fut le cervelet pour Valentin et Spigelberg; le bulbe, pour Oser et Schlesinger (qui se basaient surtout sur la provocation des contractions par la ligature des carotides et des vertébrales, résultat beaucoup plus simplement expliqué par l’état asphysique du sang qui excite alors tous les centres) le cervelet et le bulbe pour Frankenhaüser, Snow-Beck, Scanzoni... En recherchant ce centre par l'excitation électrique, Rohrig obtient des mouvements en agissant sur les divers points du cerveau, du cervelet et de la moelle, mais il remarque que ces mouvements devenaient alors d'autant plus accusés que l'excitation portait plus près de la région lombaire. Si, d'autre part la moelle est coupée au niveau de la dixième dorsale, l'excitation sous-jacente reste efficace tandis que la cautérisation de cette moelle lombaire est suivie d'une diminution sensible de la réaction de l'utérus à l'excitation directe. C'est donc à la partie inférieure de la moelle qu'il faut chercher le centre des contractions utérines, notion que cliniquement vérifie entre autres le cas de Nasse où une jeune femme de 24.ans, se fracturant la colonne au niveau de la 4° cervicale alors qu'elle était enceinte de 7 mois, entra en travail après quelques jours et accoucha spontanément.

En 1882, dans une communication à la société de biologie, Dembo avait affirmé l'existence de centres propres dans les parois utérines où dans leur voisinage et tels que l'utérus est « capable de remplir ses fonctions en dehors de toute influence du système cérébro-

RL ER Spinal...» Ces centres propres, une série d'expériences pratiquées sur des lapines les lui faisaient localiser dans la partie supérieure de la paroi antérieure du vagin et les contractions étaient beaucoup mieux obtenues par l’excitation de cette région que par celle de l’utérus lui-même. Un peu plus tard, Kurz rapporte une observation confirmant les idées de Dembo, en même temps il est vrai que Sinéty déclarait que ses recherches personnelles, tant sur l’utérus vide que sur l'utérus gravide avaient toujours été suivies de résultats négatifs; selon Keilmann, l'efficacité obtenue par l'introduction d’un ballon dans le col, dans l’accouchement prématuré, s’expliquerait par l'excitation des ganglions périutérins. — Toujours est-il que le centre médullaire n’est pas indispensable aux mouvements de l'utérus ; outre les cas bien connus de femmes atteintes de lésions de la moelle, avec paralysie de la vessie et du rectum et ayant accouché spontanément, on a signalé des accouchements postmortem en assez grand nombre (Reimann, Korsch...) et, tout récemment, Kurdinowski a pu suivre sur un utérus de lapine les diverses phases de l'accouchement. Dans le même ordre d’idées, Chidichimo a pu observer des contractions sur un utérus enlevé pour fibromes multiples et Scharpenack a publié lobservation d'un utérus gravide et cancéreux, enlevé selon le procédé de Wertheim, et qu’on trouva en plein travail quatre heures après l'avoir mis dans la glace... |

Cette indépendance vis-à-vis du système cérébrospinal nous amène bien à admettre l'existence de ganglions automoteurs.… Nous avons vu que certains, après Frankenhaüser, et avec Dembo, Cohnstein, Keilmann,

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les localisaient dans le vagin et le perimétrium et, sans entrer dans le détail des discussions que souleva la question de leur réelle existence intra-utérine, affirmée par Rémak, niée par Frankenhaüser et Henle, puis par Kollischer et Ebner dont les conclusions s’opposaient alors à celles de Potenka, Kerff, Gavronsky nous adoptons plus volontiers l'opinion émise par La Torre et Keiffer : appliquant chacun de leur côté et vers la même époque la méthode de Ramon, à l’hydroquinane et au nitrate d’argent(1906),ces deux auteurs décrivent, celuici chez l'embryon humain, celui-là chez la chienne gravide, des ganglions sympathiques à structure bien définie, siégeant de préférence au voisinage des vaisseaux, soit dans la musculeuse soit dans la séreuse. Il semble bien que ce soit là les ultimes centres capables de commander aux mouvements utérins et leur existence démontre bien que, si l'utérus peut subir l'influence des centres cérébro-Spinaux, il est en somme capable de se suffire à lui-même.

On a d’ailleurs voulu pousser plus loin cette sorte « d'isolement $ de l'utérus et, se basant sur l'indépendance possible de tout muscle vis-à-vis de ses nerfs, admettre l'existence de réactions directes de la musculeuse utérine aux excitations diverses dont elle pouvait être l'objet. Cette conception nous amène à dire comment, d'une façon d’ailleurs encore très générale, on peut admettre qu'agissent sur la contraction les divers agents qui l'influencent et, pour celà nous aurons

pe à traiter successivement des voies de transmission de linflux nerveux des centres à l'organe, et de la façon dont peuvent agir les divers excitants en faisant porter leurs effets soit sur le système nerveux et secondairement sur le muscle, soit directement sur celuici, avec ou sans l'intervention des éléments ganglionnaires.

Si le pneumogastrique, mis en avant par Kilian, discuté par Rohrig et Obernier, intervient dans la provocation de la contraction utérine (si en particulier, il possède, selon Keiffer, une action spéciale sur le col) il semble qu'il le fasse d’une façon indirecte par l’intermédiaire de phénomènes asphyxiques, et les. deux voies conductrices qui relient le muscle utérin aux centres cérébro-spinaux ou ganglionnaires extrinsèques paraissent appartenir au sympathique et aux filets sacrés constitués par les branches antérieures des paires sacrées. Les filets sympathiques appartiennent soit au plexus ovarique et suivent alors le pédicule vasculaire utéro ovarien, soit au plexus hypogastrique en prennent part à la constitution du pédicule utérin où les renforcent d’ailleurs des filets venus du sympathique sacré. Selon Frankenhaüser, le sympathique donnerait les nerfs moteurs, le système cérébro-spinal les nerfs d’arrêt ; pour Kehrer, au contraire, ces derniers seraient les seuls nerfs moteurs et d’après les expériences de Kôrner et Rôhrig, on est en droit de conclure que les branches sacrées, comme le plexus sympathique servent à conduire des incitations motrices.

Il existe donc des centres cérébraux-spinaux de la contraction utérine d’où partent des nerfs qui transmet-

tent leurs excitations au muscle utérin ; sans doute celui-ci peut se passer d'eux dans certaines circonstances, mais leur rôle n’en existe pas moins et nous devons précisément nous demander dans quels cas ils entrent en jeu. Nous aurons à parler plus tard et avec les réserves nécessaires du rôle des centres supérieurs, de la volonté et des émotions ; aux centres médullaires doivent logiquement appartenir les excitations réflexes et celles-ci peuvent avoir leur origine dans les points les plus divers. Les excitations cutanées, les ébranlements centraux ou périphériques des nerfs médian, crural et sciatique, les irritations du péritoine pariétal ou viscéral, des organes pelviens, de l'intestin, de la vessie, peuvent être en effet le point de départ de réflexes aboutissant à l'excitation utérine par l'intermédiaire du centre lombaire. Comment celui-ci est-il incité à donner son ordre de contraction ou de suspension? C'est là évidemment une question plus complexe, à laquelle on peut répondre dans une certaine mesure, par exemple quand il s’agit d’excitations dans le domaine du pneumogastrique : celui-ci paraît agir, nous le faisions remarquer tout à l'heure, en modifiant les échanges circulatoires, en élevant la teneur du sang en acide carbonique et en irritant ainsi le centre lombaire qui n'enverra pas un ordre d'arrêt car la motricité utérine paraît très tenace (la plus tenace, dit-on, après celle du cœur), mais provoquera une diminution de l’activité contractile. Mais on ne peut le plus souvent, en l'état actuel des choses, que permettre des hypothèses et celles-ci deviennent particulièrement compliquées dans certains cas. Comment expliquer de façon précise par exemple.

pourquoi, d’après Jérusalem et Falkner, l'excitation de certains points de la cavité nasale (points génitaux, de Fliess, qui, situés à l'extrémité antérieure du cornet inférieur seraient hypersensibles dans certains dysmémorrhées) serait capable de provoquer des contractions de l'utérus gravide. De même il paraît bien difficile de savoir si les excitations locales de l’utérus lui-même, dont on peut prendre pour types le tanponnement vaginal ou l'introduction d’une bougie de Krause agissent directement sur l'utérus et ses ganglions où provoquent à son niveau des excitations, points de départ d’un réflexe complet.

Il paraît doncévidentque, du moins dans les conditions normales, toute une série d’excitations de la contraction utérine passent pour agir sur elles par l'intermédiaire des centres nerveux et de leurs voies conductrices… Mais il est une série d’agents, dont nous aurons d’ailleurs dans une partie de notre travail, à constater les effets, dont le mode d’action paraît beaucoup plus difficile à préciser, nous voulons parler des agents chimiques qui, d’après les uns agiraient plus ou moins directement sur l'élément musculaire et qui, d’après les autres, influenceraient d’abord les centres cérébro-spinaux. D'après Rôhrig, si l’on sectionne la moelle au niveau de la 10° dorsale, les médicaments divers introduits par la jugulaire n’ont à peu près plus aucune action et Runge adopte ces conclusions, en attribuant même les contractions très faibles constatées après les injections d’aloës, d’acide carbonique, d’éserine, aux effets nerveux de l'injection elle-même et aux mouvements transmis par le rectum. Seuls, l’'ammoniaque et ses sels

conserveraient leur influence après la section de la moelle et seraient même capables de provoquer le tétanos sur un utérus extirpé. Cette conception donne donc le rôle primordial au système nerveux et, en particulier, au centre médullaire, rôle qu’on leur verrait encore jouer dans les cas d'hyperhémie, d'asphyxie ou d'anémie où, selon RGhrig, ce seraient les centres et non le muscie lui-même qui recevraient l'excitation.

Il semble en réalité que ces idées de Rohrig soient applicables à un grand nombre de cas, mais il n’en reste pas moins que, même à ce point de vue, la notion subsiste de l’autonomie du muscle utérin: les nombreuses expériences de Kurdinowski, pratiquée comparativement sur l’organe en place et sur l'organe isolé, ont permis précisément de constater que sa réaction aux diverses .excitations étaient alors sensiblement identiques. Cette autonomie, cet automatisme possible du fonctionnement de l'utérus, on doit vraisemblablement l’attribuer à son système ganglionnaire mais ne pourrait-on pas invoquer aussi cette propriété générale du tissu musculaire, qui le rend apte, en dehors de toute action nerveuse, à répondre aux excitations (irritabilité Hallérienne) ? De ses expériences récentes sur l'utérus isolé, Lurdinowski conclue précisément que les contractions ont le plus souvent leur source dans des excitations locales et il discute à ce propos leur origine neurogène ou myogène... Reprenant les idées de Ranvier, Schultze se base bien sur des expériences où le muscle lisse atropinisé perdait sa faculté de réaction pour conclure au rôle indispensable des éléments nerveux locaux, mais Botozzi, Zilwa, Franz criti-

quent ces expériences fondamentales elles-mêmes et, en ce qui concerne le muscle utérin, Kurdinowski se montre partisan de la théorie musculaire : après avoir fait passer dans les vaisseaux d'un utérus isolé 0,8 décigrammes de chloral qui avaient nécessairement paralysé les éléments nerveux, il constata la persistance des contractions et conclue de ce fait à leur origine myogène, sinon absolue, du moins possible de certaines circonstances. Bien plus, un utérus isolé peut conserver pendant 48 heures un certain degré d’excitabilité et Langendorff a justement montré dans de multiples expériences que, chez les animaux à sang chaud, les cellules ganglionnaires perdent leur excitabilité dès les premières minutes qui suivent la mort. Il est donc vraisemblable d'admettre que les contractions utérines du 2° jour sont absolument indépendantes des éléments nerveux.

En résumé et pour conclure nous admettrons que les contractions utérines, capables, au moins dans une certaine mesure, d’être influencées par les centres cérébraux, sont sous la dépendance habituelle d’un centre situé dans la moelle lombaire, au-dessous du niveau de la dixième dorsale. Par l'intermédiaire de ce centre, sont transmises à la musculature utérine, les excitations de nature et d'origine les plus diverses, mécaniques, physiques ou chimiques, ou tenant à des modifications du milieu intérieur. Ainsi se passent les choses dans les conditions normales, mais si celles-ci: viennent à être modifiées, si pour une raison où pour une autre l'utérus est isolé de son centre, sa motilité spéciale n’en persiste pas moins, grâce à un système ganglionnaire intrinsèque que pourrait même suppléer

au besoin l’excitabilité propre des éléments musculaires. Cette question de l'origine myogène ou neurogène de la contraction ne peuvent être tranchées d’ailleurs de façon définitive.